KHẢO sát NỒNG độ IL 17a TRONG máu và kết QUẢ điều TRỊ vảy nến THÔNG THƯỜNG BẰNG CHIẾU TIA cực tím b dải hẹp (NBUVB)

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ LỆ THỦY KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ IL-17A TRONG MÁU VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG BẰNG CHIẾU TIA CỰC TÍM B DẢI HẸP (NBUVB) LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LỆ THỦY KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ IL-17A TRONG MÁU VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG BẰNG CHIẾU TIA CỰC TÍM B DẢI HẸP (NBUVB) Chuyên ngành : Da liễu Mã số : 60720152 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM THỊ MINH PHƯƠNG PGS.TS LÊ HỮU DOANH HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ, Bác sỹ Phạm Thị Minh Phương , người thầy tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, Tiến sỹ Lê Hữu Doanh, Phó Giám Đốc bệnh viện da liễu Trung ương, người thầy tận tình hướng dẫn giúp đỡ, tạo điều kiện cho trình học tập từ giai đoạn bảo vệ đề cương Đồng thời xin gửi lời cảm ơn tới: Các thầy cô Bộ môn Da Liễu Trường Đại Học Y Hà Nội, người tận tình giúp đỡ, bảo tơi gặp khó khăn q trình thực đề tài Ban Lãnh đạo, bác sỹ cán phòng khám chuyên đề, phòng chiếu tia UVA, UVB , khoa xét nghiệm tận tình giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi q trình thực đề tài Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội Tôi xin đặc biệt cảm ơn tới tất bệnh nhân nhiệt tình cộng tác giúp đỡ tơi q trình thực đề tài Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn tới người thân gia đình , bạn bè đồng nghiệp luộn ủng hộ, động viên tơi giúp đỡ tơi q trình học tập công tác Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 17 tháng năm 2019 Nguyễn Thị Lệ thủy CÁC CHỮ VIẾT TẮT DLQI Dermatology life quality index Chỉ số chất lượng sống bệnh da liễu HLA Human lymphocytic antigen Kháng nguyên Bạch cầu người IL Interleukin NBUVB Narrowband Ultraviolet B : Tia cực tím B dải hẹp MED Minimal erythema dose: Liều đỏ da tối thiểu PASI Psoriasis area and severity index Chỉ số dện tích mức độ nặng bệnh vảy nến PUVA Psoralen plus ultraviolet A: Quang hóa Psoralen cộng với UVA UVA Ultraviolet A: Tia cực tím A UVB Ultraviolet A: Tia cực tím B BN Bệnh nhân LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Lệ Thủy, học viên cao học khóa 26, chuyên ngành Da liễu, Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Phạm Thị Minh Phương PGS.TS Lê Hữu Doanh Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 22 tháng 08 năm 2019 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Lệ Thủy MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh vảy nến bệnh da mạn tính thường gặp Việt Nam giới Bệnh không gây tử vong ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống, thẩm mỹ hoạt động người bệnh Bệnh gặp lứa tuổi, hai giới, chiếm tỷ lệ 1-3% dân số tùy theo quốc gia, chủng tộc [1], [2] Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh Cho đến nay, nguyên bệnh chưa biết rõ [3] Một số giả thuyết cho bệnh yếu tố di truyền, rối loạn miễn dịch, chuyển hóa Tuy nhiên, nhiều tác giả cho bệnh vảy nến bệnh da viêm có liên quan đến tế bào lympho T da đặc biệt tế bào Th1, Th17 Đáng ý Th17 kích thích IL-23 sản xuất IL-17,TNF- α,IL-6, IL-22 đóng vai trò chủ đạo chế bệnh sinh bệnh vảy nến Trong đó, vai trị IL -17A quan tâm Vảy nến bệnh điều trị không khỏi hoàn toàn phương pháp điều trị làm hạn chế tổn thương, trì thời gian ổn định cải thiện chất lượng sống người bệnh Các phương pháp điều trị chủ yếu phân làm nhóm: Các thuốc bơi (salicylic, thuốc khử oxy, calcipotriol, vitamin A acid, coritocid dạng bôi ); Các thuốc dùng đường toàn thân (methotrexate, ciclosporine, retinoid…); Điều trị ánh sáng (quang trị liệu UVB quang hóa trị liệu PUVA…) thuốc sinh học (alefacept, efalizumab, infliximab…) Trước đây, phương pháp quang trị liệu điều trị bệnh vảy nến số bệnh da khác nghiên cứu áp dụng rộng rãi giới Điều trị vảy nến tia cực tím bước sóng trung bình UVB PUVA cho kết tốt Tuy nhiên, tia cực tím bước sóng có số tác dụng không mong muốn như: bỏng nắng, tăng sắc tố, đỏ da, hay nguy xa thối hóa da, ung thư da khơng hắc tố, ung thư hắc tố Hiện nay, giới có nhiều nghiên cứu cho tia cực tím dải hẹp (NBUVB) có tác dụng tương đương dùng UVB PUVA lại có nhiều ưu điểm như: có độ an toàn lâu dài hơn, dễ tiến hành hơn, thuận tiện cho bệnh nhân Đây kỹ thuật có hiệu kiểm soát bệnh vảy nến giúp cho bác sỹ kiểm sốt tình trạng người bệnh cách dễ dàng Ở Việt Nam, kỹ thuật bước đầu thực Bệnh viện Da liễu Trung ương cho thấy kết khả quan Gần có thêm số nghiên cứu thống kê hiệu điều trị lâm sàng điều trị vảy nến tia cực tím UVB dải hẹp Nhưng nghiên cứu khảo sát thay đổi nồng độ IL17A máu trước sau điều trị cịn ỏi Vì vậy, để góp phần đánh giá hiệu phương pháp điều trị tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh vảy nến thông thường thể mảng tia cực tím B dải hẹp bệnh viện da liễu trung ương từ 6/2018 đến 7/2019 Khảo sát nồng độ IL-17A máu trước sau điều trị vảy nến thông thường thể mảng chiếu tia cực tím B dải hẹp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh vảy nến 1.1.1 Lịch sử bệnh Bệnh vảy nến biết đến từ lâu Hipocrate (năm 460-375 trước Công nguyên) mô tả bệnh vảy nến tình trạng da có vảy đặt tên “Lopoi” Galen (năm 133-140 sau Công nguyên) người dùng thuật ngữ psoriasis (xuất phát từ “psora” tiếng Hy Lạp ngứa) Cuối thể kỷ 18, bệnh vảy nến bệnh phong cho nhóm Đến kỷ 19, Willan mơ tả nét đặc trưng bệnh bệnh vảy nến tách khỏi bệnh phong vào năm 1841 Hebra Ở Việt Nam, Giáo sư Đặng Vũ Hỷ người gọi tên bệnh “vảy nến” [3] 1.1.2 Tình hình bệnh vảy nến Vảy nến số bệnh da thường gặp nhất, chiếm khoảng 2% đến 3% dân số giới tùy theo khu vực Ở Đan Mạch có khoảng 2,9% dân số bị vảy nến, Bắc Âu khoảng 2% Mỹ khoảng 1,4% [4], [5] Ở số dân tộc người da đỏ Bắc Mỹ Nam Mỹ, gần bệnh vảy nến Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vẩy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh Bệnh vảy nến xuất lứa tuổi [3] Theo Mrowietz nam chiếm 60%, nữ chiếm 40% Ở Việt Nam, có số nghiên cứu giới tính bệnh vẩy nến, tỷ lệ mắc bệnh nam> nữ Như theo nghiên cứu cho thấy nam chủ yếu chiếm 66,07% [6] Nhưng có nhiều nghiên cứu lại tỷ lệ mắc bệnh hai giới [3] 10 1.1.3 Căn nguyên bệnh sinh vảy nến Hiện chưa tìm nguồn gốc xác bệnh vẩy nến Tuy nhiên đa số tác giả cho sinh bệnh học vẩy nến có liên quan đến địa di truyền, rối loạn miễn dịch 1.1.3.1 Hệ thống HLA (Human leucocyte antigen) Nhiều nghiên cứu cho thấy có chênh lệch rõ type HLA tế bào người bệnh vảy nến Các type HLA thhtường gặp là: HLA-B13, -B17, -B27, -B39, -B57, -Cw6 Những người có HLA-Cw6 (nhiều Bắc Âu, Bắc Mỹ) có nguy bị vảy nến cao người khác 9-15 lần; người có HLAB17 thường phát bệnh sớm nặng [4] Lứa tuổi phát bệnh liên quan đến HLA Vảy nến người trẻ thường có tính chất gia đình, liên quan nhiều đến HLA, nhiễm liên cầu, tiến triển thường nặng Vảy nến người già thường có tính chất gia đình, đáp ứng điều trị tốt 1.1.3.2 Yếu tố làm vượng bệnh: Có số yếu tố làm vượng bệnh ví dụ sang chấn học, nhiễm trùng , stress ,sử dụng thuốc đặc biệt corticoid, thuốc đông y không rõ nguồn gốc, rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa, nghiện rượu…Theo số nghiên cứu 30-50% bệnh nhân vảy nến có tượng Koebner Sau sang chấn da xuất tổn thương vảy nến Hiện tượng tăng rõ giai đoạn phát triển hoạt tính bệnh [7],[3],[8] 1.1.3.2 Sinh bệnh học Quá trình sinh bệnh học vảy nến làm sáng tỏ Sự hình thành tổn thương vảy nến giải thích giai đoạn sau [4]: Sự hoạt hóa tế bào trình diện kháng nguyên mà da tế bào Langerhans: Các kháng nguyên bên (yếu tố kích hoạt: vi khuẩn, vi rút 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Wulf HC Hansen AB, Bech-Thomsen M, et al (1994), "Differences in narrow-band ultraviolet B and broad-spectrum ultraviolet photocarcinogenesis in lightly pigmented hairless mice.", Photodermatol Photoimmunol Photomed 10 192-197 Sami S Yones Roy A Palmer, Trish T Garibaldinos, et al (2006), "Randomized Double-blind Trial of the Treatment of Chronic Plaque Psoriasis", Arch Dermatol 142 836-842 Gordon P.M., Diffey B.L.(1999), A randomized comparison of narrowband TL-01 phototherapy and PUVA photochemotherapy for psoriasis J Am Acad Dermatol, 41(5 Pt 1):728-32 Tonny B, stephen B, Neil C, et al (2010) Psoriasis, Rook’s Textbook of Dermatology Blackwell Publishing eighth edition, 871-910 L.Eder A.Thavaneswaran, V.Chandran cộng (2014), "Tow-year efficacy and safety of infliximab treatment in patients whit active psoriatic arthritis: findings of the Ìnliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled trial (IMPACT)", The Journal of Rheumatology 35(5) 869-876 Johann E Gudjonsson, James T Elder (2008) Psoriasis.Fitzpatrick’s dermatology in general medicine Seventh edition, 169-193 Boztepe G., Karaduman A., Sahin S and et al (2006), “ The effect of maintenance narrow-band ultraviolet B therapy on the duration of remission for psoriasis: a prospective randomized clinical trial”, Int J Dermatol, 45(3) 245-50 Hoàng Văn Tâm (2015).Điều trị bệnh vảy nến thông thường UVB dải hẹp Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Duy Nhâm (2018), Thay đổi số tế bào miễn dịch tổn thương bệnh nhân vảy nến thông thường điều trị UVB dải hẹp,luận văn thac sỹ y học, trường đại học y dược Hà Nội Enno Christophers et al (2002), Psoriasis,Dermatology in general medicine of Fitzpatrick, Tập Chapter 43, CDROM Dereure O Guilhou J (2003), "Epidémiologie et génétique du psoriasis", Ann Dermatol Venereol 130 32 Lê Anh tuấn ( 2017) Đánh giá kết thuốc Infliximab ( Remicade) điều trị viêm khớp vảy nến, Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 33 C.E Antoni, A.Kavanaugh, D van der Heijde cộng (2008) Two-year efficacy and safety of ìnliximab treatment in patients with active psoriatic : findings of the ìnliximab Multinational Psoriatic Arthritic Controlled trial( IMPACT) The Journal of rheumantology, 35 (5), 869-876 34 J.Barker, M Hofmann, G.Wozel cộng (2011) Efficacy and safety of fliximab vs methotrexate in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: result of an open-label, active-controlled, domized trial ( RESTORE1) British Journal ò Dermatology, 165(5), 1109-1117 35 A Baranauskaite, H Raffayová, N Kungurov cộng (2011) Ìnliximab plus methotrexate is superior to methotrexate alone in the treament of psoriatic arthritis in methotrexate-naive patients: the RESPOND study Annals of the rheumatic diseases, annrheumdis- 2011-152223 36 Đỗ Quang Trọng (2017) Thay đổi chất lượng sống bệnh nhân vảy nến thông thường điều trị UVB dải hẹp, luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 37 Tung –Yi Lin, Lai-chu See, Yu- Ming Shen and et al (2011).” Qlility of Lìfe in patients with Psoriasis in Northern Taiwan”, Chang Gung Med J, 34 186- 96 38 Gisondi P, Del Giglio M, Di Francesco V, et al (2008) Weight loss improves the response of obese patients with moderate-to-severe chronic plaque psoriasis to low-dose cyclosporine therapy: a randomized, controlled, investigator-blinded clinical trial Am J Clin Nutr 88, 1242–7 39 C.Antoni, G.G.Krueger,K.de Vlam cộng (2005) Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT trial Annals of the rheumatic díeases, 64 (8), 1150-1157 31 40 Nguyễn Thị Kim Oanh (2007), Nghiên cứu ảnh hưởng bệnh vảy nến đến chất lượng sống người bệnh, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân y, Hà Nội 41 S Rogers, P Collins, T Markham, et al (2003) Narrowband UV-B (TL-01) Phototherapy vs Oral 8-Methoxypsoralen Psoralen–UV-A for the Treatment of Chronic Plaque Psoriasis Arch Dermatol 139, 325-328 42 Hani A Alshobaili, Muammad Shahzad, Abdullahn al-Marshood and et al (2010) ‘Genetic Background “, Int J health Sci (Quassim) 4(1), pp.23-29 43 Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T et al (1997), “ Genetic cúoeling in psoriasis : empirical data on psoriasis among first- degree relatives of 3095 psoriatic probands”, Br J Dermatol,.137 939-42 44 Ryan C., Refro L., Collins P., et al (2010) Clinical and genetic predictors of respone to narrowband ultraviolet B for the treatment of chronic plaque psoriasis Br J Dermatol, 163(5), 1056-1063 45 Gisondi P, Del Giglio M, Di Francesco V, et al (2008) Weight loss improves the response of obese patients with moderate-to-severe chronic plaque psoriasis to low-dose cyclosporine therapy: a randomized, controlled, investigator-blinded clinical trial Am J Clin Nutr 88, 1242–7 46 Phạm Thị Thảo (2015) Nghiên cứu nồng độ IL17A máu bệnh nhân vảy nến thể đặc biệt mối liên quan với mức độ bệnh, Luận văn bác sĩ nội trú, Đại Học Y hà Nội, Hà Nội 47 Inas Almakhazangy and Ahmed Gaballa (2009) Serum level of IL-17, IL-22, IFN gamma in patients with psoriasis.Egyptian Dermatology Online Jounal 5(1), 1-10 48 Takahashi H, Tsuji H, Hashimoto Y, et al (2010) Serum cytokines and growth factor level in Japanese patient with psoriasis.Clin and Exp Dermato 35(6), 645-649 49 Senem Buyukkara Yilmaz, Nilufer Ccek, Mesut Coskun et al (2012).Serum and tissue level of IL-17 in different clinical subtypes of psoriasis.Arch Dermatol Res 304, 465-469 50 Anna Michalak-Stoma, Joanna Bartosińska, Małgorzata Kowal et al (2013) Serum level of selected Th17 and Th22 cytokines in psoriatic patient Disease Markers 35(6), 625-631 PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: Họ tên: Số hồ sơ: Mã lưu trữ: Số điện thoại: Tuổi: Giới:1-Nam 2-Nữ Dân tộc: Nghề nghiệp: 1-Cán 3-Học sinh- Sinh viên 5.Hưu trí 2-Cơng nhân 4.Nơng dân 6.Khác Trình độ học vấn: 1- Mù chữ 4- PTTH 7- Sau ĐH 2- Tiểu học 5- Trung cấp 8- Khác 3- THCS 6- ĐH Địa chỉ: Ngày khám: lần thứ: Ngày vào viện II Hỏi bệnh Lý vào viện: Tiền sử : * Bản thân: - Đã chẩn đốn điều trị bệnh vẩy nến :□Có …… /□Khơng (Nếu có ghi rõ số năm bị bệnh đến năm; Tuổi khởi phát bệnh: tuổi) - Bị bệnh lý khác kèm theo:□Có (ghi rõ bệnh) /□Khơng/□Khơng biết □Tim mạch (1) □Nhiễm khuẩn (2) □Dị ứng – miễn dịch(3) □Khớp mạn tính(4) □Nội tiết(5) □Bệnh khác(6) *Gia đình: - Có người mắc bệnh vẩy nến:□Có(ghi rõ mắc) /□Không Yếu tố khởi phát bệnh : □Stress (1) □Chấn thương da(vết xước, chấn thương) (2) □Nhiễm khuẩn( tai, mũi, họng) (3) □Thuốc(kháng sinh, giảm đau) (4) □Thức ăn ( thịt chó, gà, hải sản), bia, rượu (5) □RL nội tiết (6) □RL chuyển hóa (7) □Thay đổi khí hậu, mơi trường (8) □khác (9): Vị trí khởi phát: □Đầu (1) □Chi (2) □Chi dưới(3) □Thân (4) □Tỳ đè (5) □ Sinh dục (6) □Kẽ (7) □ Khác (8): III.Khám bệnh Toàn thân: 1.1 Cân nặng: … kg 1.2 Cao: … m 1.3 BMI: … 1.4 Mạch: ……………lần/phút 1.5 HA: …… mmHg T0: 0C Vị trí tổn thương da: □Đầu (1) □Chi (2) □Chi dưới(3) □Thân (4) □Tỳ đè (5) □ Sinh dục (6) □Kẽ (7) □ Khác (8): Type da □Type I □Type II □Type II I □Type IV □Type V □Type VI * Màu da (phân loại da) theo Fitzpatrick: Màu da I II III IV V VI Đặc điểm Luôn bỏng nắng, không xạm nắng Luôn bỏng nắng, xạm nắng Đôi bỏng nắng, xạm nắng (Nhật Bản) Không bỏng nắng, xạm nắng (Việt Nam, Thái Lan) Da sắc tố trung bình (Ấn Độ) Da đen (Châu Phi) Chỉ số PASI(trước điều trị): Cách tính số PASI (Psoriasis area and severity index): Vị trí Vùng đầu (h) Chi (u) Thân (t) Chi (l) Rất nặng Nặng Vừa Nhẹ Không Nặng Vừa Nhẹ Không Rất nặng Vừa Nhẹ Không Nặng Rất nặng Không Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng Đỏ da (R) 4 4 4 4 Dày da (T) 4 4 6 6 30