NGHIÊN cứu NỒNG độ INTERLEUKIN 6 HUYẾT THANH và HIỆU QUẢ điều TRỊ TOCILIZUMAB TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ HÀ PHƯƠNG NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN-6 HUYẾT THANH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TOCILIZUMAB TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ CHUYÊN NGÀNH NỘI KHOA Mã số: NT 62 72 20 50 Người hướng dẫn: PGS TS VÕ TAM HUẾ 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR (American College of Rheumatology): Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ Anti-CCP (antibody to cyclic citrullinated peptide) : Kháng thể IgG kháng peptid citrullin mạch vòng CDAI : Chỉ số hoạt động bệnh lâm sàng CRP : C protein reactive DAS (Disease activity score): mức độ hoạt động bệnh DMARDS (Disease Modifying Anti-Rheumatoid Arthritis): Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh EULAR (European League Against Rhumatism ): Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu IL6 : Interleukin-6 MTX : Methotrexate RF : Yếu tố dạng thấp SDAI : Chỉ số hoạt động bệnh đơn TCZ : Tocilizumab VAS (Visual Analoge Score): thang điểm đau VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor): Yếu tố phát triển nội mạc mạch máu VKDT : Viêm khớp dạng thấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP .3 1.1.1 Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh .3 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 1.1.5 Cận lâm sàng 1.1.6 Chẩn đoán xác định 1.1.7 Các tiến chẩn đoán 1.1.8 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh 10 1.2 ỨNG DỤNG TOCILIZUMAB TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP .13 1.2.1 Vai trò Interleukin-6 chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp 13 1.2.2 Tocilizumab điều trị viêm khớp dạng thấp .15 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2 Không gian thời gian nghiên cứu 20 2.2.3 Quy trình nghiên cứu .20 2.2.4 Các kỹ thuật nghiên cứu 20 2.2.5 Phương pháp thực xét nghiệm 21 2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .26 2.3.1 Thu thập số liệu .26 2.3.2 Xử lý số liệu 26 2.4 Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .27 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 27 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 27 1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân trước điều trị 27 1.2 Biến đổi số lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị 28 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp bệnh khớp viêm mạn tính chế tự miễn dịch với tổn thương ban đầu đặc hiệu viêm mạn tính màng hoạt dịch Bệnh gặp khắp nơi giới, chiếm khoảng 1% dân số Tỷ lệ bệnh khoảng 0,5-1% dân số nước châu Âu khoảng 0,17-0,3% nước châu Á [2] Bệnh gây ảnh hưởng đến nhiều quan thể để lại nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt làm biến dạng khớp, gây suy giảm chức quan vận động, làm hạn chế hoạt động sinh hoạt bình thường người bệnh Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu nặng nề cần điều trị tích cực từ đầu biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngưng hay làm chậm tiến triển bệnh, hạn chế tàn phế nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Hiện nay, nhóm thuốc giảm đau kháng viêm sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp, thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (Disease Modifying Anti-Rheumatoid Arthritis - DMARDs) phần đưa lại hiệu Tuy nhiên, tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân không đáp ứng với thuốc này, có đáp ứng lâm sàng không ngăn chặn phá hủy cấu trúc khớp, vấn đề độc tính, dung nạp, Trong đó, dù chưa tìm nguyên nhân gây bệnh rõ ràng, nhà y học ngày khám phá nhiều yếu tố ảnh hưởng lớn đến chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp Trong không kể đến vai trò cytokine viêm Interleukin-6, TNFα, nhờ phát mở đường đầy triển vọng để điều trị bệnh - đường điều trị sinh học trúng đích Từ đây, thuốc điều trị sinh học Tocilizumab, Rituximab, hay Etanercept, ứng dụng rộng rãi bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Tocilizumab kháng thể đơn dòng kháng thụ thể Interleukin-6 người tái tổ hợp, gắn với thụ cảm thể Interleukin-6 dạng hòa tan màng tế bào, ức chế hoạt tính tiền viêm thông qua trung gian Interleukin-6 [17] Do nồng độ Interleukin-6 huyết liên quan hoạt tính bệnh viêm khớp dạng thấp, nên điều trị nhắm đích kháng thụ cảm thể Interleukin-6 Tocilizumab hướng tiếp cận lý tưởng điều trị viêm khớp dạng thấp Tuy nhiên, Việt Nam, giá thành thuốc sinh học cao so với thu nhập, việc sử dụng tác nhân sinh học chưa nhiều Vì vậy, hiệu quả, tính an toàn Tocilizumab người Việt Nam vấn đề cần phải nghiên cứu Để góp phần làm rõ thêm vấn đề này, thực đề tài “Đánh giá mức độ hoạt tính thang điểm ACR, DAS 28 hiệu điều trị Tocilizumab bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” với hai mục tiêu sau: Đánh giá mức độ hoạt tính bệnh viêm khớp dạng thấp thang điểm ACR, DAS 28 Nghiên cứu hiệu Tocilizumab điều trị viêm khớp dạng thấp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1.1 Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp Bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) có đặc điểm tình trạng viêm mạn tính khớp đặc trưng viêm nhiều khớp đối xứng, thường kèm theo dấu cứng khớp buổi sáng có mặt yếu tố dạng thấp huyết Các nhà khoa học cho VKDT tồn cách 3000 năm Năm 1819 Brondie mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp, gân dây chằng Thuật ngữ VKDT đề nghị sử dụng Garrod năm 1858 Waaler (1940) Rose (1947) phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu VKDT bệnh khớp mạn tính hay gặp nhất, đặc biệt phụ nữ tuổi trung niên [1] 1.1.2 Dịch tễ học VKDT gặp nơi giới Theo thống kê, tỷ lệ bệnh mắc bệnh giao động từ khoảng 0.3 - 1% [7] Tại Việt Nam, VKDT chiếm khoảng 0.5% cộng đồng bệnh lý chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú bệnh viện [6] Bệnh thường gặp nữ giới, tỷ lệ nữ/nam khác tuỳ theo nghiên cứu không thấp 3/1 Tuổi trung niên (30 - 65 tuổi) lứa tuổi hay gặp Bệnh có tính chất gia đình số trường hợp [6] Nữ giới, tuổi trung niên đặc điểm dịch tễ học đặc thù bệnh VKDT 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh Bệnh chưa rõ nguyên nhân, liên quan đến nhiễm khuẩn, địa (nữ giới, trung niên, yếu tố HLA) rối loạn đáp ứng miễn dịch Yếu tố di truyền tìm thấy từ lâu Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy có liên quan chặt chẽ VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 Khoảng 60 - 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này, quần thể người bình thường có khoảng 15% người có HLA-DR4 [8] Khi kháng nguyên xâm nhập vào thể Nó tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào, tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt xử lý kháng nguyên trình diện cho tế bào lympho T B Các tế bào lympho T CD4 (T help) kích hoạt sản xuất lymphokin (Inteleukin-4, 10,13) kích thích tế bào lympho B tăng sinh biệt hoá thành tương bào sản xuất imunoglobulin có chất tự kháng thể Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng bề mặt màng hoạt dịch Phức hợp miễn dịch thu hút bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyte tập chung đến thực bào phức hợp miễn dịch Đến lượt, tế bào lại tiết loạt cytokin khác TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor-VEGF) yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy trình viêm Sự tăng sinh mạch tác dụng VEGF xâm nhập loạt tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus Màng xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm trình viêm màng hoạt dịch ngày tăng lên Một loạt enzym tiêu huỷ tổ chức tế bào viêm giải phóng stromelysin, elastase, collagenase xâm nhập nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp hậu cuối tàn tật [2] 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng *Viêm khớp Khởi phát: 85% từ, tăng dần, 15% đột ngột với dấu viêm cấp; đa số viêm khớp, khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần), gối Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng chuyển qua giai đoạn toàn phát Toàn phát: Viêm nhiều khớp Vị trí: Sớm khớp chi, trội xa gốc Chi trên: Cổ tay, bàn ngón, ngón gần ngón ngón Chi dưới: Gối, cổ chân, bàn ngón ngón chân Muộn khớp: Khuỷu, vai, háng, đốt sống cổ, thái dương hàm, ức đòn Tính chất: Xu hướng lan bên đối xứng: Sưng, đau hạn chế vận động, nóng đỏ, có nước khớp gối Đau tăng nhiều đêm gần sáng, cứng khớp buổi sáng Các ngón tay có hình thoi, ngón ngón Biến dạng khớp đặc trưng xuất chậm hơn: bàn tay gió thổi, bàn tay lưng lạc đà *Triệu chứng khớp Toàn thân: Sốt nhẹ, da xanh, ăn ngủ kém, gầy, rối loạn thần kinh thực vật Biểu cận khớp: Hạt da: Nổi gồ lên khỏi mặt da, chắc, không đau d: 0,5-2cm thường gặp xương trụ gần khớp khuỷu, xương chày gần khớp gối, số lượng từ đến vài hạt Da khô teo, phù đoạn chi, hồng ban lòng bàn tay Teo cơ: rõ rệt vùng quanh khớp viêm, viêm gân: hay gặp gân Achille Rất gặp lâm sàng: Tim: Tổn thương tim kín đáo, có viêm màng tim Phổi: Viêm màng phổi nhẹ, xơ phế nang Lách: lách to giảm bạch cầu hội chứng Felty Xương: vôi, gãy tự nhiên Ngoài có: Viêm giác mạc, viêm mống mắt, đè ép dây thần kinh ngoại biên, thiếu máu nhược sắc, rối loạn thần kinh thực vật, nhiễm Amyloid có biểu chủ yếu thận, thường xuất muộn[1] 1.1.5 Cận lâm sàng Gồm X quang, dấu sinh học sinh thiết X quang: Giai đoạn đầu thấy vôi vùng đầu xương Sau khuyết xương hay ăn mòn xương phần tiếp giáp với sụn khớp, hẹp khe khớp Sau huỷ phần sụn khớp đầu xương gây dính biến dạng khớp Sinh học: Gồm dấu viêm, rối loạn miễn dịch, dịch khớp Tốc độ lắng máu tăng, α2 globulin tăng, hồng cầu giảm Waaler Rose: Phát yếu tố thấp huyết Phản ứng dương tính ngưng kết với độ pha loãng huyết bệnh nhân từ 1/32 Dịch khớp: Giảm độ nhầy, tăng bạch cầu, tế bào hình nho 10% số tế bào dịch khớp tế bào hình nho bạch cầu đa nhân trung tính nuốt phức hợp miễn dịch Sinh thiết: Màng hoạt dịch hay hạt da Sinh thiết màng hoạt dịch thấy năm tổn thương: tăng sinh hình lông màng hoạt dịch, tăng sinh lớp phủ hình lông, xuất đám hoại tử giống tơ huyết, tăng sinh mạch máu tân tạo, thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh mạch máu Khi có từ ba tổn thương trở lên hướng đến chẩn đoán xác định Sinh thiết hạt da: Ở đám hoại tử dạng tơ huyết, chung quanh bao bọc nhiều tế bào Lympho tương bào [1] 1.1.6 Chẩn đoán xác định *Thường áp dụng theo tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology - ACR )1987 Tiêu chuẩn áp dụng thống nhiều quốc gia gồm tiêu chuẩn sau: - Cứng khớp buổi sáng - Sưng đau 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân bàn ngón chân bên - Sưng đau vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp ngón gần - Sưng đau có tính chất đối xứng - Có hạt thấp da - Yếu tố dạng thấp huyết dương tính - Trên XQ có hình ảnh tổn thương điển hình Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn biến bệnh kéo dài tuần [9] *Với trường hợp khó VKDT thể khớp VKDT giai đoạn sớm tuần áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism): Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Chọn đối tượng nghiên cứu bệnh nhân VKDT điều trị nội trú Khoa Nội Thận - Cơ xương khớp, Bệnh viện Trung ương Huế Tocilizumab (Actemra) mg/kg/tháng kết hợp Methotrexate 15mg/tuần * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: + Chẩn đoán VKDT theo Tiêu chuẩn ACR (1987) (American College of Rheumatology) hay Tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism) + Đã điều trị MTX với 15 mg/tuần thời gian tháng + Chưa đạt mục tiêu điều trị với DAS28 (CRP) > 3,2 + Không có chống định với TCZ * Tiêu chuẩn loại trừ: + BN dùng dừng sử dụng tác nhân sinh học khác + BN không đồng ý dùng TCZ + BN xuất nhiễm trùng nặng trình điều trị TCZ + BN bỏ điều trị trước tháng 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc sau điều trị 1, 2, tháng * Các tiêu theo dõi trước, sau điều trị: + Các số lâm sàng: số lượng khớp đau, số lượng khớp sưng (28 khớp), điểm đau VAS (Visual Analoge Score), số đánh giá hoạt tính bệnh (Disease Activity Score - DAS28), (C- reactive protein) - DAS28 (CRP), DAS28 (tốc độ lắng hồng cầu), (chỉ số hoạt động bệnh lâm sàng - CDAI), (chỉ số hoạt động bệnh đơn - SDAI) 17 + Các số cận lâm sàng: bilan lipid máu, AST, ALT, CRP, tốc độ lắng hồng cầu, hồng cầu, Hb, anti-CCP, RF (yếu tố thấp) Chọn mẫu nghiên cứu: mẫu thuận tiện Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp * Tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR)1987: - Hiện tiêu chuẩn áp dụng rộng rãi giới Việt Nam thể biểu nhiều khớp thời gian diễn biến viêm khớp tuần + Cứng khớp buổi sáng kéo dài + Viêm tối thiểu nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu số 14 nhóm khớp sau (kể hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân + Viêm khớp bàn tay: sưng tối thiểu nhóm số khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay +Viêm khớp đối xứng + Hạt da + Yếu tố dạng thấp huyết dương tính + Dấu hiệu X quang điển hình VKDT: chụp khớp bàn tay, cổ tay khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, chất khoáng đầu xương Chẩn đoán xác định: có ≥ tiêu chuẩn Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1- 4) cần có thời gian diễn biến ≥ tuần xác định thầy thuốc Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% độ đặc hiệu 89% bệnh nhân VKDT tiến triển Ở giai đoạn bệnh khởi phát, độ nhạy dao động từ 40-90% độ đặc hiệu từ 50-90% - Lưu ý: Hạt da gặp Việt Nam Ngoài ra, cần khảo sát triệu chứng khớp : teo cơ, viêm mống mắt, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu thường gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót 18 * Tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism): Tiêu chuẩn áp dụng trường hợp bệnh giai đoạn sớm, khớp viêm 06 tuần thể khớp Tuy nhiên cần theo dõi đánh giá lại chẩn đoán nhiều trường hợp biểu sớm bệnh lý khớp kháckhông phải viêm khớp dạng thấp Đối tượng bệnh nhân: - Có khớp xác định viêm màng hoạt dịch lâm sàng - Viêm màng hoạt dịch khớp không bệnh lý khác Biểu Điểm A Biểu tạikhớp khớp lớn 2−10 khớp lớn 1−3 khớp nhỏ (có biểu khớp lớn) 4−10 khớp nhỏ (có biểu khớp lớn) >10 khớp (ít phải có khớp nhỏ) B Huyết (ít phải làm xét nghiệm) RF âm tính Anti CCP âm tính RF dương tính thấp* Anti CCP dương tính thấp* RF dương tính cao* Anti CCP dương tính cao* C Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần xét nghiệm) CRP bình thường Tốc độ lắng máu bình thường CRP tăng Tốc độ lắng máu tang D Thời gian biểu triệu chứng lần giới hạn cao bình thường [3] 19 2.2.2 Không gian thời gian nghiên cứu - Không gian nghiên cứu: Tại Khoa Nội Thận - Cơ xương khớp, Bệnh viện Trung ương Huế - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 5-2016 đến tháng 5-2018 2.2.3 Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Tiến hành mô tả Lâm sàng Xét nghiệm, X-Quang Đánh giá mức độ hoạt tính (ACR 20/50/70, DAS28) Báo cáo kết 2.2.4 Các kỹ thuật nghiên cứu 2.2.4.1 Khám lâm sàng Các bệnh nhân chọn vào nghiên cứu thăm khám lâm sàng - Hỏi bệnh sử: ghi nhận thời gian mắc bệnh - Khám dấu hiệu toàn thân: sốt, mệt mỏi, sụt cân - Khám khớp: + Cứng khớp buổi sáng + Số lượng khớp viêm + Vị trí khớp viêm + Biến dạng khớp 20 + Tính chất đối xứng - Khám khớp: + Nốt thấp da + Dấu hiệu teo + Khám các quan khác: tim, phổi, - Đánh giá hoạt tính bệnh thang điểm DAS 28, ACR 20/50/70 2.2.4.2 Xét nghiệm Sau khám lâm sàng, bệnh nhân lấy máu làm xét nghiệm: - Tốc độ lắng máu sau giờ, - CRP - Yếu tố dạng thấp - Anti-CCP 2.2.4.3 Chụp phim X-Quang Chụp phim X-Quang hai bàn tay, cổ tay hay khớp bị tổn thương 2.2.5 Phương pháp thực xét nghiệm 2.2.5.1 Tốc độ lắng máu *Nguyên tắc: - Máu lấy khỏi thể, chống đông với tỷ lệ 1/5, cho vào ống thủy tinh dài chia vạch Để thẳng đứng, sau thời gian hồng cầu lắng xuống để lại lớp huyết tương - Kết chiều cao cột huyết tương đọc sau sau * Phương pháp Westergreenn Pipette Westergreenn Máu tĩnh mạch Đồng hồ Ống nghiệm chứa 400 µl dung dịch Sodium Citrate 3,8% (2 ống Citrate 2ml công ty Khải Vân) * Tiến hành: Cho máu vào ống nghiệm Sodium Citrate 3,8% đến vạch 2ml theo tỷ lệ 1/5 Lắc nhẹ nhàng theo chiều lên xuống xoay tròn 4-8 lần 21 Dùng Pipette Westergreenn thẳng đứng vào ống nghiệm Hút hỗn hợp máu đến vạch mm Tránh không cho có bọt khí ống gây sai kết Lau máu bên Cắm lên giá Westergreenn đỡ cho thẳng đứng Ghi chú: đặt pipette vào đế nhựa bịt kín để máu không chảy ngược ngoài, sau lấy bóp cao su đặt vào thép ép lực bên Hoặc dùng sáp nặn để bịt kín đầu pipette - Đọc kết quả: sau h h * Đọc kết quả: - Đọc kết vào cuối thứ cuối thứ hai cách đọc chiều dài cột huyết tương - Chỉ số bình thường: 1h Nam: 3-5mm Nữ: 4-7mm 2h Nam: 7-10 mm Nữ: 12-16mm - Tốc độ lắng máu tăng nhiều nguyên nhân, thường gặp tăng cao bệnh lao, thấp khớp, u tủy … - Đối với bệnh nhân thiếu máu, tốc độ lắng máu có giá trị - Chú ý: tốc độ lắng máu đại lượng đặc trưng cho vận tốc lắng tế bào máu nên có nhiều yếu tố ảnh hưởng như: + Nhiệt độ (> 230C) làm máu lắng nhanh + Không nên ngâm ống pipette đo máu lắng dung dịch kiềm, acid cồn để rửa[3] 2.2.5.2 CRP Xét nghiệm CRP xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (C - reactive protein [CRP]) CRP glycoprotein gan sản xuất có đặc điểm kết hợp với polysaccharide C phế cầu, bình thường không thấy protein máu 22 Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô thể kích thích sản xuất protein gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C huyết *Lợi ích xét nghiệm CRP CRP điển hình tăng vòng kể từ có tình trạng viêm, điều cho phép xác định tình trạng viêm sớm nhiều so với sử dụng tốc độ máu lắng Giá trị CPR không bị ảnh hưởng thay đổi nồng độ globulin máu hematocrit nên có giá trị nồng độ globulin hematocrit máu Chỉ định: - Đánh giá nhiễm trùng viêm ruột thừa tình trạng sau mổ - Đánh giá mức độ tiến triển phản ứng viêm đổi với bệnh lý mãn tính bệnh lý ruột viêm, viêm khớp bệnh tự miễn - Theo dõi đáp ứng với điều trị tình trạng bệnh lý nhiễm trùng (nhất nhiễm trùng vi khuẩn) - Giới hạn bình thường: -10 mg/dl hay 5,1 > bệnh hoạt động mạnh + DAS 28 CRP: 3,2 - 5,1 > bệnh hoạt động vừa + DAS 28 CRP: 2,6 - 3,2 > bệnh hoạt động nhẹ 24 + DAS 28 CRP: < 2,6 > bệnh không hoạt động - Công thức tính SDAI = số khớp sưng + số khớp đau + CRP (mg/dl) + Pt VAS + Phy VAS [5] + SDAI > 26 > bệnh hoạt động mạnh + SDAI 11,1 - 26 > bệnh hoạt động vừa + SDAI 3,3 - 11 > bệnh hoạt động nhẹ + SDAI < 3,3 > bệnh không hoạt động - Công thức tính: CDAI = số khớp đau + số khớp sưng + PhyVAS + PtVAS [5] + CDAI > 22 > bệnh hoạt động mạnh + CDAI 10,1 - 22 > bệnh hoạt động vừa + CDAI 2,8 - 10 > bệnh hoạt động nhẹ + CDAI < 2,8 > bệnh không hoạt động 2.2.5.7 Định nghĩa đáp ứng điều trị lui bệnh * Định nghĩa đáp ứng điều trị * Định nghĩa lui bệnh 25 2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.3.1 Thu thập số liệu Số liệu nghiên cứu thu thập dựa phiếu thu thập số liệu thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu Phiếu thu thập số liệu thiết kế gồm hai phần: - Phần hành chính: gồm đầy đủ thông tin bệnh nhân họ tên, tuổi, địa chỉ, giới tính, số vào viện, - Phần kết quả: thiết kế dựa biến nghiên cứu đặt 2.3.2 Xử lý số liệu Các số liệu thu thập xử lý phần mềm thống kê y học, có sử dụng phần mềm Medcalc - Đối với biến định tính như: giới, nghề nghiệp, địa chỉ, triệu chứng lâm sàng, giai đoạn tổn thương khớp X-Quang: + Thống kê tần số (n) tỷ lệ (%) + Trình bày bảng biểu đồ - Đối với biến định lượng như: tuổi, thời gian mắc bệnh, số lượng khớp viêm, giá trị xét nghiệm: + Kiểm tra phân phối: không chuẩn + Trình bày giá trị đặc trưng: giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất, giá trị trung bình (kèm độ lêch chuẩn), trung vị + Kiểm định khác biệt nhóm định lượng độc lập test phi tham số (Mann-Whitney U test) Nếu p>0,05: khác biệt ý nghĩa thống kê Nếu p 0,66 : Tương quan chặt chẽ r>0 : Tương quan thuận r[...]... tham gia vào quá trình biệt hóa của các tế bào lymphoT Interleukin- 6 là một cytokine đóng vai trò quan trọng trong bệnh học viêm khớp dạng thấp, đau, tổn thương khớp và viêm mạn tính ở nhưng người viêm khớp dạng thấp Interleukin- 6 được tìm thấy nhiều ở dịch hoạt dịch và huyết thanh ở người bệnh viêm khớp dạng thấp, liên quan đến mức độ hoạt động của bệnh và phá hủy khớp Interleukin- 6 có thể gây viêm màng... TOCILIZUMAB TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.2.1 Vai trò của Interleukin- 6 trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp Interleukin- 6 (IL6) là một glycopeptid có trọng lượng phân tử 26kDa Interleukin- 6 được sản xuất bởi nhiều loại tế bào và liên quan đến nhiều hoạt động sinh học có tác dụng tại khớp và toàn thân.[14] Interleukin- 6 là tác nhân chính gây viêm hệ thống và tổn thương khớp trong viêm. .. tế bào B và sự biệt hóa tế bào Th17 14 Thông qua vai trò của Interleukin- 6 trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp đã dẫn đến sự ra đời của Tocilizumab (kháng thể đơn dòng kháng thụ thể Interleukin- 6 ở người được nhân hóa tái tổ hợp) Ức chế Interleukin- 6 là một liệu pháp điều trị hiệu quả đối với các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp [14] 1.2.2 Tocilizumab trong điều trị viêm khớp dạng thấp - Cơ... xuất Interleukin- 21 Interleukin- 6 được xem như đóng vai trò trung tâm trong viêm mạn tính và hiện diện quá mức tại chỗ viêm Nồng độ Interleukin- 6 trong máu tăng cao ở các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và tương quan với các chỉ số lâm sàng của hoạt tính bệnh Ngoài ra, nồng độ thụ thể Interleukin- 6 hòa tan cao đã cho thấy liên quan với mức độ hủy hoại khớp, trong giai đoạn tiến triển của viêm khớp dạng thấp. .. và tổn thương khớp trong viêm khớp dạng thấp Interleukin- 6 tăng cao trong viêm khớp dạng thấp nhưng không tăng trong viêm xương khớp Trong viêm khớp dạng thấp, các tế bào màng hoạt dịch khớp dạng nguyên bào sợi là nguồn sản sinh Interleukin- 6 chủ yếu tại khớp viêm Interleukin- 6 có vai trò quan trọng trong quá trình viêm mạn tính và áp ứng miễn dịch, vừa kích thích hoạt động của tế bào lympho B trong... động của IL -6 trên các tế bào có chứa thụ thể tiếp nhận IL -6 Tương tự tocilizumab có thể ngăn chặn việc truyền tín hiệu trực tiếp qua Il -6 trên nhiều loại tế bào khác bằng cách can thiệp vào sự kết hợp IL -6 với các thụ thể dạng hòa tan của IL -6 - Phác đồ sử dụng Tocilizumab trong điều trị viêm khớp dạng thấp 15 (Theo Hội nghị đồng thuận VRA Hội Thấp khớp học Việt Nam 2013) - Hiệu quả điều trị của Tocilizumab. .. của một bệnh lý khớp kháckhông phải viêm khớp dạng thấp Đối tượng là các bệnh nhân: - Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng - Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác Biểu hiện Điểm A Biểu hiện tạikhớp 1 khớp lớn 0 2−10 khớp lớn 1 1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2 4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3 >10 khớp (ít... theo nhiều nghiên cứu Theo các nghiên cứu của Jones G và F Hoffmann-La Roche, đa số bệnh nhân đạt ACR20 sau lần truyền Tocilizumab đầu tiên, và tỉ lệ này tăng theo thời gian [14], [15] Kết quả thử nghiệm cũng cho thấy Tocilizumab đạt tỉ lệ lui bệnh cao hơn Methotrexate và các DMARD khác sau 24 tuần Ở Việt Nam cũng đã có vài nghiên cứu về hiệu quả của Tocilizumab và đa số đều đưa lại kết quả khả quan... kết quả khả quan Đó là các nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Huy Thông và cộng sự nghiên cứu ở Bệnh viện Quân Y 103, tác giả Nguyễn Mai Hồng, tác giả Nguyễn Văn Thuấn, 16 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Chọn đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân VKDT điều trị nội trú tại Khoa Nội Thận - Cơ xương khớp, Bệnh viện Trung ương Huế bằng Tocilizumab (Actemra) 8 mg/kg/tháng... thương (mức độ viêm màng hoạt dịch, mức độ hủy sụn, tổn thương dây chằng ) nội soi còn là một biện pháp điều trị qua việc loại bỏ các yếu tố viêm tại chỗ, các mảnh sụn, mảnh tổ chức hoại tử Nội soi: Hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch khớp gối trong bệnh viêm khớp dạng thấp 9 1.1.8 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh *Tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn hoạt động (đợt tiến triển) của bệnh viêm khớp dạng thấp theo