Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ cortisol máu, chức năng tiết cortisol của tuyến thượng thận ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (tt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài luận án Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tự miễn hệ thống điển hình, với biểu viêm mạn tính nhiều khớp ngoại biên, kèm theo biểu khớp toàn thân nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp gây hậu nặng nề Ở bệnh nhân VKDT, tình trạng viêm mạn tính làm thay đổi nội mơi ảnh hưởng đến chức tuyến nội tiết, có trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (hypothalamo -pituritinadrenal, HPA) Bệnh nhân VKDT thường dùng glucocorticosteroid (GC) dài hạn để điều trị bệnh, việc góp phần làm suy giảm hoạt động trục HPA Trên giới có nhiều nghiên cứu sâu chế rối loạn miễn dịch, biến đổi hormone, miễn dịch tế bào dịch thể, liên quan đến biểu lâm sàng, tiến triển đáp ứng điều trị bệnh VKDT Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tập trung vào biến đổi nồng độ cortisol hormone liên quan đến chế sinh lý bệnh, mối tương tác hormone chống viêm nội sinh thể người bệnh với giai đoạn mức độ hoạt động bệnh VKDT Chúng thấy việc nghiên cứu biến đổi ngày đêm nồng độ hormone cortisol hormone kích thích ACTH bệnh nhân VKDT Vì vậy, làm sáng tỏ số hiểu biết chế sinh lý bệnh mối tương tác chức tuyến nội tiết mức độ hoạt động bệnh VKDT Trong trường hợp, áp dụng cách tiếp cận hiệu điều trị VKDT nước ta Đề tài “Nghiên cứu biến đổi nồng độ cortisol máu, chức tiết cortisol tuyến thượng thận bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” tiến hành với hai mục tiêu : Khảo sát nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol/ACTH máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 2 Phân tích mối liên quan nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol/ ACTH máu với mức độ hoạt động bệnh giai đoạn bệnh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp * Ý nghĩa khoa học Định lượng ACTH, cortisol phản ánh phần hoạt động trục HPA với đáp ứng viêm, tìm mối liên quan tình trạng viêm VKDT với tình trạng rối loạn chức trục HPA, diễn biến theo mức độ hoạt động bệnh giai đoạn tiến triển bệnh VKDT * Ý nghĩa thực tiễn - Nồng độ ACTH, cortisol thời điểm 8h 23h nhóm dùng GC có giá trị trung vị giảm so nhóm khơng dùng GC nhóm chứng - Có mối tương quan thuận mức độ vừa (r=0,41; r= 0,34) nồng độ ACTH cortisol máu nhóm khơng dùng GC, có dùng GC mối liên quan tỷ số cortisol/ ACTH máu với mức độ hoạt động bệnh giai đoạn bệnh VKDT Chỉ có mối tương quan đa biến nồng độ cortisol 8h với nồng độ CRP huyết với p0,05 p2>0,05 (*) Biến trình bày dạng trung vị (khoảng tứ phân vị-IQR) Tỷ số cortisol/ACTH trình bày dạng đơn vị nmol/pmol Nồng độ cortisol/ACTH 8h, 23h nhóm khơng dùng GC nhóm dùng GC với mức độ hoạt động bệnh mạnh tỷ số cortisol/ACTH có giá trị trung vị cao so với mức độ hoạt động bệnh vừa, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với (p1>0,05, p2>0,05) Bảng 3.28 bảng 3.29 Nồng độ ACTH 8h, 23h nhóm khơng dùng GC có giá trị trung vị tăng dần theo GĐ bệnh Ngược lại nồng độ ACTH 8h, 23h nhóm dùng GC có giá trị trung vị giảm dần theo GĐ bệnh, với p2>0,05 Nồng độ cortisol 8h, 23h nhóm có giá trị trung vị giảm dần theo GĐ bệnh Bảng 3.30 Tỷ số nồng độ cortisol /ACTH 8h, 23h nhóm nghiên cứu theo giai đoạn bệnh Tỷ số Cortisol/ACTH (nmol/pmol) Tổn thương khớp theo Steinbroker Gđ1 18 Nhóm khơng dùng GC (1) n=70 ( ± SD;t rung vịIQR) 129,57± 283,05 49,25 (27,54134,64) * Nhóm dùng GC(2) n=70 ( ± SD;trung vị-IQR) 60,53±67,81 38,77 (19,6975,25)* 19 19 115,14±144,59 48,79±55,58 47,95 (30,0318,81(8,98180,94) * 83,74)* 53,14±62,54 94,86±59,68 Gđ 3-4 31,71(4,1369,45(47,4677,65)* 153,80) p p1>0,05 p2>0,05 75,44±153,25 69,96±56,62 Gđ1 39,43 (18,3351,36(27,6282,36)* 107,84) 50,99±42,32 64,59±76,09 Gđ2 35,93 (24,5937,19(12,9678,16) 88,82)* 56,65±58,40 90,12±80,09 Gđ 3-4 32,96 (8,7963,02(35,8880,58)* 167,65 ) p p1>0,05 p2>0,05 (*) Biến trình bày dạng trung vị (khoảng tứ phân vị-IQR) Tỷ số cortisol/ACTH trình bày dạng đơn vị nmol/pmol Tỷ số cortisol/ACTH 8h, 23h: nhóm khơng dùng GC có giá trị trung vị giảm dần theo GĐ bệnh, với p1>0,05, nhóm dùng GC có giá trị trung vị GĐ 1, thấp GĐ 3-4, nhiên với p2>0,05 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung Giới tính, tuổi: nữ chiếm tỷ lệ 85,7%; nam chiếm 14,3%, tuổi Gđ2 < 60 chiếm 67,9%; > 60 tuổi 32,1%, tuổi TB 53,49 ± 12,2 Kết phù hợp với kết nghiên cứu khác TGPHB 3,87 ± 2,72 năm, số khớp sưng 9,71 ± 3,95; số khớp đau 11,55± 2,97, thời gian cứng khớp buổi sáng (TGCKBS) 66,18 ± 9,49 phút, mức độ đau VAS (mm) 57,75 ± 9,04 mm So với Imran M.Y cs (2015) số khớp sưng 2,6 ± 3,18; Số khớp đau 4,54 ± 4,35 19 20 20 Tỷ lệ thiếu máu 87,1%, ESR đầu: 57,53 ± 40,62 mm; RF(+) chiếm 72,6% Tổn thương xương khớp GĐ I chiếm cao 79,7% Theo Isik A.và cs (2007) RF (+) 84,1%, ESR: 42,5 ± 26,9mm Imran M Y cs (2015) RF (+) 100% *Kết DAS 28 – ESR: 5,30 ± 1,06, mức độ hoạt động bệnh mạnh chiếm 65,3%; mức độ hoạt động bệnh vừa 31,2%; mức độ hoạt động bệnh nhẹ 2,4% Theo Son K.M cs (2011), Trần Thị Minh Hoa (2011) kết tương tự 4.2 Nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol/ACTH máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 4.2.1 So sánh nồng độ ACTH cortisol máu 8h, 23h nhóm nghiên cứu Nồng độ cortisol 8h, 23h nhóm khơng dùng GC theo giá trị trung vị lần lượt: (67,94; 17,18)ng/mL cao nhóm dùng GC (14,65; 13,51) ng/ml thấp NC (60,03; 23,28)ng/mL Ngoại trừ cortisol 8h có giá trị trung vị 67,94 ng/mL cao NC 60,03ng/ mL,với p1,3>0,05 Theo Kanik K.S cs (2000), Mirone L cs (1996); Straub R.H cs (2002) kết thấp Nồng độ cortisol 8h, 23h nhóm dùng GC theo giá trị trung vị (14,65; 13,51) ng/mL thấp NC theo giá trị trung vị (60,03; 23,28) ng/mL Lưu Thị Bình cs (2016), Trần Quang Nam cs (2014) Kirwan J.R cs (2006) kết thấp Nồng độ ACTH lúc 8h nhóm khơng dùng GC, theo giá trị trung vị 13,25pg/mLthấp NC 14,55 pg/mL nồng độ ACTH lúc 23h thấp NC Kết tương đồng với Kanik K.S cs (2000); Zoli A cs (2002) thấp Straub R.H.và cs (2002) Nồng độ ACTH 8h, 23h nhóm dùng GC theo giá trị trung vị thấp nhóm khơng dùng GC Theo Gudbjornsson B cs (1996) kết tương đồng với Nồng độ cortisol 8h nhóm khơng dùng GC nam 124,24 ± 88,79 ng/ml cao nữ 68,51 ± 55,62 ng/mL Ở nhóm dùng GC 20 21 21 nam giá trị trung vị 13,74 ng/mL thấp nữ 14,95 ng/mL.VB bình thường có giá trị trung vị thấp VB tăng Nồng độ cortisol 23h nhóm khơng dùng GC nam có giá trị trung vị 23,05 ng/m L cao nữ 16,97 ng/mL Theo Zoli A cs (2002) kết khác với nên so sánh số tác giả khác Nồng độ cortisol 8h nhóm dùng GC ≥ tháng giá trị trung vị 14,78 ng/mL thấp nhóm khơng dùng GC 69,76 ng/mL, tương tự kết nồng độ cortisol 23h Theo Kirwan J.R cs (2006) có số điểm tương đồng với chúng tơi Lưu Thị Bình cs (2016) có kết ngược lại Nồng độ ACTH 8h nhóm khơng dùng GC theo TGPHB < năm có giá trị trung vị 17,98 pg/mL cao TGPHB ≥ năm 11,14 pg/m L tương tự kết nồng độ ACTH 23h Nồng độ cortisol 8h nhóm không dùng GC theo TGPHB 1 năm 77,95 ± 67,46 ng/mL, tương tự kết nồng độ cortisol 23h Theo Straub R.H.và cs (2002) Kanik K.S.và cs (2000) cho kết tương tự Nồng độ cortisol 8h nhóm có dùng GC theo TGPHB 1 năm, tương tự kết nồng độ nồng độ cortisol 23h Nồng độ ACTH 8h < 8,92 pg/mLở nhóm dùng GC chiếm tỷ lệ cao 77,1% so với không dùng GC 32,9% NC 25% Nồng độ cortisol 8h< 37,79 ng/mL nhóm dùng GC chiếm tỷ lệ cao 92,9% so với nhóm khơng dùng GC 27,1% NC 25%, với p2,1