Tính cấp thiết của đề tài luận án Viêm khớp dạng thấp VKDT là một bệnh tự miễn hệ thốngđiển hình, với các biểu hiện viêm mạn tính ở nhiều khớp ngoại biên,kèm theo các biểu hiện ngoài khớ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
1 Tính cấp thiết của đề tài luận án
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn hệ thốngđiển hình, với các biểu hiện viêm mạn tính ở nhiều khớp ngoại biên,kèm theo các biểu hiện ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độkhác nhau, diễn biến phức tạp gây hậu quả nặng nề
Ở bệnh nhân VKDT, tình trạng viêm mạn tính làm thay đổinội môi có thể ảnh hưởng đến chức năng các tuyến nội tiết, trong đó
có trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (hypothalamo adrenal, HPA) Bệnh nhân VKDT thường dùng glucocorticosteroid(GC) dài hạn để điều trị bệnh, việc này cũng góp phần làm suy giảmhoạt động của trục HPA
-pituritin-Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đi sâu về cơ chế rốiloạn miễn dịch, sự biến đổi về hormone, miễn dịch tế bào và dịchthể, liên quan đến biểu hiện lâm sàng, tiến triển và đáp ứng điều trịcủa bệnh VKDT Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tập trung vào
sự biến đổi nồng độ cortisol và hormone liên quan đến cơ chế sinh lýbệnh, mối tương tác giữa các hormone chống viêm nội sinh của cơthể người bệnh với giai đoạn và mức độ hoạt động của bệnh VKDT.Chúng tôi thấy việc nghiên cứu sự biến đổi ngày đêm nồng độhormone cortisol và hormone kích thích nó là ACTH trên bệnh nhânVKDT Vì vậy, có thể làm sáng tỏ một số hiểu biết trong cơ chế sinh
lý bệnh về mối tương tác giữa chức năng các tuyến nội tiết và mức
độ hoạt động của bệnh VKDT Trong mọi trường hợp, chúng ta cóthể áp dụng những cách tiếp cận hiệu quả hơn trong điều trị VKDTtại nước ta Đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ cortisol máu,chức năng tiết cortisol của tuyến thượng thận ở bệnh nhân viêmkhớp dạng thấp” được tiến hành với hai mục tiêu :
1 Khảo sát nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol/ACTH máu
ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
2 Phân tích mối liên quan giữa nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol/ ACTH máu với mức độ hoạt động bệnh và giai đoạn bệnh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
Trang 2* Ý nghĩa khoa học
Định lượng ACTH, cortisol phản ánh được một phần hoạt độngtrục HPA với đáp ứng viêm, tìm ra được mối liên quan giữa tìnhtrạng viêm trong VKDT với tình trạng rối loạn chức năng trục HPA,diễn biến theo mức độ hoạt động bệnh và giai đoạn tiến triển củabệnh VKDT
* Ý nghĩa thực tiễn
- Nồng độ ACTH, cortisol ở 2 thời điểm 8h và 23h ở nhóm dùng
GC có giá trị trung vị giảm hơn so nhóm không dùng GC và nhómchứng
- Có mối tương quan thuận mức độ vừa (r=0,41; r= 0,34) giữanồng độ ACTH và cortisol máu cả 2 nhóm không dùng GC, có dùng
GC và mối liên quan giữa tỷ số cortisol/ ACTH máu với mức độhoạt động bệnh và giai đoạn bệnh VKDT Chỉ có mối tương quan đabiến giữa nồng độ cortisol 8h với nồng độ CRP huyết thanh vớip<0,001
- Đường cong ROC với điểm cắt nồng độ cortisol máu lúc 8h
≤35,5ng/ml có giá trị chẩn đoán bệnh nhân đã sử dụng GC
2 Những đóng góp mới của đề tài
1 Định lượng ACTH và cortisol trong huyết tương là 2 trong số
9 chức năng đánh giá tuyến thượng thận Định lượng ACTH cùngthời điểm cortisol và định lượng nồng độ ACTH và cortisol lúc 8hsáng và 23h là nhịp tiết ngày đêm của tuyến thượng thận
2 Xác định được tỷ số cortisol/ ACTH, một trong những yếu tốđánh giá mức độ đáp ứng của tuyến thượng thận với kích thích củaACTH Đây là tỷ số gián tiếp dùng để đánh giá khả năng đáp ứngcủa tuyến thượng thận đối với ACTH với khả năng đáp ứng đượcyêu cầu về mặt cơ sở lý luận thay cho test synacthen
3 Bố cục của luận án
Luận án gồm 124 trang (chưa kể tài liệu tham khảo và mục lục)nội dung bao gồm các phần: Đặt vấn đề 02 trang, chương 1.Tổngquan: 32 trang, chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 15trang, chương 3 Kết quả nghiên cứu: 29 trang, chương 4 Bàn luận:
Trang 343 trang, kết luận: 02 trang, khuyến nghị: 01 trang Luận án có 34bảng, 5 hình, 12 biểu đồ, 1 sơ đồ, số tài liệu tham khảo là 150 tài liệutrong đó có 19 tài liệu tiếng Việt và 131 tài liệu tiếng Anh.
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về viêm khớp dạng thấp
1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
* Nguyên nhân: gây bệnh chưa rõ ràng, người ta coi VKDT
là một bệnh đều có chung cơ chế tác động thông qua cơ chế rối loạnđáp ứng miễn dịch
* Cơ chế bệnh sinh: khởi phát của bệnh được cho là bắt đầu
từ những lympho bào T CD4 nhận diện những kháng nguyên lạ cóđặc tính gây viêm khớp Sự nhận diện kháng nguyên dẫn tới kíchhoạt một loạt những phản ứng đáp ứng miễn dịch trong đó kích thích
tế bào lympho B sẽ sản xuất ra các tự kháng thể (RF, anti CCP…),kích thích bạch cầu đơn nhân, đại thực bào sản sinh một loạt cáccytokine gây viêm (TNF- α, IL-1, IL-6) gây kích thích các tế bàomàng hoạt dịch, nguyên bào xơ, tế bào sụn…Tế bào lympho Tphóng thích ra các cytokin hoạt hoá các tế bào nội mô mao mạchmàng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tếbào viêm đến khoang khớp Hậu quả của các quá trình này là hìnhthành màng mạch ở màng hoạt dịch (pannus) tăng sinh, xâm lấn vàosụn, gây huỷ hoại sụn khớp và đầu xương, gây ra hủy khớp, dẫn đếntình trạng đau dính, cứng và biến dạng khớp.Vai trò của trục HPAcũng đóng góp không kém phần quan trọng việc điều chỉnh và kiểmsoát các đáp ứng miễn dịch, sự rối loạn chức năng của trục HPA cóliên quan đến bệnh sinh của VKDT
Trang 41.1.4 Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng lâm sàng: có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng,
sưng đau nhiều khớp đối xứng ở bàn tay, bàn chân, cổ tay, cổ chân,khuỷu, gối, vai, háng Giai đoạn muộn có thể có các biến dạng ở bàn
tay, bàn chân Các biểu hiện ngoài khớp tổn thương tim, xơ phổi,
thiếu máu mạn tính, hạt thấp dưới da
* Triệu chứng cận lâm sàng: tốc độ máu lắng, Protein C phản
ứng (CRP) tăng, yếu tố dạng thấp RF (+) ở 70%, anti-CCP, X quangbàn tay, siêu âm, chụp cộng hưởng từ khớp
1.2 Một số nghiên cứu về nồng độ cortisol và ACTH ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
1.2.1 Nghiên cứu ở trong nước
Trần Quang Nam và cs 2011 nghiên cứu 101 bệnh nhân gồmnhiều bệnh lý trong đó có bệnh VKDT Lưu Thị Bình và cs (2016)nghiên cứu BN VKDT, thấy có một tỷ lệ 37,5 % suy tuyến vỏthượng thận do dùng GC với nồng độ cortisol < 3 μg/dL g/dL
1.2.2 Nghiên cứu ngoài nước
Gudbjornsson B và cs (1996) tỷ số hormone cortisol/ ACTH ởnhững bệnh nhân VKDT nhóm không được điều trị bằng GC thấphơn đáng kể so với nhóm chứng Ehrhart B.M và cs (1998) tỷ sốcortisol/ACTH tăng do sự tương tác điều tiết không đầy đủ của trụctuyến yên vùng hạ đồi và tuyến thượng thận Straub R.H và cs(2002) nồng độ cortisol huyết thanh buổi sáng cao hơn đáng kể ởnhóm không dùng GC so với các đối tượng khỏe mạnh, nhưngkhông có sự khác biệt giữa nồng độ ACTH với nhóm chứng.Kirwan J.R.và cs (2006) đo lường tác dụng của điều trị GC liều thấp.Đáp ứng của trục HPA vẫn nằm trong phạm vi bình thường Straub
Trang 5R.H và cs (2008) không được điều trị bằng GC, sự cải thiện trongDAS28 tương quan nghịch với nồng độ cortisol máu (R = -0,52; P
= 0,011) và tỷ số cortisol/ ACTH (R = - 0,7; P = 0,0002) Lee M.K
và cs (2013), bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát đều có tỷ
số cortisol /ACTH <3 Li L.và cs (2018) dùng tỷ số cortisol/ACTH
có thể đánh giá chức năng vỏ thượng thận ở các bệnh nhân cườngtiết cortisol
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
140 BN VKDT và nhóm chứng 60 BN không bệnh VKDT, điềutrị tại khoa Nội Cơ X Khớp, Bv Chợ Rẫy từ 4/2014 - 9/2015
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
- Được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn của ACR 1987
- Bệnh VKDT ở nhóm không dùng GC (sử dụng thuốc khángviêm, giảm đau thông thường (paracetamol, NSAIDs,dùng GCtương đương prednisone 5 mg/ngày ngắn hạn, không liên tục < 1tháng
- Bệnh VKDT ở nhóm dùng GC (prednisone, prednisolone,methylprednisolone, hydrocortisone), tương đương prednisone 20mg/ngày, thời gian dùng liên tục kéo dài > 1 tháng
- Chấp nhận tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm chứng
Bệnh không bị VKDT: có các bệnh lý thông thường như thoáihóa khớp, hội chứng đau thắt lưng mạn tính Tương đồng về tuổi tác,giới tính với nhóm bệnh VKDT
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ nhóm nghiên cứu
- Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Những bệnh nhân (BN) có bệnh mạn tính khác kết hợp: suy tim,bệnh phế quản phổi mạn, tăng huyết áp chưa ổn định, viêm gan, xơgan, nghiện rượu, Basedow, viêm khớp phản ứng, suy thận mạn, gútmạn, đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống…
- Chấn thương, phẫu thuật trong vòng 1 tháng gần đây, có cácbệnh ngoại khoa, bệnh ác tính, u tuyến yên, u tuyến thượng thận
Trang 62.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ nhóm chứng
- Bị bệnh VKDT đã và đang sử dụng GC
- Có bệnh mạn tính khác kết hợp: suy tim, bệnh phế quản phổimạn, tăng huyết áp chưa ổn định, viêm gan, xơ gan, nghiện rượu,Basedow, viêm khớp phản ứng, u tuyến yên, u tuyến thượng thận
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp NC: tiến cứu, mô tả cắt ngang, so sánh nhóm chứng
- Cỡ mẫu: chọn thuận tiện, những BN được chẩn đoán VKDT
2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu
Khám lâm sàng BN theo mẫu bệnh án thống nhất, các xét nghiệmcận lâm sàng thường quy, hướng dẫn, phỏng vấn BN điền vào phiếuđiều tra Thu thập số liệu và xử lý số liệu theo thuật toán thống kê
2.3 Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng
+ Khám tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, nội tiết
Trang 7quang sandwich
Quy trình lấy mẫu cortisol, ACTH
Bệnh nhân được lấy mẫu máu đo nồng độ cortisol, ACTH cầnđảm bảo không dùng glucocorticosteroid ngoại sinh Khi đo cortisol
để chắc chắn cortisol đo được là do vỏ thượng thận sản xuất ra Bệnhnhân cần ngưng thuốc glucocorticosteroid trong khoảng thời gian24-48h trước khi đo cortisol máu Cần giải thích cho người bệnh vàngười nhà người bệnh về mục đích của xét nghiệm Người bệnh cầnphối hợp để lấy máu theo đúng yêu cầu về thời gian và số lượng.Mẫu máu được lấy bởi Điều dưỡng Khoa Nội Cơ Xương Khớp vàothời điểm 8h 00 sáng cùng lúc với các xét nghiệm thường qui cơ bảnkhác và lấy tiếp theo mẫu máu đo nồng độ Cortisol, ACTH vào thờiđiểm 23 h 00 Các mẫu máu đo hormone được giữ trong thùng đáđưa đến Khoa Sinh Hóa Bệnh viện Chợ Rẫy trong vòng 05 phút saukhi lấy máu
+ Chụp X quang quy ước khớp cổ - bàn tay hai bên thẳng
+ Chụp XQ tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm bụng tổng quát
2.3.2 Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu
- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT theo ACR 1987
- Chẩn đoán giai đoạn bệnh VKDT theo Steinbroker
- Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII
- Đánh giá điểm hoạt tính bệnh DAS28-ESR
- Chẩn đoán thiếu máu theo tiêu chuẩn của WHO 2011
- Đánh giá chức năng vỏ thượng thận: Dựa theo tiêu chuẩn lâmsàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng
- Các chỉ số xét nghiệm theo chuẩn quy định, xét nghiệm tại khoasinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy (Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế)
2.3.3 Xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0
- Các biến định lượng không có phân phối chuẩn được trình bàydưới dạng trung vị (khoảng tứ vị Q1-Q3) Biến được ký hiệu (*)
2.3.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
-Đề tài được xét duyệt thông qua bởi Hội đồng khoa học và Hộiđồng Y đức Bệnh viện Chợ Rẫy trước khi triển khai thực hiên
Trang 8-BN được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia nghiên cứu
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Trang 9CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới của nhóm nghiên cứu
Giới, tuổi
VKDT cả 2 nhómn=140
53,17± 19,0215-84
Nữ giới chiếm tỷ lệ 85.7%, tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 6/1 cao hơn ởnhóm chứng Tuổi trung bình của 2 nhóm tương đương nhau
Biểu đồ 3.1 Các triệu chứng lâm sàng liên quan với tiền sử bệnh
chiếm tỷ lệ cao nhất là nhiễm khuẩn 49,3%, chấn thương 2,1%.Bảng 3.2 và Bảng 3.3 nhóm không dùng GC thì có vòng bụng(VB) nam 74,50 ± 11,29cm; VB nữ 79,62 ± 13,45cm; béo bụng(BB) nam 8,3%; BB nữ 43,1%; BMI 22,24 ± 3,61 kg/m² thấp hơnnhóm dùng GC và nhóm chứng (NC).Trừ VB, BB nam, vớip1,2<0,05, ở nhóm dùng GC thì có VB nam cao hơn VB nữ, BBnam 50%; BMI 22,52 ± 3,65 kg/m², trừ BB nữ 45,2 % thấp hơn
Mức độ tăng huyết áp nhóm nghiên cứu thấp hơn nhóm chứng,với P
> 0,05
Bảng (3.4; 3.5; 3.6; 3.7) Thời gian phát hiện bệnh (TGPHB)
từ 1-10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 68.6%, trung bình 3,87±2,72 năm
Số khớp sưng 9,71 ± 3,95 Số khớp đau 11,55 ± 2,97 VAS 57,75 ±
9,04 mm, CKBS 66,18 ± 9,49 phút Nhóm nghiên cứu bạch cầu tăngchiếm 32,9%, hồng cầu giảm 41,1% và Hb giảm 74,3% Thiếu máu
Trang 10mức độ nhẹ chiếm cao nhất 73,6% so với NC 70%, với P < 0,05.
Biểu đồ 3.2 và 3.3 Có thiếu máu 87,1%, theo giai đoạn (GĐ)bệnh ở cả 2 nhóm cao nhất là GĐ I (79,7%), thấp nhất GĐ IV (0,7%)
Bảng (3.8; 3.9 và 3.10) tỷ lệ RF (-) 27,4%, RF(+) 72,6% và
tỷ lệ anti-CCP (-) 41,1%, anti-CCP (+) 58,9% ESR 1h là 57,53±40,62, tỷ lệ ESR 1h tăng 78,6%, DAS28-ESR hoạt động bệnh98,4%, DAS28-ESR là 5,30 ± 1,06
Biểu đồ (3.4; 3.5) tỷ lệ hoạt động bệnh mức độ mạnh
DAS28-ESR 65,3% Ở nhóm không dùng GC nồng độ ACTH 8h <
8,92 pg/ml; ACTH 23h < 4,15 pg/mL thấp hơn nhóm dùng GC, cao
hơn nhóm chứng Ngược lại ACTH 8h: 8,92-22,88 pg/mL và
ACTH 8h> 22,88pg/mL cao hơn nhóm dùng GC, thấp hơn nhóm
chứng và nồng độ ACTH 23h:4,15-12,03 pg/mL; ACTH 23h>
12,03 pg/mL cao hơn nhóm dùng GC, thấp hơn nhóm chứng
3.2 Nồng độ cortisol, ACTH, tỷ số cortisol/ACTH máu ở bệnh
vị; IQR)
Nhóm dùng
GC (2)
(n=70)(X ´ ±SD;trung vị;
IQR)
Nhóm chứng (3)
(n=60)(X ´ ± SD;trungvị; IQR)
P
ACTH 8h
(pg/mL)
18,44±21,0813,25(6,09-20,74)*
8,34±10,564,89(2,24-8,74) *
19,39±15,214,55(8,92-22,88)
5,17±6,993,39(1,6-5,89) *
11,71±20,146,54(4,15-12,03) *
25,50±43,8914,65(10,05-22,17)
67,90±43,2160,03(37,79-93,94)
17,95±20,1913,51(8,81-21,80)
34,28±34,9623,28(13,44-40,59) *
p1,2<0,05
p1,3>0,05
p2,3<0,05
Trang 11(*) Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị-IQR)
Nồng độ ACTH 8h, 23h; cortisol 8h, 23h ở nhóm không dùng
GC theo giá trị trung vị cao hơn nhóm dùng GC và thấp hơn nhómchứng, với p1,2<0,001; p1,2<0,05 Ngoại trừ cortisol 8h là 67,94 ng/
mL cao hơn nhóm chứng 60,03 ng/mL, với p1,3>0,05
Nồng độ ACTH 8h, 23h, cortisol 8h, 23h ở nhóm dùng GCtheo theo giá trị trung vị thấp hơn NC, p2,3<0,001, p2,3<0,05Bảng (3.12; 3.13) Nồng độ cortisol 8h: ở nhóm không dùng
GC ở nam có giá trị trung vị cao hơn nữ,với p1<0,05; VB bìnhthường có theo giá trị trung vị cao hơn VB tăng; BMI ≥23 thấp hơnBMI <23 Nhóm dùng GC ở nam có giá trị trung vị thấp hơn nữ; VBbình thường có giá trị trung vị thấp hơn VB tăng; BMI ≥23 cao hơnBMI <23 Nồng độ cortisol 23h: nhóm không dùng GC ở nam có kếtquả tương tự nồng độ cortisol 8h, nhóm dùng GC ở nam có giá trịtrung vị cao hơn nữ; ngoại trừ BMI ≥23 cao hơn BMI <23
Bảng(3.14; 3.15; 3.16).Thời gian phát hiện bệnh (TGPHB)càng lâu thì nồng độ cortisol 8h, 23h ở nhóm nghiên cứu có giá trịtrung vị càng giảm, với (P1<0,05; P2<0,05) Nồng độ cortisol 8h,23h ở nhóm dùng GC theo giá trị trung vị thấp hơn nhóm khôngdùng GC,với (p1< 0,001;p2< 0,05) TGPHB càng lâu thì nồng độACTH 8h, 23h, cortisol 8h, 23h ở cả 2 nhóm có giá trị trung vị cànggiảm,với (P1>0,05; P2>0,05)
Bảng 3.17 Giá trị tham chiếu nồng độ ACTH, cortisol ở ngưỡng
tứ phân vị dưới, tứ phân vị trên của nhóm chứng
Nồng độ ACTH
(pg/mL),cortisol (ng/mL) Tứ phân vị
dưới
Tứ phân vịtrên
Trang 12tăng tiết Trong khoảng giữa tứ phân vị dưới và tứ phân vị trên xem
Nhóm dùngGC(2)(n=70)(X ´ ± SD;trungvị; IQR)
Nhóm chứng(3)(n=60)(X ´ ± SD;trungvị; IQR)
P
Cortisol 8 h
ACTH 8 h
123,81±260,4648,6(28,21-124,91)*
62,67±65,5939,14(18,9-78,72) *
58,08 ± 45,8541,75(24,85-80,48)
>0,05
Cortisol 23 h
ACTH 23 h
71,31±139,4537,5(19,86-78,51)*
71,82±60,8551,48(27,52-98,91)
69,71 ± 82,0645,67(20,81-78,55)*
>0,05
(*) Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị-IQR)
Tỷ số Cortisol/ACTH này được trình bày dưới dạng đơn vị nmol/pmol
Tỷ số cortisol /ACTH máu 8h: ở nhóm không dùng GC theogiá trị trung vị cao hơn nhóm dùng GC và NC Ngược lại ở nhómdùng GC thấp hơn NC và tỷ số cortisol /ACTH máu 23h nhómkhông dùng GC có giá trị trung vị thấp hơn nhóm dùng GC và NC,
với p>0,05
Bảng 3.19 Giá trị tham chiếu tỷ số cortisol/ ACTH ở ngưỡng tứ
phân vị dưới, tứ phân vị trên của nhóm chứng
Tỷ số: Cortisol/ACTH
(nmol/pmol)
Tứ phân vịdưới Tứ phân vị trên
Cortisol 8 h
Cortisol 23 h
Tỷ số cortisol/ACTH được trình bày dưới dạng đơn vị nmol/pmol
Tỷ số cortisol/ ACTH 8h, 23h nhỏ hơn tứ phân vị dưới được
xem là giảm; cao hơn tứ phân vị trên được xem là tăng trong