Đánh giá kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch bằng phẫu thuật kết hợp xạ trị gia tốc TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ TRÍ CHINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ÂM HỘ DI CĂN HẠCH BẰNG PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT KẾT HỢP XẠ TRỊ GIA TỐC Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62720149 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Tuyên Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2021 Có thể tìm luận án thư viện: Thư viện Quốc gia Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Lê Trí Chinh, Trương Văn Hợp, Nguyễn Văn Tuyên (2019) Kết điều trị ung thư âm hộ di hạch bẹn bệnh viện K Tạp chí ung thư học Việt Nam, số 5, 24 - 29 Lê Trí Chinh, Trương Văn Hợp, Nguyễn Văn Tuyên (2020) Đặc điểm mô bệnh học số yếu tố liên quan đến di hạch bẹn bệnh nhân ung thư âm hộ Tạp chí Y học Việt Nam, số 1, tập 488, 201 - 205 Lê Trí Chinh, Nguyễn Văn Tuyên (2020) Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng mô bệnh học bệnh nhân ung thư âm hộ di hạch bẹn bệnh viện K Tạp chí Y học Việt Nam, số 2, tập 491, 161 - 164 Lê Trí Chinh, Nguyễn Văn Tuyên (2020) Nghiên cứu số yếu tố tiên lượng liên quan đến bệnh nhân ung thư âm hộ di hạch bẹn bệnh viện K Tạp chí Y học Việt Nam, số 1&2, tập 492, 200 – 202 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Ung thư âm hộ bệnh gặp, chiếm - 5% bệnh lý ung thư phụ khoa Theo GLOBOCAN, Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh ung thư âm hộ 0,11%, số ca bệnh mắc tử vong thống kê năm 2018 188 87 ca Tại thời điểm chẩn đốn, có khoảng 25 – 30% bệnh nhân ung thư âm hộ có di hạch bẹn Đây yếu tố tiên lượng quan trọng, liên quan mật thiết với thời gian sống thêm: tỷ lệ sống thêm năm người bệnh chưa có di hạch bẹn dao động từ 70 - 93% có di hạch giảm mạnh cịn 25 - 41% Điều trị ung thư âm hộ có di hạch bẹn điều trị đa mơ thức, đó, phẫu thuật phương pháp Xạ trị sau phẫu thuật nhằm giảm tỉ lệ tái phát chỗ vùng tăng thời gian sống thêm; định điều trị cho trường hợp nguy tái phát cao Hiện có nhiều kĩ thuật xạ trị xạ trị máy gia tốc sử dụng cho hiệu cao Bên cạnh đó, việc xác định yếu tố liên quan đến đặc điểm tái phát di thời gian sống thêm có ý nghĩa quan trọng không giúp xây dựng chiến lược điều trị mà để tiên lượng Tại Việt Nam, Bệnh viện K áp dụng nhiều phương pháp tiên tiến chẩn đoán điều trị nhiều bệnh ung thư, đến chưa có cơng trình nghiên cứu quy mơ điều trị tiên lượng bệnh nhân ung thư biểu mô vảy âm hộ di hạch bẹn Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị ung thư âm hộ di hạch phẫu thuật kết hợp xạ trị gia tốc Nghiên cứu yếu tố tiên lượng bệnh ung thư âm hộ di hạch Những đóng góp luận án - Nghiên cứu 85 trường hợp ung thư âm hộ di hạch bẹn điều trị Bệnh viện K, thấy tỉ lệ giai đoạn bệnh sau mổ FIGO IIIA, IIIB, IIIC, IVA 51,8%; 27,1%; 10,6%, 10,6% Tỷ lệ tái phát sau điều trị 23,5% Thời gian sống thêm toàn 58,3±4,4 tháng Tỉ lệ sống thêm toàn năm 46,6% - Các yếu tố tiên lượng khả tái phát gồm: vị trí, kích thước u; diện cắt u âm hộ; độ mô học; độ sâu xâm lấn mô đệm; số lượng hạch di căn, vị trí hạch di (hai bên, bên); tính chất hạch di (N3 hạch N1,2) - Các yếu tố kích thước vị trí u âm hộ, độ sâu xâm lấn mô đệm; diện cắt u âm hộ, độ mô học; giai đoạn hạch theo N; số lượng hạch di yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm tồn Trong đó, kích thước khối u, giai đoạn bệnh, vị trí di hạch (di hai bên) yếu tố tiên lượng độc lập thời gian sống thêm toàn nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bố cục luận án Luận án gồm 128 trang, chương, đặt vấn đề: trang; chương 1: 36 trang; chương 2: 16 trang, chương 3: 31 trang, chương 4: 40 trang; kết luận: trang; kiến nghị: trang Trong luận án có: 41 bảng, 11 biểu đồ, hình, sơ đồ, 158 tài liệu tham khảo (10 tài liệu tiếng việt, 148 tài liệu tiếng anh) Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu liên quan dịch tễ học ung thƣ âm hộ 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu Âm hộ bao gồm gị mu, mơi lớn, mơi bé, âm vật, tuyến tiền đình tiền đình âm đạo Hầu hết khối u ác tính xuất phát từ vùng môi lớn, môi bé, gặp tổn thương ác tính từ âm vật tuyến chế tiết Dẫn lưu bạch huyết âm hộ vùng bẹn đùi, sau vào khu vực chậu chậu Hệ thống mạch bạch huyết dẫn lưu vùng âm hộ 1/3 âm đạo phần thắt hậu môn Dựa vào vị trí khối u, kích thước, mức độ gần đường mà dẫn lưu bạch huyết hai bên Bên cạnh đó, tổn thương sát âm vật, dẫn lưu bạch huyết đổ thăng vùng chậu 1.1.2 Dịch tễ học Ung thư âm hộ loại ung thư gặp đứng hàng thứ tư loại ung thư phụ khoa Theo GLOBOCAN năm 2018, Mỹ, ước tính có 6190 ca mắc khoảng 1350 ca tử vong ung thư âm hộ Độ tuổi mắc bệnh trung bình Mỹ 68 tuổi Hầu hết bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn khu trú chỗ (tỉ lệ u khu trú âm hộ khoảng 59%), 30% khối u xâm lấn quan xung quanh di hạch vùng khoảng 6% có di xa 1.2 Chẩn đoán bệnh ung thƣ âm hộ - Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Bất tổn thương nghi ngờ âm hộ cần sinh thiết để chẩn đoán xác định phân loại mô bệnh học Bệnh phẩm sinh thiết cần lấy đủ sâu (đến lớp hạ bì) để đánh giá độ sâu xâm lấn mô đệm Với tổn thương 1cm nên cắt bỏ u để làm chẩn đốn mơ bệnh học - Chẩn đoán giai đoạn theo TNM FIGO (2009) 1.3 Điều trị ung thƣ âm hộ di hạch bẹn Điều trị ung thư âm hộ di hạch bẹn điều trị đa mô thức phẫu thuật đóng vai trị quan trọng Phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ, vét hạch bẹn hai bên kèm theo xạ trị bổ trợ sau mổ định cho trường hợp có nguy tái phát cao Trường hợp bệnh nhân có khối u xâm lấn rộng vào quan xung quanh (âm đạo, trực tràng, bàng quang, niệu đạo ) mà chưa có di xa, cân nhắc xạ trị tiền phẫu kết hợp phẫu thuật hóa xạ trị triệt 1.3.1 Phẫu thuật  Tổn thương T1: - Phẫu thuật cắt âm hộ triệt căn: coi phẫu thuật tiêu chuẩn nhược điểm phẫu thuật cắt toàn âm hộ gây rối loạn chức tâm lý tình dục - Phẫu thuật lấy rộng u triệt căn: yêu cầu phải lấy đủ rộng khoảng 2cm đến rài u - Đối với hạch: tổn thương T1a (xâm lấn mô đệm 1mm): vét hạch bẹn hệ thống Nếu tổn thương cách đường  2cm hạch bẹn không sờ thấy: vét hạch bẹn bên làm sinh thiết tức mổ, có di vét hạch đối bên Nếu tổn thương cách đường < 2cm: vét hạch bẹn bên  Tổn thương T2: cắt âm hộ triệt vét hạch bẹn hai bên Gồm: phẫu thuật cắt âm hộ vét hạch bẹn thành khối đường riêng rẽ: - Vét hạch chậu: không khuyến cáo thườn quy  Tổn thương T3: Khối u xâm lấn rộng vào quan xung quanh, không khuyến cáo phẫu thuật triệt mà cân nhắc hóa xạ trị đồng thời triệt 1.3.2 Xạ trị Xạ trị bổ trợ Chỉ định xạ trị bổ trợ cho trường hợp phẫu thuật triệt u hạch nguy tái phát cao diện cắt không đảm bảo đủ rộng, xâm lấn khoang mạch bạch huyết, tổn thương xâm lấn mm chiều sâu trường hợp có di hạch sau phẫu thuật vét hạch bẹn Kỹ thuật xạ trị Trong vài thập kỉ qua có nhiều tiến vượt bậc kĩ thuật xạ trị Máy xạ trị Cobalt: gần không sử dụng Máy xạ trị gia tốc Là thiết bị làm tăng tốc chùm hạt (điện tử, proton, alpha…) đến giá trị lượng theo yêu cầu đặt Máy gia tốc có ưu điểm bảo đảm liều chiếu ổn định, hạn chế thời gian xạ trị điều trị loại u vị trí khác Cùng với việc đóng góp hệ thống mơ phỏng, hệ thống lập kế hoạch điều trị theo không gian chiều, độ xác trường chiếu xạ tăng lên, liều lượng u phân bố cách tối ưu qua kết điều trị nâng cao Liều lƣợng xạ trị Liều vào u trung bình 45 – 50,4 Gy Nếu diện cắt tiệm cận nâng liều 56 - 59,4 Gy; diện cắt dương tính đại thể vi thể dùng liều 56 - 65 Xạ trị bổ trợ kết hợp với hóa trị Ít dùng ung thư âm hộ nhiều độc tính mà kết thời gian sống thêm không cải thiện so với xạ trị đơn Hóa xạ trị trƣớc mổ Những bệnh nhân có khối u xâm lấn rộng (T3: u xâm lấn 2/3 âm đạo, bàng quang, trực tràng…) có định phẫu thuật cắt đáy chậu Tuy nhiên, biến chứng liên quan đến phẫu thuật lớn, chất lượng sống giảm nghiêm trọng tỉ lệ tử vong sau mổ cao từ 10 - 20% Đặc biệt, với bệnh nhân trẻ tuổi, nhu cầu bảo tồn chức quan (bàng quang, trực tràng…) nên lựa chọn tia xạ kết hợp với hóa chất phẫu thuật hóa xạ trị đồng thời triệt Hóa xạ trị triệt Hóa xạ trị triệt định cho trường hợp ung thư âm hộ lan rộng, chống định với phẫu thuật 1.3.3 Hóa trị Hóa chất vai trị điều trị ung thư âm hộ đáp ứng bệnh với khối u Một số tác giả nghiên cứu vai trị hóa chất tân bổ trợ nhằm thu nhỏ khối u làm giảm độ rộng tàn phá phẫu thuật Tuy nhiên, kết phương pháp hạn chế 1.4 Các yếu tố tiên lƣợng bệnh nhân ung thƣ âm hộ Những yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát (tại u, hạch) thời gian sống thêm bao gồm: đặc điểm khối u (kích thước, độ sâu xâm lấn mơ đệm, độ mơ học); tình trạng di hạch; giai đoạn bệnh theo phân loại FIGO Một số nghiên cứu cịn chứng minh tình trạng nhiễm HPV gây tổn thương nội biểu mô vảy âm hộ (VIN), tình trạng khối u xâm lấn khoang mạch bạch huyết (LVSI), độ tuổi bệnh nhân tổn thương lichen xơ hóa yếu tố tiện lượng kết điều trị bệnh nhân ung thư âm hộ 1.4.1 Kích thước khối u âm hộ Kích thước khối u lớn, bệnh diễn biến lâu, có nguy xâm lấn mô đệm di hạch bẹn đùi cao Nghiên cứu Ying Long (2019) báo cáo thời gian sống thêm tồn nhóm có u âm hộ ≤ cm cao gấp 3,43 lần so với bệnh nhân có u >4cm 1.4.2 Độ sâu xâm lấn mơ đệm Bệnh nhân có độ sâu xâm lấn mô đệm khối u âm hộ ≤1 mm xếp giai đoạn IA gần khơng có di hạch bẹn, khuyến cáo điều trị cắt rộng khối u mà không cần vét hạch Trường hợp khối u xâm lấn mô đệm >1mm phân loại giai đoạn IB Nhiều nghiên cứu chứng minh độ xâm lấn mơ đệm lớn tỉ lệ di hạch bẹn cao, khả tái phát bệnh thời gian sống thêm thấp 1.4.3 Độ mô học khối u âm hộ Độ mô học phản ánh biệt hóa tế bào ung thư biểu mơ vảy âm hộ, độ biệt hóa cao tiên lượng bệnh tốt, ngược lại, độ biệt hóa thấp mức độ ác tính cao, tiên lượng xấu 1.4.4 Diện cắt khối u âm hộ Đảm bảo diện cắt rộng rãi giảm tỷ lệ tái phát chỗ vùng mà giúp tăng thời gian sống thêm cho người bệnh Ngày nay, Mạng lưới ung thư Hoa Kỳ (NCCN), Hiệp hội ung thư phụ khoa Nhật Bản (JSGO) khuyến cáo tùy vị trí khối u mà diện cắt phẫu thuật dao động từ - 2cm cho sau cố định bệnh phẩm diện cắt tối ưu 8mm Những bệnh nhân có diện cắt tiệm cận, nguy có tái phát sau mổ cao khuyến cáo xạ trị bổ trợ Hiện nay, nhiều nghiên cứu tiến hành để tối ưu vấn đề diện cắt u Tác giả Leonardo Micheletti (2018) nghiên cứu 114 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy âm hộ giai đoạn FIGO IB/II so sánh điểm cut-off diện cắt u âm hộ 5mm 8mm cho kết tương tự sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh 1.4.5 Tình trạng di hạch bẹn Trong bệnh ung thư âm hộ, tình trạng di hạch bẹn yếu tố định đến phân loại giai đoạn bệnh Các đặc điểm hạch bẹn di số lượng, kích thước, tính chất xâm lấn phá vỡ vỏ, hạch cố định hay vỡ loét yếu tố tiên lượng xấu, ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát, di thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bệnh nhân 1.4.6 Các yếu tố khác Cao tuổi, nhiễm virus HPV, có tổn thương nội biểu mơ vảy độ cao âm hộ (VIN) có nguy tái phát cao Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân ung thư âm hộ có di hạch bẹn bẹn điều trị phẫu thuật xạ trị máy gia tốc Bệnh viện K từ tháng 1/2010 đến tháng 06/2020 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân ung thư âm hộ giai đoạn III, IVA (FIGO 2009), phẫu thuật cắt âm hộ toàn vét hạch bẹn hai bên; giải phẫu bệnh sau mổ: khối u âm hộ ung thư biểu mơ vảy có di từ hạch bẹn trở lên Được điều trị xạ trị đơn máy gia tốc sau phẫu thuật Bệnh nhân điều trị phẫu thuật lần đầu Bệnh viện K, chưa qua can thiệp điều trị sở y tế khác 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Mắc bệnh nặng ảnh hưởng đến thời gian sống thêm; điều trị hóa chất xạ trị trước mổ; hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau mổ xạ trị đơn không đủ phác đồ Ung thư thứ phát âm hộ có bệnh ung thư khác kèm theo 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả chùm ca bệnh 2.2.2 Cỡ mẫu Nghiên cứu tiến hành 85 bệnh nhân 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu Lấy tất bệnh nhân khoa ngoại phụ khoa, bệnh viện K đáp ứng đủ tiêu chuẩn nêu 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu Trang thiết bị khám điều trị bệnh sẵn có bệnh viện K 2.2.5 Tiến hành nghiên cứu Bƣớc Thu thập thông tin đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân trƣớc điều trị  Tuổi bệnh nhân, nghề nghiệp 10  Biến chứng sau phẫu thuật: Nhiễm trùng vết mổ biến chứng sau phẫu thuật hay gặp chiếm 21,2% Có 12,9% bệnh nhân bị tốc hẳn vết khâu; 10,6% trường hợp có hình thành nang bạch huyết vùng bẹn Có bệnh nhân có phù bạch huyết chi (chiếm 8,2%) mức độ nhẹ sau phẫu thuật, không ảnh hưởng đến vận động sinh hoat Khơng có bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch chi dưới, kiểm soát tiểu tiện chảy máu vết mổ 3.2.2 Kết giải phẫu bệnh sau mổ 3.2.2.1 Đặc điểm mô bệnh học khối u Nghiên cứu đánh giá đặc điểm giải phẫu bệnh khối u âm hộ sau mổ, có 57/85 bệnh nhân đo độ sâu xâm lấn; 65/85 trường hợp đánh giá diện cắt rìa khối u sau cố đinh dung dịch chuyên dùng  Về đặc điểm mô bệnh học khối u sau mổ: Độ mô học chiếm tỷ lệ cao 52% Độ sâu xâm lấn mô đệm đo giải phẫu bệnh chiếm nhiều từ - mm (29,8%), độ sâu xâm lấn mô đệm 8mm (khi cố định bệnh phẩm) chiếm phần lớn (72,3%), diện cắt