BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHAN ANH NGHĨA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA[.]
Đặc điểm giải phẫu khớp háng
1.1.1 Giải phẫu của khớp háng
Khớp háng bao gồm ổ cối, đầu trên xương đùi và hệ thống dây chằng bao khớp.
Hình 1.1 Cấu tạo khớp háng [67]
- Ổ cối là một hõm hình chén nằm ở giữa mặt ngoài xương háng, có một lớp sụn lót bên trong ổ cối Bờ ổ cối không liên tục và có một khuyết ở dưới gọi là khuyết ổ cối, đây là vị trí bám của dây chằng tròn Trong kỹ thuật thay khớp háng (TKH) toàn phần phải cắt bỏ dây chằng tròn, doa lấy bỏ lớp sụn khớp và phần xương thoái hóa mọc ra để đảm bảo ổ cối nhân tạo được áp sát và tiếp xúc tốt vào xương chậu Bờ ổ cối có phần sụn viền liên tục và bắt ngang khuyết ổ cối gọi là dây chằng ngang ổ cối [28] Cùng với khuyết giọt lệ, dây chằng ngang cũng là một trong những mốc giải phẫu để xác định vị trí khi đặt ổ cối nhân tạo và đánh giá kết quả sau phẫu thuật (PT) TKH [20] Dây chằng ngang còn có tác dụng làm tăng sự ổn định của khớp háng nhân tạo do vậy không được cắt bỏ trong quá trình PT
Mặt ổ cối nghiêng ngoài một góc 45°, nghiêng trước một góc 17° ± 7°
[20] Trong TKH toàn phần khi doa ổ cối và đặt ổ cối nhân tạo cần phải chú ý ổ cối hướng xuống dưới 45º và ra trước 15º - 20º để đảm bảo sự ổn định của khớp nhân tạo.
- Đầu trên xương đùi: bao gồm có chỏm xương đùi, cổ xương đùi (CXĐ), mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé
Chỏm xương đùi: khớp với ổ cối xương chậu, có hình dạng của 2/3 khối cầu, hướng ra trước, lên trên và vào trong.
Cổ xương đùi: nối chỏm đùi với thân xương đùi, gần giống một hình chữ nhật, dài khoảng 5cm, rộng gần từ phía chỏm đến thân xương đùi CXĐ tạo với thân xương đùi một góc, gọi là góc cổ - thân, giảm dần từ lúc mới sinh và đến tuổi trưởng thành thì khoảng 130-135 0 , ở nữ hơi nhỏ hơn ở nam Góc cổ thân giúp khớp háng linh hoạt hơn Nhìn từ ngoài vào trong ta thấy CXĐ ngả ra trước khoảng 10-15 0 , góc này hợp với trục của cổ và mặt phẳng đi qua hai lồi cầu và thân xương Trên bề mặt CXĐ có rất nhiều lỗ li ti để mạch máu chui qua, đặc biệt là ở mặt trước và mặt sau trên Phía trước, bao khớp hông bám đến đường gian mấu, vì vậy toàn bộ mặt trước CXĐ nằm trong bao khớp Phía sau, bao khớp bám phía trong mào gian mấu, vì thế chỉ có khoảng hơn 1/2 trong của mặt sau CXĐ nằm trong bao khớp phần còn lại nằm ngoài bao khớp [28] Trong PT TKH ở bệnh nhân (BN) gãy CXĐ, phần chuôi xương đùi nên cố định trong tư thế nghiêng trước 5 - 15 độ
Mấu chuyển lớn là phần tiếp nối ở mặt ngoài thân xương đùi, đây là vị trí bám tận của các cơ vận động thuộc nhóm cơ xoay ngoài Thông thường đỉnh của mấu chuyển lớn sẽ ngang với tâm chỏm, đặc điểm này được ứng dụng để phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới và vị trí khoan hoặc ráp ống tủy vùng này cũng ảnh hưởng đến hướng chuôi khớp
Mấu chuyển bé là vị trí bám của cơ thắt lưng chậu, được xem là mốc giải phẫu quan trọng giúp phẫu thuật viên xác định vị trí cắt xương và định hướng chuôi khớp Trong các trường hợp gãy xương xuống dưới mấu chuyển bé thì phải tìm cách kết xương lại đúng vị trí giải phẫu [11].
Hình 1.2 Góc nghiêng, cấu trúc đặc biệt của cổ xương đùi [28]
- Bao khớp: chắc, bám quanh bờ ổ cối và sụn viền đến CXĐ Ở mặt trước CXĐ, bao khớp bám đến đường gian mấu và nền mấu chuyển lớn nhưng ở mặt sau, bao khớp bám cách mào gian mấu khoảng 1cm Vì vậy, CXĐ có một phần nằm ngoài bao khớp.
- Dây chằng: khớp háng có các dây chằng ngoài bao khớp là dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi, dây chằng ngồi đùi và một dây chằng trong bao khớp là dây chằng chỏm đùi.
+ Dây chằng chậu đùi ở mặt trên và trước bao khớp, là dây chằng khỏe nhất của khớp háng, có tác dụng ngăn sự duỗi quá mức của khớp háng.
+ Dây chằng mu đùi ở mặt trước dưới bao khớp ngăn sự dạng quá mức khớp háng.
+ Dây chằng ngồi đùi ở mặt sau bao khớp, là dây chằng yếu nhất trong ba dây chằng ngoài bao khớp, cho nên sai khớp háng ra sau thường gặp nhiều hơn Sau PT TKH cần tránh tư thế ngồi chéo chân, ngồi xổm hoặc khép háng quá nhiều, nhất là những trường hợp sử dụng đường mổ bằng lối sau
+ Dây chằng chỏm (dây chằng tròn) đùi bám từ hõm chỏm đùi đến khuyết ổ cối và dây chằng ngang Là dây chằng yếu và ít quan trọng trong việc giữ khớp gối nhưng trong dây chằng này thường chứa một động mạch đến nuôi chỏm đùi [28].
1.1.2 Cấu trúc cổ xương đùi
Vùng CXĐ là xương xốp được tăng cường bởi các bè xương có tác dụng ép và căng Gồm có 5 bè xương:
- Nhóm bè chính chịu lực ép xuất phát từ phía dưới cung Adam, hướng thẳng đứng lên trên chỏm xương đùi và kết thúc ở trước hố dây chằng tròn.
Bè này dày, sít và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm.
- Nhóm bè phụ chịu lực ép đi từ vòng cung Adam tỏa về phía mấu chuyển lớn Nhóm bè này mảnh và thưa hơn nhóm bè chính.
- Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn đi từ nền tới đỉnh của mấu chuyển lớn và chạy dài theo điểm bám của cơ mông.
- Nhóm bè chính chịu lực căng bao gồm những bè xương dày và chắc đi vòng cung từ dưới mấu chuyển lớn đến tận hết ở dưới chỏm.
- Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm những bè xương mảnh hỗ trợ cho nhóm chính, nó đi từ mấu chuyển nhỏ toả lên trên.
Các bè xương trên tạo ra sự giao thoa ở chỏm xương đùi thành một khối cầu đường kính khoảng 2cm có độ rắn chắc gấp 3 lần so với xương xung quanh Đây là một sự hiểu biết rất quan trọng để đưa các phương tiện kết xương vào cổ chỏm phải cố định chặt tại khối cầu xương này mới bảo đảm độ vững chắc.
Nơi không có bè xương là tam giác Ward, được coi là điểm yếu của CXĐ.
Canca là một thành phần cứng nhất của CXĐ, nhận gần như toàn bộ ứng lực tác dụng vào đây trong quá trình vận động.
Cấu tạo xương tại CXĐ về cơ bản thì màng xương không có lớp cambium, thành phần chủ lực tạo can ngoại vi, mà chỉ có màng xương sợi Vì vậy, quá trình lành xương tại đây rất khó khăn và chậm chạp, chỉ phụ thuộc vào can tủy mà không được hỗ trợ tăng cường bởi can ngoại vi [22].
Hình 1.3 Cấu trúc cổ xương đùi [38]
1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng cổ chỏm xương đùi
Mạch máu nuôi dưỡng cổ, chỏm xương đùi rất nghèo nàn, mong manh, rất dễ tổn thương khi xảy ra chấn thương hay gãy CXĐ.
Mạch máu chính nuôi dưỡng cổ chỏm đùi là động mạch mũ đùi sau.Động mạch này xuất phát từ động mạch đùi sâu, đi vòng bờ sau dọc theo phần nối cổ và mấu chuyển lớn Từ đây xuất phát các nhánh lên tạo thành chùmWEIBRECHT tại bờ sau dưới CXĐ Các nhánh lên nằm dưới hoạt mạch và sát xương tiếp tục hướng về cổ chỏm và chui vào xương tại bờ sụn nơi tiếp giáp cổ chỏm Nhánh lên quan trọng nhất, giữ trách nhiệm nuôi dưỡng phần chỏm chịu nặng là động mạch cực trên.Động mạch cực trên nuôi dưỡng 4/5 chỏm xương đùi.
Hình 1.4 Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ, chỏm xương đùi [67]
Mặt trước cổ chỏm đùi phụ trách bởi động mạch mũ đùi trước Là nhánh của động mạch mũ đùi sâu, động mạch này cũng cho các nhánh lên, nằm dưới hoạt mạch, sát xương, chui vào xương tại bờ dưới sụn nơi tiếp giáp cổ chỏm, nhưng rất kém phần quan trọng trong việc nuôi dưỡng chỏm xương đùi. Động mạch dây chằng tròn là nhánh cùng của động mạch bịt có vai trò rất khiêm tốn, chỉ nuôi một phần nhỏ của chỏm xương đùi.
Như vậy, hệ mạch máu chính nuôi vùng cổ và chỏm xương đùi nằm ở phía sau Đây là một chùm vi mạch khá mỏng manh và dễ vỡ, gọi là chùm WEIBRECHT, nằm ở ngay bờ sau dưới CXĐ Cổ xương đùi khi gãy thường nát nhiều mảnh ở bờ sau; nhất là khi di lệch gây tổn thương nhiều hoặc ít hệ mạch máu này, ảnh hưởng tới sự cấp máu, dẫn đến không liền xương hoặc hoại tử chỏm [23].
Hệ thống mạch máu, thần kinh ở trong và ngoài chậu hông cũng có nguy cơ bị tổn thương khi bắt vít cố định ổ cối nhân tạo Sử dụng vít cố định tăng cường cho ổ cối không xi măng có nguy cơ gây thương tổn mạch chậu.Wassielewski và cộng sự (cs), đã mô tả hệ thống chia ổ cối ra 4 phần để hướng dẫn vị trí bắt vít an toàn Đường thứ nhất nối từ gai chậu trước trên đến tâm ổ cối và đường thứ hai vuông góc với gai chậu trước trên tại tâm ổ cối chia ổ cối ra bốn phần Bó mạch chậu ngoài nằm cạnh xương, tương ứng góc phần tư trước trên và thần kinh đùi lại nằm tương ứng với góc phần tư trước dưới Xương mỏng hơn, thiếu mô mềm đệm vào giữa và độ di động hạn chế của các mạch máu khiến cấu trúc này dễ bị thương tổn Sử dụng mũi khoan ngắn và khoan cẩn thận khi khoan vào góc phần tư trước Ngoài ra, cũng nên hạn chế bắt vít ở vùng sau Góc sau trên tương ứng với bờ trên ổ cối nằm giữa gai chậu trước trên và khuyết ngồi lớn cho phép bắt vít dài nhất và vùng này có nhiều xương thuận lợi cho vít bám chắt Góc phần tư sau dưới cần bắt vít ngắn hơn nên thường dùng vít có độ dài 20 - 25mm [19].
Hình 1.5 Phân chia ổ cối theo Wassielewski [19]
1.1.4 Biên độ vận động của khớp háng
Chẩn đoán và phân loại bệnh lý gãy cổ xương đùi
1.2.1 Chẩn đoán gãy cổ xương đùi
Thường sau một chấn thương ngã đập vùng mông xuống nền cứng, BN thấy đau vùng khớp háng và mất vận động hoàn toàn bên gãy hoặc có thể đi lại được vài bước rồi mất vận động hoàn toàn, không thể duỗi gối và nhấc gót lên khỏi giường.
+ Thường không có dấu hiệu bầm tím do gãy nội khớp.
+ Chân bên gãy thường ngắn hơn chân bên lành.
+ Sờ nắn thấy mấu chuyển lớn lên cao trên đường Nestalon-Rose.
+ Sưng nề và ấn đau vùng tam giác Scarpa [4], [22].
Chụp X-quang tiêu chuẩn có thể xác định đường gãy trong đa số các trường hợp [64], [65] Thông thường với X-quang thường quy đủ để chẩn đoán, phân loại gãy và mức độ loãng xương, định hướng phương pháp điều trị Ở một số trường hợp khó (gãy cũ, khớp giả, xác định sự sống của chỏm, bể chỏm, kèm trật khớp chèn phần mềm…) cần chụp CT scan hoặc cộng hưởng từ [23].
1.2.2 Phân loại gãy cổ xương đùi
Có rất nhiều cách phân loại gãy CXĐ, kể từ năm 1889 Senn đã đề cập đến việc phân loại gãy CXĐ Từ đó đến nay, có rất nhiều tác giả đưa ra phân loại gãy CXĐ: theo vị trí gãy, theo góc độ của đường gãy, theo mức độ di lệch… [4], [23].
Năm 1946 Seour phân làm 2 loại, căn cứ vào phần nhọn của mặt găy ở chỏm hoặc cổ Nếu nhọn ở cổ là gãy vững, ngược lại nếu phần nhọn ở chỏm gãy không vững
Phân thành hai loại dựa vào tiên lượng tốt hay xấu.
+ Gãy CXĐ trong: Đường gãy sát chỏm xương đùi, mạch máu bị phá hủy nhiều dễ gây biến chứng khớp giả và tiêu chỏm
+ Gãy CXĐ ngoài: Đường gãy sát khối mấu chuyển, mạch máu ít bị phá hủy nên tiên lượng tốt.
Căn cứ vào vị trí đường gãychia làm 3 loại: dưới chỏm, chính danh, nền cổ Trong 3 loại gãy đó thì gãy nền cổ là gãy ngoài bao khớp (extracapsular)
Chia gãy CXĐ làm 3 loại theo vị trí đường gãy.
+ Gãy sát chỏm: đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của chỏm xương đùi, loại này tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm.
+ Gãy ngang cổ: đường gãy nằm giữa chỏm và 2 mấu chuyển, là loại gãy cổ chính danh Đường gãy hơi chếch hoặc vuông góc với trục CXĐ.Yếu tố này ảnh hưởng rất lớn đến tiên lượng liền xương.Chỏm xương đùi trong trường hợp này thường bị biến dạng hoặc hoại tử.
+ Gãy nền cổ: đường gãy đi qua phần nền cổ nối với 2 mấu chuyển.Loại này thường tiên lượng tốt hơn 2 loại gãy trên nếu điều trị bằng phương pháp kết hợp xương.
Hình 1.7 Phân loại theo Linton [35]
Dựa vào góc tạo bởi đường hướng gãy và mặt phẳng ngang mà Pauwels chia gãy CXĐ thành 3 loại: độ 1: 30 0 ; độ 2: 50 0 ; độ 3: 70 0
Hình 1.8 Phân loại theo Pauwels [35]
Phân thành hai loại dựa vào góc tạo bởi trục của đoạn ngoại vi và trục của đoạn trung tâm
+ Thể dạng: Hai trục tạo thành góc mở lên trên và ra ngoài.
+ Thể khép: Hai trục tạo thành góc mở xuống dưới và vào trong.
Dựa vào mức độ di lệch ổ gãy Garden chia gãy CXĐ thành 4 loại [38]: + Độ I: Gãy không hoàn toàn, có gãy nhưng nhiều bè xương vẫn còn nguyên vẹn.
+ Độ II: Gãy hoàn toàn nhưng không di lệch, có sự mất liên tục của các bè xương nhưng các đầu gãy vẫn khít nhau.
+ Độ III: Gãy hoàn toàn và có di lệch 1 phần.
+ Độ IV: Gãy hoàn toàn và di lệch hoàn toàn.
Điều trị gãy cổ xương đùi do chấn thương
Mục đích trong điều trị gãy CXĐ là giúp BN giảm đau, sớm vận động và phục hồi tốt nhất vận động gần như trước lúc bị chấn thương [43], [54] Trong phần lớn trường hợp ở người cao tuổi thường có chỉ định PT là chính [60]. Điểm qua về quá trình lịch sử điều trị gãy CXĐ nhất là gãy CXĐ ở những BN cao tuổi như nhà PT nổi tiếng Robert Smith 1854 đã nhận xét: điều trị gãy CXĐ là một công việc vô cùng khó khăn và để lại di chứng quá cao kể cả những năm sau Bochler và Whitmann là trường phái bảo tồn cũng không cải thiện được là bao Đến năm 1931 phương pháp kết hợp xương đóng đinh Smith Petersen ra đời là một phương pháp điều trị gãy CXĐ thật sự tiến bộ, tỷ lệ liền xương trên 70% Đến năm 1958 phương pháp dùng 2-3 vít xốp có ép của AO ra đời tốt hơn rất nhiều, nhất là cho những BN chấn thương còn trẻ tuổi, nhưng đó là chỉ áp dụng cho những BN chấn thương còn gãy bệnh lý và bệnh lý vùng CXĐ còn nhiều khó khăn bế tắc mà chưa có biện pháp điều trị nào hữu hiệu [22].
Chỉ định điều trị gãy CXĐ do chấn thương thì có 3 lựa chọn gồm chỉ định kết hợp xương, TKH toàn phần và TKH bán phần [47], [50], [73] Tuy nhiên, chỉ định phương pháp phẫu thuật vẫn còn nhiều tranh cãi và chưa thống nhất [61], [71].
+ Gãy không di lệch Garden I và II.
+ BN lú lẫn, suy tim mất bù, đái tháo đường nặng, mới bị nhồi máu cơ tim, liệt hoặc quá già yếu.
- Phương pháp: Bó bột chậu lưng chân cao hay bột Whitmann đến vú, cho đi nạng không tỳ, để bột 3 tháng Khả năng chỗ gài bật ra, thành gãy di lệch là 8-20%, bị hoại tử vô khuẩn là 13-44% [22].
1.3.2 Điều trị gãy cổ xương đùi bằng phương pháp kết hợp xương
Là phương pháp dùng dụng cụ như đinh, vít, nẹp để cố định ổ gãy tạo điều kiện liền xương.
+ Các loại gãy CXĐ di lệch Garden 2, 3, 4 hoặc điều trị bảo tồn thất bại. + BN trẻ tuổi < 45 tuổi.
+ Cố định vững, BN có thể vận động sớm sau mổ tránh các biến chứng do bất động lâu.
+ Tỷ lệ liền xương khá cao khoảng 70% ở người trẻ tuổi, nếu thành công bảo tồn được chỏm xương đùi tự nhiên.
+ Khoảng 30% BN không liền xương.
+ Tỷ lệ hoại tử chỏm sau mổ cao gây thoái hóa khớp háng khi ổ gãy liền. + Với người lớn tuổi, tỷ lệ liền xương thấp chỉ khoảng < 5%.
- Các loại dụng cụ kết hợp xương:
+ Nẹp vít có ép DHS/C-arm: điều trị gãy nền CXĐ.
+ Đinh nẹp: Clou-Plaque, Lam - Plaque, vít xốp, nẹp khóa đầu trên xương đùi… [4]
1.3.3 Điều trị gãy cổ xương đùi bằng thay khớp háng bán phần
Là phương pháp thay chỏm, CXĐ bằng dụng cụ nhân tạo và giữ lại ổ cối tự nhiên TKH bán phần là PT thường gặp trong điều trị gãy CXĐ ở người cao tuổi [48], [49].
+ Gãy CXĐ, gãy sát chỏm, khớp giả CXĐ.
+ BN < 60 tuổi nhưng tình trạng bệnh toàn thân nặng nề, cần rút ngắn thời gian PT.
+ BN có thể vận động sớm sau mổ, đặc biệt có ý nghĩa với những BN lớn tuổi.
+ So với thay khớp toàn phần, thời gian mổ thay khớp bán phần ngắn, giảm thiểu rủi ro do gây mê.
+ Tuổi thọ khớp không cao bằng khớp háng toàn phần, tồn tại những biến chứng: mòn ổ cối, lỏng khớp, trật khớp, nhiễm trùng, đau
+ Biên độ khớp háng sau mổ hạn chế hơn so với khớp háng bình thường [4].
1.3.4 Điều trị gãy cổ xương đùi bằng thay khớp háng toàn phần
Là phương pháp thay cả chỏm, CXĐ và ổ cối bằng vật liệu nhân tạo.
+ BN gãy CXĐ di lệch Garden III, IV [38].
+ Gãy CXĐ, gãy sát chỏm, khớp giả CXĐ.
+ Gãy CXĐ kèm theo thoái hóa khớp háng.
+ BN có thể vận động sớm sau mổ, đặc biệt có ý nghĩa với những BN lớn tuổi.
+ So với thay khớp bán phần, độ bền của khớp háng toàn phần có tuổi thọ trung bình sau mổ cao hơn.
+ Thời gian PT kéo dài hơn nên tăng mất máu, tăng nguy cơ rủi ro do gây mê, tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ.
+ Biên độ hạn chế hơn so với biên độ khớp háng bình thường [4].
Sơ đồ 1.1 Phác đồ điều trị gãy cổ xương đùi [38]
Yếu tố liên quan giữa gãy cổ xương đùi và người cao tuổi
Gãy CXĐ ở người cao tuổi nếu không được điều trị tích cực sẽ gây ra các biến chứng nặng nề như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ và hậu quả cuối cùng là tử vong Ngày nay nhờ các tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã giảm được đáng kể tỉ lệ tử vong do gãy CXĐ, nhưng việc phục hồi chức năng sau gãy và nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN còn nhiều hạn chế do bản chất thoái hóa hệ cơ xương khớp của người cao tuổi.
1.4.1 Loãng xương ở người cao tuổi
- Thưa xương làm giảm sự vững chắc của hệ thống các bè xương, thưa xương là hậu quả không thể tránh được của tuổi già, nhất là phụ nữ, nó tiến triển tăng dần một cách có hệ thống Loãng xương ở người cao tuổi có thể gây gãy xương tự phát và trên thực tế bác sĩ có thể không chú ý nhiều [45].
- Loãng xương chia hai loại: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát Loãng xương nguyên phát lại được chia thành hai typ: loãng xương sau mãn kinh (typ 1) và loãng xương tuổi già (typ 2) [16].
- Loãng xương xuất hiện ở cả giới nam và nữ trên 70 tuổi là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều năm Nguyên nhân là do giảm chức năng tạo cốt bào, mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương, tạo nên những cân bằng âm tại vị trí mất xương Do đó làm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bó xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụt nhiều yếu tố kích thích tạo xương, gián tiếp làm các yếu tố kích thích hủy xương tăng lên Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột, giảm tái hấp thu calci ở ống thận, dẫn tới cường cận giáp thứ phát do đó tăng bài tiết calci qua nước tiểu, gây mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc Vì vậy, loãng xương ở người cao tuổi biểu hiện chủ yếu là gãy CXĐ [16].
- Ngoài sự lão hóa của tạo cốt bào, các yếu tố khác không kém phần quan trọng ảnh hưởng tới mật độ xương (mật độ xương là tỷ lệ canxi trên một đơn vị thể tích g/cm 3 ) [68]: sự hấp thu các chất dinh dưỡng giảm, người già dễ bị suy dinh dưỡng, sức khỏe giảm sút, họ thường ít hoạt động thể lực, khối cơ yếu, thị lực kém, ở trong nhà nhiều Một điều quan trọng khác với các đối tượng khác, đó là người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh mạn tính liên quan đến quá trình lão hóa có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của xương… Như vậy,những người cao tuổi đồng thời có thể có rất nhiều nguy cơ gây loãng xương điều đó đồng nghĩa với việc càng làm tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương do loãng xương.
- Có thể đo tình trạng loãng xương bằng máy cắt lớp vi tính, đo theo đơn vị Hounsficld, hoặc có thể theo chỉ số Singh Đó là một bảng đơn giản để tính mức độ nghèo xương ở đầu trên xương đùi, trên phim chụp thẳng Đây là một chỉ số của mất chất xương Singh nêu ý kiến là các bè xương nào ít chịu lực sẽ bị biến mất trước tiên, còn bè xương nào chịu lực nặng nhất sẽ tồn tại lâu Chỉ số Singh với 6 là bình thường, dưới 5 là bị nghèo chất xương, 3 hay dưới 3 là nghèo chất xương nặng ở đầu trên xương đùi [22].
- Chẩn đoán mức độ loãng xương theo phân độ Singh [38]
+ Độ 6: Xương bình thường, thấy hết các bè xương xốp ở đầu trên xương đùi.
+ Độ 5: Chỉ thấy rõ các bè xương chính Tam giác Warel rộng ra (giữa hệ vòm và hệ quạt).
+ Độ 4: Các bè xương chính phía ngoài của hệ vòm mấu chuyển lớn giảm xong vẫn còn vết tích (đây chính là bè chịu lực căng).
+ Độ 3: Các bè chịu lực căng ở mấu chuyển lớn bị mất liên tục, do loãng xương.
+ Độ 2: Chỉ thấy một ít bè xương chính, còn lại là bị tiêu xương.
+ Độ 1: Các bè xương chính cũng bị tiêu mất.
1.4.2 Các bệnh kèm theo ở người cao tuổi Ở người cao tuổi sự suy thoái các cơ quan dẫn đến xuất hiện các bệnh lý nội khoa mạn tính với một tỷ lệ rất cao, đặc biệt xã hội càng phát triển thì tỷ lệ các bệnh tim mạch, hô hấp, huyết áp, nội tiết, rối loạn chuyển hóa… ngày càng tăng.
Khi xuất hiện các bệnh lý nội khoa, nó luôn là một thách thức đối với
BN gãy CXĐ, đồng thời cũng gây nhiều khó khăn cho người thầy thuốc trong quá trình điều trị, phải thật sự chu đáo từ việc đánh giá tình trạng BN để lên kế hoạch điều trị cho đến gây mê hồi sức, chăm sóc BN trước và sau PT cũng như tiên lượng khả năng phục hồi [17], [81].
Sơ lược lịch sử thay khớp háng nhân tạo
Vào năm 1927, Groves ở Anh đã sử dụng chỏm xương đùi bằng ngà voi với kết quả thành công bước đầu nhưng vẫn còn nhiều hạn chế Trước Groves, Delbet ở Pháp vào năm 1919 đã sử dụng khớp nhân tạo bằng cao su Vào năm 1948, anh em Judet đã thay chỏm xương đùi methylmeth - acrylate và được sử dụng rộng rãi [19].
Nghiên cứu của Callaghan J.J và cs (2008) (Mỹ), đánh giá kết quả của
273 BN được TKH toàn phần với xi măng bằng loại khớp Charnley mà cán chỏm có cựa được thực hiện bởi một phẫu thuật viên, theo dõi tối thiểu là 19 -
20 năm, chỉ có 2 BN là mất theo dõi, kết quả 10,5% BN phải thay lại khớp (do lỏng cán chỏm 2,6%, do lỏng hõm khớp 7,9%); 4,9% BN có dấu hiệu của lỏng cán (vùng sáng quanh cán trên X-quang), 13,8% BN có dấu hiệu của lỏng hõm khớp [33].
Nghiên cứu của Ossendorf C và cs (2010) tiến hành nghiên cứu phân tích tổng hợp điều trị gãy CXĐ BN trên 60 tuổi đã kết luận TKH toàn phân là lựa chọn tối ưu trong điều trị gãy CXĐ ở BN trên 60 tuổi và TKH bán phần chỉ nên được chỉ định cho những BN có giới hạn về tuổi thọ còn không nhiều [69] Nghiên cứu của Iglesias S.L và cs (2017) tiến hành nghiên cứu chất lượng cuộc sống sau điều trị gãy CXĐ BN cao tuổi qua 44 trường hợp TKH bán phần và 63 trường hợp TKH toàn phần đã kết luận thời gian sống trung bình dưới 3 năm và chất lượng cuộc sống sau PT không phụ thuộc vào loại khớp nhân tạo đã thay [52]
Nghiên cứu của Ju D.G và cs (2017) đã tiến hành nghiên cứu xu hướng điều trị gãy CXĐ BN cao tuổi toàn Hoa Kỳ từ năm 2003 đến 2013, nhận thấy
PT thay khớp toàn phần ở bệnh gãy CXĐ BN trên 65 tuổi có xu hướng được lựa chọn ngày càng rộng rãi tăng từ 5,9% năm 2003 lên 7,4% năm 2013 [55].
Năm 1999, Nguyễn Tiến Bình đã báo cáo 126 BN TKH toàn phần và bán phần kết quả tốt và rất tốt là 50,86%, trong đó có 54 trường hợp TKH toàn phần chiếm 83% đạt kết quả tốt và rất tốt sau PT [19].
Năm 2011, Nguyễn Văn Hoạt nghiên cứu kết quả điều trị gãy CXĐ do chấn thương bằng PT TKH toàn phần với xi măng, kết quả TKH toàn phần với xi măng là phương pháp điều trị hiệu quả cho những BN bị gãy CXĐ do chấn thương ở người cao tuổi, 90,91% BN có chức năng sau mổ đạt mức độ tốt và rất tốt Biến chứng hay gặp nhất là lỏng khớp vô khuẩn (4 BN, trong đó
2 BN đã phải thay lại khớp), 31/99 BN có xuất hiện vùng sáng quanh khớp, trật khớp và các biến chứng khác ít gặp [10].
Năm 2016, Hoàng Đình Anh Hào đã đánh giá kết quả PT TKH bán phần trong điều trị gãy CXĐ ở BN từ 80 tuổi trở lên, cho thấy kết quả đánh giá chức năng khớp háng trong 6 tháng BN phục hồi tốt và khá chiếm tỷ lệ lần lượt là 38,0% và 50,0%, không thấy có hiện tượng mòn ổ cối, lỏng chuôi sau
Năm 2017, Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Văn Hỷ và Hồ Mẫn Trường Phú đã báo cáo kết quả TKH toàn phần không xi măng bằng kỹ thuật xâm nhập tối thiểu đường mổ trước tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp, chức năng khớp háng sau mổ phục hồi rõ rệt, tăng theo thời gian theo dõi [1].
Năm 2017, Trần Văn Trung đã đánh giá kết quả điều trị PT TKH toàn phần không xi măng, kết quả tái khám sau 1, 3, 6 tháng thấy chức năng khớp háng cải thiện rõ so với trước PT, tốt dần theo thời gian Đánh giá tổng quát chức năng khớp háng theo thang điểm Mele d’Aubigné, sau PT 3 tháng rất tốt và tốt 68,8%, khá 28,6%, trung bình 2,9%; sau PT 6 tháng rất tốt và tốt96,8%, khá 3,2% [26]
Năm 2017, Nguyễn Thành Long đã đánh giá kết quả điều trị gãy CXĐ ở người cao tuổi bằng PT TKH toàn phần, kết quả cho thấy chức năng khớp háng sau 6 tháng theo thang điểm Mele d’Aubigné, BN đạt chức năng tốt và rất tốt chiếm tỷ lệ cao 72,7% và 18,2%, có 6,1% BN có kết quả khá và 3% kết quả trung bình 100% trường hợp không có hiện tượng trật khớp, lỏng ổ cối và lỏng chuôi khớp ở thời điểm thăm khám cuối cùng [17].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi
Bán phần Toàn phần Chung
Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động
Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân chấn thương
Trong nghiên cứu nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ 88,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
3.2.1.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Bảng 3.4 Chỉ số khối cơ thể
Bán phần Toàn phần Chung n Tỷ lệ
- Trong nghiên cứu BMI trung bình là 20,00 ± 3,79 kg/m 2 , BMI bình thường chiếm tỷ lệ cao 55,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
- TKH bán phần trung bình là 20,14 ± 2,82 kg/m 2 , BMI bình thường chiếm 58,7%.
- TKH toàn phần trung bình là 20,06 ± 3,41 kg/m 2 , BMI bình thường chiếm 51,6%.
Bán phần Toàn phần Chung
Biểu đồ 3.2 Chân bị chấn thương
- Trong nghiên cứu chấn thương chân trái chiếm 58,4% và chân phải chiếm 41,6%.
- BN TKH bán phần và toàn phần chấn thương chân trái tỷ lệ lần lượt là 54,3% và 64,5%
3.2.1.4 Thời gian gãy xương đến khi nhập viện
Bảng 3.5 Thời gian gãy xương đến khi nhập viện
Bán phần Toàn phần Chung n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
- Trong nghiên cứu BN đến trước 48 giờ chiếm đa số với 84,4%, sau 48 giờ chiếm 15,6%.
- BN TKH bán phần và toàn phần đến trước 48 giờ chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 84,8% và 83,9%.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
3.2.1.5 Triệu chứng cơ năng và thực thể
Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng và thực thể
Bán phần Toàn phần Chung n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Đau sau chấn thương 46 100,0 31 100,0 77 100,0
Tầm vận động bị hạn chế 45 97,8 30 96,8 75 97,4
Trong nghiên cứu đa số BN có triệu chứng đau sau chấn thương (100,0%), ngắn chi trước PT (92,2%), bàn chân đổ ngoài (84,4%), tầm vận động bị hạn chế (97,5%), phù nền chân (84,4%), bầm tím muộn chỉ chiếm 16,9%.
3.2.1.6 Các bệnh lý nội khoa kèm theo
Bảng 3.7 Các bệnh lý nội khoa kèm theo
Thay khớp háng Bán phần Toàn phần Chung
Bệnh lý nội khoa n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Trong nghiên cứu BN có bệnh lý tim mạch kèm theo chiếm tỷ lệ cao nhất 55,8%, thấp nhất là bệnh lý tiết niệu chiếm 5,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
3.2.1.7 Phân độ nguy cơ phẫu thuật theo ASA
Bảng 3.8 Phân độ nguy cơ phẫu thuật theo ASA
Bán phần Toàn phần Chung n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Độ I 3 6,5 2 6,5 5 6,5 Độ II 29 63,0 21 67,7 50 64,9 Độ III 14 30,4 8 25,8 22 28,6
- Trong nghiên cứu phân độ nguy cơ PT theo ASA độ II chiếm tỷ lệ cao nhất 64,9%, thấp nhất là độ I chiếm 6,5%
- TKH bán phần độ II chiếm cao nhất 63,0%, thấp nhất là độ I chiếm 6,5%, TKH toàn phần độ II chiếm cao nhất 67,7%, thấp nhất là độ I chiếm 6,5%.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Bảng 3.9 Phân độ loãng xương trên phim X-quang theo Singh
Bán phần Toàn phần Chung n Tỷ lệ % n Tỷ lệ
- TKH bán phần độ 2 chiếm 47,8% và độ 3 chiếm 52,2%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
- TKH toàn phần độ 4 chiếm 80,6% và độ 5 chiếm 19,4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Bảng 3.10 Phân độ gãy cổ xương đùi theo Garden
Bán phần Toàn phần Chung n Tỷ lệ
% n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Độ III 20 43,5 11 35,5 31 40,3 Độ IV 26 56,5 20 64,5 46 59,7
- Trong nghiên cứu phân độ gãy CXĐ theo Garden độ III chiếm tỷ lệ 40,3%, độ IV chiếm 59,7%.
- TKH bán phần độ III chiếm 43,5% và độ IV chiếm 56,5%, TKH toàn phần độ III chiếm 35,5%, độ IV chiếm 64,5%.
- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Bảng 3.11 Phân độ gãy đầu trên xương đùi theo Dorr
Bán phần Toàn phần Chung n Tỷ lệ
- Trong nghiên cứu Dorr A chiếm tỷ lệ cao nhất 58,4%, thấp nhất là Dorr C chiếm 14,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
- TKH bán phần Dorr A chiếm 41,3%, Dorr B chiếm 37,0%, Dorr C chiếm 21,7%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
- TKH toàn phần Dorr A chiếm cao nhất 83,9%, thấp nhất là Dorr C chiếm 3,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Đặc điểm phẫu thuật
3.3.1 Khớp nhân tạo đã sử dụng
Khớp háng bán phần Khớp háng toàn phần
Biểu đồ 3.3 Loại khớp đã thay
Trong nghiên cứu BN TKH bán phần có 46 BN chiếm tỷ lệ 59,7%,TKH toàn phần có 31 BN chiếm 40,3%.
Bảng 3.12 Thông số khớp háng bán phần
Thông số khớp háng bán phần (n = 46) n Tỷ lệ %
BN TKH bán phần có kích thước chuôi 10mm chiếm 41,3% và kích thước chỏm ≥ 43 mm chiếm 50,0%
Bảng 3.13 Thông số khớp háng toàn phần
Thông số khớp háng toàn phần (n = 31) n Tỷ lệ %
BN TKH toàn phần có kích thước chuôi 9mm và 10mm chiếm 58,0%, kích thước chỏm 28mm chiếm 58,1%, kích thước ổ cối ≥ 50mm chiếm 64,5%
Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật
Bán phần Toàn phần Chung n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
- Trong nghiên cứu thời gian phẫu thuật từ 60 - 90 phút chiếm tỷ lệ cao nhất 83,1%, thấp nhất là < 60 phút chiếm 2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
- Thời gian phẫu thuật trung bình TKH bán phần là 73,48 ± 14,49 phút, thấp hơn TKH toàn phần là 89,68 ± 21,21 phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
3.3.3 Truyền máu trong phẫu thuật
Bảng 3.15 Truyền máu trong phẫu thuật
Bán phần Toàn phần Chung n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
- Trong nghiên cứu BN có truyền máu chiếm tỷ lệ cao 63,6%, trung bình là 443,88±155,33ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
- Lượng truyền máu trung bình TKH bán phần là 468,33 ± 169,93ml, TKH toàn phần là 405,26 ± 123,49ml, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
3.3.4 Biến chứng trong phẫu thuật
Bảng 3.16 Biến chứng trong phẫu thuật
Chung n = 77 n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ
Gãy vỡ đầu trên xương đùi 0 0,0 1 3,2 1 1,3
- TKH bán phần có 1 BN bị biến chứng tim mạch chiếm 2,2%, được xử trí hồi sức nâng huyết áp ổn định.
- TKH toàn phần có 1 BN bị biến chứng gãy vỡ đầu trên xương đùi chiếm 3,2%, được xử trí buộc vòng chỉ thép cố định ngay trong PT và đi không tỳ nén sau 4 tuần ổn định.
- Không ghi nhận các biến chứng thủng ổ cối, chảy máu do tổn thương mạch máu lớn, tổn thương thần kinh, thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch.
BÀN LUẬN 64 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi qua biểu đồ 3.1 cho thấy nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ 88,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Kết quả chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Hoàng Xuân Hùng (2016) [13] đã TKH bán phần cho 28 BN cao tuổi có nguyên nhân 100% là do tai nạn sinh hoạt Nghiên cứu của Nguyễn Thành Long (2017) [17] đã đánh giá kết quả điều trị gãy CXĐ ở người cao tuổi bằng
PT TKH toàn phần, nguyên nhân gãy CXĐ do tai nạn sinh hoạt chiếm chủ yếu với 81,8%, tai nạn giao thông chiếm 18,2%.
Như vậy, đối với BN cao tuổi thường ít tham gia lao động cũng như tham gia giao thông nên nguyên nhân chấn thương do tai nạn sinh hoạt thường gặp nhất là điều hoàn toàn hợp lý.
4.2.1.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Gãy CXĐ ở người cao tuổi bị tác động bởi nhiều yếu tố trong đó bao gồm cả các yếu tố về chỉ số nhân trắc của cơ thể Trong nghiên cứu của chúng tôi BN gãy CXĐ có chỉ số BMI trung bình là 20,00 ± 3,79 kg/m 2 , BMI bình thường chiếm tỷ lệ cao 55,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. TKH bán phần trung bình là 20,14 ± 2,82 kg/m 2 , BMI bình thường chiếm 58,7% TKH toàn phần trung bình là 20,06 ± 3,41 kg/m 2 , BMI bình thường chiếm 51,6% (bảng 3.4) Chỉ số BMI ở phân mức gầy được xem là một yếu tố nguy cơ gãy CXĐ ở người trên 60 tuổi Lý giải cho điều này, có lẽ cân nặng thấp gây ảnh hưởng tới tình trạng toàn thân chung, một chỉ dấu cho tình trạng viêm do đó làm tăng nguy cơ ngã và gãy xương Đồng thời những người gầy sẽ có mật độ xương đỉnh thấp hơn và chính điều này làm tăng nguy cơ loãng xương cũng như nguy cơ gãy CXĐ.
Nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Hoa (2018) [9] về mật độ xương và các marker chu chuyển xương ở BN cao tuổi gãy CXĐ có chỉ số BMI trung bình là 20,45 ± 2,96 kg/m 2 Nghiên cứu của Lehtonen E.J.I (2018) [59] về xu hướng PT gãy CXĐ ở BN cao tuổi, nhóm BN TKH bán phần có BMI trung bình là 24,6 kg/m 2 và TKH toàn phần có BMI trung bình là 25,6 kg/m 2 Nghiên cứu của Chang J.D và cs (2016) [36] về nhóm gãy CXĐ ở người lớn tuổi có BMI trung bình là 21,8 kg/m 2
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.2, chấn thương chân trái chiếm tỷ lệ 58,4% và chân phải chiếm 41,6% So với tác giả khác như nghiên cứu của Hoàng Xuân Hùng (2016) [13] đã TKH bán phần cho 28 BN cao tuổi có 67% bị chân trái và 23% bị chân phải Nghiên cứu của Chang J.D và cs
(2016) [36] về nhóm gãy CXĐ ở người lớn tuổi có 43 BN bị chân phải chiếm 53,8% và 37 BN bị chân trái chiếm 46,2%.
4.2.1.4 Thời gian gãy xương đến khi nhập viện
Qua bảng 3.5 đánh giá thời gian gãy xương đến khi nhập viện, trong nghiên cứu BN đến trước 48 giờ chiếm đa số với 84,4%, sau 48 giờ chiếm 15,6% BN TKH bán phần và toàn phần đến trước 48 giờ đều chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 84,8% và 83,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Kết quả của chúng tôi cho thấy BN vào viện sớm trước 48 giờ chiếm tỷ lệ cao, điều này do sau chấn thương BN bị đau, khả năng vận động bị hạn chế và nhận thức của người bệnh về sức khỏe hiện nay ngày càng được nâng cao.
BN vào viện sớm ngay sau khi bị gãy CXĐ, sức khỏe còn tốt, chưa có biến chứng loét, viêm phổi do nằm lâu hoặc do xơ cứng cơ co rút khớp háng; nếu điều trị sớm sẽ giúp BN vận động sớm và sẽ giảm thiểu tối đa các nguy cơ khác có thể ảnh hưởng đến sức khỏe BN cao tuổi Theo nghiên cứu củaHoàng Đình Anh Hào (2016) [8] đã đánh giá kết quả PT TKH bán phần trong điều trị gãy CXĐ, số BN đến bệnh viện trong vòng 48 giờ sau chấn thương chiếm tỷ lệ cao 64,4% Nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Hoa (2018) [9] về mật độ xương và các marker chu chuyển xương ở BN cao tuổi gãy CXĐ, thời gian từ khi BN bị gãy CXĐ đến khi vào nhập viện điều trị trung bình là 50,3 giờ.
4.2.1.5 Triệu chứng cơ năng và thực thể
Khảo sát các triệu chứng lâm sàng trong nghiên cứu được trình bày qua bảng 3.6 Trong nghiên cứu đa số BN đều có triệu chứng đau sau chấn thương (100,0%), ngắn chi trước PT (92,2%), bàn chân đổ ngoài (84,4%), tầm vận động bị hạn chế (97,5%), phù nền chân (84,4%), bầm tím muộn chỉ chiếm 16,9% Kết quả này là phù hợp với tiêu chí chọn bệnh của đề tài, BN gãy CXĐ có di lệch Garden độ III, độ IV nên đa số BN đều có các biểu hiện lâm sàng sau chấn thương Do tính chất gãy CXĐ là gãy trong bao khớp, ổ khớp sâu dưới lớp cân cơ nên biểu hiện bầm tím muộn chiếm tỷ lệ thấp
Kết quả chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thành Long
(2017) [17] đã đánh giá kết quả điều trị gãy CXĐ ở người cao tuổi bằng PT TKH toàn phần, triệu chứng đau và mất cơ năng chiếm 100%, bàn chân xoay ngoài chiếm 57,6%, ngắn chi chiếm 84,8% Nghiên cứu của Đinh Thế Hùng
(2015) [11] về kĩ thuật nâng cao trong PT TKH toàn phần không xi măng qua
70 trường hợp, trong đó 18 trường hợp bị gãy CXĐ có ngắn chi trung bình 1,6 cm Nghiên cứu của Eastwood H.D.D (1987) [41] gồm 33 BN cao tuổi gãy CXĐ thì đau không đi được có 2 BN.
4.2.1.6 Các bệnh lý nội khoa kèm theo
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng là người cao tuổi nên thường có các bệnh lý nền kèm theo Qua kết quả bảng 3.7 cho thấy BN có bệnh lý tim mạch kèm theo chiếm tỷ lệ cao nhất 55,8%, thấp nhất là bệnh lý tiết niệu chiếm 5,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Các nghiên cứu khác trong và ngoài nước cũng cho kết quả tương tự như chúng tôi khi các đối tượng nghiên cứu thường có bệnh lý nền như tim mạch hay nội tiết Nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Hoa (2018) [9] về mật độ xương và các marker chu chuyển xương ở BN cao tuổi gãy CXĐ thường có bệnh lý kèm theo, trong đó tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 36,7%, đái tháo đường chiếm 15,6% và đột quị não chiếm 6,4% Nghiên cứu của Hoàng Xuân Hùng (2016) [13] đã TKH bán phần cho 28 BN cao tuổi, BN có các bệnh lý nội khoa kèm theo như tăng huyết áp chiếm 57,14% Nghiên cứu của Lehtonen E.J.I (2018) [59] về xu hướng PT gãy CXĐ ở BN cao tuổi, nhóm TKH bán phần có 18,6% BN bị đái tháo đường và nhóm TKH toàn phần có 15,1% BN bị đái tháo đường.
Nhìn chung, người cao tuổi thường có các vấn đề về sức khẻo, đây cũng là các bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi Tuy nhiên, việc tầm soát bệnh bằng đi khám định kỳ ở Việt Nam còn chưa cao, thường người dân chỉ đi khám bệnh khi triệu chứng biểu hiện bệnh đã rõ, vì thế nhiều trường hợp vào viện điều trị mới phát hiện ra mình có bệnh.
4.2.1.7 Phân độ nguy cơ phẫu thuật theo ASA
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi qua bảng 3.8, đánh giá phân độ nguy cơ PT theo ASA thì độ II chiếm tỷ lệ cao nhất 64,9%, thấp nhất là độ I chiếm 6,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 BN là người cao tuổi với nhiều bệnh lý nền, vì vậy phân độ nguy cơ PT thường cao Kết quả này tương tự với tác giả khác như nghiên cứu của Bigoni M (2019) [31] có 244
BN cao tuổi gãy CXĐ được PT TKH, trong đó có 10 BN xếp vào độ ASA I,
94 BN xếp vào độ ASA II, 116 BN xếp vào độ ASA III và 26 BN xếp vào độ ASA IV Nghiên cứu của Chang J.D và cs (2016) [36] về nhóm gãy CXĐ ở người lớn tuổi có phân độ ASA trung bình là 2,5 điểm.
4.2.2.1 Phân độ loãng xương trên phim X-quang theo Singh
Một trong các yếu tố gây gãy CXĐ ở người cao tuổi là loãng xương.Trong nghiên cứu ở bảng 3.9 về phân độ loãng xương trên phim X-quang theo Singh ở BN TKH bán phần độ 2 chiếm 47,8% và độ 3 chiếm 52,2%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 TKH toàn phần độ 4 chiếm80,6% và độ 5 chiếm 19,4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Đặc điểm phẫu thuật
4.3.1 Khớp nhân tạo đã sử dụng
Trong điều trị gãy CXĐ ở người lớn tuổi thì chỉ định can thiệp và loại
PT phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm kiểu hình và mức độ nặng của gãy CXĐ, kinh nghiệm của bác sĩ PT chỉnh hình, tuổi của BN, bệnh lý nền và chấn thương phối hợp, tiên lượng PT [37] Trong nghiên cứu chúng tôi gồm
77 BN thì có 46 BN TKH bán phần chiếm tỷ lệ 59,7% cao hơn BN TKH toàn phần với 31 BN chiếm 40,3% (biểu đồ 3.3) Đối chiếu các nghiên cứu khác ở người cao tuổi thì TKH bán phần có xu hướng được lựa chọn tương tự như nghiên cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Hoa (2018) [9] về mật độ xương và các marker chu chuyển xương ở BN cao tuổi gãy CXĐ, kết quả cho thấy 40,4%
BN được TKH bán phần và 22% BN được TKH toàn phần, chỉ định kết hợp xương ổ gãy gặp ở 33,9% BN và chỉ 3,7% số BN được điều trị bảo tồn do tình trạng toàn thân không cho phép hoặc do hình thái gãy CXĐ thấy ít di lệch trên phim chụp X-quang Nghiên cứu Migliorini F và cs (2019) [63] đã thực hiện nghiên cứu phân tích tổng hợp về TKH ở BN cao tuổi gãy CXĐ thì có 2325 BN được PT TKH, trong đó có 1171 BN TKH bán phần và 1154 BN TKH toàn phần Nghiên cứu Stucinskas J và cs (2020) [76] đã thực hiện nghiên cứu phân tích tổng hợp về TKH ở BN cao tuổi gãy CXĐ gồm có 1177
BN TKH bán phần và 514 BN TKH toàn phần.
4.3.1.2 Thông số khớp nhân tạo
Việc đo chính xác kích thước chỏm xương đùi rất quan trọng vì nếu chỏm nhân tạo thay vào lớn hơn thì khó nắn được khớp háng vào ổ cối, nếu chỏm nhỏ hơn thì dễ mòn ổ cối Cả hai trường hợp này đều gây đau khớp háng sớm sau mổ do sự phân bố lực không đều trên bề mặt chỏm Trong nghiên cứu chúng tôi qua bảng 3.12 và 3.13 cho thấy, BN TKH bán phần có kích thước chuôi 10mm chiếm 41,3% và kích thước chỏm ≥ 43 mm chiếm 50,0% BN TKH toàn phần có kích thước chuôi 9mm và 10mm chiếm 58,0%, kích thước chỏm 28mm chiếm 58,1%, kích thước ổ cối ≥ 50mm chiếm 64,5%.
Kết quả chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Đinh Thế Hùng (2015)
[11] về kĩ thuật nâng cao trong PT TKH toàn phần không xi măng qua 70 trường hợp thì cỡ ổ cối nhân tạo sử dụng chủ yếu là 50mm và 52mm chiếm 67,1% Nghiên cứu của Nguyễn Thành Long (2017) [17] đã đánh giá kết quả điều trị gãy CXĐ ở người cao tuổi bằng PT TKH toàn phần, kích thước ổ cối trung bình là 50 ± 2,1mm.
Trong nghiên cứu chúng tôi qua bảng 3.14 thời gian PT từ 60 - 90 phút chiếm tỷ lệ cao nhất 83,1%, thấp nhất là < 60 phút chiếm 2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Thời gian phẫu thuật trung bình TKH bán phần là 73,48 ± 14,49 phút, thấp hơn TKH toàn phần là 89,68 ± 21,21 phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Thời gian phẫu thuật của một BN tùy thuộc vào nhiều yếu tố về đặc điểm của người bệnh, trình độ chuyên môn của phẫu thuật viên và điều kiện hỗ trợ trong ca mổ Kết quả của chúng tôi cũng tương tự khi so sánh với các tác giả khác.
Nghiên cứu của Nguyễn Trung Tuyến (2020) [27] về PT TKH toàn phần do dính khớp trên BN viêm cột sống dính khớp với 36 BN và thay 47 khớp háng, thời gian phẫu thuật dao động từ 61-90 phút cho một ca thay toàn bộ khớp háng là thuận lợi chiếm 61,7% số ca mổ, thời gian phẫu thuật trung bình là 83,57 ± 3,079 phút Nghiên cứu của Hồ Mẫn Trường Phú và cs (2017)
[21] đã thực hiện TKH toàn phần cho 69 BN, nhóm TKH bán phần có thời gian phẫu thuật trung bình là 115 phút Nghiên cứu của Vũ Nhất Định và cs (2016)
[6] với 44 trường hợp TKH bán phần có thời gian phẫu thuật trung bình là 64,73 ± 12,89 phút Nghiên cứu của Hoàng Xuân Hùng (2016) [13] đã TKH bán phần cho 28 BN cao tuổi có thời gian phẫu thuật trung bình là 70,61 ± 19,42 phút. Nghiên cứu của Lehtonen E.J.I (2018) [59] về xu hướng PT gãy CXĐ ở
BN cao tuổi, nhóm TKH bán phần thời gian phẫu thuật trung bình là 76,5 ± 41,7 phút và nhóm TKH toàn phần phần thời gian phẫu thuật trung bình là
95,2 ± 49,5 phút Nghiên cứu Blomfeldt R và cs (2007) [32] đã thực hiện nghiên cứu đối chứng TKH toàn phần và bán phần ở BN cao tuổi gãy CXĐ, nhóm TKH bán phần thời gian phẫu thuật trung bình là 78 phút và nhóm TKH toàn phần thời gian phẫu thuật trung bình là 102 phút.
4.3.3 Truyền máu trong phẫu thuật
Phẫu thuật TKH là một PT lớn, lượng máu mất ở mỗi BN khác nhau phụ thuộc vào đặc điểm người bệnh, thời gian phẫu thuật dài hay ngắn, phương pháp TKH bán phần hay toàn phần Nên dự trù máu trước
PT là hoàn toàn cần thiết, tuy nhiên không phải trong trường hợp nào cũng cần truyền máu Qua kết quả bảng 3.15 trong nghiên cứu BN có truyền máu chiếm tỷ lệ cao 63,6%, trung bình là 443,88±155,33ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Lượng truyền máu trung bình TKH bán phần là 468,33 ± 169,93ml, TKH toàn phần là 405,26 ± 123,49ml, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Kết quả trên của chúng tôi không khác nhiều so với các tác giả khác
Nghiên cứu của Nguyễn Trung Tuyến (2020) [27] về PT TKH toàn phần do dính khớp trên BN viêm cột sống dính khớp với 36 BN và thay 47 khớp háng thì chỉ có 11 BN truyền máu trong mổ, không có trường hợp nào xảy ra biến chứng truyền máu trong PT Nghiên cứu của Vũ Nhất Định và cs (2016) [6] với 44 trường hợp TKH bán phần có lượng máu truyền trung bình là 636,36 ±485,51 ml Nghiên cứu của Hoàng Xuân Hùng (2016) [13] đã TKH bán phần cho 28 BN cao tuổi có lượng máu truyền trung bình là 1,11 ± 0,33 đơn vị.Nghiên cứu Blomfeldt R và cs (2007) [32] đã thực hiện nghiên cứu đối chứng TKH toàn phần và bán phần ở BN cao tuổi gãy CXĐ, nhóm TKH bán phần có lượng máu truyền trong PT trung bình là 200 ml và nhóm TKH toàn phần có lượng máu truyền trong PT trung bình là 270 ml.
4.3.4 Biến chứng trong phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi qua bảng 3.16 cho thấy có 1 BN TKH bán phần bị biến chứng tim mạch chiếm 2,2%, nguyên nhân do tụt huyết áp trong quá trình PT, gặp ở BN nữ lớn tuổi, có bệnh lý tăng huyết áp trước đó và thay khớp có xi măng, được xử trí hồi sức nâng huyết áp ổn định Và 1 BN TKH toàn phần bị biến chứng gãy vỡ đầu trên xương đùi chiếm 3,2%, nguyên nhân do có tình trạng loãng xương, lòng ống tủy hẹp, tình trạng gãy xương xảy ra khi cố gắng ráp xương đùi để đặt chuôi lớn nhất có thể, được xử trí buộc vòng chỉ thép cố định ngay trong PT và đi không tỳ nén sau 4 tuần ổn định Kết quả không ghi nhận các biến chứng thủng ổ cối, chảy máu do tổn thương mạch máu lớn, tổn thương thần kinh, thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch
Kết quả cho thấy đa số BN không có biến chứng trong PT, tương tự với các nghiên cứu khác về TKH Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Khánh (2016)
[15] đã TKH toàn phần cho 108 BN cao tuổi thì có 3 BN có biến chứng trong
PT là vỡ, nứt xương đùi chiếm 2,8%, 1 BN bị gãy xương đùi chiếm 0,9%.Nghiên cứu của Chang J.D và cs (2016) [36] về nhóm gãy CXĐ ở người lớn tuổi chỉ có 1 trường hợp có biến chứng PT là lệch vít chiếm 1,3%.
Kết quả phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo điều trị gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi 75 KẾT LUẬN 85
4.4.1 Kết quả điều trị sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu qua bảng 3.17 cho thấy, thời gian nằm viện trước PT trung bình là 5,00 ± 3,53 ngày, BN TKH bán phần là 4,85 ± 3,59 ngày, TKH toàn phần là 5,23 ± 3,48 ngày Thời gian nằm viện sau PT trung bình là 6,77 ±2,43 ngày, BN TKH bán phần là 6,74 ± 2,49 ngày, TKH toàn phần là 6,81 ±
2,39 ngày Thời gian nằm viện sau PT phụ thuộc nhiều vào khả năng hồi phục của BN, việc nằm viện lâu ngoài chi phí tốn kém thì có nguy cơ rất cao nhiễm trùng bệnh viện, đặc biệt là ở BN lớn tuổi Nên đối với BN TKH thì điều trị ổn định, BN đã tập được các bài tập phục hồi chức năng tại giường và không có vấn đề gì khác đáng lo ngại thì nên cho bệnh xuất viện.
Qua nghiên cứu chúng tôi và đối chiếu các tác giả khác cũng có kết quả phù hợp Nghiên cứu của Nguyễn Trung Tuyến (2020) [27] về PT TKH toàn phần do dính khớp trên BN viêm cột sống dính khớp với 36 BN và thay 47 khớp háng có thời gian nằm viện sau mổ thay khớp chủ yếu từ 7 đến 14 ngày, thời gian nằm viện trung bình là 9,57± 0,39 ngày Nghiên cứu của Đào Xuân Thành và cs (2017) [25] đã TKH toàn phần không xi măng cho 93 BN trên 60 tuổi có thời gian nằm viện sau PT trung bình là 10,47 ± 3,52 ngày Nghiên cứu của Hoàng Xuân Hùng (2016) [13] đã TKH bán phần cho 28 BN cao tuổi có thời gian nằm viện sau PT trung bình là 10,23 ± 5,6 ngày.
Nghiên cứu của Fahad S và cs (2019) [42] về gãy CXĐ ở người cao tuổi thì ở nhóm TKH toàn phần có thời gian nằm viện trung bình là 5,7 ± 3,3 ngày và nhóm TKH bán phần có thời gian nằm viện trung bình là 7,2 ± 4,2 ngày. Nghiên cứu của Jonas S.C và cs (2015) [53] về gãy CXĐ ở người cao tuổi thì ở nhóm TKH toàn phần có thời gian nằm viện trung bình là 8,6 ngày và nhóm TKH bán phần có thời gian nằm viện trung bình là 9,6 ngày.
4.4.1.2 Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu theo kết quả bảng 3.18 thì tất cả BN đều có tình trạng đau tại chỗ vết mổ sau PT (100,0%) và đa số vết mổ liền tốt (98,7%) Theo nghiên cứu của Đinh Thế Hùng (2015) [11] về kĩ thuật nâng cao trong PTTKH toàn phần không xi măng qua 70 trường hợp thì không có trường hợp nào bị máu tụ sau PT, không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn, tất cả các trường hợp đều liền sẹo kỳ đầu và cắt chỉ vết mổ sau 11 ngày Nghiên cứu của Đinh Ngọc Sơn và cs (2017) [24] ghi nhận sau PT TKH toàn phần không xi măng qua 50 trường hợp thì 100% BN liền vết mổ tốt thì đầu Nghiên cứu của Đào Xuân Thành và cs (2017) [25] đã TKH toàn phần không xi măng cho 93
BN trên 60 tuổi kết quả vết mổ liền tốt kỳ đầu, không có nhiễm trùng Nghiên cứu Vũ Nhất Định và cs (2016) [6] với 44 trường hợp TKH bán phần phần, 100% BN liền mổ kỳ đầu, cắt chỉ sau mổ 14 ngày, tất cả BN đều rút dẫn lưu sau mổ 48 giờ và không có BN nào có biến chứng chảy máu sau mổ Nghiên cứu của Lê Ngọc Hải và cs (2015) [7] đã TKH bán phần cho 33 BN cao tuổi, vết mổ khô liền kỳ đầu chiếm đa số với 96,96% và có 1 BN nhiễm trùng hố mổ nông chiếm 3,04%.
4.4.1.3 Chênh lệch chiều dài chi phẫu thuật so với chi lành
Lựa chọn mốc giải phẫu để đánh giá mất cân bằng chiều dài, có thể nói chưa có phương pháp nào được đồng thuận cao trong việc đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài hai chi dưới sau PT TKH nhân tạo Nhiều nghiên cứu đã sử dụng đường liên góc trước dưới ổ cối để xác định mức độ chênh lệch chiều dài chi trước và sau PT, đường này gần với tâm xoay của khớp háng nên có độ chính xác cao hơn.
Trong nghiên cứu kết quả bảng 3.19 cho thấy, chênh lệch chiều dài chi
PT so với chi lành bằng hoặc < 1cm chiếm tỷ lệ cao 85,7%, TKH bán phần chiếm 87,0%, TKH toàn phần chiếm 83,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Các nghiên cứu đều thống nhất rằng bất tương xứng chiều dài chi lên đến 1cm là chấp nhận được và điều này có thể được hỗ trợ bằng giày chỉnh hình Tuy nhiên, bất tương xứng chiều dài chi liên quan đến sự không hài lòng của BN sau PT Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu khác
Nghiên cứu của Đinh Thế Hùng (2015) [11] về kĩ thuật nâng cao trong
PT TKH toàn phần không xi măng qua 70 trường hợp thì mức chênh lệch trung bình chiều dài chi dưới sau PT là 1,4mm, có 85,7% trường hợp có mức chênh lệch chiều dài chi dưới sau PT dưới 6mm, có 8,6% trường hợp chênh lệch từ 6 - 10mm và 5,7% trường hợp chênh lệch trên 10mm.
Nghiên cứu của Nguyễn Trung Tuyến (2020) [27] về PT TKH toàn phần do dính khớp trên BN viêm cột sống dính khớp với 36 BN và thay 47 khớp háng, hầu hết các trường hợp độ chênh lệch chiều dài giữa 2 chân chỉ ≤ 2cm chiếm 94,4%, có 1 trường hợp chênh lệch chiều dài nhiều nhất là 2,5cm và không phát hiện thấy có biến chứng do chênh lệch chiều dài chân gây ra Nghiên cứu Vũ Nhất Định và cs (2016) [6] với 44 trường hợp TKH bán phần, sau PT có 54,5% BN chiều dài chi PT cân bằng với bên đối diện, 16,4%
BN chi PT bị ngắn so với bên đối diện Nghiên cứu của Hoàng Xuân Hùng
(2016) [13] đã TKH bán phần cho 28 BN cao tuổi, sau PT có 1 trường hợp dài chi và 1 trường hợp ngắn chi Nghiên cứu của Trần Văn Trung (2017) [26] đã đánh giá kết quả điều trị PT TKH toàn phần không xi măng, hầu hết BN chiều dài chi sau PT bằng nhau chiếm 80,0%.
Chiều dài chi dưới sau TKH phụ thuộc vào chiều dài của xương, khớp nhân tạo và mức độ co kéo của phần mềm Hiện nay, chưa có phương pháp nào đánh giá được đầy đủ các yếu tố trên Ngoài ra, cột sống và khung chậu cũng ảnh hưởng đến sự cân bằng chiều dài chi dưới khi đi Các tư thế co kéo dạng, khép, gấp, duỗi cũng làm ảnh hưởng đến cân bằng chiều dài chi dưới
4.4.1.4 Hình ảnh X-quang sau phẫu thuật Đánh giá X-quang sau PT rất quan trọng để biết vị trí đúng của khớp nhân tạo Kết quả ở bảng 3.20 cho thấy, trong nghiên cứu sau PT hướng chuôi khớp đạt chiếm 97,4%, tâm chỏm bằng so với đỉnh mấu chuyển lớn chiếm57,1% Vị trí ổ cối ở BN TKH toàn phần đạt chiếm 83,9% Chúng tôi ghi nhận có 1 trường hợp trên phim X-quang sau PT tâm xoay không nằm trong tâm của ổ cối nhưng không nằm ngoài ổ cối, trường hợp này nghi ngờ do ngắn cổ chỏm rất dễ trật khớp, BN được bó bột chậu đùi cẳng chân 6 tuần ổn định BN TKH toàn phần có góc nghiêng ngoài trung bình là 49,61 ± 6,71 0 Theo nghiên cứu của Trần Văn Trung (2017) [26] đã đánh giá kết quả điều trị PT TKH toàn phần không xi măng, ổ cối đặt đúng vị trí chiếm 94,3% với góc nghiêng ổ cối từ 30 0 đến 50 0 , có 2 trường hợp đặt không đúng vị trí chiếm 5,7% Nghiên cứu của Hoàng Xuân Hùng (2016) [13] đã TKH bán phần cho 28 BN cao tuổi, X-quang sau mổ không có trường hợp nào bị trật khớp háng sau mổ, gãy vỡ đầu trên xương đùi, có 1 trường hợp tâm chỏm nhân tạo thấp hơn bờ trên mấu chuyển xương đùi Nghiên cứu của Lê Ngọc Hải và cs
(2015) [7] đã TKH bán phần cho 33 BN cao tuổi, sau PT BN được chụp X- quang thì 100% BN có khớp vẫn đúng vị trí, không trật, chỉ có 7,0% mòn ổ cối.
4.4.1.5 Biến chứng sớm sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu chúng tôi ở bảng 3.21, sau PT có 1 BN TKH bán phần viêm đường tiết niệu chiếm 2,2% được xử trí súc rửa bàng quang và 1
BN nhiễm trùng nông chiếm 2,2% được thay băng tại chỗ hàng ngày Cả hai trường hợp dùng thuốc kháng sinh sau 2 tuần ổn định Chúng tôi không ghi nhận các biến chứng nhiễm trùng đường hô hấp, loét da do tỳ đè, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Theo nghiên cứu của Hoàng Đình Anh Hào (2016) [8] đã đánh giá kết quả PT TKH bán phần trong điều trị gãy CXĐ, có 8 BN có các biến chứng trong thời kì hậu phẫu như trật khớp háng (4,4%), viêm gan cấp (2,2%), biến chứng về hô hấp (6,7%), nhiễm trùng nông vết mổ (2,2,%), loạn thần sau mổ (2,2%) Nghiên cứu của Nguyễn Trung Tuyến (2020) [27] về PT TKH toàn phần do dính khớp trên BN viêm cột sống dính khớp với 36 BN và thay 47 khớp háng, chỉ có một trường hợp trật khớp sau mổ do tự trượt chân ngã sau mổ ngày thứ 3 Nghiên cứu của Lehtonen E.J.I (2018) [59] về xu hướng
PT gãy CXĐ ở BN cao tuổi chưa ghi nhận có biến chứng nào sau PT giai đoạn từ năm 2006 đến 2010.
4.4.2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 3 tháng
4.4.2.1 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm của Merle d’Aubigné