Bài viết trình bày đánh giá kết quả sớm và diễn tiến xa sau phẫu thuật thay khớp háng điều trị gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi; Xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật thay khớp háng bán phần.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN LƯỠNG CƯC ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI, GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV TỈNH AN GIANG Trần Phước Hồng, Nguyễn Văn Vui Huỳnh Văn Hạnh, Nguyễn Hoài Nam I ĐẶT VẤN ĐỀ: Ở Việt Nam thay khớp háng nhân tạo trở nên phổ biến thực nhiều bệnh viện Thay khớp háng bán phần lưỡng cực khớp nhân tạo mà phần chỏm gồm hai chỏm lồng vào nhau, có tác dụng giảm ma sát chỏm nhân tạo ổ cối bệnh nhân Đây phương pháp tiến điều trị gãy cổ xương đùi gãy liên mấu chuyển xương đùi người lớn tuổi, giúp bệnh nhân giảm đau đớn, chức khớp háng phục hồi, trì sức khỏe bệnh nhân chất lượng sống, bệnh nhân có khả tự chăm sóc thân, hạn chế biến chứng nằm lâu: loét mông, viêm phổi, nhiễm trùng niệu, huyết khối [4] di chứng tàn tật sau gãy xương…Tuy nhiên phẫu thuật lớn, thực đối tượng bệnh nhân lớn tuổi, yếu tố nguy phẫu thuật cao Việc nghiên cứu kết điều trị, tai biến, biến chứng phẫu thuật thay khớp háng bán phần cần thiết Đề tài nhằm đánh giá kết điều trị với mục tiêu: - Đánh giá kết sớm diễn tiến xa sau phẫu thuật thay khớp háng điều trị gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi - Xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng phẫu thuật thay khớp háng bán phần II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân lớn tuổi gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi nhập viện ĐKKV tỉnh AG - Khơng có chống định phẫu thuật thay khớp 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân không đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân không đồng ý điều trị phẫu thuật thay khớp 2.1.3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu: - Địa điểm nghiên cứu: Khoa ngoại Chấn thương bệnh viện ĐKKV tỉhnh AG - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2017 đến tháng 11/2019 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mơ tả cắt ngang, khơng nhóm chứng Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 45 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu: - Bộ phẫu thuật kết hợp xương chi - Bộ trợ cụ thay khớp háng - Bộ khớp hang bán phần nhân tạo: chuôi, chỏm lưỡng cực 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm chung bệnh nhân - Đặc điểm phẫu thuật - Đánh giá kết điều trị: + Đánh giá kết mổ + Đánh giá kết sớm + Đánh giá kết xa 2.2.4 Phương pháp tiến hành: - Kỹ thuật vô cảm: Tê tủy sống gây mê nội khí quản - Phương pháp phẫu thuật: + Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: khám lâm sàng, cận lâm sàng đầy đủ, đánh giá tình trạng tồn thân vùng mổ + Tư thế: bệnh nhân nằm nghiêng 900 bên thay khớp + Phẫu thuật viên đứng phía sau bệnh nhân + Đường mổ sau ngoài, rạch da từ sau mấu chuyển lớn hướng dọc thân xương đùi đến gai chậu sau dài khoảng – 12cm, rạch gân theo đường mổ, tách mông lớn, giữ trọn vẹn mông nhỡ, chân khép xoay để thấy rõ nhóm xoay, cắt nhóm xoay, cắt bao khớp hình chữ L chữ T bọc lộ khớp háng + Lấy chỏm xương đùi + Cắt cổ xương đùi, đo đường kính chỏm xương đùi + Đo ráp ống tủy xương đùi từ cỡ nhỏ đến cỡ lớn + Thử chuôi, thử cỡ chỏm, đường kính chỏm lưỡng cực đường kính chỏm xương đùi bệnh nhân + Bơm rữa ống tủy + Đặt chi vào ống tủy, tình trạng lỗng xương nhiều, bơm xi măng vào lịng tủy trước đặt chi + Lắp chỏm nhân tạo vào cổ chuôi + Nắn khớp nhân tạo, kiểm tra độ vững khớp + Dẫn lưu kín áp lực âm, đóng vết mổ + Băng thun từ bàn chân đến đùi chống sưng ngừa huyết khối + Nẹp Zimer chân phẫu thuật chống gấp gối ngừa trật khớp sau mổ + Kháng sinh, giảm đau, thuốc phòng ngừa huyết khối sau mổ + Chụp Xquang khớp háng kiểm tra + Theo dõi đánh giá diễn tiến sau mổ + Tập vận động thụ động, chủ động tăng dần sau phẫu thuật 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu xử lý theo phần mềm nghiên cứu thống kê y học SPSS 16.0 for Windows Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 46 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 3.1 Đặc điểm bệnh nhân: Từ tháng 11/2017 đến tháng 11/2019 có 52 bệnh nhân gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi điều trị phẫu thuật thay khớp háng bán phần, có 12 nam (23,1%) 42 nữ (76,9%), tỷ lệ nữ / nam= 3,5 Tuổi trung bình 76,1 ±11,2 tuổi (48 - 97) Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi Nhận xét: phần lớn bệnh nhân nhóm tuổi từ 70 đến 90, chiếm tỷ lệ 67,3 (35 BN) Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh lý kèm theo Đặc điểm Số BN (n= 52) Tỷ lệ (%) Cao huyết áp 29 55,7 Đái tháo đường 5,8 Cao huyết áp + Đái tháo đường 5,8 Khác 5,8 Không bệnh kèm theo 14 26,9 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân có bệnh lý kèm theo 78,8 %, nhiều tăng huyết áp 55,7% Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 47 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm BMI 21,1 ± 2,5 (16,4 – 28,1) Thời gian từ bị bệnh đến phẫu thuật 2,96 ± 5,1 (1 – 33) tuần Vị trí gãy: - Gãy liên mấu chuyển 18 (34,6%) - Gãy cổ xương đùi 34 (65,4%) Bên gãy: 21 (40.4%) - Gãy bên phải 31 (59.6%) - Gãy bên trái Phân độ Gardan (gãy cổ xương đùi): (N= 35) - Độ I (5.7%) - Độ II 11 (31.4 %) - Độ III 14 (40.0%) - Độ IV (22.9%) Nhận xét: Trong số 35 BN gãy cổ xương đùi, loai gãy Gardan III Gardan IV chiếm tỷ lệ 62,9% 3.2 Đặc điểm phẫu thuật: - Nghiên cứu 52 BN gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi đường kính chỏm xương đùi sử dụng trung bình: 43,5 ± 3.0 mm, chỏm nhỏ 40mm, lớn 52 - Thời gian phẫu thuật trung bình 57,1 ±11,2 (40- 200) phút - Sử dụng xi măng mổ: thực 23 BN (81,2%), có 14 BN gãy liên mấu chuyển BN gãy cổ xương đùi - Bảng 3.2.1 Liên quan vị trí gãy xương sử dụng xi măng Vị trí gãy xương Liên mấu chuyển Cổ xương đùi Có sử dụng xi măng 14 (77,8%) (26,5%) 23 (44,2%) Không sử dụng xi măng (22,2%) 25 (73,5%) 29 (55,8%) 18 (100%) 43 (100%) 52 (100%) Tổng (χ2 = 12.560, P = 0,001) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 48 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 Nhận xét: - Tỉ lệ sử dụng xi măng BN gãy liên mấu chuyển 77,8%, cao so với loại gãy cổ xương đùi (26,5%) Có ý nghĩa thống kê với P = 0,001 - Truyền máu: Có 15 (28,8%) BN phải truyền máu mổ, lượng máu truyền 165 ml, nhiều 1.080 ml Bảng 3.3: Liên quan lượng máu truyền loại gãy xương Lượng máu truyền Loại gãy Gãy liên mấu chuyển (n = 18) 330,0 333,9 Gãy cổ xương đùi (n=32) 73,1 213,7 p-values 0.002 Nhận xét: Lượng máu truyền BN Gãy liên mấu chuyển nhiều BN Gãy cổ xương đùi, nhiên tương quan không ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.3 Kết phẫu thuật: 3.3.1 Kết sớm: Thời gian nằm viện trung bình: 12 ± 3,6 (6- 21) ngày Bảng 3.4: Thời gian nằm viện Loại gãy Thời gian nằm viện Gãy liên mấu chuyển (n = 18) 14.2 4,2 Gãy cổ xương đùi (n=34) 12.6 5.5 p-values 0,273 Nhận xét: Thời gian nằm viện BN gãy liên mấu chuyển dài gãy cổ xương đùi - Chi phí điều trị: + Tối thiểu 261 599 đồng + Tối đa 60 785 000 đồng - Chảy máu sau mổ: trường hợp - Tai biến lúc mổ: + Tổn thương mạch máu: + Tổn thương thần kinh: + Gãy xương mổ: + Tử vong mổ: + So le chi >3,2cm: + Nhiễm khuẩn sau mổ: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 49 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 - Nhiễm trùng sau mổ: Có trường hợp nhiễm trùng 52 trường hợp, chiếm tỉ lệ 3.8 % + Một trường hợp cấy khuẩn khơng mọc, xử trí cắt lọc, dẫn lưu kín, tình trạng ổn, xuất viện + Một trường hợp cấy khuẩn có tụ cầu vàng, nhiễm trùng nơng, ngồi khớp nghi nhiểm khuẩn bệnh viện Xử trí cắt lọc, dẫn lưu kín, dung kháng sinh Vancomycin thấy có đáp ứng tốt, bệnh nhân ổn, xuất viện - Hài lòng người bệnh: 32/33 chiếm tỷ lệ 96,9% 3.3.2 Kết xa: - Nhiễm khuẩn muộn xảy sau mổ tháng: ca (1,92%), - Trât khớp sau mổ: - Tắc mạch: - Đánh giá mức độ đau: Bảng 3.5: Bảng đánh giá mức độ đau sau mổ tháng BN Tỷ lệ % Không đau 12 36,4 Đau không đáng kể 11 33,3 Đau vừa phải dùng loại thuốc giảm đau 21,2 Đau nhiều phải dùng loại thuốc giảm đau 9.1 33 100,0 Tổng Nhận xét: Mức độ không đau đau không đáng kể chiếm tỉ lệ 69,7 %, BN đau nhiều phải dùng loại thuốc giảm đau chiếm tỷ lệ 9,1% - Bảng điểm Harris sau phẫu thuật tháng trở lên: Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Rất tốt (90 – 100) 11 33,3 Tốt (80 – 89) 13 39,4 Khá (70 – 79) 21,2 Kém (dưới 70) 6,1 33 100 Tổng Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 50 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 - Tổng số tốt tốt 24 trường hợp, chiếm 72,4% - Kém trường hợp, chiếm 3,8 % - 19 trường hợp chưa khảo sát VI BÀN LUẬN: 4.1 Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi yếu tố quan trọng để có định phù hợp, tuổi trẻ cần lao động, hoạt động nhiều, thay khớp háng bán phần lựa chọn không phù hợp Thay khớp háng bán phần dùng cho bệnh nhân lớn tuổi khả lại mức độ vừa, nhu cầu hoạt động giảm Trong nghiên cứu tuổi trung bình 76,1 ±11,2 tuổi, cao NC Nguyễn Tường Quang 74,8 tuổi [5] , Nguyễn Triết Hiền 68,7 tuổi [2] thấp NC Phan Thế Minh 82,4 tuổi [3] Kết tốt tốt theo tiêu chuẩn Harris cao 72,4%, nên lựa chọn định thay khớp háng bán phần chúng phù hợp Trong 35 ca gãy cổ xương đùi, 62,9% gãy độ III, độ IV, loại gãy không liền xương, hoại tử chỏm cao khơng phẫu thuật Hầu hết có bệnh lý nội khoa kết hợp (67,3%) Những bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp thường kết phục hồi chức khớp háng 4.2 Đặc điểm phẫu thuật: - Loại khớp có xi măng cố định vững ngay, cho phép có tỳ nén sớm, dùng cho bệnh nhân cao tuổi, loãng xương Tuy nhiên yếu tố nguy phẫu thuật cao tụt huyết áp, thuyên tắc mở Khớp háng không xi măng thời gian phẫu thuật ngắn, tỷ lệ lỏng chi thấp, máu Trong nghiên cứu chúng tơi số lượng bệnh nhân có sử dụng xi măng (44,2%), tập trung nhóm gãy liên mấu chuyển Nghiên cứu 121 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển tác giả Hasan Gocer [8] cho thấy nhóm thay khớp khơng xi măng có tỉ lệ tử vong thấp nhóm có sử dụng xi măng - Thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi 57,1 ±11,2 (40- 200) phút, Nguyễn Tường Quang 75,7 phút [5], Phan Thế Minh 87,43 phút [3] Thời gian phẫu thuật trung bình ngắn tác giả khác nhờ có trợ giúp nhóm bác sĩ bệnh viện Chợ Rẫy - Chúng tơi có 15 trường hợp phải truyền máu chiếm tỷ lệ 28,8%, định cần thiết, cắt cổ xương đùi, doa lòng tủy làm máu đáng kể Hơn bơm xi măng dễ làm bệnh nhân tụt huyết áp - Tai biến mổ: tổn thương thần kinh, mạch máu lớn, gãy xương, tử vong mổ khơng có Do chúng tơi tn thủ kỹ thuật, đội ngũ gây mê hồi sức tốt, chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cẩn thận Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 51 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 - So le chi > 3,2 cm có ý nghĩa theo tiêu chuẩn Harris, chúng tơi khơng có ca nào, mổ chúng tơi đo đạc cẩn thận, dùng dụng cụ thử chuôi chỏm nắn kiểm tra độ dài chi trước đặt chuôi chỏm nhân tạo vào bệnh nhân - Chảy máu sau mổ có trường hợp (rịn máu vết mổ sau tuần), tỷ lệ 5,8 % Bệnh nhân xét nghiệm sinh hóa khơng có rối loạn đơng máu, có khả tác dụng thuốc kháng đơng phịng ngừa huyết khối sau mổ - Khơng có trường hợp trật khớp sau mổ: chúng tơi dặn dị, hướng dẫn bệnh nhân tập luyện, tư sinh hoạt cẩn thuận trước sau mổ lần tái khám - Nhiễm khuẩn sau mổ thay khớp bán phần biến chứng đáng sợ phẫu thuật thay khớp, việc điều trị phức tạp, tốn kém, dai dẳng, chí tử vong Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp chiếm tỷ lệ 3,8%, Phan Thế Minh 6,7% [3], Nguyễn Tường Quang 1,6% [5], Charnley 2,2 % [7] Tỷ lệ nhiễm khuẩn so với tác giả tương đối phù hợp, nhiên mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn, thời gian theo dõi ngắn, nên chưa đánh giá hết trường hợp nhiễm khuẩn muộn xảy sau năm Tuy nhiên phẫu thuật trọng công tác vô khuẩn: chuẩn bị đại tràng bệnh nhân trước mổ, tắm rữa sát trùng vùng mổ trước mổ, xong phòng mổ, khăn áo mổ dùng lần, hạn số người phòng mổ… - Đau dai dẳng sau phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo thường gặp, có nhiều nguyên nhân như: nhiễm trùng, chổ đặt dụng cụ khơng tương thích, ăn mịm kim loại phản ứng mơ, cốt hóa quanh khớp [9] ,chúng tơi có 69,2% khơng đau đau khơng đáng kể Vì khơng đau đau nên bệnh nhân tập phục hồi chức dễ dàng, khớp háng phục hồi tốt - Kết chung theo Harris phải sau tháng, bệnh nhân quay lại tái khám không đầy đủ nên đánh giá 33 trường hợp Tỷ lệ tốt chiếm tỷ lệ 72,4%, Nguyễn Tường Quang 72,88% [5], Phan Thế Minh 51.11%[3] Tỷ lệ thuộc nhóm bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp V KẾT LUẬN: Qua nghiên cứu 52 bệnh nhân tuổi trung bình 76,1 ±11,2 tuổi: 34 ca gãy cổ xương đùi, 18 ca gãy liên mấu chuyển phẫu thuật thay khớp háng bán phần lưỡng cực Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang từ 11/2017 đến 11/2019 rút kết luận sau: Kết điều trị: Hiệu thay khớp háng bán phần điều trị gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển người cao tuổi khả quan Tỷ lệ tốt tốt chiếm đa số 72,4% Tỷ lệ hài lòng người bệnh cao 96,9%, chất lượng sống sau mổ cải thiện nhiều Tai biến biến chứng phẫu thuật không nhiều: - Nhiễm khuẩn nông: cas - Chảy máu thứ phát sau mổ: cas Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 52 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 - Không trường hợp biến chứng thần kinh, mạch máu hay gãy xương phẫu thuật - Không có tử vong mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nhâm Sỹ Đức (2007), “Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp háng bán phần Bipolar”, luận văn thạc sỹ, Trường đại học Y Hà Nội Nguyễn Triết Hiền (2015), “Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp háng bán phần điều trị gãy cổ xương đùi chỏm lưỡng cực bệnh viện An Giang”, Kỷ yếu Hội nghị khoa học Bệnh viện An Giang - 2015 Phan Thế Minh (2017), “Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi vững người cao tuổi thay khớp háng lưỡng cực chuôi dài”, luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Lê Phúc (2006), Chấn thương vùng học vùng háng, Nhà xuất y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Tường Quang (2012), “Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp háng bán phần lưỡng cực điều trị gãy cổ xương đùi chấn thương bệnh nhân cao tuổi”, luận án chuyên khoa cấp II, Trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Văn Quang (2004), “Phương pháp xuyên đinh qua da điều trị gãy cổ xương đùi người 65 tuổi”, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh Charnley J “Postoperative infection after total hip replacement with special reference to air contamination in the operating room”, Clin Orthop Relat Res 1972; 87167-87 Hasan Gocer, Sina Coskin, and Neldim Karaismailoglu Comparison of treatment of unstable intertrochanteric fracture with different arthroplasty methods Luceford Jr EM (1965) “Use of Moore self-locking Vitalium prosthesis in acute fractures of the femoral neck”, J Bone Joint Surg Am.1965;47:838-841 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 53 ... ? ?Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp háng bán phần điều trị gãy cổ xương đùi chỏm lưỡng cực bệnh viện An Giang? ??, Kỷ yếu Hội nghị khoa học Bệnh viện An Giang - 2015 Phan Thế Minh (2017), ? ?Điều trị. .. cổ xương đùi, 18 ca gãy liên mấu chuyển phẫu thuật thay khớp háng bán phần lưỡng cực Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang từ 11/2017 đến 11/2019 rút kết luận sau: Kết điều trị: Hiệu thay khớp. .. 3.1 Đặc điểm bệnh nhân: Từ tháng 11/2017 đến tháng 11/2019 có 52 bệnh nhân gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi điều trị phẫu thuật thay khớp háng bán phần, có 12 nam (23,1%) 42 nữ