Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng mảnh ghép theo Lichtenstein với tê tại chỗ

Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm của bệnh nhân bị thoát vị bẹn và hiệu quả của phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo Lichtenstein với vô cảm tê tại chỗ.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN VỚI TÊ TẠI CHỖ Vũ Hồng Hà*, Ngơ Mạnh Hùng*, Trương Quốc Cường*, Đỗ Văn Liêm*, Giang Kim Hùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tê chỗ phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo Lichtenstein chưa ứng dụng rộng rãi Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu nhằm mơ tả đặc điểm bệnh nhân bị vị bẹn hiệu phẫu thuật điều trị vị bẹn theo Lichtenstein với vơ cảm tê chỗ Phương pháp: Tiền cứu, can thiệp lâm sàng Kết quả: 39 trường hợp bị thoát vị bẹn phẫu thuật viên thực theo Lichtenstein với vô cảm tê chỗ có đặc điểm sau: trẻ 19 tuổi, lớn 91 tuổi, 72,8% bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên; BN thoát vị bẹn kẹt; nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có 57,2% mắc bệnh nội khoa ảnh hưởng đến phẫu thuật (ASA III, IV) Thời gian phẫu thuật từ 45 đến 75 phút, 97% bệnh nhân lại sau mổ 3,5 - 4,5 Khơng có tai biến, biến chứng đáng kể sau mổ; tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn viện sau mổ 1-2 ngày Kết luận: Tê chỗ phẫu thuật Lichtenstein điều trị vị bẹn (khơng phải thoát vị bẹn tái phát) bệnh nhân trưởng thành lại được, khơng có chống định đặc biệt nào, tránh biến chứng tê tủy sống,giúp bệnh nhân sớm lại xuất viện ngày Từ khoá: phẫu thuật thoát vị bẹn, phương pháp Lichtenstein ABSTRACT ASSESSMENT THE RESULTS OF LICHTENSTEIN TENSION-FREE MESH INGUINAL HERNIA REPAIR WITH LOCAL ANESTHETIC Vu Hoang Ha, Ngo Manh Hung,Truong Quoc Cuong, Do Van Lien, Giang Kim Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 99 - 104 Background: The Lichtenstein technique repair of inguinal hernias with local anesthetic has not been widely applied in Vietnam Objectives: This study was to describe the characteristics of patients with inguinal hernia and efficacy of The Lichtenstein technique repair with local anesthetic Methods: Prospective, clinical intervention Results: 39 cases of inguinal hernia was performed by a surgeon with the following characteristics: the youngest 19, the oldest 91 years old, 72.8% of patients aged 40 years and older; patients aged 60 years or older with 57.2% suffering from medical conditions affecting surgery (ASA III, IV) Surgical time from 45 to 75 minutes, 97% of patients could walk after surgery from 3.5 - 4.5 hours No significant complications during and after surgery; all patients could discharged from hospital 1-2 days after surgery Conclusions: Local anesthetic in Lichtenstein tension-free mesh inguinal hernia repair in adult patients (non-recurrent inguinal hernia) has no specific contraindications, avoid the complications of spinal anesthesia, help patients early mobilization and discharged of the day Keywords: Lichtenstein tension-free mesh inguinal hernia repair  Bệnh viện Gò Vấp Tác giả liên lạc: BS.CKII Vũ Hoàng Hà Chuyên Đề Ngoại Khoa ĐT: 0989.014.941 Email: havupttm@gmail.com 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thoát vị bẹn (TVB) bệnh lý thường gặp chiếm 75% tổng số vị thành bụng (khoảng 5% dân số có vị thành bụng), lứa tuổi nhủ nhi, tần suất tăng lên theo tuổi Phẫu thuật điều trị TVB phẫu thuật theo chương trình thực nhiều chuyên khoa ngoại tổng quát(3) Tuy nhiên khơng có đồng thuận phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp vô cảm tối ưu để phẫu thuật Ngày ngay, phẫu thuật Lichtenstein với tỉ lệ tái phát < 1% xem tiêu chuẩn so sánh phương pháp phẫu thuật điều trị vị bẹn có sử dụng mảnh ghép Mặc dầu khơng có phẫu thuật viên có kết lý tưởng biến chứng đau sau mổ, tổn thương thần kinh, nhiễm trùng tái phát Phương pháp nghiên cứu Có nhiều phương pháp vơ cảm phẫu thuật điều trị TVB tê chỗ, tê vùng (ngoài màng cứng, tủy sống), gây mê; lựa chọn phương pháp vô cảm phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật (mổ mở hay nội soi), thoát vị có nghẹt hay khơng, tình trạng bệnh lý tồn thân, kinh nghiệm phẫu thuật viên, điều kiện Tiền cứu, mô tả, can thiệp lâm sàng, không đối chứng Thời gian nghiên cứu Từ 1/2014 đến 11/2016 Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Gò Vấp, Bệnh viện Hồng Đức Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tất bệnh nhân TVB phẫu thuật đặt mảnh ghép tái tạo sàn bẹn theo Lichtenstein với vô cảm tê chỗ Bệnh viện Gò vấp Bệnh viện Hồng Đức thời gian nghiên cứu có bệnh án lưu trữ Tiêu chuẩn loại trừ Tất bệnh nhân TVB không thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh (TVB nghẹt 6g, vô cảm phương pháp khác) TVB tái phát Bị thất lạc bệnh án Bệnh nhân < 15 tuổi phương pháp vô cảm loại bệnh Quy trình phẫu thuật vị bẹn theo Lichtenstein với vô cảm tê chỗ nhân củng ảnh hường lớn đến chất lượng điều Chuẩn bị trước mổ trị Có vài nghiên cứu cho thấy tê chỗ Bệnh nhân trang bị sở y tế… ưu, nhược điểm để phẫu thuật thoát vị bẹn theo Lichtenstein Được khám lâm sàng hiệu cho người bệnh y học Đánh giá tồn thân kinh tế, vấn đề chưa nghiên Làm xét nghiệm cứu nhiều Việt Nam Siêu âm ổ bụng, (CT scan cần) Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN thoát vị bẹn phẫu thuật tái tạo sàn bẹn mảnh ghép theo Lichtenstein với vô cảm tê chỗ Đánh giá hiệu phương pháp tê Kiểm tra bệnh kết hợp Điều trị bệnh kết hợp Bệnh nhân gia đình giải thích Chẩn đốn Phương pháp phẫu thuật Diễn biến sau mổ chỗ phẫu thuật điều trị TVB mảnh Săn sóc sau mổ ghép theo Lichtenstein Các tai biến, biến chứng 100 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nâng cao thể trạng Truyền máu, truyền đạm, mỡ cần Vệ sinh Vùng phẫu thuật, toàn thân BN đánh giá yếu tố nguy trước mổ theo ASA (American Society of Anesthesiologist grade) ASA I: bệnh nhân khỏe mạnh, không mắc bệnh kèm theo ASA II: bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến chức quan thể ASA III: bệnh nhân mắc bệnh nặng, gây ảnh hưởng đến chức quan thể ASA IV: bệnh nhân mắc bệnh nặng, thường xuyên đe dọa đến tính mạng bệnh nhân gây suy sụp chức quan thể ASA V: bệnh nhân hấp hối, tử vong vòng 24 dù mổ hay không mổ ASA VI: bệnh nhân chết não, lấy quan để ghép Trang thiết bị: thuốc tê lidocaine, phẫu thuật tổng quát, mảnh ghép optilene mesh LP kích thước x10 cm Kỹ thuật Vô cảm: tiền mê benzodiazepine kết hợp với opioid đường tiêm truyền Các bước tiến hành Tê chỗ theo lớp tiêm lidocaine 1% liều tối đa 4mg/kg cân nặng, có pha thêm adrenalin liều tối đa lên tới 7mg/kg Bơm thuốc tê thấm tồn lớp da mơ mỡ da với bề rộng cách đường rạch đánh dấu 2-4 cm Tiêm 5ml lidocaine lớp da dọc theo đường rạch da Tiêm 5-10 ml lidocaine vào mô mỡ da Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Chờ khoảng phút tiến hành rạch da, bóc tách cân mỡ da đến mạc chéo bụng Tiêm 5-10 ml lidocaine vào mạc chéo bụng dọc theo ống bẹn Mở thành trước ống bẹn từ lổ bẹn nông đến hết chiều dài ống bẹn, tránh tổn thương thần kinh chậu hạ vị Di động thừng tinh dọc theo bìu với thần kinh chậu bẹn, nhánh sinh dục sinh dục đùi Phóng bế vài ml lidocaine 1% vào cổ thành túi thoát vị với thoát vị gián tiếp Mở thừng tinh túi vị giải phóng tạng vị khâu cột túi thoát vị (thoát vị gián tiếp), khâu mạc ngang vùi túi thoát vị (thoát vị trực tiếp) Chích 1-2 ml lidocaine 1% vào mạc củ mu trước khâu mảnh ghép vào củ mu Khâu vắt cố định mảnh ghép vào dây chằng bẹn Khâu mũi rời cố định mảnh ghép vào mặt trước chéo bụng trong, tránh tổn thương dây thần kinh chậu hạ vị Khâu bắt chéo đuôi mảnh ghép khâu cố định mảnh ghép Khâu đóng lại vết mổ lớp Lưu ý: kỹ thuật tiêm lidocaine tránh bơm thuốc vào tĩnh mạch KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 3/2014 đến 11/2016 chúng tơi có 39 BN thỏa mãn tiêu chí chọn bệnh phẫu thuật viên thực với độ tuổi trẻ 19 tuổi, cao 91 tuổi, tất nam giới, bảng thể cấu tuổi bệnh nhân qua cho thấy đa số BN (71,8%) nghiên cứu từ 40 tuổi trở lên 101 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Bảng Phân bố tuổi BN Độ tuổi Số BN Tỷ lệ % < 40 11 28,2% 40 - 60 14 35,9% ≥ 60 14 35,9% Tỉ lệ thoát vị bên trái bên phải tương đương nhau, có bệnh nhân thoát vị bẹn kẹt, thoát vị gián tiếp (62%) chiếm ưu so với thoát vị trực tiếp (38%) hai nhóm tuổi 60 60 tuổi khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 2) Bảng Phân loại thoát vị theo tuổi Trực tiếp Gián tiếp < 60 tuổi Trái Phải 10 ≥ 60 tuổi Trái Phải 3 Tổng cộng 15 (38%) 24 (62%) Các bệnh kết hợp kèm chủ yếu tập trung nhóm BN 60 tuổi gồm bệnh lý tiểu đường (7 BN), tăng huyết áp (12 BN), thiếu máu tim (5BN), rung nhĩ, ngoại tâm thu (1BN), sa sút trí tuệ (1 BN) Các yếu tố ảnh hưởng đến mổ phân loại theo ASA Bảng Tương quan tuổi BN bệnh lý kết hợp ảnh hưởng đến mổ Tuổi ASA I, II III IV < 40 11(100%) 0 40 đến < 60 12 (85,7%) (14,3%) ≥ 60 (42,8%) (50%) (7,2%) Ở Bảng cho thấy nhóm từ 60 tuổi trở lên có tới 57,2% BN có bệnh lý kèm ảnh hưởng đến phẫu thuật nhóm 60 tuổi có (8%) BN có bệnh lý nặng kèm theo Có 01 BN 84 tuổi vị bẹn phải kẹt có bệnh lý rung nhỉ, ngoại tâm thu thất suy nhược thể kèm theo (ASA IV) Thời gian phẫu thuật nhanh 45 phút, dài 75 phút, theo nhận xét thời gian phẫu thuật kéo dài bệnh nhân có lớp mỡ da vùng bẹn dày cm vị bẹn kẹt Chúng tơi sử dụng thuốc giảm đau dạng NSAID sau mổ đường uống ngày sau mổ cho 38 BN, BN có bệnh lý nặng kèm theo nên sử dụng tiêm thuốc giảm đau ngày đầu sau mổ sau chuyển sang dạng 102 uống Theo P Sanjay(6) nghiên cứu so sánh nhóm BN phẫu thuật vị bẹn cho thấy nhóm BN tê chỗ sử dụng thuốc giảm đau sau mổ nhóm BN tê tủy sống khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tất BN chích kháng sinh nhóm Penicillin trước mổ 01 ngày sau mổ sau chuyển sang uống kháng sinh ngày tiếp theo, nên BN nghiên cứu chúng tơi xuất viện sau 01 ngày Khơng có biến chứng sau mổ tụ máu, nhiễm trùng, teo tinh hồn, sau tháng có BN có cảm giác tê vùng bẹn Hầu hết BN có thời gian nằm hậu phẫu ngắn lại sớm, nhiên có tương quan thời gian nằm phòng hậu phẫu, thời từ khỏi phòng mổ đến BN lại với ASA (Bảng 3) Bảng Mối liên quan thời gian hậu phẫu, thời gian lại với ASA ASA I, II III IV Thời gian hậu phẫu 30 phút 30 phút Thời gian lại giờ ngày Lidocaine(1) phát vào năm 1946 sử dụng vào mục đích thương mại năm 1948, thuốc gây tê thuộc nhóm amid, thuốc tê chỗ phóng bế phát sinh dẫn truyền xung động thần kinh cách giảm tính thấm tế bào thần kinh với ion Na+ Do ổn định màng ức chế khử cực dẫn đến làm giảm lan truyền hiệu điện hoạt động tiếp chặn dẫn truyền xung động thần kinh(4) Khi sử dụng đường tiêm, lidocain bắt đầu có tác dụng vòng phút kéo dài từ 90 phút đến giờ(4,5) Tác dụng phụ thường gặp tiêm vào tĩnh mạch bao gồm buồn ngủ, co giật cơ, lú lẫn, thay đổi thị lực, tê, ngứa ran, ói mửa Nó gây hạ huyết áp nhịp tim không đều(4) Trong 40 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, lidocaine pha lỗng 1%, khơng pha với epinephrine BN tiêm 60mg, nhiều 240mg, trung bình sử dụng liều 1,5-3mg/ kg cân nặng Chúng tơi Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học ghi nhận BN nhạy cảm đau nhiều da, vùng quanh thừng tinh gai mu; khoảng 50% lượng thuốc tê sử dụng để phóng bế cho da mơ mỡ da, lượng thuốc tê tăng lên BN có mô mỡ da dày đặc biệt vùng lỗ bẹn nơng có vị bẹn kẹt Chúng tơi khơng gặp trường hợp có tác dụng phụ lidocaine Parviz(2) nhấn mạnh kỹ thuật gây tê sử dụng kim nhỏ, di chuyển kim bơm thuốc để giảm thiểu tối đa nguy bơm thuốc tê vào tĩnh mạch tắc động mạch ngoại biên tăng lên BN có biến chứng vừa nêu Ưu điểm tê chỗ so với gây tê vùng gây mê phẫu thuật thoát vị bẹn theo Lichtenstein điểm sau: Thời gian phẫu thuật từ 45 đến 75 phút, lượng lidocaine sử dụng 60mg – 240mg (1,5 - mg/kg cân nặng) cho bệnh nhân Lượng thuốc tê sử dụng tăng lên thời gian phẫu thuật kéo dài lớp mỡ da vùng bẹn dày cm vị bẹn kẹt Khơng ảnh hưởng đến chức tim phổi, nên phù hợp với BN lớn tuổi có suy giảm chức tim phổi Không cần đặt thông tiểu sau phẫu thuật Khơng có chống định đặc biệt ngồi chống định phẫu thuật nói chung Khi BN có nguy gây mê (tuổi già, bệnh lý tim phổi, bệnh lý gan, bệnh lý thận, tiểu đường, tăng huyết áp) bác sĩ gây mê phải đánh giá cẩn thận yếu tố nguy tính khả thi làm cho phẫu thuật bị trì hỗn Tránh tủy sống(3) như: tai biến KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đánh giá 39 trường hợp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo Lichtestein phẫu thuật viên thực hiện, nhóm nghiên cứu chúng tơi ghi nhận: 80% bệnh nhân có độ tuổi từ 40 trở lên, thoát vị bẹn gián tiếp (62%) chiếm tỉ lệ cao so với thoát vị bẹn trực tiếp (38%) Khơng có tai biến, biến chứng đáng kể sau mổ; 29 bệnh nhân (74%) mức ASA I,II có thời gian khỏi hậu phẫu 30 phút thời gian lại giờ, thời gian tăng lên bệnh nhân mức ASA III, IV Lợi ích tê chỗ phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn người lớn tóm tắt: Bệnh nhân Giảm chi phí điều trị tê + Tai biến tức thì: Tránh nguy bất tiện tê tủy sống gây mê Tụt huyết áp (tần suất 10 - 40%), giảm cung lượng tim, giảm nhịp tim Là lựa chọn tốt cho bệnh nhân lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy Gây tê toàn tủy sống: liệt toàn thân, tri giác Bệnh nhân lại sớm, rút ngắn thời gian điều trị Tổn thương thần kinh: chọc kim vào tổ chức thần kinh Phẫu thuật viên Ức chế hô hấp, bí tiểu cấp tính + Biến chứng muộn: – 14% BN nhức đầu sau tê tủy sống Đau lưng + Tỷ lệ tai biến nhồi máu tim, tim ngừng đập, đột quỵ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu Chuyên Đề Ngoại Khoa Đơn giản hóa thủ tục đem đến kết tốt cho phẫu thuật Cơ vùng bẹn trạng thái bình thường nên phẫu thuật viên dễ dàng đặt mảnh ghép xác, giảm đau sau mổ nguy tái phát TÀI LIỆU THAM KHẢO Alexander S (1999) Discovery and development of major drugs currently in use Pharmaceutical Innovation: 103 Nghiên cứu Y học 104 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Revolutionizing Human Health Philadelphia: Chemical Heritage Press, p 211 Amid PK (1994) Local anesthesia for inguinal hernia repair step-by-step procedure Ann Surg, 220(6): 735–737 Baskerville PA, Jarrett PE (1983) Day case inguinal hernia repair under local anaesthetic Ann R Coll Surg Engl, 65(4):2245 Lidocain Hydroclorid The American Society of Health-System Pharmacists (2015) https://en.wikipedia.org/wiki/American_Society_of_HealthSystem_Pharmacists Nolan JP,Baskett PJF (1997) Analgesia and anaesthesia Cambridge Textbook of Accident and Emergency Medicine Cambridge University Press p 194 Sanjay P (2007) Inguinal Hernia Repair: Local or General Anaesthesia? Ann R Coll Surg Engl, 89(5): 497–503 Ngày nhận báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... sàng, cận lâm sàng BN thoát vị bẹn phẫu thuật tái tạo sàn bẹn mảnh ghép theo Lichtenstein với vô cảm tê chỗ Đánh giá hiệu phương pháp tê Kiểm tra bệnh kết hợp Điều trị bệnh kết hợp Bệnh nhân gia... lidocaine 1% vào cổ thành túi thoát vị với thoát vị gián tiếp Mở thừng tinh túi thoát vị giải phóng tạng vị khâu cột túi vị (thoát vị gián tiếp), khâu mạc ngang vùi túi vị (thốt vị trực tiếp) Chích 1-2... phải đánh giá cẩn thận yếu tố nguy tính khả thi làm cho phẫu thuật bị trì hỗn Tránh tủy sống(3) như: tai biến KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đánh giá 39 trường hợp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo