Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả gần những trường hợp mổ bắc cầu nối động mạch vành từ đầu tháng 3 - 2006 đến 3 - 2011. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 TỔNG KẾT NĂM PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN TIM TÂM ĐỨC Chu Trọng Hiệp*; Nguyễn Quang Tuấn*; Phạm Đình Khương* Trần Tử Nam*; Phan Kim Phương* TĨM TẮT Nghiên cứu tiến cứu có phân tìch 331 bệnh nhân (BN) phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (ĐMV) Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 03 - 2006 đến 03 - 2011 Kết quả: 72,5% nam, tuổi trung bính 62,4 ± 9,5 (dao động 34 - 82 tuæi) 13 BN (3,92%) tử vong sớm 30 ngày Các biến chứng hậu phẫu: nhồi máu tim chu phẫu 0,66%; đột qụy 2,8%; suy thận cấp 6,9%; viêm trung thất 0,66% rung nhĩ 14,8% Thời gian nằm hồi sức 3,8 5,2 ngày thời gian nằm viện 15,8 5,6 ngày Như vậy, kết sớm phẫu thuật bắc cầu ĐMV Bệnh viện Tim Tâm Đức khả quan Tử vong thời gian nằm viện tương đương với trung tâm ngồi nước * Từ khóa: Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành; Bệnh viện Tim Tâm Đức Review on years experience in coronary artery bypass surgery at Tamduc Heart Hospital Summary 331 patients underwent coronary artery bypass surgery at the Tamduc Heart Hospital between March, 2006 and March, 2011 Results: 72.5% were men and the mean age was 62.4 9.5 (rangeg 34 - 82) -There was 13 operative death (30-day mortality 3.92%) Postoperative complications included perioperative myocardial infarction (0.66%), stroke (2.8%), acute renal failure (6.9%), mediastinitis (0.66%) and atrial fibrillation (14.8%) The mean ICU stay was 3.8 5.2 days and the mean postoperative length of stay was 15.8 5.6 days.The primary results of coronary bypass surgery at Heart Tamduc Hospital was good The mortality and complications rates were quite similar to some others competitive cardiovascular cnters in the world and Vietnam * Key words: Coronary artery bypass graft; Tamduc Hospital ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị can thiệp bệnh động mạch vành (ĐMV), bao gồm can thiệp qua da (nong, đặt stent) phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV Khác với can thiệp ĐMV qua da, phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV đòi hỏi phải có phối hợp đồng nhiều chuyên khoa khác Tại Bệnh viện Tim Tâm Đức TP Hồ Chì Minh bắt đầu phẫu thuật bắc cầu ĐMV từ tháng - 2006 Sau năm thực hiện, tiến hành nghiên cứu tổng kết nhằm: Đánh giá kết gần trường hợp mổ bắc cầu nối ĐMV từ đầu tháng - 2006 đến - 2011 * Bệnh viện Tim Tâm Đức TP Hồ Chí Minh Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh PGS TS Ngô Văn Hồng Linh 75 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 3-2013 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV (có thể kèm theo phẫu thuật khác) Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 2006 đến - 2011 Phƣơng pháp nghiên cứu Các tiêu nghiên cứu: * Đặc điểm BN: - Đặc điểm trước mổ: tuổi, giới, phân suất tống máu thất trái, độ NYHA, độ CCS (đối với BN đau thắt ngực ổn định), tổn thương MV, bệnh nội khoa kèm theo mổ chương trính, bán khẩn hay cấp cứu - Phẫu thuật: phẫu thuật kèm theo, số cầu nối BN, có dùng động mạch vú trái làm cầu nối hay khơng, có dùng nhiều cầu nối động mạch hay khơng, thời gian tuần hồn thể (THNCT) tương ứng với cầu nối, thời gian kẹp động mạch chủ tương ứng với cầu nối - Diễn tiến hậu phẫu sớm: tử vong 30 ngày, tần suất biến chứng hậu phẫu, số ngày nằm hồi sức, số ngày nằm viện sau mổ - Ở BN mổ bắc cầu nối ĐMV (bao gồm đơn hay kèm theo phẫu thuật khác), tình xác suất tử vong 30 ngày theo hệ thống thang điểm Euroscore [1] So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với tỷ lệ tử vong dự báo theo hệ thống thang điểm - Dùng số định nghĩa tác giả nước sử dụng để báo cáo kết phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV, gồm: + Mổ bán khẩn (urgent surgery): ví lý y khoa BN phải bệnh viện mổ [1] + Mổ cấp cứu (emergency surgery): tính trạng tim BN buộc phải mổ vòng vài để tránh tật bệnh tử vong [1] - Nhồi máu tim (NMCT) chu phẫu (perioperative myocardial infarction): sóng Q xuất ≥ 40 ms ìt đạo trính kế cận, giảm biên độ sóng R > 25% ìt đạo trính, bloc nhánh trái xuất sau mổ [2, 4] - Khiếm khuyết thần kinh týp sau mổ (type neurologic deficit): đột quỵ, mê, lú lẫn [1] * Phân tích thống kê: so sánh tỷ lệ nhóm phép kiểm chi bính phương So sánh biến liên tục nhóm phép kiểm t (nếu biến có phân phối bính thường) phép kiểm Mann-Whitney (nếu biến khơng có phân phối bính thường) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm BN Bảng 1: ĐẶC ĐIỂM TRƯỚC MỖ Tuổi (năm): trung bính độ lệch chuẩn (nhỏ - lớn nhất) TỔNG SỐ BN (n = 331) 62,4 9,5 (34 - 82) Giới nam (%) 240 (72,5%) EF (%): trung bính độ lệch chuẩn 56,4 15,4 (thấp - cao nhất) EF < 40 % (%) (20 - 78) 92 (27,8%) NYHA (%) I 47 (14,2%) II 206 (62,2%) III 73 (22,5%) IV (1,5%) Đau thắt ngực ổn định CCS III-IV (%) 275 (83,1%) 77 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 (1) (2) Tổn thương ĐMV (%) (1) (2) Phẫu thuật kèm theo Hẹp > 90% thân chung trái 38 (11,5%) Sửa van + sửa van Hẹp > 50 - 90% thân chung trái 97 (29,3%) Thay van (2,1%) Thay van động mạch chủ 12 (3,6%) Số nhánh ĐMV bị tổn thương 28 (8,4%) Hẹp/tắc ĐMV 296 (89,4%) Thay van động mạch chủ + thay van 07 (2,1%) Hẹp/tắc ĐMV 24 (7,3%) Thay van + sửa van 02 (0,6%) Hẹp/tắc ĐMV 11 (3,3%) Đóng thơng liên nhĩ 02 (0,6%) (1,5%) Cắt phính thất trái 01 (0,3%) Đã can thiệp ĐMV qua da Bệnh tim thiếu máu cục kèm hở 44 (13,2%) van Mổ bán khẩn 21 (6,3%) Diễn biến hậu phẫu sớm 13 trường hợp (3,92%) tử vong Mổ cấp cứu (1,2%) tổng số 331 BN phẫu thuật bắc cầu Bệnh nội khoa kèm theo (%) Đái tháo đường Creatinin máu mg/dl nối ĐMV Trong đó, 04 BN mổ bắc cầu 113 (34,1%) (1,5%) nối ĐMV kèm sửa van với EF < 35% tử vong suy tim nặng suy thận Tiền sử NMCT 146 (44,1%) Tiền sử đột quỵ 30 (9,1%) cấp, 04 BN tử vong rung thất 04 BN Tăng huyết áp 280 (84,6%) chảy máu hậu phẫu phải mổ lại tử Rối loạn lipid máu 233 (70,4%) vong suy thận cấp kèm theo sốc Hút thuốc 138 (41,7%) nhiễm trùng 01 BN lại tử vong sốc Bệnh mạch máu ngoại biên (0,9%) nhiễm trùng Thời gian nằm hồi sức 3,68 5,2 ngày Đặc điểm phẫu thuật (34,2% nằm hồi sức ≤ ngày 70,6% Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV nằm hồi sức ≤ ngày) Thời gian nằm viện hậu phẫu 13,8 5,6 ngày (ngắn ngày, dài 62 ngày) Số cầu nối người: trung bính độ BN (n = 331) Suy tim, suy thận cấp, nhiễm trùng phổi 3,65 0,87 yếu tố kéo dài thời gian thở máy đáng kể lệch chuẩn * Tần suất biến chứng hậu phẫu: Tử vong sớm: 13 BN (3,92%); NMCT Dùng động mạch vú trái (%) 327 (98,8) Dùng động mạch quay (%) 309 (93,4) Dùng tĩnh mạch hiển (%) 292 (88,2) chu phẫu: BN (1,2%); suy tim cần dùng Dùng nhiều cầu nối động mạch (%) 309 (93,4) thuốc vận mạch: 191 BN (57,7%); dùng Thời gian THNCT ứng với cầu nối: 33,6 11 bóng đối xung nội động mạch (IABP): 12 trung bính độ lệch chuẩn (phút) Thời gian kẹp động mạch chủ ứng với cầu nối: trung bính độ lệch chuẩn (phút) BN (3,6%); khiếm khuyết thần kinh týp 1: 21,2 09 BN (2,7%); suy thận cấp cần điều trị thay thận: 23 BN (6,9%); viêm trung 78 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 thất: BN (0,66%); rung nhĩ: 49 BN (14,8%) Bảng 3: Tiên lượng tử vong theo hệ thống thang điểm Euroscore (châu Âu) Yếu tố liên quan đến BN Φ bi Xi - Tuổi 1.4659788 - Giới 0.3304052 - Bệnh phổi mạn tình 0.4931341 - Bệnh lý động mạch tim 0.6558917 - Rối loạn chức thần kinh 0.8416260 - Phẫu thuật tim trước 1.0026250 - Creatinine máu > 200 µmol/l 0.6521653 - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoạt động 1.1012650 - Tính trạng nặng trước mổ 0.9058132 - Đau thắt ngực không ổn định 0.5677075 - Chức thất trái 30 - 50% 0.4191643 - Chức thất trái < 30% 0.0944430 - Nhồi máu tim gần 0.5460218 - Tăng áp lực động mạch phổi 0.7676924 - Cấp cứu 0.7127953 - Phẫu thuật bắc cầu vành ĐMC kèm phẫu thuật khác 0.5420364 - Phẫu thuật cung ĐMC 1.1597870 - Thủng vách liên thất sau NMCT 1.4620090 Yếu tố liên quan đến tim mạch Yếu tố liên quan đến phẫu thuật ΣΦ Nguy tử vong Euroscore 43 e (-4.789594 + åbi Xi) / 1+ e (-4.789594 + åbi Xi) 100.00% (*) Bệnh động mạch tim: bệnh mch mỏu nóo (tin s t quỵ, tin s cn thoáng thiếu máu não, phẫu thuật động mạch cảnh, hẹp động mạch cảnh) bệnh động mạch chi (khập khiễng cách hồi, đoạn chi, mổ bắc cầu động mạch chi dưới, khơng có mạch mu bàn chân, loét chân) 79 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV Bệnh viện Tim Tâm Đức có tỷ lệ tử vong 30 ngày 3,92% Theo phân tìch gộp Nalysnyk từ 176 nghiên cứu 205.717 BN, tử vong 30 ngày sau phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV trung bính 2,1% dao động - 7,7% [5] Tử vong sau mổ phụ thuộc nhiều vào đặc điểm BN trước mổ, nên khó so sánh tử vong sau mổ BN có đặc điểm trước mổ khác Điều giải thìch chúng tơi tình nguy tử vong phẫu thuật BN theo thang điểm dự báo tử vong so sánh với tử vong thực tế Kết cho thấy, khơng có khác biệt tử vong thực tế BN mổ bắc cầu ĐMV Bệnh viện Tim Tâm Đức với dự báo theo Euroscore (thứ tự 3,92%; 4,67% với p = 0,35) Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Thị Quỳnh Tư Xét biến chứng hậu phẫu, theo y văn nước ngoài, tần suất NMCT chu phẫu trung bính 2,4% (dao động 13,9%) [5], kết 1,2% NMCT chu phẫu nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai sau suy tim hậu phẫu Về suy thận sau mổ, theo tổng kết nước ngoài, tỷ lệ suy thận sau mổ từ 17,2 - 24% [7] Tỷ lệ suy thận cấp phải điều trị thận nhân tạo theo tổng kết Sirivella CS từ - 15%.Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ 6,9%, nằm giới hạn trung bính Tuy nhiên, suy thận cấp sau mổ kéo dài thời gian nằm hồi sức, cá biệt có BN nằm đến 42 ngày Tần suất khiếm khuyết thần kinh týp trung bính 3,1% [6], tần suất viêm trung thất khoảng - 4% [1] tần suất rung nhĩ sau mổ khoảng 11 - 40% [8] So với kết Bệnh viện Tim Tâm Đức thấy kết mức giới hạn thấp Đặc biệt, tần suất biến chứng rung nhĩ hậu phẫu BN thấp so với tác giả nước báo cáo Nhiều nghiên cứu chứng minh dùng thuốc chẹn b thời gian chu phẫu làm giảm có ý nghĩa nguy rung nhĩ sau mổ bắc cầu nối ĐMV [1] Chúng cho rằng, BN phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV Bệnh viện Tim Tâm Đức ìt bị rung nhĩ sau mổ, có lẽ dùng thuốc chẹn b (bisoprolol, metoprolol) đến sát ngày mổ dùng lại sớm sau mổ chống định Về vấn đề lựa chọn mạch máu làm cầu nối, kể từ thập niên 1980, nối động mạch vú trái vào ĐMV xuống trước trái kèm với cầu nối bổ sung tĩnh mạch hiển xem phương pháp bắc cầu nối chuẩn [1] Tuy nhiên, nhiều tác giả có khuynh hướng dùng thêm cầu nối động mạch khác động mạch vú trái (như động mạch vú phải, động mạch quay, động mạch thượng vị dưới), số nghiên cứu bước đầu cho thấy cầu nối động mạch có tuổi thọ dài cầu nối tĩnh mạch hiển [9] Các giả nước báo cáo 84 - 91% dùng động mạch vú trái làm cầu nối 20% dùng nhiều cầu nối động mạch [10] Kết chúng tơi cao nghiên cứu nước ngồi Về thời gian nằm hồi sức, số ngày nằm hồi sức trung bính theo Nathoe 1,62 ngày, theo Angelini, 20% BN phải nằm hồi sức ≥ ngày So với tác giả 80 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 này, thời gian nằm hồi sức BN nghiên cứu dài Ngồi ra, thời gian nằm viện hậu phẫu BN ë Bệnh viện Tim Tâm Đức dài so với thời gian nằm viện Weintraub & CS báo cáo (trung bính 5,87 5,7 ngày) KẾT LUẬN Qua tổng kết kinh nghiệm cho thấy: phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV Bệnh viện Tim Tâm Đức có tỷ lệ tử vong sớm tần suất biến chứng hậu phẫu thấp; tỷ lệ dùng động mạch vú trái dùng nhiều động mạch làm cầu nối tương đương với trung tâm nước ngoài; thời gian THNCT thời giam kp động mạch chủ tng đ-ơng vi cỏc tỏc gi nước ngoài; thời gian nằm hồi sức nằm viện hậu phẫu dài Kết khả quan bệnh viện chuyên khoa sâu phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV Tuy nhiên, nhận thấy tương lai cần cải tiến số khâu phẫu thuật chăm sóc sau mổ để hạ thấp tần suất biến chứng, đồng thời rút ngắn thời gian nằm hồi sức nằm viện hậu phẫu Januzzi JL, Lewandrowski K, MacGillivray TE, et al A comparison of cardiac troponin T and creatine kinase-MB for patient evaluation after cardiac surgery J Am Coll Cardiol 2002, 39, pp.1518-1523 Nalysnyk L, Fahrbach K, Reynolds MV, et al Adverse events in coronary artery bypass graft trials: a systematic review and analysis Heart 2003, 89, pp.767-772 Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, et al Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery: Multicenter study of perioperative ischemia research group and the ischemia research and education foundation investigators N Engl J Med 1996, 335, pp.1857-1863 Mangano CM, Diamondstone LS, Ramsay JG, et al Renal dysfunction after myocardial revascularization: risk factors, adverse outcomes, and hospital resource utilization: the multicenter study of perioperative ischemia research group Ann Intern Med 1998, 128, pp.194-203 Ommen SR, Odell JA, Stanton MS Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery N Engl J Med 1997, 336, pp.1429-1434 Barner HB Arterial grafting: techniques and conduits Ann Thorac Surg 1998, 66, pp.52-55 10 Abramov D, Tamariz MG, Fremes SE, et al Trends in coronary artery bypass surgery results: a recent, 2-year study Ann Thorac Surg 2000, 70, pp.84-90 TÀI LIỆU THAM KHẢO Eagle KA, Guyton RA, et al ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery Circulation 2004, 110, pp.340-473 Hendrikx H, Jiang H, Gutermann H, et al Release of cardiac troponin I in antegrade crystalloid versus cold blood cardioplegia J Thorac Cardiovasc Surg 1999, 118, pp.452-459 Holmvang L, Jurlander B, Rasmussen C, et al Use of biochemical markers of infarction for diagnosing perioperative myocardial infarction and early graft occlusion after coronary artery bypass surgery Chest 2002, 121, pp.103-111 Ngày nhận bài: 14/12/2012 Ngày giao phản biện: 20/2/2013 Ngày giao thảo in: 14/3/2013 81 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 82 ... thêm cầu nối động mạch khác động mạch vú trái (như động mạch vú phải, động mạch quay, động mạch thượng vị dưới), số nghiên cứu bước đầu cho thấy cầu nối động mạch có tuổi thọ dài cầu nối tĩnh mạch. .. nằm viện hậu phẫu BN ë Bệnh viện Tim Tâm Đức dài so với thời gian nằm viện Weintraub & CS báo cáo (trung bính 5, 87 5, 7 ngày) KẾT LUẬN Qua tổng kết kinh nghiệm cho thấy: phẫu thuật bắc cầu nối. .. 0.0944430 - Nhồi máu tim gần 0 .54 60218 - Tăng áp lực động mạch phổi 0.7676924 - Cấp cứu 0.7127 953 - Phẫu thuật bắc cầu vành ĐMC kèm phẫu thuật khác 0 .54 20364 - Phẫu thuật cung ĐMC 1. 159 7870 - Thủng