Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả của phẫu thuật thay van hai lá cơ học tại bệnh viện Việt Đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Van hai nối liền thất trái nhĩ trỏi, giỳp mỏu di chuyển theo chiều từ nhĩ xuống thất Van gồm hai van: van lớn (hay trước) van nhỏ (lá sau)[5] Tại Việt Nam tổn thương van hai chủ yếu hậu thấp tim, gặp nhiều nguyên nhân khác Tổn thương van hai bao gồm: Hẹp van hai đơn thuần, hở van hai đơn hẹp hở phối hợp[1][3][7][8] Chẩn đoán bệnh VHL dựa vào triệu chứng lâm sàng thăm dò cận lâm sàng điện tâm đồ, X quang ngực, siêu âm tim, thông tim, chụp buồng tim, chụp mạch Trong siêu âm tim có vai trò đặc biệt quan trọng, giúp chẩn đoán xác định, mức độ tổn thương, hậu bệnh van hai gây mà giúp đưa định điều trị theo dõi lâu dài sau mổ[7][8] Điều trị bệnh VHL bao gồm: điều trị nội khoa (thuốc), tim mạch can thiệp (nong van hai lá) điều trị ngoại khoa (bao gồm phẫu thuật thay van sửa van) Nong van áp dụng cho hẹp hai lá, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng điều trị bệnh Trên giới, trường hợp thay VHL thực Nina Braunwald Hoa Kỳ năm 1959.[15] Sau đời hàng loạt hệ van hai học sinh học Chỉ định thay VHL khác nghiên cứu phát triển VHL học áp dụng rộng rãi đa số trường hợp, VHL sinh học áp dụng hạn chế cho trường hợp có chống định có yêu cầu không dùng thuốc chống đông[10][14][[26] Tại Việt Nam, phẫu thuật tim hở (dưới tuần hoàn thể) thực bệnh viện Việt Đức năm 1965 Ngày nay, có nhiều trung tâm phẫu thuật tim nước thực thường quy phẫu thuật thay van hai Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật này, chớnh tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết phẫu thuật thay van hai học bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân mổ thay van hai học bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết quảsớm trung hạn bệnh nhân mổ thay van hai học bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử phát triển 1.1.1 Trên giới 1.1.1.1 Phẫu thuật van hai trước kỷ nguyên tim phổi máy Năm 1902, Thomas Lauder Brunton, bác sĩ người Scotland lần đưa khái niệm phẫu thuật sửa VHL[24] Năm 1923, vào ngày 20 tháng 5, Elliot Cutler lần thực thành công ca phẫu thuật mở VHL (valvulotomy) bệnh nhân nữ 12 tuổi bệnh viện Peter Bent Bringham, sử dụng dao phẫu thuật thần kinh Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân ông sau bị hở van nặng ông từ bỏ phẫu thuật này[40] Năm 1925, Henry Souttar, phẫu thuật viên người Anh tiến hành thành công ca tách VHL (valvuloplasty) ngón tay, bệnh nhân phục hồi tốt nhiên bệnh nhân ông kỹ thuật không bác sĩ khác ủng hộ[40] Từ 1929 đến 1945, phẫu thuật để điều trị bệnh VHL báo cáo Trong vòng năm từ 1945 đến 1948, Charles Bailey tiến hành ca phẫu thuật xẻ mép VHL(commissurotomy) để điều trị hẹp hai lá, trường hợp tử vong Trường hợp thứ thành công vào ngày 10 tháng năm 1948 Ngày 16 tháng năm, độc lập với Bailey, Dwight Harken thực thành công ca xẻ mép VHL Sau tháng, Anh, Russell Brock thực thành công ca lâm sàng đầu tiên[24][40] 1.1.1.2 Phẫu thuật van tim tim phổi máy đời Sự đời máy tim phổi nhân tạo vào đầu thập niên 50 kỷ XX cho phép phẫu thuật VHL trở nên hoàn chỉnh, đặc biệt phẫu thuật thay van Năm 1959, Nina Braunwald tiến hành thành công ca đặt VHL với thiết bị tự làm cú cỏc dây chằng nhân tạo polyurethane[15] Hai năm sau, năm 1961, Albert Star Lowell Edwards áp dụng thành công van bi học Starr - Edwards đánh dấu quan trọng cho phẫu thuật thay VHL, từ loại van đáng tin cậy áp dụng rỗng rãi nhiều năm[10][58] Cuối năm 1960 trở lại đây, hệ VHL học thứ hai thứ ba đời, với mức độ gây huyết khối thấp thời gian sử dụng kéo dài Cùng với đời loại VHL sinh học sản xuất từ lợn bò, với khả gây huyết khối thấp nhiên thời gian sử dụng ngắn van học bị thoái hóa[63] Các loại van đời giúp cho lựa chọn van phong phú, phẫu thuật thay VHL áp dụng rộng rãi nhiều trung tâm tim mạch toàn giới[40][63] 1.1.2 Trong nước [] Phẫu thuật tim mạch tiến hành từ sớm, người đặt móng cho phẫu thuật tim mạch Việt Nam cố Giáo sư Tôn Thất Tùng Năm 1958, ca phẫu thuật tim kín Việt Nam tiến hành bệnh nhân hẹp van hai Năm 1964, thực thành công ca vá thông liên nhĩ sử dụng hạ nhiệt độ thể ngừng tuần hoàn tạm thời Năm 1965, phẫu thuật tim hở với máy tim phổi nhân tạo thực bệnh viện Việt Đức, nhiên sau thời gian dài, nhiều lý khác mà phẫu thuật tim hở không thực thường xuyên Từ năm 1995, đặc biệt từ năm 2000 tới nay, phẫu thuật tim hở trở nên thường quy, mở rộng lượng bệnh nhân mặt bệnh với đời hàng loạt sở có khả phẫu thuật tim mạch 1.2 Giải phẫu ứng dụng van hai phẫu thuật Van hai người cấu trúc phức hợp với tham gia thành phần: vòng van, hai van, dây chằng van,và hệ thống cột VHL hoạt động van chiều giúp đưa máu từ nhĩ trái xuống thất trái Hình 1: Van hai cấu trúc giải phẫu quan trọng [21] 1.2.1 Vòng van: Vòng van cấu tạo sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi tim tam giác sợi phải tam giác sợi trái Tam giác sợi điểm kết nối mô sợi VHL, van ba lá, van ĐMC vỏch liờn thất mặt sau gốc ĐMC Vòng VHL có hình elip dẹt theo chiều trước - sau đường kính ngang lớn đường kính trước sau Diện tích vòng van thay đổi từ đến 11,4 cm2 [5][29][59] Vòng van phía trước dày chắc, chỗ bám cho trước VHL Tuy gần vòng van khoảng hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp VHL van ĐMC hay gọi vùng liên tục hai - ĐMC) Vòng van phía sau có sau VHL bám vào Vòng van phần yếu dễ bị giãn trường hợp bệnh lý VHL cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van[29] 1.2.2 Lá van: Gồm trước sau Giữa hai van mép van trước mép van sau Lá van trước gọi lớn bám vào vị trí tương ứng với vỏch liờn thất vòng van ĐMC Lá van sau gọi van nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau thất trỏi Cỏc lỏ van mềm mại có độ dày - mm Diện tích van lớn diện tích lỗ van Lá trước có diện tích lớn sau Tại bờ tự hai van có phần tiếp xúc áp sát van đóng Carpentier chia van thành ba vùng: A1, A2, A3 P1, P2, P3 Sự phân vùng có giá trị phẫu thuật sửa van Hai mép van nằm cỏch vũng van - 6mm.[22][48] Hình 2: Phân vùng VHL[21] 1.2.3 Dây chằng: Dây chằng VHL sợi mảnh từ bờ tự van đến cột thất trái từ mặt van đến cột nhỏ xuất phát từ thành thất trái Có nhiều cách phân loại dây chằng van nhiên đa số phẫu thuật viên phân loại theo Ranganathan[50] Hình 3: Các dây chằng cột hai van 1.2.3.1 Dây chằng trước: Gồm - Dây chằng chính: Bám từ trụ đến mặt tâm thất VHL - Dây chằng cạnh giữa: Bám từ trụ đến phần van - Dây chằng cạnh mộp: Bỏm từ trụ đến cạnh mép van - Dõy chằng mép van: Bám từ trụ đến mép van 1.2.3.2 Dây chằng sau: Gồm - Dây chằng bờ: Bám từ trụ đến bờ tự van - Dây chằng phụ: Bám từ trụ đến mặt van - Dây chằng nền: Bám từ thành tâm thất đến mặt van Ngoài chức giữ cỏc lỏ van, dây chằng tham gia giúp cho chức co bóp thất trái 1.2.4 Cột cơ:[29][34] Có hai cột xuất phát từ thành thất trái cột trước bên cột sau Các cột thường xuất phát từ vị trí tiếp giáp 1/3 1/3 mỏm tim mặt thất trái Mỗi cột phân bố dây chằng cho nửa van Thông thường có ba dạng cột dựa cách phân bố mạch máu nuôi cột cơ, cách bám vào thành thất trái chiều cao cột - Cột kiểu dớnh: dớnh hoàn toàn vào thành thất trỏi, nhụ vào buồng thất, tua vách bám vào cột - Cột kiểu ngón tay găng: Có 1/3 cột tự buồng thất trái, tua vách bám vào cột - Cột kiểu trung gian: Có phần tự buồng thất trái, phần bám vào thất , có nhiều tua vách bám vào cột Cột trước bên thường nằm xa vỏch liờn thất so với cột sau Thân cột trước bên bám vào khoảng 1/3 thành trước thất trỏi Cỏc dây chằng từ đỉnh cột đến bám vào mặt trước van 1.3 Tổn thương van hai Tổn thương van hai gặp nhiều nguyên nhân, gây nên ba hình thái hở van, hẹp van hay phối hợp[7][8] 1.3.1 Hẹp van hai 1.3.1.1 Nguyên nhân: Hầu hết nguyên nhân hẹp hai thấp tim, nhiên khai thác tiền sử bệnh thấp khoảng 50 đến 60% trường hợp hẹp hai lá[8] Các nguyên nhân khác thấp bao gồm: Vụi hóa nặng van vòng van, bẩm sinh (van hai hình dù), biến chứng hội chứng carcinoid (carcinoid ác tính), lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, mảnh sùi lớn Osler, vài bệnh di truyền gặp gây rối loạn chuyển hóa bệnh Fabry, hội chứng Hunter Hurler[1][3][47] 1.3.1.2 Giải phẫu bệnh: Tổn thương VHL gặp 90% trường hợp bệnh tim thấp Bệnh bắt đầu việc xuất hạt thấp bờ tự cỏc lỏ van[47] Van tim máy van biến đổi bao gồm: Dính mép van, dớnh lỏ van, dính dây chằng phối hợp thương tổn Hậu cuối van dày, xơ vụi húa mức độ khác VHL hậu thấp có hình ảnh đặc trưng: lỗ van có hình oval, van hình vòm kỳ tâm trương[1][4][47] Thấp tim thường gặp người từ đến 15 tuổi Tỷ lệ nam/nữ thay đổi từ 1/2 đến 1/3 Hẹp hai thường xuất trước 20 tuổi, với phụ nữ thường có liên quan đến thai nghén với biểu lâm sàng đầu tiên.[8] 1.3.1.3 Sinh lý bệnh hẹp van hai Khi van hai bình thường, chờnh ỏp nhĩ trái thất trái kỳ tâm trương từ - mmHg Khi van hai hẹp khớt, chờnh ỏp lên đến 20 – 30 mmHg Áp lực cuối tâm trương trung bình thất trái vào khoảng 5mmHg Như với độ chênh 20mmHg, áp lực nhĩ trái 25mmHg Sự gia tăng áp lực buồng nhĩ trái làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi, áp lực mao mạch phổi Khi tim đập nhanh (do gắng sức hay nguyên nhân khác), độ chênh gia tăng nhiều dẫn tới triệu chứng khó thở gắng sức, nặng phù phổi cấp[8][11][30] Lượng máu từ nhĩ xuống thất chịu tác động phần co bóp nhĩ trái cuối thỡ tõm trương Khi hẹp hai lâu, nhĩ trỏi gión có biến chứng rung nhĩ, nhĩ trái khả co bóp làm cung lượng tim giảm 20%.[8] Bình thường áp lực động mạch phổi tâm thu khoảng 20 – 25mmHg Gia tăng áp lực mao mạch phổi dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi Áp lực động mạch phổi tâm thu tăng nhẹ, thất phải tăng co bóp để đảm bảo cung lượng tim Khi áp lực động mạch phổi tăng 70mmHg sức chịu đựng thất phải dẫn đến suy thất phải hở van ba lá.[11][30] Bảng 1: Phân độ hẹp van hai theo sinh lý bệnh Alpert JS:[8] Mức độ D/ tích Áp lực mao mạch Cung lượng Triệu chứng I mở van > 2cm2 phổi lúc nghỉ < 10 – 12mmHg tim lúc nghỉ Bình thường Không có/khó thở Bình thường gắng sức Khó thở nhẹ, vừa II 1,1 - (vừa) 2cm2 10 – 17mmHg Khó thở phải ngồi, khó thở kịch phát III < 1cm (nặng) IV (rất < 0,8cm Giảm đêm, ho máu Khó thở lúc nghỉ, có Giảm nặng thể phù phổi Tăng áp ĐMP nặng, > 18mmHg > 20 – 25mmHg nặng) suy tim phải, khó thở nặng, mệt, tím tái 1.3.1.4 Lâm sàng: a.Triệu chứng năng:[8][11] Cảm giác mệt mỏi giảm cung lượng tim Khó thở gắng sức, nặng dần đến khó thở kịch phát đêm, khó thở phải ngồi phù phổi cấp Các biểu trờn cũn xảy sau sang chấn tình cảm, sốt, nhiễm trùng phổi, giao hợp, có thai rung nhĩ tần số nhanh Ho mỏu: ớt nhiều, gặp hình thức: Ho máu nặng vỡ tĩnh mạch phế quản: Ho máu lẫn đờm kèm khó thở kịch phát đêm Ho máu gặp nhồi máu phổi Đờm có lẫn bọt hồng phù phổi cấp Đờm lẫn máu viêm phế quản mạn Đau ngực gặp 15% trường hợp bệnh nhân 10 bệnh nhân sau mổ sốt cao, bệnh nhân siêu âm kiểm tra có hình ảnh nghi sùi nhĩ phải, trường hợp cấy máu cấy chân catheter trung ương có vi khuẩn, điều trị kháng sinh kết tốt Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sau mổ 1,69% Trong hoàn cảnh bện viện Việt Đức cường độ mổ cao, việc cách ly bệnh nhân sau mổ gặp nhiều khó khăn, môi trường vô khuẩn chưa đạt tiêu chuẩn trung tâm tim mạch giới nên tỷ lệ nhiễm trùng cao vấn đề đáng lo ngại Mặc dù bệnh nhân có bong van tử vong nhiễm trùng sau mổ biểu cảnh báo cho công tác vô trùng bệnh viện Việt Đức trung tâm mổ tim khác Liên qua đến cung lượng tim sau mổ, gặp bệnh nhân suy thận, tỷ lệ suy thận 0,73%; bệnh nhân suy gan với tỷ lệ 0,24% Các bệnh nhân hồi phục nhờ vào trình điều trị Tỷ lệ thấp nghiên cứu khỏctrong nước[4][ 31][35][36][37][54] mức độ nặng thấp (hồi phục được) Nguyên nhân bệnh nhân trước mổ có chức tim đa phần giới hạn bình thường (EF trung bình 58,85±8,81%) nên cung lượng tim sau mổ đủ; mặt khác tiến hiểu biết trình chạy tuần hoàn thể góp phần không nhỏ việc hạn chế biến chứng liên quan đến tưới máu tạng gây Các biến chứng sớm liên quan đến thuốc chống đông bao gồm: bệnh nhân tai biến mạch não, tỷ lệ TBMN 1,21%, XHTH chiếm tỷ lệ 0,73%; trường hợp phải mổ lại tràn dịch màng tim sau mổ Chúng tổng hợp kết kết theo dõi biến chứng trung hạn phần 4.6.3 4.6 Kết trung hạn: 4.6.1 Kết lâm sàng: Mức độ khó thở theo NYHA: so sánh với NYHA trước mổ ta có NYHA khám lại giảm từ 2.03±0,48 xuống 1,75±1,14; khác biệt mang ý 64 nghĩa thống kê Điều cho thấy kết phẫu thuật trung hạn tốt việc cải thiện triệu chứng khó thở bệnh nhân Đa phần bệnh nhân chẩn đoán điều trị nội khoa trước mổ sở nội khoa nhiên hiệu điều trị nội khoa tích cực thay cho tác dụng phẫu thuật So sánh với NYHA trung bình 1,98±0,15 Đặng Hanh Sơn[4] thấy kết lâm sàng nói chung bệnh nhân hai nhóm thay van SJM van Sorin Bicarbon khác biệt nhiều Về thay đổi khả lao động: Số bệnh nhân có cải thiện khả lao động nghiên cứu 88,76%, việc mổ thay van có tác dụng tốt cho bệnh nhân đa phần độ tuổi lao động Sau mổ bệnh nhân nhiều có khả chăm lo cho sống với số cụ thể 81 bệnh nhân sau mổ tự chăm sóc cho thân, 73 bệnh nhân có phụ thuộc vào gia đình, chiếm tỷ lệ lên tới 91,12% Tuy nhiên có bệnh nhân mô tả sau mổ khả lao động tồi trước mổ, 15 bệnh nhân có phụ thuộc hoàn toàn vào chăm sóc người thân Các bệnh nhân gặp trờn cỏc bệnh nhân gặp tai biến sau trình điều trị liệt nửa người, viêm xương ức phải mổ lại, gặp bệnh nhân có hở van ba nặng sau mổ với biểu nặng nề suy tim phải Như việc điều trị theo dõi lâu dài sau mổ, phục hồi chức sau tai biến can thiệp vào van ba hở nặng sau mổ thay van vấn đề cần phải quan tâm tới bệnh nhân sau mổ thay VHL Tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện chất lượng sống nói chung cao, lờn tới 78,7% số khám lại Có 144 bệnh nhân tăng cân sau mổ, chiếm tỷ lệ 85,21% có bệnh nhân tăng 10kg Điều cho thấy thể lực chúng đa phần bệnh nhân mổ thay VHL cải thiện Ngoài việc trì chức sống sau mổ, thông tin bệnh nhân tham gia hoạt động thể thao hàng ngày cháu 13 tuổi sau 65 mổ thay VHL/ Đã mổ thông sàn nhĩ thất tham gia đầy đủ hoạt động thể thao bạn bè đá cầu, bóng đá; bệnh nhân tham gia hoạt động thể thao nhẹ nhàng bóng bàn, cầu lông, tập dưỡng sinh; 30 bệnh nhõn cú hàng ngày sau mổ cho thấy mổ thay van góp phần đáng kể cho việc cải thiện đời sống tinh thần cho bệnh nhân Thông tin từ bệnh nhân nữ 34 tuổi có sau mổ tin vui với chúng tôi, cho thấy bệnh nhân thay van thay van học, phải sử dụng chống đông tham gia đầy đủ hoạt động khác thực thiên chức làm mẹ người bình thường 4.6.2 Hoạt động van nhân tạo: Có bệnh nhân kẹt van, trường hợp bệnh nhân nữ 26 tuổi sau mổ thay van tháng, uống thuốc chống đông có số INR giới hạn cho phép Bệnh nhân bị rong kinh phải điều trị cầm máu bệnh viện phụ sản, sau xuất biểu kẹt van phải mổ cấp cứu lấy huyết khối gây kẹt van Kết sau mổ tốt nhiên vấn đề đặt liệu có tác dụng thuốc cầm máu sản khoa tới hoạt động van nhân tạo hay không, vấn đề cần nghiên cứu Nghiên cứu tổng hợp SC Cannegieter[56] 46 nghiên cứu khác cho thấy kẹt van sau mổ có liên quan mật thiết tới việc điều chỉnh không liều chống đông Nếu khụng dùng chống đông tỷ lệ huyết khối tắc van không tắc van nói chung lên tới 4% năm, sửa dụng thuốc chống đụng khỏng Vitamin K Coumadin lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân thay van học Một bệnh nhân có hở van học 3/4 theo siêu âm bệnh viện tỉnh, tiếc điều kiện thời gian bệnh nhân xa chưa kiểm tra lại bệnh nhân hở van học chưa thấy mô tả nhiều y văn Theo Gudbjartsson[26] biến chứng gãy, vỡ, bong cánh van nhân tạo ngày gần không gặp chất lượng loại van học 66 Các bệnh nhân khác có van học hai cánh hoạt động bình thường, có hai bệnh nhân hở nhẹ chân van Như kết hoạt động van SJM trung hạn tương đối tốt với tỷ lệ van hoạt động bình thường lên tới 98,82% Chờnh áp tối đa qua van khám lại 10,65±3,40mmHg; chờnh ỏp trung bình qua van 3,67±1,16 Nó khác biệt với số tương ứng đo sau mổ 10,43±3,38 mmHg 3,68±1,41mmHg Điều chứng tỏ hoạt động van SJM sau thời gian thay đổi đáng kể mặt áp lực 4.6.3 Siêu âm tim: 4.6.3.1 Kích thước buồng tim chức năng: ALĐMP tâm thu trung bình 32,98±6,77mmHg; nhỏ có ý nghĩa thống kê so sánh với giá trị tương ứng trung bình trước mổ 49,27±15,26mmHg Điều chứng tỏ việc van học hoạt động tốt không làm giảm áp lực ĐMP sau mổ mà có tác dụng giảm áp lực ĐMP lâu dài Phân suất tống máu thất trái trung bình 59,81±8,84%, tăng có ý nghĩa thống kê so với trước mổ 57,75±8,84% Việc thay VHL học lâu dài có tác dụng cải thiện chức tim vốn bị suy Trên siêu âm kích thước tất buồng tim giảm so với trước mổ mức có ý nghĩa thống kê (bảng 3.10) Như sau mổ thay đổi áp lực chức năng, cũn cú cỏc biến đổi lâu dài để tim nhỏ lại gần với giá trị bình thường 4.6.3.2 Tổn thương van ĐMC: Chúng gặp 10 bệnh nhân hở vừa bệnh nhân có hở ≥ 3/4 van ĐMC siêu âm kiểm tra, tỷ lệ hở ≥ 2/4 7,1% Như nói phần 4.3.2, tổn thương van ĐMC hoàn toàn gặp tiến triển thấp tim trờn cỏc bệnh nhân thay VHL; mặt khác thay VHL bệnh nhân có hẹp VHL, lượng máu xuống thất trái tăng lên dẫn tới việc tăng cung lượng tim, 67 làm tăng mức độ nặng hở van ĐMC, Chính cần thiết phải có cân nhắc kỹ trước định có can thiệp vào van ĐMC mổ hay không 4.6.3.3 Tổn thương van ba lá: Chúng thống kê có 16 bệnh nhân hở vừa 21 bệnh nhân hở van ba nặng ≥3/4 Tỷ lệ hở ≥ 2/4 21,89% Thêm lần cho thấy việc tạo hình van ba cần thiết tốt tạo hình van có vòng van (như đề cập đến phần 4.3.3 4.5.3.2) 4.6.4 Các biến chứng: Có bệnh nhân tử vong muộn trình theo dõi sau mổ, tỷ lệ 1,78%; giá trị thấp tất nghiên cứu sau mổ thay van SJM tác giả nước ngoài[35][36][37][42] Rõ ràng việc bệnh nhân tác giả có tuổi trung bình cao hơn, không loại bỏ bệnh nhân can thiệp mạch vành thời gian theo dõi ngắn cú tác động rõ rệt lên khác biệt Tổng số có bệnh nhân tử vong, tỷ lệ chung 0,87% Một trường hợp viêm xương ức mổ lại lần thời gian sau mổ phải mổ lại lần 2, nạo xương viêm, tạo hình lại xương ức, lắp đặt hệ thống tưới rửa tưới rửa, thay băng liên tục để điều trị Nhiễm khuẩn xương ức rõ ràng biến chứng nặng nề, mổ lại nhiều lần, thời gian điều trị dài tốn cho bệnh nhân Vấn đề vô khuẩn mổ chăm sóc vết mổ bệnh phòng vấn đề quan trọng cần lưu tâm trung tâm mổ tim Có ba trường hợp trình theo dõi gặp TBMN bao gồm nhồi máu não chảy máu não Tổng số bệnh nhân TBMN 8, chiếm tỷ lệ 1,94% (/ 413 bệnh nhân) Theo nghiên cứu R.W Emery[54] 1498 bệnh nhân thay VHL học SJM 25 năm, có 122 bệnh nhân nhồi máu não (30 thời gian nằm viện, 92 sau viện), tỷ lệ lên tới 6,26% Nghiên cứu khác J M Toole[36] cho thấy 408 bệnh nhân thay van SJM sau 25 năm, 64 bệnh nhân nhồi máu não, bệnh nhân xuất huyết não; tỷ lệ TBMN 17,89% Đõy biến chứng thường gặp bệnh nhân thay van 68 biến chứng nặng, gây tử vong di chứng nặng sau Thời gian theo dõi ngắn nên tỷ lệ thấp tác giả Một trường hợp xuất huyết tiêu hóa có phân đen điều trị bệnh viện tỉnh ổn định, có bệnh nhân xuõt huyết tiêu hóa, tỷ lệ 0,97% Tỷ lệ thấp so với tác giả nước nguyên nhân chủ yếu thời gian theo dõi ngắn Tan huyết biến chứng gặp bệnh nhân có hở cạnh van dòng máu áp lực cao xoáy vào thiết bị học gây ra[46] Chúng gặp trường hợp tan huyết nhiên bệnh nhân hở cạnh van điều trị thiếu máu nữa, lâm sàng biểu thiếu máu Có lẽ trình theo dõi bệnh nhân hở cạnh van tự đóng làm hết biểu triệu chứng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu kết sớm trung hạn 413 bệnh nhân thay VHL van học SJM bệnh viện Việt Đức từ 2006 đến 2010, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Lâm sàng: Tuổi bệnh nhân tương đối trẻ, trung bình 45,03 ±10,73; nữ nhiều nam Bệnh nhân đến viện muộn, NYHA trước mổ trung bình 2,15 ± 0,49; 83,29% bệnh nhân có loạn nhịp hoàn toàn; tỷ lệ mổ lại cao 22,76% Cận lâm sàng: 99,03% bệnh nhân có số tim ngực ≥ 0,5 Tổn thương VHL đa dạng; đa phần hẹp hở chiếm 82,32%; bao gồm kẹt van học, thoái hóa van sinh học, Osler bệnh tim bẩm sinh 69 Tổn thương van ĐMC gặp 45,76%; hở ba ≥ 2/4 gặp 55,9% bệnh nhân Kết sau phẫu thuật: Phẫu thuật có tỷ lệ tử vong thấp, tỷ lệ biến chứng thấp Tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện rõ rệt với NYHA trung bình giảm xuống 1,75±1,14 Chất lượng sống cải thiện 78,7% bệnh nhân Kích thước buồng tim ALĐMP hồi phục tốt, có xu hướng trở bình thường Van SJM loại van hoạt động tốt, biến chứng, chờnh ỏp qua van thấp tương ứng với nhiều tác giả giới MỤC LỤC 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Hữu Ước (2002), "Chỉ định điều trị ngoại khoa số bệnh van tim thấp", Thấp tim bệnh tim thấp, NXB Y học, Hà nội, tr 288-314 Phạm Mạnh Hùng (2007) “Nghiờn cứu kết sớm trung hạn nong van hai bóng Inoue điều trị bệnh hẹp van hai lỏ” Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà nội Phạm Gia Khải (2002), "Thấp tim: chẩn đoán điều trị", Thấp tim bệnh tim thấp, NXB Y học, Hà nội, tr 53-63 Đặng Hanh Sơn (2010) “Nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật thay van hai van học Sorin bệnh viện tim Hà Nội Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân Y Nguyễn Hữu Ước (1995)“Giải phẫu van hai người Việt trưởng thành ứng dụng phẫu thuật tim” Tạp chí y học thực hành,3(446), 66-88 Nguyễn Hữu Ước (2004) “Nghiờn cứu ứng dụng đường mở nhĩ trái dọc qua hai nhĩ - vỏch liờn nhĩ mở rộng lên trần nhĩ trái phẫu thuật van hai lỏ” Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà nội Phạm Nguyễn Vinh (2008), "Bệnh hở van hai lá", Bệnh học tim mạch tập II, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr.27-41 Phạm Nguyễn Vinh (2008), "Hẹp van hai lá", Bệnh học tim mạch tập II, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 15-26 Nguyễn Lân Việt (2007), "Van tim nhân tạo", Thực hành bệnh tim mạch, NXB Y học, Hà nội, tr 374-392 71 Tiếng Anh: 10.Annette M Matthews (1998)“The Development of the Starr-Edwards Heart Valve” Tex Heart Inst J;25:282-29 11.Anthony S Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L Kasper, Stephen L Hauser, Dan L Longo, J Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds (2008) “Valvular heart disease” “Harrison's principles of internal medicine 17th edition” The McGraw-Hill Companies chap 230 12.Arduino A Mangoni, Todd M Koelling, Gregg S Meyer, Cary W Akins and Michael A Fifer.(2002) “Outcome following mitral valve replacement in patients with mitral stenosis and moderately reduced left ventricular ejection fraction” Eur J Cardiothorac Surg;22:90-94 13.Babaroglu S, Yay K, Parlar AI, Ates C, Mungan U, Cicekcioglu F, Tutun U, Katircioglu SF (2011) “Beating heart versus conventional mitral valve surgery” Interact Cardiovasc Thorac Surg Mar;12(3):441-7 14.Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al (2006) "ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons" Circulation114(5):e84–231 15.Braunwald N.S., Cooper T., Morrow A.G (1960) “Complete replacement of the mitral valve: successful clinical application of a flexible polyurethane prosthesis” J Thorac Cardiovasc Surg;40:1-11 72 16.Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani JN, et al (1980) “Reconstructive surgery of mitral incompetence: Ten-year appraisal” J Thorac Cardiovasc Surg;79:338–48 17.De Canniere D, Janssen JL, Unger P (1997) “Left ventricular outflow tract obstruction after mitral valve replacement” Ann Thorac Surg;64:1805-1806 18.Deloche A, Jebara VA, Relland JY, et al (1990) “Valve repair with Carpentier techniques: The second decade” J Thorac Cardiovasc Surg;99:990–1001 19.Denis Berdajs, Ulrich P Schurr, Antonia Wagner, Burkhardt Seifert, Marko I Turina and Michele Genoni (2008) “Incidence and pathophysiology of atrioventricular block following mitral valve replacement and ring annuloplasty” Eur J Cardiothorac Surg;34:55-61 20.El-Fiky MM, El-Sayegh T, El-Beishry AS, Abdul Aziz M, Aboul Enein H, Waheid S, Sallam IA (2000 ) “Limited right anterolateral thoracotomy for mitral valve surgery” Eur J Cardiothorac Surg Jun;17(6):710-3 21.Farzan Filsoufi Sacha P Salzberg Lishan Aklog David H Adams (2005)“Acquired Disease of the Mitral Valve” “Sabiston & Spencer Surgery of the Chest, 7th ed” Saunders Chapter 74 22.F Charles Brunicardi, Gregory A Crooke, Aubrey C Galloway, Eugene A Grossi Charles F Schwartz (2010)“Acquired Heart Disease” “Schwartz's Principles of Surgery 9th ed” The McGraw-Hill Companies Chapter 21 23.Fiore AC, Barner HB, Swartz MT, et al: (1998) “Mitral valve replacement: Randomized trial of St Jude and Medtronic Hall prostheses” Ann Thorac Surg; 66:707 73 24.Frederick Y Chen and Lawrence H Cohn (2008), " Mitral Valve Repair", Cardiac surgery in adult 3th edition, L W.S, Editor, The McGrawHill companies, New York, Pages 1013-1030 25.Galloway AC, Colvin SB, Baumann FG, Grossi EA, Ribakove GH, Harty S, Spencer FC (1989) “A comparison of mitral valve reconstruction with mitral valve replacement: intermediate-term results” Ann Thorac Surg ;47:655-62 26.Gudbjartsson T i , Aranki S i , Cohn L Hi (2003) “Mechanical/ Bioprosthetic Mitral Valve Replacement” Cardiac Surgery in the Adult New York: McGraw-Hill,:951-986 27.G.W Rietman, J.M.A.A van der Maaten, Y.L Douglas and P.W Boonstra (2002) “Echocardiographic diagnosis of left ventricular outflow tract obstruction aftermitral valve replacement with subvalvular preservation” Eur J Cardiothorac Surg;22:825-827 28.Hayati Deniz et al (2008) “Risk factors for posterior ventricular rupture after mitral valve replacement: results of 2560 patients” European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 780-784 29.Ho S.Y (2002) “Anatomy of the mitral valve” Heart,88,pp.5-10 30.James I Fann, Neil B Ingels, Jr., and D Craig Miller, "Pathophysiology of Mitral Valve Disease", Cardiac surgery in adult 3th edition, L W.S, Editor, The McGraw-Hill companies, New York, Pages 973-1012 (2008) 31.Javier Fernandez et al (1994) “Early and late-phase events after valve replacement with the St Jude Medical prosthesis in 1200 patients” J Thorac Cardiovasc Surg;107:394-407 32.Jeffrey Shuhaiber and Robert J Anderson (2007) “Meta-analysis of clinical outcomes following surgical mitral valve repair or replacement” Eur J Cardiothorac Surg;31:267-275 74 33.John S, Bashi V.V, Jairaj P.S et al (1983) “Closed mitral valvotomy: early result and long-term follow up of 3724 consecutive patients”, Circulation, 68, pp.891 34.John E Skandalakis et al“Pericardium, Heart, and Great Vessels in the Thorax” “Skandalakis' Surgical Anatomy” The McGraw-Hill Companies 2006 Chapter 35.John S Ikonomidis et al (2003) “Twenty-year experience with the St Jude Medical mechanical valve prosthesis” J Thorac Cardiovasc Surg 126:20222031 36.J Matthew Toole et al (2010) “Twenty-Five Year Experience With the St Jude Medical Mechanical Valve Prosthesis” Ann Thorac Surg;89:14021409 37.J P Remadi et al (2001) “Isolated Mitral Valve Replacement With St Jude Medical Prosthesis: Long-Term Results: A Follow-Up of 19 Years” Circulation;103;1542-1545 38.Katsuhiko Matsuyama et al (2003) “Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery” Ann Thorac Surg;75:1826-1828 39.King RM et al (1984) “Surgery for tricuspid regurgitation late after mitral replacement” Circulation sep, 70(3 pt2):I193-7 40.Lawrence H.Cohn (2008), "History of cardiac surgery", Cardiac surgery in adult 3th edition, L W.S, Editor, The McGraw-Hill companies, New York, tr 3-28 41 Lee EM, Shapiro LM, Wells FC (1997) “Superiority of mitral valve repair in surgery for degenerative mitral regurgitation” Eur Heart J;8:65563 42.Lim KH, Caputo M, Ascione R, Wild J, West R, Angelini GD, Bryan AJ (2002) “Prospective randomized comparison of CarboMedics and St 75 Jude Medical bileaflet mechanical heart valve prostheses: an interim report” J Thorac Cardiovasc Surg Jan;123(1):21-32 43.Maurice Enriquez-Sarano, Vuyisile T Nkomo,and Hector I Michelena (2009) “Mitral Regurgitation” From: Contemporary Cardiology: Valvular Heart Disease Edited by: Andrew Wang, Thomas M Bashore, , 220-246 44.Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa J, Tokuda Y, Matsuo T, Ueda Y (2001) “De Vega annuloplasty and Carpentier-Edwards ring annuloplasty for secondary tricuspid regurgitation” J Heart Valve Dis Jul;10(4):520-4 45.Melero JM, Rodriguez I, Such M (1999) “Left ventricular outflow tract obstruction with mitral mechanical prosthesis” Ann Thorac Surg;68:255257 46.Michele Genoni, Daniel Franzen, Paul Vogt, Burkhardt Seifert, Rolf Jenni, Andreas Kỹnzli, Urs Niederhọuser and Marko Turina (2000) “Paravalvular leakage after mitral valve replacement: improved long-term survival with aggressive surgery?” Eur J Cardiothorac Surg;17:14-19 47.Nazanin Moghbeli and Howard C Herrmann (2009) “Mitral Stenosis” “Valvular Heart Disease” From: Contemporary Cardiology: Valvular Heart Disease Edited by: Andrew Wang, Thomas M Bashore, 207-219 48.Phan Nguyen Van et al (1998) “Mitral Valvuloplasty With Carpentier's Techniques” Asian Cardiovasc Thorac Ann;6:158-16 49.R Rivera, E Duran and M Ajuria “Carpentier's flexible ring versus De Vega's annuloplasty A prospective randomized study” The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 89, 196-203 50.Ranganathan N Lam J.H.C Wigle E.D (1970) “Morphology of the human mitral valve: Chordae tendinae A new classification” Circulation, 41, pp.449-458 76 51.Reisner SA, Harpaz D, Skulski R, Borenstein D, Milo S, Meltzer RS (1998) “Hemodynamic performance of four mechanical bileaflet prosthetic valves in the mitral position: an echocardiographic study” Eur J Ultrasound Dec;8(3):193-200 52.Renộ Prờtrea, Maurice Combera, Alexander Kadnerc, Rolf Jennic, et al (2006), "Valve prostheses in cardiac surgery: categories and particularities", Kardiovaskulọre Medizin, 8: tr 393-399 53.Robert A Cesnjevar, Richard Feyrer, Friedrich Walther, Faidi O Mahmoud, Yvonne Lindemann, Juergen von der Emde (1998) “Highrisk mitral valve replacement in severe pulmonary hypertension - 30 years experience” European Journal of Cardio-thoracic Surgery 13 344–352 54.Robert W Emery et al: (2005) “A 25-Year Experience With Single Valve Replacement” Ann Thorac Surg;79:776-782 55.Salerno TA, Suarez M, Panos AL, Macedo FI, Alba J, Brown M, Ricci M (2009) “Results of beating heart mitral valve surgery via the trans-septal approach” Rev Bras Cir Cardiovasc Mar;24(1):4-10 56.SC Cannegieter, FR Rosendaal and E Briet (1994) “Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses” Circulation;89;635-641 57.Srivastava AK, Garg SK, Ganjoo AK (1998) “Approach for primary mitral valve surgery: right anterolateral thoracotomy or median sternotomy” J Heart Valve Dis Jul;7(4):370-5 58.Starr A, Edwards ML “Mitral replacement: clinical experience with a ball-valve prosthesis” Ann Surg 1961;154:726–740 59.Tomas Gudbjartsson, Tarek Absi, and Sary Aranki (2008), " Mitral Valve Replacement", Cardiac surgery in adult 3th edition, L W.S, Editor, The McGraw-Hill companies, New York, Pages 1031-1068 60.Thanos Athanasiou , Andre Chow , Christopher Rao, Omer Aziz, Fotios Siannis, Ayyaz Ali, Ara Darzi, Francis Wells (2008) “Preservation of the 77 mitral valve apparatus: evidence synthesis and critical reappraisal of surgical techniques” European Journal of Cardio-thoracic Surgery 33, 391401 61.The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (2007) “Guidelines on the management of valvular heart disease” European Heart Journal 28, 230–268 62.Wilkins G.T, Weyman A.E, Abascal V.M, Block P.C, Palacious I.F (1988) “Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve Analysis of echocardiographic variables related to outocome and mechanism of dilatation” Br HeartJ 60, pp 299-308 63.Vincent L Gott, Diane E Alejo ,Duke E Cameron (2003), "Medical heart valves: 50 years of evolution", Ann Thorac Surg, 76: tr 2230-2239 64.Vitale N, Caldarera I ,Et Al Muneretto C (2001), "Clinical evaluation of St Jude Medical Hemodynamic Plus versus standard aortic valve prostheses: The Italian multicenter, prospective, randomized study", J Thorac Cardiovasc Surg, 122: tr 691-698 65.Yau TM, El-Ghoneimi YAF, Armstrong S, Ivanov J, David TE (2000) “Mitral valve repair and replacement for rheumatic disease” J Thorac Cardiovasc Surg;119:53-61 78 [...]... cao huyết áp và đái đường - Bệnh cơ tim phì đại và bệnh cơ tim giãn: Trong bệnh cơ tim phì đại, hở hai lá là hậu quả của sự thay đổi vị trí cơ trụ trước và sự di động ra trước của lá van trước trong thì tâm thu do hẹp đường ra thất trái Trong bệnh cơ tim giãn, hở hai lá là hậu quả của gión vũng van và tái cấu trúc thất trái - Bệnh lý bẩm sinh như van hai lá hình dù, van hai lá kẽ - Bệnh cơ tim thiếu... hợp thay van sau khi sửa van thất bại - Thông tin lâm sàng, cận lâm sàng đầy đủ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có tổn thương van hai lá được sửa van hoặc mổ thay van sinh học - Những bệnh nhân được thay van hai lá cơ học nhưng có kèm theo can thiệp trên van ĐMC, ĐMC lên, động mạch vành, cú vỏ thông liên thất, thông liên nhĩ - Các bệnh nhân có thông tin trong hồ sơ không đầy đủ 2.2 Phương pháp nghiên. .. thủ thuật Maze để điều trị rung nhĩ, tạo hình hoặc thay van ĐMC 1.4.4.4 Nhược điểm: - Phải gây mê nội khí quản và sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể - Kết quả của sửa van phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên - Kết quả lâu dài còn hạn chế do hiện tượng xơ hóa và vụi húa tiến triển trên VHL - Giá thành còn cao, đặc biệt trong trường hợp phải mổ lại để thay van 1.4.5 Phẫu thuật thay van hai lá: 1.4.5.1... thấp tim: Lá van dày, vận động lá sau thường giảm, lá trước có thể sa hoặc co rút, dây chằng và mép van dính vào nhau Vụi húa vũng van: Vòng van tăng đậm âm và cú búng cản Osler: Thấy mảnh sùi, dây chằng bị đứt làm sa lá van, lá van bị rách 18 Thoái hóa nhày: Lá van dày nhưng không co rút mà dài ra, thường hở hai lá do sa van, một hoặc cả hai lá van Xác định cơ chế hở van: Theo phân loại của Carpentier... chụp mạch vành: Chụp buồng tim chỉ được thực hiện ở bệnh nhân có chẩn đoán bằng các phương pháp khác không rõ ràng hoặc không có tương xứng giữa lâm sàng và cận lâm sàng về độ nặng của hở van hai lá Chụp mạch vành áp dụng cho các bệnh nhân có đau thắt ngực, có tiền sử nhồi máu cơ tim, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành hoặc nghi ngở hở hai lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ 1.3.3 Hẹp và hở van hai lá phối... số trường hợp nhất định Tại Việt Nam chụp mạch vành được chỉ định cho những bệnh nhân tuổi cao để loại trừ bệnh lý mạch vành kèm theo 1.3.2 Hở van hai lá 1.3.2.1 Nguyên nhân và cơ chế:[7][11][16] Hở hai lá gặp khi một bệnh lý hoặc bất thường nào đó tác động lên một hoặc hơn 5 cấu trúc giải phẫu của van hai lá: Cỏc lỏ van, vòng van, dây chằng, cơ nhú và thành thất trái 13 Hở hai lá cấp tính có thể xuất... Type I Lá van vận động Giãn vòng van Bệnh cơ tim thiếu máu (nhồi máu cơ bình thường Rách (thủng) lá van 15 tim), bệnh cơ tim giãn Viêm nội tâm mạc Type II Tăng vận động lá Giãn/ đứt dây chằng Bệnh van hai lá thoái hóa van (sa van) Thoái hóa kính Bệnh Barlow Hội chứng Marfan Viêm nội tâm mạc Thấp tim Chấn thương Giãn/ đứt cơ nhú Bệnh cơ tim thiếu máu Type IIIA Hạn chế vận động Lá van dầy, co rút lá van. .. chống đông 32 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm tổng số 413 bệnh nhân thỏa mãn: 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Tất cả các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, được mổ thay van hai lá đơn thuần hoặc phối hợp với tạo hình van ba lá tại khoa phẫu thuật tim mạch lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, Hà Nội từ tháng 1 năm 2006... nhiễm khuẩn - Nếu bệnh nhân thay van sinh học có hiện tượng thoái hóa van - Giỏ thành còn cao 1.5 Các loại van tim nhân tạo và van cơ học Saint Jude Medical: 1.5.1 Các loại van tim nhân tạo:[9][40][63] 1.5.1.1 Van cơ học: Van bi Starr - Edwards: Là thế hệ van cơ học đầu tiên, do sự hợp tác của bác sỹ phẫu thuật Albert Starr và kỹ sư cơ khí Lowell Edwards vào năm 24 1965 [58 ]Van này cấu tạo bởi viên bi... dòng van master trở đi), tạo vị trí thuận lợi nhất của van khi thay 28 Hình 7: Van cơ học Saint Jude Medical Master series[64] Với tính ưu việt về mặt huyết động, độ bền cao, liều lượng chống đụng ớt, từ khi ra đời đến nay đó cú hơn 1,3 triệu van SJM được thay và đây là loại van cơ học hiện tại được sử dụng nhiều nhất thế giới.[64] 1.6 Quy trình phẫu thuật thay VHL:[26] Phẫu thuật thay VHL là phẫu thuật