Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫuthuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính

Xuất phát từ tính quan trọng, thực tiễn, khoa học của bệnh viêm tai giữa mạntính và vấn đề điều trị viêm tai giữa mạn tính bằng phẫu thuật như nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mạn tính là quá trình viêm toàn bộ hệ thống hòm nhĩ-xươngchũm, không có bệnh sinh và căn nguyên đặc hiệu nào [10] Thông thường người tanói viêm tai giữa trở thành mạn tính khi thời gian chảy tai của tai giữa kéo dài trên

ba tháng Tuy vậy khoảng thời gian này không có tính chất cố định, chúng ta có thểgặp những viêm tai giữa mạn tính ngay từ tháng thứ hai [42]

Đây là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới [14], [20], [42].Theo nghiên cứu sơ bộ của ngành Tai Mũi Họng nước ta, ước tính có khoảng 5%dân số bị viêm tai giữa các loại, chiếm khoảng 6-10% so với các bệnh tai mũi họng[17] Tỷ lệ mắc bệnh viêm tai giữa ở một số phường ở Hà Nội là 8,9% [1] Viêm taigiữa mạn ở trẻ em là một bệnh có tần suất khá cao 6,86% [25] Theo các tài trong

và ngoài nước, tỷ lệ viêm tai giữa khoảng 10% ở trẻ em [4], [24] Theo thống kê tạiViện Tai Mũi Họng biến chứng của viêm tai giữa chiếm 60% trong các bệnh cấpcứu tai mũi họng [13]

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, mọi nơi và có thể gây nhiều biếnchứng nguy hiểm đến tính mạng, nếu không được cứu chữa kịp thời đặc biệt là ở trẻ

em do sức đề kháng của trẻ yếu hơn: Viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạchbên, liệt mặt… [4], [10], [14], [15], [20], [42]

Viêm tai giữa gây chảy mủ tai kéo dài, ngoài việc gây giảm sức nghe làmảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, còn có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểmđến tính mạng

Viêm tai giữa mạn tính có triệu chứng lâm sàng đa dạng và được chia làm 2loại: Viêm tai giữa mạn tính nhầy, bệnh tích còn khu trú ở niêm mạc và viêm taigiữa mạn tính mủ, bệnh tích đã vượt khỏi niêm mạc và làm tổn thương đến xương[14], [42]

Vấn đề điều trị viêm tai giữa mạn tính ngoài việc loại trừ bệnh tích còn nhằmđến bảo tồn và phục hồi sức nghe cho bệnh nhân [19], [20], [23], [61].

Có nhiều phương pháp phẫu thuật chỉnh hình tai giữa: Mổ vá nhĩ đơn thuần,

mổ sào bào thượng nhĩ kèm vá nhĩ Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa trong điều trị viêmtai giữa mạn tính không những giải quyết được bệnh tích, tránh biến chứng mà cònbảo tồn và phục hồi sức nghe [19], [23], [5560], [60]

Xuất phát từ tính quan trọng, thực tiễn, khoa học của bệnh viêm tai giữa mạntính và vấn đề điều trị viêm tai giữa mạn tính bằng phẫu thuật như nêu trên, chúng tôi

thực hiện đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính" nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ về phương diện giải phẫu và sức nghe.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ

Từ lâu người ta đã phát hiện những tai có màng nhĩ thủng và tổn thương củaxương chũm trên các xác có độ tuổi 2000 năm ở Ai Cập, họ phát hiện ra những lỗkhoan và sự phá hủy xương chũm, người Iran tiền sử đã có những bằng chứng vềbệnh tai giữa Viêm tai và viêm tai xương chũm đã được mô tả từ lâu, Hippocrate

mô tả "Tai đau dữ dội và sốt kéo dài sẽ đe dọa gây rối loạn về thần kinh cho bệnhnhân và gây tử vong" [3], [4] Ông là người đầu tiên đã nêu được vai trò của màngnhĩ trong chức năng nghe

Phẫu thuật xương chũm được bắt đầu thực hiện từ thế kỷ 18 [4] Năm 1980,Stacke lần đầu tiên tiến hành mổ triệt căn từ sau ra trước Sau đó Zaufal tiến hành

mổ triệt căn nhưng từ trước ra sau Cuối cùng Schwartze đã hoàn chỉnh cách mổ.Wolf thì mở rộng ống tai phía sau trên bắt đầu mở vào sào đạo, sau đó phát triển vềsào bào và thượng nhĩ Còn Hautant thì bằng đường đục hình cánh cung, cùng mộtlúc bào mỏng mặt ngoài các hốc trên để mở đường đi vào các hốc đó

Trong gần 4 thập kỷ qua, đã có nhiều cải tiến làm phong phú thêm phươngpháp điều trị phẫu thuật tai xương chũm và tạo hình màng nhĩ

Từ năm 1908 đã lần lượt xuất hiện các loại phẫu thuật bảo tồn, phẫu thuật tạohình màng nhĩ và sau đó trở thành thường quy vào thập niên 50 của thế kỷ trước[4], [28] Từ năm 1952, Wullstein (Đức) và Zollner (Đức) khởi xướng nguyên lýtạo hình tai giữa vừa giải quyết bệnh tích, vừa tăng cường sức nghe Năm 1956,House đã hoàn chỉnh kỹ thuật lấy biểu bì và đặt mảnh ghép lên lớp sợi của phầnmàng nhĩ còn lại, gọi là kỹ thuật Overley Năm 1958, Heermann dùng cân cơ tháidương làm mảnh ghép Năm 1960, Shea đề ra một kỹ thuật đặt mảnh ghép là tĩnhmạch ở mặt dưới màng nhĩ gọi là kỹ thuật Underley Năm 1961, Stors hoàn chỉnh

kỹ thuật Underley với mảnh ghép là cân cơ thái dương và phổ biến khắp Hoa kỳ

Năm 1962, Heermann dùng sụn nắp tai làm mảnh ghép [13], [28]

Năm 1957, Hall và Rytzner giới thiệu kỹ thuật cắt xương bàn đạp, dùng vậtliệu ghép tự thân là xương đe hay xương búa Năm 1958, Shea sử dụng vật liệu thaythế là ống polyethylen Năm 1965, Guilford giới thiệu và phổ cập kỹ thuật chỉnhhình chuỗi xương con bằng xương đe tự thân, kỹ thật này được áp dụng cho đếnhiện nay [5]

Năm 1967, Mer là người đầu tiên sử dụng ống nội soi để đánh giá cấu trúctai giữa [26]

Năm 1998, Bùi Minh Đức đã thực hiện vá nhĩ hoàn toàn qua ống nội soi [26].Ngày nay, phẫu thuật tai giữa dưới sự hướng dẫn của nội soi cứng là một xuhướng phát triển của chuyên khoa tai Ở nước ta đã có nhiều nơi đã áp dụng phẫuthuật nội soi trong phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính [19]

Theo tháng ngày thuật bảo tồn đã phát triển thành phẫu thuật chỉnh hình taigiữa với mục đích là loại trừ bệnh tích, phục hồi tốt về mặt giải phẫu và chức năngcho bệnh nhân [19]

Tình hình nghiên cứu trong nước:

Nguyễn Hoàng Nam (1999) nghiên cứu một cách có hệ thống và khoa học vềviệc ứng dụng nội soi tai trong tạo hình tai giữa ở người lớn [46]

Phan Văn Dưng (2000) nghiên cứu kết quả phẫu thuật vá nhĩ tại Bệnh ViệnTrung Ương Huế, cho kết quả chung của phẫu thuật là: Tốt (40%), khá (34%), xấu(26%) [13]

Trương Tam Phong, Nguyễn Văn Cường, Phạm Tuấn Khoa và cs (2002),qua nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình tai giữa tại Bệnh Viện bưu điện II, nhậnthấy màng nhĩ liền sau 2 lần tái khám là 86,54% [35]

Trần Văn Khen, Nguyễn Tiến Dũng (2003) nghiên cứu kết quả phẫu thuật vánhĩ bằng kỹ thuật Underlay trên 131 bệnh nhân, tại Bệnh Viện Đa Khoa TỉnhKhánh Hòa cho kết quả: Tỷ lệ thành công về phương diện giải phẫu là 87%, về sứcnghe trung bình tăng 20-30dB [17]

Phạm Ngọc Chất (2005) nghiên cứu tạo hình màng nhĩ ở nhóm tuổi nghỉ hưu,tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh Viện Thiện Hạnh,

có kết quả: Tỷ lệ lành màng nhĩ là 92,6%; sức nghe phục hồi trung bình là 7 dB [5]

Phạm Vũ Thanh Hải, Huỳnh Bá Tân (2008) nghiên cứu ứng dụng nội soitrong phẫu thuật vá nhĩ tại Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng, các tác giả nhận xét: Kỹthuật đặt mảnh ghép phù hợp với phương pháp nội soi là kỹ thuật tạo vạt da ống taimàng nhĩ [16]

Lê Trần Quang Minh, Lê Thị Hoa Tiên (2008) nghiên cứu phẫu thuật chỉnhhình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố HồChí Minh cho thấy phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi có nhiều

ưu điểm hơn so với kính hiển vi, nhờ khả năng quan sát lỗ thủng màng nhĩ qua nộisoi, vẫn có thể đánh giá đầy đủ, các tiêu chí cần thiết cho phẫu thuật viên [26]

Nguyễn Tấn Phong (2009) nghiên cứu nội soi chỉnh hình tai giữa trên hốc

mổ khoét chũm tiệt căn [37]

Lương Hồng Châu (2009) nghiên cứu kết quả phẫu thuật kín thì một trênbệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatoma, với hai mục tiêu: Nghiên cứu

tỷ lệ liền màng nhĩ ngay lần đầu tiên phẫu thuật trên bệnh nhân viêm tai xươngchũm có cholesteatom và nghiên cứu tỷ lệ tái phát cholesteatom sau phẫu thuật kínthì 1 [8]

Tình hình nghiên cứu ngoài nước:

- Ở Pháp

Võ Quang Phúc (1993): Phẫu thuật vá nhĩ trên 82 bệnh nhân ở Bệnh ViệnDieu-Nantes với kết quả giải phẫu sau 6 tháng là 92,2%, tăng sức nghe ở trẻ em là5,6 ± 8,38 dB và ở người lớn là 14,5 ± 14,2 dB

- Ở Mỹ

Bùi Minh Đức (1993) ở Caliofornia: Tác giả trình bày một số kinh nghiệmtrong việc chuẩn bị và theo dõi bệnh nhân trước và sau mổ vá nhĩ, các giai đoạn vàcác kỹ thuật cần chú ý để tạo điều kiện thuận lợi cho việc mổ vá nhĩ

Gersdorff-M (1995): Vá nhĩ có tỷ lệ thành công về giải phẫu là 87,7%, về sứcnghe là 67,2% Tác giả đề nghị có thể mổ vá nhĩ phối hợp trên những tai còn ướt.

Perkins-R, Bui-HT (1996): Nghiên cứu phẫu thuật trên 113 bệnh nhân mổ vánhĩ, dùng mảnh ghép là cân cơ thái dương, cố định bằng formol, có kết quả 63%bệnh nhân tăng sức nghe từ 0-10 dB, có 97% bệnh nhân tăng sức nghe sau mổ từ 0-

20 dB Tác giả kết luận đây là phương pháp vá nhĩ có kết quả chức năng tốt và ítbiến chứng

Lemon (1997) đã khảo sát trên 200 trường hợp bị viêm tai giữa tái phát nhiềulần trong năm, cho thấy viêm VA là nguyên nhân quan trọng trong viêm tai giữa ởtrẻ em, đặc biệt là trẻ em bị viêm tai giữa nhiều lần Các nguyên nhân khác như: Hởhàm ếch, các khối u ở vòm mũi họng ảnh hưởng đến lỗ mở của vòi nhĩ gây rối loạnthông khí tai giữa hoặc ứ đọng dịch trong hòm nhĩ đưa đến viêm tai giữa

Từ những năm 1950 cho đến nay, phẫu thuật chỉnh hình tai giữa khôngngừng phát triển qua những nghiên cứu trong và ngoài nước, góp phần nâng caohiệu quả điều trị, ngày càng hoàn chỉnh về kỹ thuật nhắm đến bảo tồn, phục hồi vềmặt giải phẫu và chức năng cho bệnh nhân Những thành công và thất bại giúpchúng ta rút ra những kết luận bổ ích Tuy nhiên chúng ta phải biết chọn lọc nhữngphương pháp phù hợp với thực tiễn Việt Nam nói chung và ở Thừa Thiên Huế nóiriêng, phù hợp với từng người bệnh góp phần chăm sóc và bảo vệ sức khỏe ngườidân ngày càng tốt hơn

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA

Tai vừa là cơ quan thính giác, vừa là cơ quan điều chỉnh thăng bằng cho cơthể bao gồm tai ngoài, tai giữa và tai trong

Về mặt phôi thai học, tai ngoài và tai giữa xuất phát từ khe mang thứ 1, rãnhtrong của khe mang sinh ra hòm nhĩ và vòi nhĩ, rãnh ngoài của khe mang sinh raống tai ngoài và vành tai, màng nhĩ hình thành do sự hàn dính của đáy rãnh trong vàrãnh ngoài [41]

Tai giữa: Gồm có hòm nhĩ nằm trong phần đá xương thái dương, hòmnhĩ gồm màng nhĩ, chuỗi xương con, khớp bầu dục Tai giữa có 2 phần phụ làvòi nhĩ và xương chũm Tai giữa và xương chũm thông nhau bởi sào đạo Taigiữa có nhiệm vụ dẫn truyền và điều chỉnh âm thanh từ màng nhĩ đến tai trong[41], [50].

Hình 1.1: Cơ quan thính giác (nguồn Chiristy Krames)1.2.1 Hòm nhĩ

Hòm nhĩ giống một cái hộp dẹp có sáu thành, nằm trên mặt phẳng đứng dọc,chếch từ trước ra sau Hòm nhĩ được chia làm 2 tầng: Tầng trên gọi là thượng nhĩchứa chuỗi xương con, tầng dưới gọi là trung nhĩ [41]

1.2.1.1 Màng nhĩ

 Vị trí và kích thước

Màng nhĩ là thành ngoài hòm nhĩ, màu trắng bóng, hình bầu dục đường kínhđứng khoảng 10 mm, đường kính ngang khoảng 8 mm [27], [28], [38] Màng nhĩ ở

người trưởng thành nằm nghiêng và hợp với mặt phẳng của thành trên ống tai ngoàimột góc 1400 [27], [38].

Hình 1.2: Màng nhĩ phải nhìn qua phểu soi [33]

1: 1/4 sau trên; 2: 1/4 trước trên; 3: 1/4 sau dưới; 4: 1/4 trước dưới

1

2 3

4

Hình 1.3: Màng nhĩ Phải nhìn bằng nội soi [61]

 Cấu tạo màng nhĩ

Màng nhĩ dày khoảng 0,1 mm được cấu tạo bởi 3 lớp:

 Lớp da: Liên tiếp với da ống tai ngoài

 Lớp sợi: Gồm lớp tia và lớp vòng, lớp này không có ở phần chùng

 Lớp niêm mạc: Liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ

Màng nhĩ được chia làm bốn khu bởi hai đường thẳng: Một đường trùng vớicán búa, đường kia vuông góc với đường trên

Phần màng chùng (1/4 trước trên)

1.2.1.2 Các xương con của tai

Gồm một chuỗi ba xương là xương búa, xương đe và xương bàn đạp nốimàng nhĩ với cửa sổ bầu dục Các xương này dính vào thượng nhĩ bởi mạc treo vàdây chằng

Hình 1.4: Các xương con của tai [33]

Hình 1.5: Hòm nhĩ và chuỗi xương con (phải) nhìn bằng nội soi [61]

Xương búaXương đe

Thừng nhĩ

Xương bàn đạp

1.2.2 Vòi Nhĩ

 Là một ống nhỏ nối liền hòm nhĩ với thành bên vòm mũi họng, dài khoảng

35 mm đi từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, đi từ hòm nhĩ đổ vào thành bênhọng bằng một miệng vòi hình loa (gọi là loa vòi), vòi nhĩ được lót bởi niêmmạc liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ ở trên và niêm mạc vòm mũi họng ở dưới.Gồm hai đoạn, 1/3 trên bằng xương, 2/3 dưới bằng sụn, hai đầu vòi nhĩ thìrộng nhưng chỗ nối của 2 đoạn thì hẹp và được gọi là eo vòi khoảng (2mm và

- Dẫn lưu các chất dịch tiết từ tai giữa xuống họng

Vòi nhĩ thông là một điều kiện đảm bảo cho tai được nghe tốt, nếu tắcvòi nhĩ sẽ gây giảm áp lực trong hòm nhĩ, ứ đọng chất tiết gây viêm tai giữa

 Xương chũm được chia làm 3 thể: Thể xốp, thể thông bào, thể đặc ngà [22],[38], [41]

Hình 1.6: Xương chũm [54]

1.2.4 Sinh lý tai giữa

Chức năng chính của tai giữa là truyền các rung động sóng âm từ không khívào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (tác dụng biến thế) để bùvào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trường lỏng của tai trong

Khi rung động đi từ môi trường không khí vào môi trường nước thì 99,9%năng lực bị dội lại, chỉ có 0,1% là đi vào môi trường nước Ở tai sự giảm năng lựcnày làm mất 30 dB cường độ của âm thanh Tuy nhiên, nhờ diện tích màng nhĩ lớnhơn 20 lần diện tích cửa sổ bầu dục và hoạt động của chuỗi xương con như là mộtđòn bẩy với tỷ số tăng cường lực là 1,3 nên đã bù lại được 30 dB đã mất nói trên

Sự dẫn truyền sóng rung động được tiếp tục ở tai trong đến tận cơ quan corti.Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của xương búa,xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ

Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa của sổ bầu dục và cửa sổ tròn.Những chức năng của tai giữa được thực hiện bằng sự hoạt động của màngnhĩ, chuỗi xương con, các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp và vòi nhĩ [41]

Xương chũmỐng tai ngoài

1.2.4.1 Sự rung động màng nhĩ

Màng nhĩ rung động như một màng vi âm (microphone) khi bị tác động bởisóng âm và biến sóng âm thành rung động cơ học Biên độ dao động rất nhỏ và thayđổi tùy theo vùng: Vùng có biên độ lớn nhất là vùng dưới rốn và sau rốn Sự rungđộng này được chuyển trực tiếp vào xương búa vì cán búa dính liền vào màng nhĩ

Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 20 lần so với diện tích cửa sổ bầudục, nhờ vậy cường độ của sóng âm được tăng lên 20 lần và biên độ giảm xuống

1.2.4.2 Sự rung động của xương búa và xương đe

Chúng ta có thể coi xương búa và xương đe như một khối thống nhất, cócách rung động giống nhau Sự rung động được thực hiện theo hai trục khác nhautùy theo đặc tính của âm thanh

Trục trước sau đi từ mỏm trước của xương búa đến trụ ngắn của xương đeđược sử dụng đối với âm trầm

Trục trọng lượng đi từ mấu ngắn xương búa đến khớp đe đạp Khối búa đerung động theo trục này khi nó bị kích thích bởi âm cao

1.2.4.3 Sự rung động của xương bàn đạp

Rung động cơ học từ màng nhĩ được chuyển qua khối búa-đe, rồi đến xươngbàn đạp qua khớp đe-đạp Xương bàn đạp di động trong cửa sổ bầu dục theo haihướng khác nhau tùy theo cường độ Đối với cường độ nhỏ, xương này di độngchung quanh trục thẳng đứng, ở bờ sau đế xương bàn đạp giống như một cánh cửa

mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục Đối với cường độ lớn, xương bàn đạp di độngtheo lối nghiên lên trên và nghiên xuống dưới dọc theo trục nằm đi từ cực trước đếncực sau của cửa sổ bầu dục

Khớp đe-đạp và dây chằng vòng có vai trò rất quan trọng trong việc dẫntruyền lực: Khi thì nó tập trung lực đối với cường độ nhỏ, khi thì nó phân tán bớtlực nếu cường độ lớn

Tóm lại màng nhĩ và các xương con hoạt động như một biến thế năng lượngvới tỷ lệ 20/1 và như đòn bẩy với hệ số tăng cường lực 1,3 Tác dụng của hai yếu tốnày là 20/1* 1,3=26/1

Nếu chúng ta tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng hệ thống màng tiểu cốt giúp cho tai thu hồi được 28 dB trong số 30 dB bị mất khi rung động đi từmôi trường không khí vào chất dịch của tai trong (ngoại dịch và nội dịch).

nhĩ-1.2.4.4 Hoạt động cơ búa và cơ bàn đạp

Cơ búa: Khi cơ này co nó làm căng màng nhĩ bằng cách quay đầu xương búa

ra ngoài và đưa cán búa vào trong Đồng thời nó cũng làm tăng áp lực chất dịchtrong mê nhĩ bằng cách kéo thân xương đe ra ngoài, làm cho mỏm dài quay vàotrong và ấn xương bàn đạp vào cửa sổ bầu dục

Trái lại cơ bàn đạp kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào trong làm cho mỏmdài của xương đe bị đẩy ra ngoài và đồng thời màng nhĩ đỡ căng Áp lực của nộidịch và ngoại dịch cũng giảm đi

Nói chung tác dụng của hai cơ búa và bàn đạp là thay đổi độ căng của màngnhĩ và áp lực của tai trong, tùy theo tiếng động to hay nhỏ Nhờ vậy tai có thể ngheđược những tiếng rất khẽ hoặc chịu nổi những tiếng ầm to Đó là chức năng bảo vệcủa cơ búa và cơ bàn đạp

1.3 BỆNH HỌC VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH

Viêm tai giữa mạn tính là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam, gặp ở mọi lứatuổi, thể tiết dịch thường gặp chủ yếu ở trẻ em

Nếu không được điều trị đúng cách sẽ làm ảnh hưởng đến sức nghe và có thểđưa đến những biến chứng nguy hiểm

1.3.1 Định nghĩa

Viêm tai giữa là quá trình viêm toàn bộ hệ thống hòm nhĩ-xương chũm,không có bệnh sinh và căn nguyên đặc hiệu nào [10], [45] Viêm của tai giữa có thểbao gồm cả viêm xương chũm, đỉnh xương đá và các thông bào

Đa số các tác giả cho rằng viêm tai giữa trở thành mạn tính khi thời gianchảy tai kéo dài trên ba tháng Tuy vậy khoảng thời gian này không có tính chất cốđịnh: Chúng ta có thể gặp những viêm tai giữa mạn tính ngay từ tháng thứ hai [42]

Theo Ủy Ban Viêm Tai Giữa của Viện Hàn Lâm Tai Mũi Họng Và PhẫuThuật Đầu-Cổ Hoa kỳ (1980), viêm tai giữa mạn tính là khi quá trình viêm xảy rasau hơn 3 tháng liền bị bệnh [10]

Theo WHO (1988) viêm tai giữa mạn tính khi chảy mủ tai kéo dài hoặc >2tuần [13].

1.3.2 Nguyên nhân

Viêm tai giữa mạn tính có nhiều nguyên nhân và yếu tố thuận lợi [14], [24],[28], [42], [45]:

 Do viêm tai giữa cấp không được điều trị và theo dõi tốt

 Viêm tai giữa sau các bệnh nhiễm trùng lây: Như cúm, sởi

 Do tắc vòi nhĩ

 Viêm tai giữa do đặt ống thông nhĩ, chấn thương, áp lực

 Các yếu tố yếu tố thuận lợi:

 Cấu trúc xương chũm: Loại xương chũm có nhiều thông bào, nhiềuniêm mạc lót trong các thông bào dễ bị hơn

1.3.3.1 Viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy

Thường gặp ở trẻ em, thường do viêm VA, tổn thương chủ yếu ở niêm mạctai giữa, chưa tổn thương xương

Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn chủ yếu là chảy mủ tai từng đợt (phụ thuộcviêm VA), mủ nhầy, dính, không thối Ít ảnh hưởng sức nghe

Khám tai: Lỗ thủng thường nhỏ, sắc cạnh, thường ở góc 1/4 trước dưới.Với viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy, mủ chảy từng đợt kéo dài theo nguyênnhân nếu loại trừ nguyên nhân thì tự khỏi, không để lại di chứng tới sức nghe, lỗthủng nhỏ nên thường tự liền, thường không gây biến chứng gì nguy hiểm

1.3.3.2 Viêm tai giữa mạn tính mủ

Gặp ở mọi lứa tuổi, tổn thương cả niêm mạc và xương Có ba thể:

 Viêm tai giữa mạn tính thường

 Toàn thân: Không có gì đặc biệt

 Cơ năng:

- Thường chỉ nặng hay váng đầu

- Nghe kém tăng dần: Lúc đầu truyền âm sau thành hỗn hợp

 Thực thể:

- Chảy mủ tai kéo dài, đặc thối, có thể có cholesteame

- Màng nhĩ thủng rộng, bờ nham nhở, sát khung xương, đáy bẩn

 Viêm tai giữa mạn tính hồi viêm

Trên cơ sở viêm tai giữa mạn tính thường, xuất hiện các dấu hiệu của đợt cấptính và đe dọa các biến chứng

 Toàn thân: Sốt cao kéo dài, bộ mặt nhiễm trùng rõ Trẻ nhỏ có thể sốt cao

co giật, rối loạn tiêu hóa

 Cơ năng:

- Nghe kém tăng lên rõ rệt

- Đau tai dữ dội, đau từng đợt, đau sâu trong tai, lan ra vùng chũm haylan ra cả vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu

- Ù tai, chóng mặt

 Thực thể:

- Chảy mủ tai thường xuyên hơn, thối hơn, có thể lẩn máu hoặccholesteatome

- Vùng chũm sau tai nề đỏ, ấn có phản ứng đau rõ rệt

- Soi tai: Lỗ thủng sát khung xương, có dấu hiệu sập góc sau trên rõ

 Viêm tai giữa mạn tính hồi viêm xuất ngoại

Tình trạng xuất ngoại có thể gặp trong viêm tai xương chũm cấp nhưngthường gặp hơn trong viêm tai giữa mạn tính hồi viêm, khi mủ trong các xoangchũm thoát ra ngoài các xoang chũm gọi là xuất ngoại

Tùy vị trí mủ thoát ra mà ta có các thể xuất ngoại sau:

 Xuất ngoại sau tai

 Xuất ngoại thái dương-gò má (thể Zygoma, hay gặp ở trẻ <12 tháng)

 Xuất ngoại mỏm chũm (thể Bézold)

 Xuất ngoại vào ống tai (thể Gellé)

 Xuất ngoại nền chũm (thể Mouret)

Viêm tai xương chũm khó tự khỏi, bệnh kéo dài gây giảm sức nghe và có thểgây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng: Viêm màng não, áp xe đại tiểunão, viêm tắc tĩnh mạch bên đây là những cấp cứu trong Tai Mũi Họng

1.4 PHẪU THUẬT VÁ NHĨ

1.4.1 Chỉ định phẫu thuật vá nhĩ

Nhờ sự phát triển của các phương tiện vi phẫu thuật và sử dụng kháng sinh,ngày nay người ta chủ động phẫu thuật để điều trị các viêm tai giữa mủ mạn tính,trái hẳn với thái độ thụ động điều trị bằng nội khoa Phẫu thuật tạo hình màng nhĩ,hòm nhĩ được đặc biệt chỉ định trong các viêm tai giữa mạn tính đã gây những dichứng thủng màng nhĩ và nghe kém [19], [23]

Chỉ định đòi hỏi một số điều kiện cơ bản [19], [23]:

 Chế ngự hẳn viêm tai

 Khả năng tai trong còn nguyên vẹn

 Vòi nhĩ hoạt động tốt

 Các cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục còn tốt

1.4.2 Các loại phẫu thuật

Phẫu thuật tai hiện nay được chia làm 2 loại: Phẫu thuật điều trị viêm taidành cho các trường hợp viêm tai-xương chũm và phẫu thuật điều trị điếc dành chonhững trường hợp điếc dẫn truyền hoặc điếc tiếp nhận mà không có viêm tai hoặcquá trình viêm đã ổn định (gồm phẫu thuật phục hồi hệ thống dẫn truyền âm thanhtai giữa và phẫu thuật phục hồi chức năng tiếp âm tai trong) [49]

Phẫu thuật vá nhĩ phối hợp mở sào bào thượng nhĩ nhằm hai việc: Giải quyếtbệnh tích và tái tạo lại màng nhĩ, trả lại cho tai giữa khả năng dẫn truyền âm thanh

từ màng nhĩ vào tới cửa sổ bầu dục [19], [23], [28], [53], [61]

Có nhiều kiểu vá nhĩ, nhưng trong thực tế thường dùng theo phương phápcủa Wullstein, do Wullstein (1953) đề xuất và hệ thống hóa thành 5 kiểu vá nhĩ tùytheo mức độ bệnh tích viêm Gọi là vá nhĩ theo Wullstein I, II, III, IV, V [19], [23]

 Kiểu Wullstein I: Vá màng nhĩ đơn thuần Chỉ định cho trường hợp thủngmàng nhĩ, tiểu cốt còn tốt, tai khô hoặc chảy dịch nhầy, không chảy dịch mủ

 Kiểu Wullstein II: Mở thượng nhĩ kiểm tra các cấu trúc của tai giữa và lấy đibệnh tích nếu cần, nhưng khung nhĩ và tiểu cốt vẫn được bảo tồn Mảnh ghép

sẽ che phủ thượng nhĩ và lỗ thủng màng nhĩ Chỉ định cho viêm tai giữa mạntính có bệnh tích thượng nhĩ

 Kiểu Wullstein III: Khoét rỗng sào bào thượng nhĩ kèm ghép da vào màngnhĩ và thượng nhĩ, mảnh da ghép phải tỳ vào đầu xương bàn đạp Chỉ địnhtrong trường hợp hệ thống tiểu cốt búa, đe bị hỏng không dùng được nữa

 Kiểu Wullstein IV: Khoét rỗng đá chũm toàn phần và cắt bỏ hai gọng xươngbàn đạp hoặc bỏ xương bàn đạp hư hại, kèm theo ghép vá da vào hòm nhĩ vàvào cửa sổ bầu dục Chỉ định cho trường hợp xương chũm bị tổn thươngnhiều, các tiểu cốt bị hư hết

 Kiểu Wullstein V: Khoét rỗng đá chũm toàn phần, rồi mở một cửa sổ ở ốngbán khuyên ngoài, sau đó ghép da vào hố mổ phủ lên cửa sổ mới mở Chỉđịnh trong trường hợp xương chũm bị tổn thương nhiều, các tiểu cốt bị hư vàcửa sổ bầu dục bị tắc không thể giải phóng được

chuyển tế bào đáy từ rìa lỗ thủng ra lỗ thủng là “Sự di chuyển tế bào đáy của biểu

mô thượng bì” giúp làm lành màng nhĩ.

Hiện tượng phì đại tế bào thượng bì màng nhĩ ở bờ lỗ thủng làm thu hẹp kíchthước lỗ thủng xảy ra khi có sự tăng sinh của các lớp của biểu mổ thượng bì, thuyếtkhung nâng đỡ được thừa nhận và sử dụng trong dán vật liệu hay trong phẫu thuậttạo hình màng nhĩ bằng các loại cân cơ, thành tĩnh mạch, màng sụn Mảnh ghép cótác dụng tạo khung nâng đỡ để lớp tế bào thượng bì bít dần lỗ thủng màng nhĩ

Chất liệu được dùng làm mảnh ghép phải đáp ứng điều kiện sinh học sau [35]

- Phải mỏng, đàn hồi, không gián đoạn, 2 mặt nhẵn không tiếp xúc vớicác thành phần khác của tai

- Phải đảm bảo độ căng và mạch máu nuôi dưỡng có thể bò vào

Các loại mảnh ghép dùng để vá nhĩ thường có 3 loại [13], [19], [28], [35]:

- Loại tự thân

- Loại đồng chủng

- Loại dị chủng

- Ngoài ra còn có sử dụng vật liệu nhân tạo [23]

Trải qua nhiều năm nghiên cứu và áp dụng, hiện nay tại viện Tai Mũi Họng

Hà Nội và khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế thường sử dụng chấtliệu ghép là cân cơ thái dương và sụn vành tai, lấy ngay trên bệnh nhân trong quátrình phẫu thuật (mảnh ghép tự thân)

1.5 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

1.5.1 Tiêu chuẩn thành công của phẫu thuật vá nhĩ dựa vào

 Tình trạng chảy mủ tai: Khô hay còn chảy mủ

 Tình trạng màng nhĩ: Bịt kín hay còn thủng

 Về thính lực [13], [18], [35]

1.5.2 Đánh giá sức nghe

1.5.2.1 Các phương pháp do sức nghe

Hiện tại ở Việt Nam có hai phương pháp để đánh giá sức nghe thông dụng là

đo sức nghe đơn giản và đo sức nghe bằng máy [2], [12]

 Đo sức nghe đơn giản: Bằng tiếng nói và bằng âm thoa, thường dùng âm thoa 128 Hz hoặc 256 Hz.

 Đo sức nghe bằng máy: Đánh giá sức nghe trong buồng cách âm tiêu chuẩn với máy đo sức nghe

1.5.2.2 Các chỉ tiêu để đánh giá sức nghe

Đánh giá sức nghe theo ngưỡng nghe (dB)

 Đánh giá sức nghe theo ngưỡng nghe (dB) dựa vào trung bình cộng của 4 tần

số 500, 1000, 2000, 4000 Hz Có nhiều cách phân loại mức độ điếc theo (dB)

 Phân loại mức độ điếc theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới [62]:

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: 32 bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính, được phẫu thuật

vá nhĩ và tái khám sau 6 tháng, tại Bệnh Viện Trung Ương Huế

Thời gian nghiên cứu: Từ 3/2007- 3/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Các trường hợp được chẩn đoán viêm tai giữa mạn tính

 Chảy mủ tai kéo dài >3 tháng [42]

 Có thủng màng nhĩ

 X quang phim Schüllers: Giảm hoặc mất các thông bào xương chũm taiđược mổ [20]

 Hiện tại tai được mổ đang ổn định:

 Tai ngưng chảy mủ: Niêm mạc tai giữa khô hoặc chỉ còn ẩm ướt

 Nếu còn chảy mủ thì chăm sóc tại chỗ và điều trị nội khoa cho đến khi tai

khô thì mới mổ

 Vòi nhĩ thông được đánh giá bằng:

 Nhỏ thuốc nước vào tai để tiếp xúc với màng nhĩ, bảo bệnh nhân làmnghiệm pháp Valsalva đồng thời quan sát thấy sủi bọt và khí qua lỗ thủngmàng nhĩ

 Hoặc nhỏ thuốc nước vào tai, ấn bình tai vào ống tai vài lần thì bệnh nhân

có cảm giác đắng trong miệng

 Được phẫu thuật vá nhĩ theo phương pháp Wullstein II

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Có tổ chức cholesteatome:

 Căn cứ vào lâm sàng (mủ chảy có mùi thối khắm, có vẩy trắng óng ánh

xà cừ)

 Phim Schüller:

- Trên phim có hình ảnh khoét rỗng

- Hoặc hình ảnh cuộn khói hay đám mây trắng đang bay trên nền trờixám

 Khi phẫu thuật bệnh tích có cholesteatome

 Có viêm nhiễm ở mũi xoang và họng đang tiến triển

 Những bệnh nhân không đến tái khám

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

 Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có can thiệp lâm sàng

 Theo dõi bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu:

- Theo dõi bệnh nhân trong giai đoạn đang nằm viện.

- Theo dõi bệnh nhân giai đoạn xa sau mổ (sau khi ra viện 6 tháng).

Lập phiếu theo dõi bệnh nhân với các chỉ tiêu nghiên cứu thống nhất trước

và sau mổ cho tất cả bệnh nhân được chọn

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

 Bộ dụng cụ khám tai mũi họng thông thường

 Máy đo đơn âm tại ngưỡng

Hình 2.2: Khoan điện

Hình 2.3: Kính hiển vi phẫu thuật

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung

 Tuổi: Chia ra các nhóm tuổi như sau:

- Trẻ em: ≤15 tuổi.

- Người lớn: >15 tuổi.

 Giới: Nam hay nữ

 Địa dư: Ghi rõ địa chỉ cụ thể và số điện thoại để đánh giá về địa dư vàmời tái khám về sau

 Nghề nghiệp: Ghi rõ nghề nghiệp cụ thể, để đánh giá theo các nhóm như sau:

 Tiền sử về tính chất chảy mủ tai:

- Chảy tai từng đợt hay liên tục

- Mùa chảy tai nhiều nhất: Quanh năm, xuân, hạ, thu, đông

- Tính chất của mủ tai: Mủ trong loãng, mủ nhầy, mủ đặc thối

 Hiện tại: Tai được mổ đã khô hay vừa hết chảy

 Triệu chứng cơ năng trước mổ

 Đánh giá tình trạng tai giữa nhìn qua lỗ thủng màng nhĩ bằng mắt thường

và bằng kính lúp: Hiện tại tai giữa đã khô hay còn ướt, có nụ sùi haypolype trong tai giữa không

 Khám xác định vòi nhĩ thông bằng cách

- Nhỏ thuốc nước vào tai để tiếp xúc với màng nhĩ, bảo bệnh nhân làmnghiệm pháp Valsalva đồng thời quan sát thấy sủi bọt và khí qua lỗthủng màng nhĩ

- Hoặc nhỏ thuốc nước vào tai, ấn bình tai vào ống tai vài lần thì bệnhnhân có cảm giác đắng trong miệng.

- Nếu vòi nhĩ không thông thì điều trị đến khi thông mới mổ

 Khám xác định không có bệnh đang tiến triển ở vùng mũi họng Nếu cóđiều trị ổn mới mổ

2.2.3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ

 Đánh giá sức nghe trước mổ bằng thính lực đồ:

 Đo sức nghe đơn âm tại ngưỡng:

- Đo khí đạo và cốt đạo bằng máy Model AC5 trong buồng cách âmtại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế

- Do bác sỹ ở phòng đo thính lực khoa Tai Mũi Họng Bệnh ViệnTrung Ương Huế đo

 Tính toán sức nghe của tai bệnh bằng cách lấy trung bình cộng sốdécibel (dB) sức nghe trên thính lực đồ 4 tần số sinh hoạt là 500 Hz,

1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz [21] Đánh giá mức độ nghe kém (theo TổChức Y Tế Thế Giới 1988) dựa vào số dB trên thính lực đồ của tai bệnhtính theo trung bình cộng số décibel (dB) sức nghe trên thính lực đồ 4tần số nêu trên:

 Chụp phim Schüllers và đánh giá về các phương diện:

 Đánh giá thể loại xương chũm, gồm 3 thể:

- Thể thông bào: Thông bào phát triển mạnh

- Thể xốp: Thông bào phát triển vừa

- Thể đặc ngà: Thông bào phát triển kém

 Với kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu tai, khoan điện

 Bệnh nhân được gây mê nội khí quản hoặc tê tại chỗ

 Mảnh ghép là cân cơ thái dương

 Mổ theo phương pháp Wullstein II, với các bước phẫu thuật như sau:

- Rạch da sau tai

- Lấy mảnh cân cơ thái dương dàn mỏng và để khô trên phiến kính

- Làm tươi lỗ thủng để có thời gian tự cầm máu trước khi đặt mảnh vá,trong thời gian này phẫu thuật viên sẽ phẫu thuật xương chũm

- Bóc tách da vùng chũm sau tai và vén da bằng banh tự động, bộc lộcác mốc phẫu thuật ở mặt ngoài xương chũm

- Vào sào bào và thượng nhĩ để kiểm tra và lấy bỏ bệnh tích, nếu cần thìnạo vét bệnh tích

- Bộc lộ khớp búa-đe để kiểm tra sự nguyên vẹn và di động (dưới kínhhiển vi phẫu thuật)

- Rạch da ống tai từ vị trí 12 giờ đi vòng xuống cực dưới rồi vòng raphía trước tới điểm 2-3 giờ thì ngừng lại

- Bóc tách da ống tai liền với màng nhĩ, rồi bóc tách màng nhĩ khỏi cánxương búa, rồi vén toàn bộ lên phía trên

- Mảnh ghép được đặt theo kỹ thuật underlay: Đặt mảnh ghép dưới cả 3lớp màng nhĩ, trên cán búa Đặt lại da ống tai kèm màng nhĩ phủ lênmảnh lên mảnh ghép, cố định mảnh ghép bằng spongel hoặc surgicel

ở trong hòm nhĩ và ống tai ngoài [23], [56]

- Đặt mèche ống tai ngoài và dẫn lưu hố mổ sau tai

- Đóng vết mổ ba lớp (lớp da và hai lớp cân)

- Băng ép

 Theo dõi hậu phẫu:

 Bệnh nhân nằm viện từ 7 đến ngày

 Dùng kháng sinh 7 đến 10 ngày sau mổ

 Thay băng ngoài 2 ngày một lần

 Rút mèche dẫn lưu sau tai vào ngày thứ hai sau mổ, rút mèche cố định ởống tai ngoài sau 7-10 ngày, spongel hoặc surgicel cố định có thể để thêm

từ 3-5 ngày nữa

 Cắt chỉ vết mổ sau 7 ngày

 Làm thuốc tai khô hoặc ướt (có nhỏ kháng sinh tại chỗ) 2 ngày một lần

2.2.3.5 Theo dõi bệnh nhân sau mổ 6 tháng

 Triệu chứng cơ năng:

 Tai khô hay còn chảy

 Sức nghe về chủ quan có cải thiện hay không

 Ù tai

 Thực thể đánh giá tình trạng mảnh ghép về các phương diện

 Liền kín hay không

 Hở vị trí nào

 Kích thước lỗ hở

 Theo dõi biến chứng trong và sau mổ 6 tháng.

 Cận lâm sàng:

 Đo lại sức nghe đơn âm tại ngưỡng tai đã được mổ vá nhĩ

 Tính toán lại giảm sút sức nghe đường khí đạo của tai mổ bằng cách lấytrung bình cộng số décibel (dB) sức nghe trên thính lực đồ ở 4 tần số sinhhoạt là 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz để so sánh trước mổ

 Đánh giá mức độ nghe kém sau mổ và phân các mức độ, với các tiêuchuẩn như trước mổ:

 Tính hiệu quả Rinne [21] là hiệu số của khoảng Rinne trước và sau phẫuthuật, nói cách khác là số dB thu lại được nhờ phẫu thuật

Nếu hiệu quả Rinne [21]:

- >20 dB : Rất tốt

- 11-20 dB : Tốt

- 1-10 dB : Trung bình

- ≤0 : Phẫu thuật thất bại

Chúng tôi sẽ so sánh các triệu chứng cơ năng, thực thể, các thông số thínhlực đồ sau mổ với trước mổ để đánh giá kết quả phẫu thuật, đồng thời đối chiếu vớicác tác giả khác

2.2.3.6 Đánh giá kết quả phẫu thuật

 Kết quả sau mổ 6 tháng về mặt giải phẫu, theo [13], [18]:

 Tốt (Tai khô và mảnh ghép liền kín)

 Khá (Tai khô và mảnh ghép thủng < trước mổ)

 Kém (Tai chảy mủ, hoặc mảnh ghép thủng ≥ trước mổ)

 Kết quả sau mổ về chức năng dựa vào thu hồi sức nghe tính theo hiệu quảRinne với tiêu chuẩn [21]:

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

tuổi, cao nhất là 65 tuổi Sự khác biệt giữa lứa tuổi ≤15 (12,5%) và >15 (87,5%) có

ý nghĩa thống kê, với p<0,05 Sự khác biệt tỷ lệ nam và nữ không có ý nghĩa, vớip>0,05

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư và nghề nghiệp (n=32)

Đau tai Chảy tai Ù tai Nghe kém Lý do vào viện

Biểu đồ 3.2 Lý do vào viện

Nhận xét: Triệu chứng chảy tai có tỷ lệ cao nhất trong các lý do đến khám(78,1%)

3.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ 3.2.1 Các đặc điểm lâm sàng trước mổ

3.2.1.1 Tiền sử

Bảng 3.4: Thời gian chảy mủ tai trong tiền sử (n=32)

Thời gian ≤1 năm 1>-5 năm >5-10 năm >10 năm Tổng

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thời gian chảy tai ≤ 1 năm và > 1 năm

Nhận xét: Số bệnh nhân chảy tai >1 năm là 25 (78,1%), khác biệt có ý nghĩathống kê so với số bệnh nhân chảy tai ≤1 năm là 7 (21,9%), với p<0,05

Bảng 3.5: Tính chất mủ tai trong tiền sử (n=32)

Tính chất mủ tai Loãng Nhầy Đặc thối Đặc không thối Tổng

Nhận xét: Chảy mủ đặc thối là nhiều nhất 56,3%, có ý nghĩa thống kê(p<0,05) so với chảy mủ loãng, nhầy và đặc không thối

3.2.1.2 Triệu chứng lâm sàng trước mổ

Bảng 3.6: Các triệu chứng cơ năng trước mổ (n=32)

Đau tai Nghe kém Ù tai Triệu chứng cơ năng

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng cơ năng trước mổ

Nhận xét: Triệu chứng nghe kém nhiều nhât với tỷ lệ 96,9%, tiếp theo là ù taivới tỷ lệ 78,1%, đau tai là 40,6%

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ vị trí lỗ thủng màng nhĩNhận xét: Các vị trí thủng chiếm tỷ lệ cao là thủng rộng chiếm tỷ lệ cao nhất(34,4%), tiếp theo là thủng trung tâm (25,0%), thủng trước dưới (21,9%), thủngtrước trên (9,4%), sau trên (6,3 %), sau dưới (3,1%) chiếm tỷ lệ thấp.

Bảng 3.9 Bờ lỗ thủng (n=32)

Nhận xét: Thủng không sát xương chiếm tỷ lệ lớn với p<0,05

3.2.2 Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ

Bảng 3.11: Loại xương chũm và hình ảnh bệnh lý tai mổ trên phim Sch üllers (n=32)

mờ đặc là 71,9%, cao hơn mờ nhạt (28,1%), với p<0,05

Bảng 3.12: Mức độ nghe kém tai mổ trước mổ (n=32)

Mức độ điếc Điếc nhẹ Điếc vừa Điếc nặng Tổng số

Nhận xét: Trước mổ điếc nhẹ là nhiều nhất 50%; điếc vừa 40,6%; điếc nặng

là ít nhất 9,4% Cường độ mất nghe trung bình trước mổ là 41,8 ± 10,8 dB Ca mấtnghe nặng nhất là 71,3 dB; ca mất nghe thấp nhất là 26,3 dB

Bảng 3.13: Khoảng Rinne trước mổ (n=32)

Nhận xét: Sự khác biệt giữa khoảng Rinne <30 và ≥30 không có ý nghĩathống kê, với p>0,05 Khoảng Rinne trung bình trước mổ 32,05 ± 8,97 dB Ca cókhoảng Rinne lớn nhất là 61,3 dB; ca có khoảng Rinne thấp nhất là 18,7 dB

3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

3.3.1 Bệnh tích đánh giá trong khi mổ

Bảng 3.14: Bệnh tích xương chũm quan sát được khi mổ (n=32)