Bài viết Kết quả bảo vệ nhánh bên bằng kỹ thuật nong bóng ngoài stent trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành trình bày so sánh hiệu quả bảo vệ nhánh bên trong can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV sử dụng kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng nong bóng ngoài stent (JBT) và kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng wire (JWT).
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết bảo vệ nhánh bên kỹ thuật nong bóng ngồi stent can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành Phạm Mạnh Hùng, Phạm Nhật Minh, Đỗ Phương Trọng Viện Tim mạch Việt Nam TÓM TẮT Tổng quan: Can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV có tỉ lệ biến cố tim mạch cao, nghiên cứu gần ủng hộ chiến lược đặt stent nhánh chính, nhiên nhánh bên nhồi máu tim (NMCT) liên quan đến can thiệp hạn chế quan trọng can thiệp Mục tiêu: So sánh hiệu bảo vệ nhánh bên can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV sử dụng kỹ thuật bảo vệ nhánh bên nong bóng ngồi stent (JBT) kỹ thuật bảo vệ nhánh bên wire ( JWT) Phương pháp: Từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018, Viện Tim mạch Việt Nam 101 bệnh nhân với 101 tổn thương vị trí chia nhánh can thiệp theo chiến lược ban đầu đặt stent nhánh sử dụng kỹ thuật JBT kỹ thuật JWT theo định bác sĩ can thiệp sau đánh giá bệnh nhân cụ thể Thu thập thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, phân tích QCA đánh giá kết sau can thiệp Kết quả: Dịng chảy TIMI nhánh sau can thiệp 100%, tỷ lệ nhánh bên nhóm sử dụng kỹ thuật JBT thấp nhóm sử dụng kỹ thuật JWT (2.4 sv16.9%, p = 0.018) Mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên cải thiện so với trước can thiệp nhóm sử dụng kĩ thuật JBT (61.1 sv 71.6%, p < 0.001) Tỉ lệ NMCT liên quan đến can thiệp nhóm sử dụng JBT thấp nhóm sử dụng JWT, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Khơng bệnh nhân gặp biến cố mắc kẹt, vỡ bóng hay wire Kết luận: JBT can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV phức tạp có tỉ lệ thành cơng cao mặt kỹ thuật, cải thiện mức độ hẹp nhánh bên giảm tỉ lệ nhánh bên trường hợp can thiệp ĐMV cấp hay can thiệp ĐMV có chuẩn bị Từ khóa: can thiệp tổn thương vị trí chia nhánh ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương vị trí chia nhánh ĐMV chiếm 15-20 % tổng số ca can thiệp ĐMV[1] Can thiệp tái tưới máu ĐMV vị trí tổn thương chỗ chia nhánh ln thách thức bác sĩ can thiệp kỹ thuật can thiệp khó, tỉ lệ thành cơng mặt kỹ thuật thấp, tỉ lệ biến cố tim mạch cao bao gồm nhồi máu tim liên quan đến can thiệp huyết khối TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 199 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG stent Với mục đích cải thiện tỉ lệ thành cơng mặt kỹ thuật tiên lượng, nhiều kỹ thuật can thiệp chỗ chia nhánh MV phát triển Tuy nhiên nay, nhánh bên sau đặt stent nhánh xảy với tỉ lệ 8.4-19% [2] [3] [4], nhánh bên nhiều trường hợp gây ảnh hưởng lớn đến kết cục lâm sàng triệu chứng người bệnh Một điểm quan trọng kỹ thuật kinh điển, cho dù kỹ thuật cứu vãn nhánh bên thực lái lại wire vào nhánh bên qua mắt stent nhánh thành cơng, nhiên điều nhiều trường hợp khó khăn đặc biệt nhánh bên bị tắc sau đặt stent nhánh Chúng tơi nghiên cứu tính khả thi kết bảo vệ nhánh bên kỹ thuật JBT với mục tiêu giải khó khăn nhằm cải thiện tỷ lệ nhánh bên nhồi máu tim liên quan đến can thiệp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Trong khoảng thời gian từ tháng 8/2017 8/2018, Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai có 101 bệnh nhân với 101 tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thỏa mãn tiểu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm (1) Chỉ có chỗ chia nhánh cần can thiệp thân mạch vành, (2) kích thước nhánh > 2.5 mm, kích thước nhánh bên > mm, (3) Tổn thương nhánh hẹp > 70% tổn thương hẹp lỗ vào nhánh bên >50 % Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm (1) Vị trí chia nhánh thân chung ĐMV trái chia động mạch liên thất trước động mạch mũ (2) Tình trạng huyết động không ổn định sốc tim (3) Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa hoạt động chống định với liệu pháp kháng tiểu cầu kép Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành theo trình tự tiến cứu Tiến hành thu thập số liệu yếu tố nguy cơ, tiền sử, lâm sàng cận lâm sàng trước can thiệp BN chụp ĐMV qua da, kết có tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV định can thiệp theo chiến lược ban đầu đặt stent nhánh bảo vệ nhánh bên kỹ thuật JBT kỹ thuật JWT tùy theo định bác sĩ can thiệp sau đánh giá đặc điểm tổn thương bệnh nhân hoàn cảnh lâm sàng cụ thể Phân tích QCA tổn thương trước sau can thiệp, đánh giá lâm sàng, điện tâm đồ xét nghiệm CK-MB, Troponin T 48 sau can thiệp Kết can thiệp biến chứng: Mất nhánh bên dòng chảy nhánh bên TIMI dòng chảy nhánh bên giảm so với trước đặt stent nhánh Mất nhánh bên tạm thời dịng chảy nhánh bên hồi phục tự nhiên, sau nong bóng đặt stent nhánh bên Mất nhánh bên cố định dòng chảy không hồi phục Nhồi máu tim liên quan đến can thiệp CK-MB sau can thiệp tăng > lần giới hạn giá trị tham chiếu bệnh nhân hội chứng vành cấp CK-MB tăng > 20% giá trị CK-MB trước can thiệp ổn định giảm hôi chứng vành cấp theo hướng dẫn Academic Research Consortium [5] Kỹ thuật JBT JWT Hình Kỹ thuật JBT 200 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kỹ thuật JBT mô tả hình 1: (1) Lái wire vào nhánh nhánh bên (2) Nong bóng nhánh cần (phần lớn trường hợp nong bóng predilate nhánh chính) (3) Đưa bóng có kích thước thích hợp với đường kính nhánh bên (thường khoảng ≤ 2.0 mm) vào nhánh bên đưa stent đồng thời vào nhánh (4) Lên đồng thời bóng nhánh nhánh bên với áp lực trung bình (5) Nếu nhánh bên khơng bị ảnh hưởng nặng sau đặt stent nhánh rút bóng khỏi nhánh bên, nhiên nhánh bên bị ảnh hưởng nặng, dòng chảy nhánh bên chưa đạt TIMI tiến hành nong bóng thêm nhánh bên tùy theo định bác sĩ can thiệp (6) Bóng nhánh cố định cẩn thận q trình rút bóng khỏi nhánh bên (7) Nong stent nhánh với áp lực khuyến cáo stent để cố định vị trí stent tránh di lệch stent nhánh (8) Chụp đánh giá kết nhánh nhánh bên, định xem có tiến hành lái lại wire qua mắt stent nhánh để nong bóng đặt stent nhánh bên hay khơng Kỹ thuật JWT có điểm khác biệt so với JBT bước (3) thay đưa bóng bác sĩ can thiệp đưa wire vào bảo vệ nhánh bên nhiên khơng lên bóng cạnh stent để bảo vệ nhánh bên mô tả Xử lý số liệu Dữ liệu biểu diễn dạng trung bình độ lệch chuẩn, trung vị với tối đa, tối thiểu tần xuất tương thích Các biến định tính phân tích với bình phương test, biến định lượng phân tích với Fisher test Giá trị p xác định nhỏ 0.05 coi có ý nghĩa thống kê Phân tích thực STATA 14.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành 101 bệnh nhân Tuổi trung bình 67,85 ± 9,36 tuổi Phần lớn bệnh nhân nam giới (68,3%) với tỉ lệ cao yếu tố nguy bệnh lý mạch vành Có 1/3 số bệnh nhân có tiền sử phát bệnh lý mạch vành 1/5 số bệnh nhân can thiệp ĐMV trước đó, khơng có bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Hầu hết (94%) bệnh nhân chẩn đoán trước can thiệp hội chứng vành cấp Về đặc điểm tổn thương chỗ chia nhánh, phần lớn bệnh nhân (83.2%) tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV vị trí ĐM liên thất trước chia nhánh diagonal Tất 101 tổn thương true-bifurcation (tổn thương hẹp 50% đường kính nhánh nhánh bên), 2/3 số tổn thương phân loại Medina 1,1,1 Phân tích QCA nhánh chính, nhánh bên góc chia nhánh trước sau can thiệp cho thấy đường kính lịng mạch tối thiểu cải thiện nhánh nhánh bên sau can thiệp mà khơng có thay đổi có ý nghĩa góc chia nhánh Kết can thiệp biến chứng trình bày bảng Nhóm 42 tổn thương sử dụng kĩ thuật JBT, sau đặt stent nhánh có tổn thương dòng chảy nhánh bên giảm TIMI 2, sau rewire final kissing balloon dòng chảy nhánh bên khơng cải thiện, bệnh nhân sau can thiệp đặt sent nhánh bên, sau can thiệp dòng chảy nhánh bên đạt TIMI Có 2(4.7%) bệnh nhân bị lóc tách nhánh bên khơng ảnh hưởng đến dịng chảy nhánh bên khơng phải can thiệp thêm Mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên cải thiện so với trước can thiệp (71.1 sv 61.1%, p < 0.001) Khơng có bệnh nhân nhồi máu tim liên quan đến can thiệp Nhóm 59 tổn thương sử dụng kĩ thuật JWT, có 10 bệnh nhân bị nhánh bên sau can thiệp đặt stent nhánh chính, có bệnh nhân dịng chảy nhánh bên TIMI 0, bệnh nhân TIMI bệnh nhân TIMI 2, có tổn thương sau dịng chảy hồi phục tự nhiên, tổn thương nhánh bên sau tiến hành rewire tổn thương số tiến hành final kissing baloon, kết có tổn TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 201 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG thương dòng chảy nhánh bên khôi phục TIMI tổn thương dịng chảy khơng cải thiện, có bệnh nhân riwire nong nhánh bên bóng đơn thuần, kết sau nong bóng dịng chảy nhánh bên đạt TIMI có biến chứng lóc tách nhánh bên nhồi máu tim liên quan đến can thiệp Có bệnh nhân can thiệp đặt stent nhánh bên, bệnh nhân dịng chảy nhánh bên khơng cải thiện TIMI sau rewire final kissing baloon, bệnh nhân lỗ vào nhánh bên hẹp kít sau can thiệp stent nhánh chính, trường hợp sau can thiệp dòng chảy nhánh bên đạt TIMI Có 3(5.1%) bệnh nhân bị lóc tách nhánh bên khơng ảnh hưởng đến dịng chảy nhánh bên khơng phải can thiệp thêm Mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên tăng so với trước can thiệp (81.1 sv 76.3%; p = 0.0015) Có 3(5.1%) bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu tim liên quan đến can thiệp Trong trình can thiệp 101 tổn thương không ghi nhận trường hợp gặp biến cố mắc kẹt hay vỡ bóng, wire trình can thiệp Bảng So sánh kết can thiệp biến chứng kỹ thuật JBT N=42 JWT N=59 Dòng chảy TIMI sau can thiệp 42 (100%) 49 (100%) Lóc tách nhánh (2.38%) (0%) 0.416 41 (97.6%) 49 (83.1%) 0.018 Lóc tách nhánh bên (4.7%) (5.1%) 0.658 Mất nhánh bên (2.4%) 10 (16.9%) 0.018 Mất nhánh bên tạm thời Mất nhánh bên cố định Nhồi máu tim liên quan can thiệp 3(5.1%) 0.195 Lái wire lại nhánh bên (2.4%) (13.6%) 0.051 Final kissing balloon (2.4%) (8.4%) 0.082 Stent nhánh bên (2.4%) (3.4%) 0.626 Kẹt bóng 0 Vỡ bóng 0 Nhánh P Nhánh bên Dịng chảy TIMI sau can thiệp BÀN LUẬN Nghiên cứu chứng minh kỹ thuật JBT can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV có tỉ lệ thành công cao mặt kỹ thuật, cải thiện mức độ hẹp nhánh bên giảm tỷ lệ nhánh bên sau đặt stent nhánh Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu chẩn đoán hội chứng vành cấp (94%), với tổn thương nặng nhánh nhánh bên Medina 1,1,1 (75%) kỹ thuật JBT sử dụng can thiệp tổn thương chỗ chia 202 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG nhánh phức tạp trường hợp can thiệp cấp cứu can thiệp có chuẩn bị Mất nhánh bên biến cố nặng can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh, kết từ nghiên cứu COBIS II Registry chứng minh nhánh bên làm tăng nguy tử vong tim mạch, nhồi máu tim huyết khối stent theo dõi 36 tháng [2] Tỷ lệ nhánh bên nghiên cứu dao động 8.4-19% tổn thương [2] [3] [4], phần kích thước nhánh bên nghiên cứu khác kích thước nhánh bên nhỏ yếu tố tiên lượng biến cố nhánh bên Tác giả Singh cs báo cáo kết can thiệp 102 tổn thương vị trí chia nhánh sử dụng kỹ thuật JBT không gặp tổn thương nhánh bên [6] Depta et al nghiên cứu 406 tổn thương cho thấy giảm tỉ lệ nhánh bên (1 sv 8%; p=0.04) nhóm sử dụng kỹ thuật JBT so với nhóm khơng dùng kỹ thuật [7] Kỹ thuật JBT thiết kế để trì mở nhánh bên Tất bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có hẹp nặng lỗ vào nhánh bên, có nghiên cứu trước chứng minh nhánh bên liên hệ với mức độ nặng tổn thương vị trí lỗ vào nhánh bên di lệch mảng xơ vữa trình đặt stent nhánh chế dẫn đến nhánh bên, yếu tố tiên lượng nhánh bên khác đường kính nhánh bên nhỏ, góc chia nhánh nhọn [3] [8] Kỹ thuật JBT với bóng nhánh bên giúp hạn chế dự di lệch mảng xơ vữa kết phân tích QCA cho thấy mức độ hẹp lỗ vào nhánh bên cải thiện so với trước can thiệp (61.1 sv 71.6%, p