ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Tất cả các trường hợp PTBCĐMV đơn thuần được mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT.
- Bao gồm cả các trường hợp trong quá trình thực hiện kỹ thuật này phải chuyển sang thực hiện với kỹ thuật có sử dụng THNCT.
Chỉ định mổ bắc cầu động mạch vành
Chỉ định mổ bắc cầu ĐMV được áp dụng theo Hướng dẫn của Hội tim mạch/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2004 (2004 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery) [55], trong thời gian thực hiện nghiên cứu chúng tôi có tham khảo các Hướng dẫn cập nhật của ACCF/AHA năm 2011 và Hội tim mạch/Hội Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch Châu Âu năm 2010 (ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization) [70],[145]. Chúng tôi áp dụng chỉ định mổ bắc cầu ĐMV cho các trường hợp sau:
Hẹp thân chung ĐMV trái (LM) >50%: loại I, mức chứng cứ B theo Hội tim mạch/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và mức chứng cứ A theo Hội tim mạch Châu Âu.
Hẹp 3 thân ĐMV: loại I, mức chứng cứ B theo Hội tim mạch/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và mức chứng cứ A theo Hội tim mạch Châu Âu.
Hẹp đoạn gần động mạch xuống trước trái (LAD) : loại I, mức chứng cứ B theo Hội tim mạch/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và mức chứng cứ A theo Hội tim mạch Châu Âu.
Chỉ định áp dụng kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể
Tất cả các trường hợp được chỉ định mổ bắc cầu ĐMV đơn thuần theo các hướng dẫn của Hội tim mạch/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Châu Âu như trên, có tình trạng huyết động ổn định trong suốt quá trình chuẩn bị ở giai đoạn trước mổ. Các trường hợp hẹp thân chung ĐMV trái < 80%, có tuần hoàn bàng hệ từ ĐMV phải tốt, chức năng co bóp cơ tim còn tốt và huyết động không bị ảnh hưởng được chỉ định mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT.
Các trường hợp hội chứng ĐMV cấp đáp ứng tốt với điều trị nội khoa và hỗ trợ bằng bóng dội ngược trong lòng động mạch chủ IABP, tình trạng
huyết động ổn định cho tới khi mổ vẫn có thể áp dụng kỹ thuật không sử dụng THNCT.
Chỉ định chuyển đổi kỹ thuật sang có sử dụng THNCT
Chúng tôi chuyển kỹ thuật trong khi mổ từ không sử dụng THNCT sang có sử dụng THNCT trong các trường hợp sau
Khi các dấu hiệu sau kéo dài hơn 15 phút mặc dù đã áp dụng các biện pháp can thiệp thì nên chuyển sang dùng tuần hoàn ngoài cơ thể: chỉ số tim (cardiac index) <1,5 lít/phút/m2
, SvO2<60%, MAP <50 mmHg, rối loạn nhịp, thay đổi ST >2 mm, suy tuần hoàn [42],[47],[54],[69].
Chuyển kỹ thuật sớm (chủ động): chúng tôi đánh giá lại quá trình điễn biến trong thời gian từ khi người bệnh vào phòng mổ tới sau khi phẫu tích xong các mạch máu ghép (động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển). Nếu tình trạng bệnh nhân không ổn định, huyết động dễ thay đổi với huyết áp trung bình (MAP) giảm nhanh <50 mmHg, dễ xuất hiện rối loạn nhịp ngoại tâm thu thất hay nhanh thất thì chúng tôi sẽ quyết định sử dụng THNCT hỗ trợ sớm, trước khi bắt đầu các thao tác trên ĐMV [56],[106],[120],[134].
Chuyển kỹ thuật muộn (cấp cứu): khi đang thực hiện các thao tác trên ĐMV như phẫu tích hay khâu miệng nối, tình trạng huyết động suy giảm nặng, THNCT phải sử dụng cấp cứu để điều trị các thay đổi huyết động nặng này và tiếp tục thực hiện khâu nối ĐMV [73],[106],[120],[134].