Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1Tuổi, giớ
4.3Về sự an toàn và khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành 1Về an toàn
Tỷ lệ chuyển kỹ thuật
Tỷ lệ phải chuyển kỹ thuật ở nghiên cứu của chúng tôi là 9,2%. Trong đó, chuyển kỹ thuật trong tình huống cấp cứu là 2,6% (Bảng 3.11). Chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ phải chuyển kỹ thuật ở giai đoạn đầu (76 trường hợp mổ đầu tiên trên 152 các trường hợp của nhóm nghiên cứu) cao hơn so với tỷ lệ này ở giai đoạn sau (76 trường hợp sau) (Bảng 3.15). Điều này cũng phù hợp với thực tế và với nhận định của các nghiên cứu khác là kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới an toàn của kỹ thuật.
Khi xem xét tỷ lệ phải chuyển kỹ thuật sang mổ có sử dụng THNCT trong y văn, chúng tôi thấy tỷ lệ này khác nhau giữa các báo cáo. Các nghiên
cứu có đề cập tới vấn đề này công bố tỷ lệ phải chuyển kỹ thuật sử dụng THNCT dao động từ 0,8% tới 15,6%.
Urso (2011) thực hiện phân tích gộp từ 14 nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên ghi nhận tỷ lệ phải chuyển kỹ thuật là từ 0 tới 13,3%. Nguyên nhân hầu hết của các trường hợp phải chuyển kỹ thuật là rối loạn huyết động nặng và động mạch vành đi ở sâu trong cơ [138].
Phân tích gộp của Mukherjee (2012) trên 20.744 bệnh nhân được mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT trong đó 8,4% (1.742 trường hợp) phải chuyển kỹ thuật mổ có sử dụng THNCT [99].
Các nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên BACHAS (2002), Smart (2004) và MASS III có tỷ lệ chuyển kỹ thuật thấp (<2%) được giải thích là phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Khi theo dõi lâu dài >5 năm, các nghiên cứu này có kết quả tỷ lệ sống còn và thông suốt của cầu nối ở giai đoạn trung và dài hạn là không khác nhau giữa 2 nhóm không sử dụng THNCT và có sử dụng THNCT. Điều này chứng tỏ sự an toàn ở giai đoạn sớm và kết quả lâu dài của kỹ thuật không sử dụng THNCT là tốt khi so sánh với kỹ thuật có sử dụng THNCT [24],[25],[113],[116].
Các nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên có tỷ lệ chuyển kỹ thuật cao (>9%) bao gồm ROOBY của Shroyer (2009) [128], Prague-4 của Straka (2004) [131], nghiên cứu của Legare (2004) [89]. Trong đó nghiên cứu của Carrier trên các trường hợp có nguy cơ phẫu thuật cao và thực hiện ở giai đoạn triển khai kỹ thuật nên phẫu thuật viên còn chưa nhiều kinh nghiệm. Nghiên cứu ROOBY là nghiên cứu ngẫu nhiên có số lượng bệnh nhân lớn thực hiện ở đa trung tâm. Tuy nhiên, trong nghiên cứu ngẫu nhiên này của Shroyer có cả những phẫu thuật viên chính mới, ít kinh nghiệm thực hiện kỹ
thuật này. Nghiên cứu của Houlind trên các đối tượng bệnh nhân lớn tuổi (>70 tuổi) cũng có tỷ lệ chuyển kỹ thuật cao (13,3% các trường hợp không sử dụng THNCT chuyển sang mổ có sử dụng THNCT) [128].
Bảng 4.3: Bàn luận về tỷ lệ chuyển kỹ thuật
Tác giả Tỷ lệ % Edgerton (2003) [56] 3,71 Straka (2004) [131] 9,8 Legare (2004) [89] 13,3 Tabata (2006) [134] 2,3 Reeve (2006) [120] 1,08 Landoni (2007) [88] 8,22 Shroyer (2009) [128] 12,4 Houlind (2012) [72] 13,3 Diegerler (2013) [52] 9,7 Nguyễn Anh Dũng (2014) 9,21
Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ chuyển kỹ thuật ở 76 trường hợp đầu cao hơn so với ở 76 trường hợp còn lại của 152 trường hợp nghiên cứu (Bảng 3.15). Điều này cũng phù hợp với nhận định của một số tác giả là: tỷ lệ phải chuyển kỹ thuật sử dụng THNCT giảm đi khi kinh nghiệm của phẫu thuật viên tăng lên.
Nghiên cứu của Reeves (2006) có tỷ lệ phải chuyển kỹ thuật trong những năm đầu là 2,2% và trong những năm sau là 0,8%. Kết luận của nghiên
cứu này là với phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì nguy cơ phải chuyển kỹ thuật sang mổ có sử dụng THNCT là thấp [120].
Chowdhury (2012) ở nghiên cứu với 8.077 trường hợp PTBCĐMV với kỹ thuật không sử dụng THNCT có tỷ lệ phải chuyển kỹ thuật sang có sử dụng THNCT là 2,5%. Phân tích đa biến cho thấy kinh nghiệm của phẫu thuật viên là yếu tố quan trọng dự đoán phải chuyển kỹ thuật [45].
Nguyên nhân chuyển kỹ thuật
Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa thấy yếu tố nào liên quan có ý nghĩa tới việc thay đổi kỹ thuật (Bảng 3.12). Tuy nhiên, tất cả 4 trường hợp phải chuyển kỹ thuật cấp cứu của chúng tôi đều do huyết động bị suy giảm nặng đột ngột do rối loạn nhịp nhanh thất hay rung thất. Các trường hợp còn lại (10 trường hợp) chúng tôi theo dõi thay đổi về nhịp và huyết động trong thời gian từ khi bệnh nhân vào phòng mổ đến sau khi đã phẫu tích lấy xong các mạch máu ghép, quyết định sử dụng THNCT hỗ trợ được đưa ra trước khi thực hiện các thao tác trên ĐMV (phẫu tích hay khâu miệng nối vào ĐMV) . Ghi nhận ở các trường hợp này là dễ xuất hiện loạn nhịp và làm giảm huyết áp ở 5 trường hợp, hoặc thay đổi sóng ST >2mm mới xuất hiện trên điện tim ở 3 trường hợp. Có 2 trường hợp nhánh LAD đi trong cơ và được bao phủ bởi lớp mỡ dày. Chúng tôi quyết định sử dụng THNCT hỗ trợ cho các trường hợp này ngay từ đầu, trước khi bắt đầu thực hiện các thao tác phẫu tích và khâu nối vào động mạch vành.
Theo kết quả các nghiên cứu trên y văn, nguyên nhân thường gặp buộc các phẫu thuật viên phải chuyển kỹ thuật là rối loạn huyết động nặng, giải phẫu động mạch vành không thuận lợi, rối loạn nhịp tim nặng, tắc cầu nối…Ngoài ra, các yếu tố như kinh nghiệm của phẫu thuật viên, suy chức
năng thất trái, hẹp LM, tình trạng mổ cấp cứu… cũng được nhắc tới là nguyên nhân khiến phải chuyển kỹ thuật sang mổ có sử dụng THNCT.
Tabata (2006) nghiên cứu 616 trường hợp được lên lịch mổ bắc cầu ĐMV với kỹ thuật không sử dụng THNCT. Mười bốn trường hợp (2,3%) phải chuyển cấp cứu sang có sử dụng THNCT. Tỷ lệ tử vong là 13,3% ở nhóm phải chuyển kỹ thuật sang có sử dụng THNCT so với 1,2% ở nhóm không phải chuyển (P<0,001). Tỷ lệ phải mổ lại cầm máu là 7,1% nhóm phải chuyển kỹ thuật so với 1,0% nhóm không phải chuyển kỹ thuật (P=0,032) và tỷ lệ suy hô hấp sau mổ 35,7% so với 3,3% (P<0,001). Phân tích đa biến cho thấy hở van hai lá và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và không sử dụng dụng cụ cố định vùng cơ tim là yếu tố nguy cơ phải chuyển kỹ thuật sang có sử dụng THNCT [134].
Hovakimyan (2008) nghiên cứu 467 trường hợp > 60 tuổi được mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT, 17 trường hợp (3,6%) phải chuyển kỹ thuật có sử dụng THNCT. Phân tích đa biến cho thấy co bóp thất trái và hẹp LM có liên quan tới chuyển kỹ thuật. Tỷ lệ phải chuyển kỹ thuật có sử dụng THNCT ở mức chấp nhận được. Tuy nhiên, kết quả sớm kém hơn so với các trường hợp không phải chuyển kỹ thuật [73].
Phân tích gộp của Mukherjee (2011, 2012) từ các báo cáo có đề cập tới vấn đề chuyển kỹ thuật với 1.742 trường hợp phải chuyển kỹ thuật sang có sử dụng THNCT trong số 20.744 được mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT. Hầu hết các trường hợp (64,1%) chuyển kỹ thuật có sử dụng THNCT vì lý do huyết động và thường là lý do phải chuyển trong tình huống cấp cứu. Lý do thường gặp hàng thứ hai phải chuyển kỹ thuật liên quan tới giải phẫu (10,5%), động mạch vành đi trong cơ làm cho phẫu thuật viên khó tiếp cận để khâu miệng nối trong khi tim đang đập. Lý do này thường buộc các phẫu thuật viên
phải quyết định chuyển mổ có sử dụng THNCT sớm và được xếp là chuyển kỹ thuật theo kế hoạch. Về vị trí động mạch vành thì ¾ số trường hợp phải chuyển kỹ thuật là khi đang thực hiện các thao tác trên LAD và LCx [99],[100].
Bảng 4.4: Nguyên nhân chuyển kỹ thuật theo Mukherjee [99]
Nguyên nhân Tỷ lệ %
Rối loạn huyết động nặng 64,1
Giải phẫu không thuận lợi 10,5
Rối loạn nhịp nặng 9,9
Tắc cầu nối 7
Chowdhury (2012) phân tích trên 200 trường hợp phải chuyển sang mổ có sử dụng THNCT trên tổng số 8.077 trường hợp mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT để đánh giá nguy cơ phải chuyển kỹ thuật. Tỷ lệ chuyển kỹ thuật là 2,5%. Nguy cơ cao nhất phải chuyển kỹ thuật đó là kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Sau khi hiệu chỉnh yếu tố do kinh nghiệm của phẫu thuật viên thì các yếu tố nguy cơ còn lại được xác định là: mổ lại bắc cầu động mạch vành (OR 3,43, p=0,018), suy tim, NMCT, số lượng miệng nối xa, hẹp LM và mổ cấp cứu là những yếu tố nguy cơ có thể phải chuyển kỹ thuật [45].
Hậu quả của chuyển kỹ thuật
Chúng tôi có 9,2% số bệnh nhân trong nghiên cứu phải chuyển kỹ thuật sang có sử dụng THNCT. Trong đó chỉ có 4 trường hợp (2,6%) là phải chuyển kỹ thuật trong tình huống cấp cứu, 10 trường hợp khác (6,58%) được
chuyển chủ động khi chưa bắt đầu thực hiện phẫu tích hay khâu nối trên các nhánh động mạch vành. Khi phân tích ảnh hưởng của việc chuyển kỹ thuật này với kết quả sau mổ, chúng tôi thấy các trường hợp phải chuyển kỹ thuật có nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, khi phân tích sâu hơn theo nhóm các trường hợp phải chuyển kỹ thuật cấp cứu và nhóm chuyển kỹ thuật chủ động theo kế hoạch, chúng tôi ghi nhận chỉ có các trường hợp phải chuyển kỹ thuật cấp cứu là làm tăng nguy cơ tử vong có ý nghĩa thống kê (p=0,001) còn các trường hợp được chủ động chuyển thì nguy cơ tử vong tăng không có ý nghĩa (p=0,19) (Bảng 3.14). Điều này cho thấy, nếu chúng ta theo dõi và đánh giá bệnh nhân kỹ trong giai đoạn chuẩn bị mổ cũng như trong khi mổ để có có quyết định sử dụng THNCT thích hợp thì vẫn mang lại sự an toàn cho bệnh nhân.
Kết quả nghiên cứu của Reeves (2006) có tỷ lệ phải chuyển kỹ thuật trong những năm đầu là 2,2% và trong những năm sau là 0,8%. Tử vong ở nhóm những trường hợp phải chuyển kỹ thuật sang mổ có sử dụng THNCT tăng gấp 4,4 lần (khoảng tin cậy 95% là 0,67-29,1) so với nhóm không sử dụng THNCT và 4,7 lần (khoảng tin cậy 95% là 1,03-21,1) so với nhóm có sử dụng THNCT. Bệnh nhân nhóm phải chuyển kỹ thuật tăng nguy cơ tử vong 3 năm sau mổ 3,21 lần (khoảng tin cậy 95% là 1,20-8,59) so với nhóm không sử dụng THNCT và 3,23 lần (khoảng tin cậy 95% là 1,41-7,39) so với nhóm có sử dụng THNCT. Bệnh nhân phải chuyển kỹ thuật cấp cứu làm tăng nguy cơ tử vong và các biến chứng nguy hiểm [120].
Bảng 4.5: Bàn luận về nguy cơ tử vong do chuyển kỹ thuật
Tác giả OR hay RR (CI
95%) P Edgerton (2003) [56] 1,9 (1,38 – 2,64) 0,008 Legare (2005) [89] 14 (7,7 – 25,44) 0,0000 Tabata (2006) [134] 9,78 (2,59 – 36,87) 0,0002 Reeves (2006) [120] 4,4 (0,67 – 29,1) 0,08 Chowdhury (2012) [45] 4,8 (2,4 – 9,6) <0,001 Nguyễn Anh Dũng (2014) 17,3 (1,9 – 153,4) 0,08
Theo phân tích gộp của Mukherjee (2011, 2012) thì tỷ lệ tử vong ở nhóm phải chuyển kỹ thuật cấp cứu dao động từ 5,4% tới 32,1% so với 0% tới 3,6% ở nhóm không phải chuyển kỹ thuật. Khi phân tích hồi quy đa biến thì thấy các trường hợp chuyển kỹ thuật theo kế hoạch có kết quả tương đương với kết quả của các trường hợp không phải chuyển kỹ thuật hay của các trường hợp có yếu tố nguy cơ phẫu thuật tương đương nhưng được mổ với kỹ thuật có sử dụng THNCT. Chuyển kỹ thuật cấp cứu là yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong sau mổ lên hơn 7 lần. Chuyển kỹ thuật cấp cứu cũng làm tăng tỷ lệ NMCT, đột quỵ, phải can thiệp lại ĐMV qua da hay mổ bắc cầu ĐMV lại [99],[100].
Về chuyển kỹ thuật sang mổ có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, các nghiên cứu đều cho kết quả tỷ lệ chuyển kỹ thuật giảm đi khi kinh nghiệm của phẫu thuật viên nhiều hơn và chuyển kỹ thuật nếu được xem xét chuyển chủ động sẽ
ít để lại biến chứng hơn. Kết quả ghi nhận ở nhóm chuyển kỹ thuật chủ động tương đương với nhóm mổ với kỹ thuật có sử dụng THNCT.