Phụ lục 1 2.7.1 Kỹ thuật mổ
2.7.4Kiểm soát huyết động trong mổ
Kiểm soát được huyết động là một yêu cầu quan trọng trong suốt quá trình thực hiện cuộc mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT. Điều này đòi hỏi sự trao đổi thông tin liên tục giữa bác sĩ gây mê với phẫu thuật viên.
2.7.4.1 Bù dịch và tư thế đầu thấp
Huyết áp thường giảm khi quả tim được xoay lật để đặt ở một vị trí mới. Tùy theo từng tình huống, chúng tôi áp dụng các biện pháp thông thường như đặt tư thế bàn đầu thấp-chân cao (Trendelenburg) và bù dịch là những biện pháp giúp tăng cường tiền tải có hiệu quả tốt. Tổng lượng dịch bù có thể tương đương với lượng dịch trong mổ với kỹ thuật bắc cầu ĐMV kinh điển khoảng 3000-4000 ml
2.7.4.2 Dùng thuốc
Chúng tôi sử dụng Ephedrin tiêm tĩnh mạch từng liều trong các trường hợp giảm huyết áp thoáng qua khi xoay lật để đặt tư thế tim.
Noradrenalin tryền tĩnh mạch liên tục được chúng tôi chỉ định khi đã bù đủ dịch nhưng huyết áp trung bình (MAP) còn thấp để đề phòng thừa dịch gây tổn thương ứ dịch ở phổi.
2.7.4.3 Hỗ trợ kỹ thuật
Khâu các mũi chỉ khâu treo màng màng ngoài tim ở sâu phía sau tim để nâng quả tim lên không những giúp tiếp cận với các vị trí ĐMV ở thành bên và thành dưới dễ dàng hơn mà còn để hạn chế tư thế gấp của tim gây cản trở máu trở về tim và hở van hai lá cấp là những nguyên nhân gây các rối loạn huyết động cấp tính.
Sử dụng dụng cụ hút để cố định khu trú vùng cơ tim cũng là một biện pháp giúp hạn chế ít nhất các tác động làm ảnh hưởng tới huyết động vì với dụng cụ này vận động vùng của cơ tim chỉ bị hạn chế ở tại vị trí mà dụng cụ hút tác động chứ không làm ảnh hưởng toàn bộ quả tim.
Hình 2.23: Shunt tạm trong lòng động mạch vành thường được sử dụng với đường kính 1,5-2,0mm
Chúng tôi sử dụng shunt nhỏ tùy theo kích thước nhánh ĐMV của người bệnh (thường là 1,5-2,5 mm) đặt vào trong lòng ĐMV nhằm mục đích duy trì dòng máu cho ĐMV vị trí xa chỗ mở lòng mạch. Chúng tôi thường sử dụng shunt cho các nhánh xuống trước trái (LAD) và nhánh bờ tù (OM) có kích thước lớn và là nguồn cung cấp quan trọng cho vùng cơ tim rộng sau chỗ hẹp. Chỉ định dùng shunt tạm cho ĐMV phải cũng được thực hiện nhằm mục đích tránh tình trạng giảm tưới máu của ĐMV phải cho nhánh nút nhĩ thất gây nghẽn nhĩ thất cấp tính làm chậm nhịp tim.
2.7.4.4 Các hỗ trợ khác
Tạo nhịp tim tạm thời được chúng tôi sử dụng để duy trì tần số tim 50-65 lần/phút khi nhịp tim chậm < 50 lần/phút. Đặc biệt, khi khâu miệng nối cho động mạch vành phải chúng tôi đặt s n điện cực tạm thời gắn ở tầng thất để đề phòng nghẽn nhĩ thất toàn bộ do thiếu máu của nút nhĩ thất. Nhiệt độ cơ thể của người bệnh được giữ bình thường với đặt nhiệt độ
phòng mổ ~24OC, làm ấm dịch truyền và đặt đệm ấm dưới người bệnh nhân nhằm mục đích phòng ngừa các biến cố tim mạch do hạ thân nhiệt.