Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1Tuổi, giớ
4.2.2Về tỷ lệ thành công sau 12 tháng sau mổ
Sau 12 tháng sau mổ, trong số 145 trường hợp còn theo dõi được trong nghiên cứu, tỷ lệ gộp không bị tất cả các biến cố tử vong, NMCT, đột quỵ, phải mổ lại bắc cầu ĐMV hoặc can thiệp lại ĐMV qua da là 95,8% (Bảng 3.9). Các biến cố tử vong, NMCT, đột quỵ, phải mổ lại bắc cầu ĐMV hoặc can thiệp lại ĐMV qua da được ghi nhận trong suốt thời gian từ sau khi bệnh nhân xuất viện tới thời điểm sau 12 tháng sau mổ.
Đề cập tới tỷ lệ gộp không bị các biến cố tử vong và biến cố tim mạch ở thời điểm theo dõi sau mổ 12 tháng chỉ có ở các nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên công bố kết quả vào những năm 2010. Nghiên cứu của Shroyer (2009), của Lamy (2013) trên các đối tượng chung được PTBCĐMV với kỹ thuật không sử dụng THNCT. Các nghiên cứu của Lemma (2012), của Houlind (2012), của Diegerler (2013)… trên các đối tượng có nguy cơ phẫu thuật cao như người lớn tuổi,
Shroyer (2009) với nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên trên 2203 trường hợp PTBCĐMV, trong đó 1104 trường hợp được mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT cho kết quả tỷ lệ thành công sau mổ 12 tháng là 90,1%. Tuy nhiên, vì tỷ lệ thông suốt cầu nối ở nhóm mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT thấp hơn so với ở nhóm có sử dụng THNCT (82,6% so với 87,8%, p<0,01) nên tác giả này đưa ra kết luận không ủng hộ kỹ thuật không sử dụng THNCT. Mặc dù đây là một nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn, thực hiện ở đa trung tâm nhưng các phẫu thuật viên lại bao gồm cả những phẫu thuật viên là bác sĩ nội trú nên kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật chưa cao được cho là yếu tố làm ảnh hưởng tới tỷ lệ phải can thiệp lại ĐMV qua da hoặc mổ lại bắc cầu ĐMV [128].
Nghiên cứu đa trung tâm (79 trung tâm) ở 19 nước của Lamy (2013) với 2375 trường hợp mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT cho kết quả tỷ lệ gộp sau 12 tháng không bị các biến cố tử vong và các biến cố tim mạch là 87,9%. Kết luận của nghiên cứu này là kết quả sau 1 năm của nhóm mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT tương đương với các trường hợp được mổ với kỹ thuật có sử dụng THNCT [87].
Nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên của Diegerler (2013) với 2.359 trường hợp bệnh nhân lớn tuổi (≥75 tuổi) PTBCĐMV ở 12 trung
tâm của CHLB Đức. Trong số này có 1.179 trường hợp mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT được phân tích kết quả sau 12 tháng. Kết quả tỷ lệ gộp không bị các biến cố tử vong, NMCT, đột quỵ, suy thận phải lọc máu và phải mổ hoặc can thiệp lại ĐMV qua da và các biến cố tim mạch sau 12 tháng là 86,9%. Kết quả này cao hơn so với nhóm mổ với kỹ thuật có sử dụng THNCT (86%) tuy nhiên không ở mức có ý nghĩa thống kê p=0,48. Tác giả kết luận kết quả ở 2 nhóm là như nhau sau 12 tháng theo dõi [52].
Phân tích gộp của Van der Heijden (2004) từ 18 nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên với 1.584 trường hợp PTBCĐMV trong đó 783 trường hợp mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT. Kết quả thu được tỷ lệ gộp không bị các biến cố tử vong, NMCT và đột quỵ sau 12 tháng sau mổ không khác nhau giữa 2 nhóm mổ có và không sử dụng THNCT với khoảng tin cậy 95% OR là 0,38-1,15. Tác giả này nhận xét kết quả sau 12 tháng ở nhóm mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT là tương đương với nhóm mổ có sử dụng THNCT [139].
Takagi trong phân tích gộp năm 2010 với 12 nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên trên 4.326 trường hợp PTBCĐMV. Với kết quả thu được, tác giả ghi nhận mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT có thể làm tăng nguy cơ tử vong sau 1 năm sau mổ. Tuy nhiên, tác giả cũng ghi nhận các nghiên cứu có số bệnh nhân ít có tỷ lệ tử vong cao hơn. Vì vậy trong phân tích gộp công bố năm 2014, lấy dữ liệu từ 8 nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên có số bệnh nhân ở mỗi nhánh lớn hơn 100, tác giả kiểm định giả thuyết mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT có làm tăng tỷ lệ tử vong cùng các biến cố tim mạch hay không? Với số lượng 10.954 trường hợp PTBCĐMV của 8 nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên này, tác giả ghi nhận kết quả tỷ lệ các biến cố tim mạch ở thời điểm sau mổ 12 tháng
không khác nhau ở 2 nhóm với khoảng tin cậy 95% của HR là 0,93-1,29, p=0,27. Kết quả này cho phép kết luận kỹ thuật không sử dụng THNCT không làm tăng tỷ lệ các biến cố tim mạch sau 12 tháng sau mổ so với kỹ thuật có sử dụng THNCT [135].
Sau 12 tháng sau mổ, ghi nhận ở cả các nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên lẫn các phân tích gộp cho thấy tỷ lệ gộp không bị các biến cố tử vong, biến cố tim mạch và phải can thiệp lại ĐMV qua da hay mổ bắc cầu ĐMV lại ở nhóm mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT đạt được là tương đương với tỷ lệ này ở nhóm mổ có sử dụng THNCT. Kết quả này giúp giải tỏa những nghi ngại của nhiều người về kết quả trung hạn cũng như dài hạn của kỹ thuật không sử dụng THNCT.
4.3 Về sự an toàn và khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành 4.3.1 Về an toàn