Nghiên cứu kết quả sớm của phẫu thuật van hai lá xâm lấn tối thiểu với hỗ trợ của nội soi lồng ngực

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ XÂM LẤN TỐI THIỂU VỚI HỖ TRỢ CỦA NỘI SOI LỒNG NGỰC Mã số: Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH Tp Hồ Chí Minh, / BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ XÂM LẤN TỐI THIỂU VỚI HỖ TRỢ CỦA NỘI SOI LỒNG NGỰC Mã số: Chủ nhiệm đề tài (ký, họ tên) PGS.TS NGUYỄN HỒNG ĐỊNH Tp Hồ Chí Minh, / DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU PGS.TS Nguyễn Hoàng Định PGS.TS Phạm Thọ Tuấn Anh PGS.TS Lê Minh Khôi ThS.BS Võ Tuấn Anh ThS.BS Nguyễn Thị Thu Trang ThS.BS Phạm Trần Việt Chương ThS.BS Vũ Tam Thiện ThS.BS Trần Thị Thanh Thủy THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG Thông tin chung: - Tên đề tài: Nghiên cứu kết sớm phẫu thuật van hai xâm lấn tối thiểu với hỗ trợ nội soi lồng ngực - Mã số: - Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Hoàng Định - Điện thoại: 0908500090 - Email: nguyenhoangdinh@yahoo.com - Đơn vị quản lý chuyên môn (Khoa, Tổ môn): Bộ môn Ngoại Lồng ngực Tim mạch - Thời gian thực hiện: Mục tiêu: Nội dung chính: Kết đạt đƣợc (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ):  Về đào tạo (số lượng, chuyên ngành: trình độ BS/DS/CN, ThS, NCS…): NCS (đang đào tạo)  Bảng thu thập số liệu đánh giá hiệu phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải hỗ trợ nội soi lồng ngực Hiệu kinh tế - xã hội đề tài mang lại:  Nghiên cứu chứng minh phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải hỗ trợ nội soi lồng ngực an toàn khả thi điều kiện trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Kết bước đầu đáng khích lệ tiếp tục mở rộng đến theo dõi trung hạn dài hạn  Phạm vi địa ứng dụng kết nghiên cứu: o Trung tâm Tim mạch BV ĐHYD TPHCM o Các trung tâm có phẫu thuật van tim có mong muốn áp dụng phương pháp xâm lấn để can thiệp lên van hai ĐẶT VẤN ĐỀ Van hai nằm tim trái, ngăn cách tâm nhĩ trái tâm thất trái Khi hoạt động, van mở thời kì tâm trương đóng kín lại thời kì tâm thu nhằm giúp cho dòng máu theo chiều từ tâm thất trái động mạch chủ Bệnh lý van hai mắc phải người lớn thường hai ngun nhân chính: Thối hóa hậu thấp, gây ba hình thái tổn thương van chủ yếu: Hẹp van hai lá, hở van hai hẹp hở van hai Khi van hai bị tổn thương, tim trái suy dần theo thời gian, đồng thời kéo theo suy yếu tim phải, gây tổn thương khác kèm Bệnh thường kéo dài nhiều năm diễn tiến đến suy tim không hồi phục bệnh nhân điều trị chậm trễ Kể từ ca phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn thể đầu tiên, chuyên ngành phẫu thuật tim mạch có bước phát triển mạnh điều trị bệnh lý van tim, có van hai Trước đây, đường mổ kinh điển tiếp cận van hai đường mở ngực xương ức, thiết lập tuần hoàn thể với ống thông động mạch đặt động mạch chủ ngực lên, hai ống thông tĩnh mạch tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ Van hai tiếp cận từ đường mở qua rãnh liên nhĩ từ đường mở qua vách liên nhĩ Từ đường tiếp cận này, bác sĩ phẫu thuật thực thao tác sửa van hai thay van hai cách tương đối dễ dàng Thành công phẫu thuật nội soi tiêu hoá với kết ngang phẫu thuật mở bụng kinh điển thay đổi hoàn toàn quan điểm đường tiếp cận, mở kỉ nguyên cho ngành Ngoại khoa, kỉ nguyên phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Trong thập kỉ vừa qua, phẫu thuật tim xâm lấn có bước phát triển mạnh mẽ, tăng cao số lượng chất lượng Sự phát triển phần thúc đẩy mong muốn đưa lợi ích chứng minh phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, bao gồm giảm đau, giảm sang chấn phẫu thuật vào lĩnh vực phẫu thuật tim, có phẫu thuật van hai Trong 10 năm trở lại đây, có nhiều nghiên cứu với số lượng tương đối lớn giới so sánh phẫu thuật van hai xâm lấn với phẫu thuật kinh điển Cũng phương pháp điều trị mới, bước đầu cần chứng minh phẫu thuật xâm lấn tối thiểu biện pháp thay an toàn cho đường mở ngực xương ức Tại Việt Nam, phẫu thuật van hai xâm lấn tối thiểu giai đoạn triển khai, trung tâm thực kĩ thuật chưa nhiều Đã có số báo cáo đánh giá kết phẫu thuật tim qua đường mở ngực xâm lấn bên phải Tuy vậy, khác với nước phát triển, nước ta, với đặc tính bệnh van tim hậu thấp cịn chiếm tỉ lệ cao so với bệnh van tim thoái hóa, khác biệt đặc điểm dịch tễ học dân số bệnh lý tính chất tổn thương van hai nhóm bệnh van tim hậu thấp đòi hỏi nghiên cứu để đánh giá định phẫu thuật van hai xâm lấn tình hình đặc trưng Việt Nam, kết ngắn hạn, biến chứng ưu phẫu thuật van hai xâm lấn so với phẫu thuật van hai kinh điển Bên cạnh đó, việc thay đổi chiến lược sử dụng tuần hồn thể từ trung tâm (dùng động mạch chủ ngực lên tĩnh mạch chủ) đến ngoại biên cách sử dụng động mạch đùi tĩnh mạch đùi thường quy cần khảo sát đánh giá khả ứng dụng biến chứng có Chính vậy, câu hỏi đặt là: “Hiệu phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực phải nào?” Vì lý trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “nghiên cứu kết sớm phẫu thuật van hai xâm lấn tối thiểu với hỗ trợ nội soi lồng ngực” Đề tài nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết sớm trung hạn điều trị bệnh van hai đường mở ngực phải xâm lấn tối thiểu thông qua xác định tỉ lệ: Biến chứng chu phẫu, tỉ lệ tử vong tái phát bệnh van hai cần phẫu thuật lại Xác định yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật van hai xâm lấn TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý hoạt động van hai lá: 1.1.1 Giải phẫu tim: 1.1.1.1 Hình thể ngồi: Tim khối rỗng, tác dụng bơm vừa hút vừa đẩy máu đi; gồm hai nửa phải trái Mỗi nửa tim có hai buồng: buồng nhận máu từ tĩnh mạch gọi tâm nhĩ, buồng đẩy máu vào động mạch gọi tâm thất Tim nằm trung thất giữa, lệch sang bên trái lồng ngực, đè lên hoành, hai phổi trước thực quản thành phần trung thất sau Trục tim từ sau trước, hướng chếch sang trái xuống Về hình thể ngồi, tim hình tháp mặt, đáy đỉnh Đáy trên, quay sau sang phải Đỉnh trước, lệch sang trái Đáy tim tương ứng với mặt sau hai tâm nhĩ, có rãnh liên nhĩ Bên phải rãnh liên nhĩ tâm nhĩ phải, liên quan với màng phổi phải thần kinh hồnh phải, phía có tĩnh mạch chủ phía có tĩnh mạch chủ đổ vào Bên trái rãnh liên nhĩ tâm nhĩ trái, có bốn tĩnh mạch phổi đổ vào Tâm nhĩ trái liên quan với thực quản phía sau, nên tâm nhĩ trái lớn đè vào thực quản Mặt ức sườn, cịn gọi mặt trước, có rãnh nhĩ thất chạy ngang phía trên, ngăn cách phần tâm nhĩ trên, phần tâm thất Phần tâm nhĩ bị thân động mạch phổi động mạch chủ lên che lấp Hai bên có hai tiểu nhĩ phải trái Phần tâm thất có rãnh liên thất trước chạy dọc từ sau trước, lệch sang bên phải đỉnh tim, ngăn cách tâm thất phải tâm thất trái Tâm thất phải chiếm diện tích phần lớn mặt Mặt hoành hay mặt dưới, đè lên hoành qua hoành liên quan với thu trái gan đáy vị Rãnh nhĩ thất mặt ức sườn chạy tiếp xuống mặt hoành, chia tim hai phần: phần sau tâm nhĩ, hẹp, phần trước tâm thất, rộng hơn, có rãnh liên thất sau, chạy từ sau trước nối với rãnh liên thất trước bên phải mỏm tim Mặt phổi, gọi mặt trái: hẹp, liên quan với phổi màng phổi trái, dây thần kinh hoành trái Ðỉnh tim, gọi mỏm tim, nằm chếch sang trái; sau thành ngực, tương ứng khoảng gian sườn V đường xương địn trái Hình 1: Mặt ức sườn tim: Tiểu nhĩ phải Rãnh nhĩ thất Cung động mạch chủ Thân động mạch phổi Rãnh gian thất trước Tiểu nhĩ trái 1.1.1.2 Hình thể trong: Tim chia buồng vách tim Vách liên nhĩ: chia đôi hai tâm nhĩ; mỏng, ứng với rãnh liên nhĩ bên ngồi Trong thời k phơi thai, vách liên nhĩ có lỗ hở để máu từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái Sau sinh, thường đóng kín Nếu khơng đóng lại: tồn taị lỗ gọi lỗ bầu dục, gây nên tật thông liên nhĩ Vách liên thất: ngăn cách hai tâm thất, ứng với rãnh liên thất bên Vách nhĩ thất: màng mỏng ngăn cách tâm nhĩ phải tâm thất trái Sở dĩ có phần tâm thất trái lớn so với tâm thất phải làm cho phần màng vách liên thất dính lệch sang phải Các tâm nhĩ có thành mỏng tâm thất Chúng nhận máu từ tĩnh mạch đổ Mỗi tâm nhĩ thông với tiểu nhĩ phía thơng với tâm thất bên qua lỗ van nhĩ thất Tâm nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ xoang vành đổ vào Tâm nhĩ trái nhận máu từ tĩnh mạch phổi đổ vào Các tâm thất có thành dày thành tâm nhĩ, thơng với tâm nhĩ bên cho động mạch lớn Tâm thất phải có dạng hình tháp ba mặt, có lỗ nhĩ thất phải thơng tâm nhĩ phải tâm thất phải, đậy kín van nhĩ thất phải hay van ba Phía trước lỗ nhĩ thất phải lỗ thân động mạch phổi, đậy kín van động mạch phổi gồm ba van nhỏ hình tổ chim Tâm thất trái hình nón dẹt, có hai thành Tâm thất trái thơng với tâm nhĩ trái qua có lỗ nhĩ thất trái có van hai đậy lỗ không cho máu từ tâm thất trái chảy ngược tâm nhĩ trái Ngồi cịn có lỗ động mạch chủ có van động mạch chủ đậy kín Về cấu tạo, van động mạch chủ tương tự van động mạch phổi Định lượng BMI Theo công thức 2.5.2 Biến số độc lập Tên biến số Phân loại Giá trị NHĨM BIẾN SỐ CHẨN ĐỐN Tổn thương van hai Định tính (1) Hở van hai nặng (2) Hẹp van hai nặng (3) Hẹp hở van hai Phân suất tống máu Định lượng Tính theo % Đường kính thất trái cuối tâm trương Định lượng Tính theo mm Đường kính thất trái cuối tâm thu Định lượng Tính theo mm TAPSE Định lượng Tính theo mm Áp lực tâm thu động mạch phổi Định lượng Tính theo mmHg Áp lực trung bình động mạch phổi Định lượng Tính theo mmHg Vị trí tổn thương hở van hai Định tính A1, A2, A3 P1, P2, P3 Cơ chế hở van Định tính Loại I, Loại II, Loại III NHÓM BIẾN SỐ NGUY CƠ Mức độ suy tim trước mổ Định tính (1) Mức độ I (2) Mức độ II (3) Mức độ III (4) Mức độ IV Rung nhĩ trước mổ Nhị giá (0) Không, (1) Có Tăng huyết áp Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Đái tháo đường II Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Rối loạn lipid máu Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Bệnh động mạch ngoại biên Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Tai biến mạch máu não Nhị giá (0) Khơng, (1) Có COPD Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Tỉ lệ tử vong theo EuroSCORE II Định lượng Tính theo % Tên biến số Phân loại Giá trị Tỉ lệ tử vong theo STS Định lượng Tính theo % Tỉ lệ tai biến mạch máu não không hồi phục Định lượng Tính theo % Tỉ lệ thở máy kéo dài theo STS Định lượng Tính theo % Tỉ lệ thơng khí kéo dài theo STS Định lượng Tính theo % Tỉ lệ suy thận sau mổ theo STS Định lượng Tính theo % Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ theo STS Định lượng Tính theo % Tỉ lệ phẫu thuật lại theo STS Định lượng Tính theo % theo STS NHÓM BIẾN SỐ PHẪU THUẬT Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo Định lượng Tính theo phút Thời gian kẹp động mạch chủ Định lượng Tính theo phút Thời gian phẫu thuật Định lượng Tính theo phút Số lần dùng dung dịch liệt tim Định lượng Tính theo số lần Số lần sốc điện Định lượng Tính theo số lần Lượng máu Định lượng Tính theo mL Thân nhiệt Định lượng Tính theo độ C Loại vịng van Định tính Theo loại vịng van sử dụng Van học Định tính Theo loại van sử dụng Van sinh học Định tính Theo loại van sử dụng Mổ cấp cứu Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Truyền máu Định lượng Tính theo đơn vị Sử dụng vận mạch Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Mơ bệnh học van hai Định tính Liệt kê theo mơ bệnh học 2.5.3 Biến số phụ thuộc: 2.5.3.1 Nhóm biến số chu phẫu: - Số ngày nằm viện tính từ lúc bệnh nhân phẫu thuật đến ngày xuất viện - Số ngày nằm hồi sức tính từ lúc bệnh nhân chuyển lên hồi sức trại bệnh, cộng thêm ngày sau bệnh nhân phải nằm hồi sức lại - Số thở máy tính từ lúc bệnh nhân đặt nội khí quản rút nội khí quản, cộng thêm sau bệnh nhân phải đặt nội khí quản lại Biến số chu phẫu xác định việc xảy biến chứng chu phẫu, bao gồm: - Tai biến mạch máu não không hồi phục: Tất khiếm khuyết thần kinh gây thiếu tưới máu não xuất huyết não không hồi phục sau 24 - Suy thận sau mổ: Giảm chức thận cấp tính sau mổ có điểm sau: + Creatinin tăng  0.5 mg/dl tăng gấp lần Creatinin gần trước mổ + Cần chạy thận sau mổ - Thơng khí kéo dài: Thơng khí học kéo dài > 24 - Phẫu thuật lại: Phẫu thuật lại lý * Định nghĩa biến số biến chứng theo Hiệp Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ (STS) Thời gian thở máy Định lượng Tính theo Thời gian nằm ICU Định lượng Tính theo ngày IABP Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Chạy thận nhân tạo sau mổ Nhị giá (0) Khơng, (1) Có ECMO Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Viêm phổi sau mổ Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Tràn khí màng phổi Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Tràn dịch màng phổi Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Tai biến mạch máu não không hồi phục Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Phẫu thuật lại chảy máu Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Phẫu thuật lại van hai Nhị giá (0) Không, (1) Có Tử vong Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Thời gian tử vong Định lượng Tính theo tháng Biến chứng khác Định tính Liệt kê biến chứng Phân suất tống máu sau mổ Định lượng Tính theo % Đường kính thất trái cuối tâm thu sau mổ Định lượng Tính theo mm Đường kính thất trái cuối tâm trương sau mổ Định lượng Tính theo mm Áp lực động mạch phổi tâm thu sau mổ Định lượng Tính theo mmHg Áp lực động mạch phổi tâm trương sau mổ Định lượng Tính theo mmHg Hở van hai có ý nghĩa Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Hở cạnh van hai có ý nghĩa Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Hẹp van hai có ý nghĩa Nhị giá (0) Khơng, (1) Có 2.5.3.2 Nhóm biến số kết trung hạn: - Tử vong, thời gian tử vong tính theo tháng - Bệnh lý van hai tái phát cần phẫu thuật lại: Xác định siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc siêu âm tim qua thực quản - Mức độ cải thiện NYHA - Thời gian theo dõi lúc phẫu thuật lại 2.6 Phƣơng pháp quản lý phân tích số liệu Nhập liệu Excel phân tích số liệu Stata 13.0 Thống kê mô tả biến số nền, biến số độc lập biến số phụ thuộc: + Biến định tính: sử dụng tần số tỷ lệ % + Biến định lượng: sử dụng trung bình độ lệch chuẩn phân phối bình thường, sử dụng trung vị khoảng tứ phân vị phân phối khơng bình thường + Các biến sống (tử vong, tái phát bệnh van trung hạn): sử dụng thời gian trung vị, tứ phân vị biểu đồ Kaplan Meier Thống kê phân tích: Phân tích yếu tố có liên quan đến kết phẫu thuật + Với kết tỷ lệ biến chứng chu phẫu: sử dụng mơ hình hồi quy logistic đơn biến đa biến để xác định yếu tố liên quan đến biến chứng chu phẫu loại trừ yếu tố gây nhiễu + Với kết tỷ suất tử vong, tái phát bệnh van cần phẫu thuật lại trung hạn: sử dụng mơ hình tỷ lệ rủi ro Cox để xác định yếu tố liên quan đến tử vong, tái phát bệnh van loại trừ yếu tố gây nhiễu 2.7 Vấn đề y đức Nghiên cứu duyệt hội đồng y đức Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hội đồng khoa học Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Sau hội đồng y đức Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hội đồng khoa học Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đồng ý bắt đầu tiến hành thu thập số liệu Nghiên cứu không đem lại nguy cho bệnh nhân vì: + Những thơng tin cá nhân tên, năm sinh, số điện thoại liên lạc, địa chỉ,… bảo mật kỹ, không công khai, sử dụng cần liên lạc với bệnh nhân thân nhân để thu thập thông tin liên quan đến nghiên cứu + Phẫu thuật xâm lấn qua đường mở ngực phải điều trị bệnh van hai tiến hành nhiều nơi giới chứng minh tính hiệu an tồn 2.8 Tính ứng dụng tính khả thi: Kết nghiên cứu có nhiều ứng dụng phẫu thuật điều trị bệnh lý van hai lá: - Đánh giá độ an toàn hiệu phẫu thuật van hai xâm lấn tối thiểu qua đường mở ngực phải Việt Nam - Cập nhật thay đổi mô bệnh học van hai dân số nghiên cứu thời điểm Mỗi năm khoa Phẫu thuật tim mạch – bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM có khoảng 50 ca phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị bệnh van Ước tính từ tháng 10/2014 đến tháng 12/2020 khoảng có 300 ca, sau loại ca nằm tiêu chí loại trừ, chúng tơi ước tính có 250 ca chọn vào nghiên cứu Như nghiên cứu hoàn toàn khả thi KẾT QUẢ Từ tháng 8/2014 đến tháng 8/2016, có 72 bệnh nhân phẫu thuật van hai qua đường mở ngực nhỏ bên phải có nội soi lồng ngực hỗ trợ Tuổi từ 15 – 67, trung bình 44.5, tỉ lệ nam/nữ = 1.65:1 Suy tim NYHA I, II có 63 trường hợp trường hợp suy tim NYHA III, IV Có 53 trường hợp sửa van hai lá, bệnh nguyên hở van hai tóm tắt Bảng Bệnh ngun Số trƣờng hợp Thối hóa 45 Hậu thấp Viêm NTM nhiễm trùng Bẩm sinh Tổng cộng 53 Bảng Bệnh nguyên hở van hai Cơ chế tổn thƣơng Số lƣợng (53) Sa trước 10 Sa sau 22 Sa trước sau Hạn chế van Chẻ trước Bảng Cơ chế tổn thương van theo phân loại A.Carpentier Kết N=72 Thời gian tuần hoàn thể 162 ± 42 phút Thời gian kẹp động mạch chủ 115 ± 25 phút Thời gian thở máy 15 Thời gian nằm hồi sức 2,3 ngày Vỡ vòng van hai Mổ lại chảy máu màng tim Mổ lại hở tồn lưu Tràn máu MP cần dẫn lưu Tử vong Bảng Kết sớm phẫu thuật Siêu âm xuất viện Không hở van hở độ 48 Hở độ Hở độ (thay van) Chiều dài diện áp – 12mm (8,6 mm) Siêu âm tái khám (2 – 16 tháng) Khơng có bệnh nhân tăng độ hở van Khơng có bệnh nhân cần mổ lại Bảng Kết siêu âm sau phẫu thuật BÀN LUẬN Phẫu thuật van hai xâm lấn đáp ứng nhu cầu nhiều đối tượng khác Bệnh nhân có hu cầu mổ sớm trước tim có thay đổi chức sau tổn thương giải phẫu, hồi phục nhanh, tổn thương thể chất tâm lý, không bị biến chứng liên quan đến vết mổ xương ức, tính thẩm mỹ cao Bác sĩ phẫu thuật có nhu cầu phát triển kĩ thuật mới, tăng số lượng ca mổ Bác sĩ nội tim mạch có nhu cầu có thêm lựa chọn cho bệnh nhân mình, gửi bệnh nhân đến phẫu thuật sớm Các nhà quản lý y tế mong muốn bệnh viện có tính cạnh tranh cao, gia tăng hiệu điều trị Các lý khiến cho phẫu thuật van hai xâm lấn giành quan tâm đầu tư phát triển Trong hồn cảnh đó, việc đảm bảo an toàn hiệu điều trị cho bệnh nhân chìa khóa để thành cơng việc áp dụng kĩ thuật Tính an tồn phẫu thuật van hai xâm lấn có nội soi lồng ngực hỗ trợ Qua hai năm triển khai kĩ thuật mới, thực 53 trường hợp sửa van hai xâm lấn với kết khả quan Phẫu thuật van hai xâm lấn có nội soi lồng ngực hỗ trợ thực thường quy Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khơng có trường hợp tử vong số 53 bệnh nhân Tỉ lệ tai biến biến chứng trường hợp, có trường hợp tràn dịch màng phổi cần dẫn lưu, trường hợp liên quan trực tiếp đến kĩ thuật mổ biến chứng nặng (vỡ vòng van hai lá), trường hợp mổ lại hở van hai tồn lưu Theo Holzhey, phẫu thuật xâm lấn đặt nhiều thách thức kĩ thuật vịng 50 – 100 trường hợp Ngồi tai biến biến chứng phẫu thuật van tim hở có tuần hồn ngồi thể, phẫu thuật van hai xâm lấn cịn có tai biến đặc thù Đa số tai biến biến chứng hai nguyên nhân: Chọn lựa bệnh nhân không phù hợp đường cong huấn luyện chưa đủ Các biến chứng đặc thù phẫu thuật van hai xâm lấn gồm có - Đặt cannula động tĩnh mạch đùi gây tổn thương mạch máu chỗ, bóc tách động mạch đùi, nặng nề gây tổn thương mạch máu vùng chậu bụng Tụ dịch bạch huyết vùng đùi - Tuần hồn ngồi thể ngược dịng gây tăng nguy tai biến mạch máu não bệnh nhân có tổn thương xơ vữa nẵng động mạch chủ gây bóc tách động mạch chủ ngược dịng - Thời gian tuần hồn ngồi thể thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài so với phẫu thuật kinh điển ảnh hưởng đến chức thất bệnh nhân có chức thất trái giảm, tăng áp động mạch phổi nặng trước mổ bảo vệ tim không tốt trước mổ Tuần hoàn thể kéo dài cịn gây ảnh hưởng đến chức tạng, quan trọng gan thận Chọn lựa bệnh nhân thích hợp yếu tố quan trọng Thời gian tuần hoàn thể thời gian kẹp động mạch chủ phẫu thuật van hai xâm lấn dài phẫu thuật kinh điển Do đó, giai đoạn đầu cần chọn bệnh nhân có chức thất trái tốt, khơng tăng áp động mạch phổi, không hở van động mạch chủ để đảm bảo bảo vệ tim tối ưu mổ Khi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh vượt qua đường cong huấn luyện, bác sĩ phẫu thuật mở rộng định, phải tơn trọng điểm yếu để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân Các kết đáng khích lệ chúng tơi hai năm triển khai phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ chứng tỏ định phẫu thuật tuân thủ biện pháp an tồn tất nội dung phẫu thuật đạt với mổ hở theo phương kinh điển Phẫu thuật sửa van hai loại phẫu thuật tinh tế đòi hỏi nhiều kĩ phẫu thuật tim thực phương pháp xâm lấn So với phẫu thuật thay van hai lá, phẫu thuật sửa van hai đem lại nhiều lợi ích vượt trội cho người bệnh: Cải thiện chức thất trái, giảm tỉ lệ tử vong sớm dài hạn, giảm việc sử dụng thuốc kháng đông loại kháng Vitamin K lâu dài, giảm tỉ lệ phẫu thuật lại Tỉ lệ sửa van hai thành công 52/53 trường hợp Gần tất kĩ thuật sửa van thối hóa thực qua phương pháp xâm lấn: Cắt tam giác sau, cấy dây chằng nhân tạo cho sau trước, tạo hình vịng van hai với vịng van nhân tạo… Chúng mở rộng dần định sửa van hai đến bệnh lý van hậu thấp, số lượng hạn chế (3 trường hợp) kết ban đầu tương đối khả quan Tuy vậy, trường hợp tổn thương van phức tạp mà cịn khả sửa, chúng tơi ưu tiên dùng phương pháp mổ mở để sửa van Nếu khả sửa van hậu thấp hạn chế, định mổ xâm lấn để thay van hai Các kinh nghiệm trình triển khai phẫu thuật tim xâm lấn: Trước triển khai kĩ thuật mới, cần thông qua Hội đồng Khoa học Kĩ thuật Hội đồng Y đức bệnh viện Tuy thủ tục chung việc thông qua lại quan trọng kĩ thuật có đường cong huấn luyện kéo dài Chi phí mua dụng cụ thích hợp cao, dụng cụ tốt giúp cho việc triển khai dễ dàng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Huấn luyện đào tạo đồng cho ê kíp bao gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê, bác sĩ tuần hoàn thể, dụng cụ viên cần thiết Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, trường hợp nên mổ chuyên gia Trong vòng 50 trường hợp đầu tiên, cần chọn lựa bệnh nhân đơn giản Sau nắm vững định kĩ thuật, ê kíp bắt đầu mổ trường hợp khó Đường mổ ban đầu rộng rãi, sau thu ngắn dần Dung dịch liệt tim Custodiol giúp bảo vệ tim tốt khoảng thời gian lên đến 120 phút giúp đơn giản hóa kĩ thuật đồng thời cải thiện kết sau mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật sửa van hai xâm lấn đường mở ngực nhỏ có nội soi lồng ngực hỗ trợ khả thi, an toàn có kết sớm khả quan Phẫu thuật có ưu điểm phẫu thuật xâm lấn: Giảm sang chấn thể chất tinh thần cho người bệnh Tuy có thách thức kĩ thuật đòi hỏi đường cong huấn luyện dài, với thách thức đặc thù bệnh lý bệnh van hai hậu thấp giai đoạn tiến triển.Vì vậy, cần có đầu tư thỏa đáng sách, huấn luyện nhân lực trang thiết bị Việc chọn lựa bệnh nhân hợp lý tuân thủ nghiêm ngặt quy định an toàn phẫu thuật giúp đem lại kết tốt đảm bảo an toàn cho người bệnh Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tài liệu tham khảo: Tiếng Việt: Nguyễn Quang Quyền, Giải phẫu tim, Bài giảng Giải Phẫu học 2003, Nhà xuất Y học: TP Hồ Chí Minh Lê Ngọc Thành, Phẫu thuật tim hở xâm lấn có nội soi hỗ trợ Trung tâm Tim mạch bệnh viện E, 2015 Tiếng Anh: Braathen, B., et al., One single dose of histidine-tryptophan-ketoglutarate solution gives equally good myocardial protection in elective mitral valve surgery as repetitive cold blood cardioplegia: a prospective randomized study J Thorac Cardiovasc Surg, 2011 141(4): p 995-1001 Carpentier, A., et al., [Open heart operation under videosurgery and minithoracotomy First case (mitral valvuloplasty) operated with success] C R Acad Sci III, 1996 319(3): p 219-23 Carpentier, A.F., Carpentier's Reconstructive Valve Surgery Vol 2010: Saunders Elsevier Cohn, L.H., et al., Minimally invasive cardiac valve surgery improves patient satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement and repair Ann Surg, 1997 226(4): p 421-6; discussion 427-8 Cosgrove, D.M., 3rd and J.F Sabik, Minimally invasive approach for aortic valve operations Ann Thorac Surg, 1996 62(2): p 596-7 Durrleman, N and G Massard, Sternotomy Multimed Man Cardiothorac Surg, 2006 2006(810): p mmcts 2006 001875 Gammie, J.S., S.T Bartlett, and B.P Griffith, Small-incision mitral valve repair: safe, durable, and approaching perfection Ann Surg, 2009 250(3): p 409-15 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Gammie, J.S., et al., J Maxwell Chamberlain Memorial Paper for adult cardiac surgery Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database Ann Thorac Surg, 2010 90(5): p 1401-8, 1410 e1; discussion 1408-10 Gaudiani, V.A., et al., Mitral valve operations through standard and smaller incisions Heart Surg Forum, 2004 7(4): p E337-42 Glauber, M., et al., Early and long-term outcomes of minimally invasive mitral valve surgery through right minithoracotomy: a 10-year experience in 1604 patients J Cardiothorac Surg, 2015 10: p 181 Grossi, E.A., et al., Minimally invasive versus sternotomy approaches for mitral reconstruction: comparison of intermediate-term results J Thorac Cardiovasc Surg, 2001 121(4): p 708-13 Iribarne, A., et al., Minimally invasive versus sternotomy approach for mitral valve surgery: a propensity analysis Ann Thorac Surg, 2010 90(5): p 1471-7; discussion 1477-8 Ito, T., Minimally invasive mitral valve surgery through right minithoracotomy: recommendations for good exposure, stable cardiopulmonary bypass, and secure myocardial protection Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2015 63(7): p 371-8 Jacobs, S and S.H Sundermann, Minimally invasive valve sparing mitral valve repair-the loop technique-how we it Ann Cardiothorac Surg, 2013 2(6): p 818-24 Kim, I.C., et al., Three-dimensional echocardiographic reconstruction of double-orifice mitral valve and mitral leaflet prolapse Circulation, 2014 130(10): p e87-8 Kronzon, I and T.G Matros, Intraoperative echocardiography in minimally invasive cardiac surgery and novel cardiovascular surgical techniques Am Heart Hosp J, 2004 2(4): p 198-204 Modi, P., A Hassan, and W.R Chitwood, Jr., Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic review and meta-analysis Eur J Cardiothorac Surg, 2008 34(5): p 943-52 Modi, P., et al., Minimally invasive video-assisted mitral valve surgery: a 12-year, 2-center experience in 1178 patients J Thorac Cardiovasc Surg, 2009 137(6): p 1481-7 Navia, J.L and D.M Cosgrove, 3rd, Minimally invasive mitral valve operations Ann Thorac Surg, 1996 62(5): p 1542-4 Ormiston, J.A., et al., Size and motion of the mitral valve annulus in man II Abnormalities in mitral valve prolapse Circulation, 1982 65(4): p 713-9 Patel, N., et al., Custodiol HTK cardioplegia use in robotic mitral valve J Extra Corpor Technol, 2013 45(2): p 139-42 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Punjabi, P.P., Reconstructive surgery for mitral and tricuspid valve Introduction Prog Cardiovasc Dis, 2009 51(6): p 453 Ramchandani, M., et al., Cannulation Strategies and Pitfalls in Minimally Invasive Cardiac Surgery Methodist Debakey Cardiovasc J, 2016 12(1): p 10-3 Sakata, J., et al., Comparison of clinical outcome between histidinetriptophan-ketoglutalate solution and cold blood cardioplegic solution in mitral valve replacement J Card Surg, 1998 13(1): p 43-7 Sardari Nia, P., et al., Preoperative planning with three-dimensional reconstruction of patient's anatomy, rapid prototyping and simulation for endoscopic mitral valve repair Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2016 Scrascia, G., et al., Myocardial protection during aortic surgery: comparison between Bretschneider-HTK and cold blood cardioplegia Perfusion, 2011 26(5): p 427-33 Spiegelstein, D., et al., Midterm results of mitral valve repair: closed versus open annuloplasty ring Ann Thorac Surg, 2010 90(2): p 489-95 Timek, T.A and D.C Miller, Experimental and clinical assessment of mitral annular area and dynamics: what are we actually measuring? Ann Thorac Surg, 2001 72(3): p 966-74 Vohra, H.A., et al., Initial experience of mitral valve repair using the Carpentier-Edwards Physio II annuloplasty ring Eur J Cardiothorac Surg, 2011 39(6): p 881-5 Yamada, T., et al., Comparison of early postoperative quality of life in minimally invasive versus conventional valve surgery J Anesth, 2003 17(3): p 171-6 ... TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ XÂM LẤN TỐI THIỂU VỚI HỖ TRỢ CỦA NỘI SOI LỒNG NGỰC Mã số: Chủ nhiệm đề tài... phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực phải nào?” Vì lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?nghiên cứu kết sớm phẫu thuật van hai xâm lấn tối thiểu với hỗ trợ nội soi lồng ngực? ?? Đề tài nhằm... THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG Thơng tin chung: - Tên đề tài: Nghiên cứu kết sớm phẫu thuật van hai xâm lấn tối thiểu với hỗ trợ nội soi lồng ngực - Mã số: