Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van ba lá thường phối hợp với bệnh van tim bên trái như: bệnh lý van hai lá hoặc bệnh lý van động mạch chủ hoặc phối hợp cả ba van. Phẫu thuật van ba lá hiếm khi được phẫu thuật riêng lẻ (trừ trường hợp thương tổn van ba lá đơn thuần như trong bệnh lý Ebstein), thông thường thương tổn van ba lá sẽ được thực hiện sửa chữa cùng lúc khi tiến hành phẫu thuật van hai lá hoặc van động mạch chủ. Phẫu thuật sửa chữa van ba lá được chỉ định khi có thương tổn thực thể trên van ba lá hoặc thương tổn cơ năng do giãn vòng van ba lá đơn thuần nhưng không có thương tổn thực thể trên lá van. Kỹ thuật sửa chữa van ba lá tùy theo thương tổn của van ba lá gồm: sửa van trong trường hợp giải phẫu van phù hợp và thay van nhân tạo trong trường hợp không thể sửa được van, có thể là thay van nhân tạo cơ học hoặc sinh học. Có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa van ba lá, tuy nhiên cần phải đánh giá chính xác thương tổn của van ba lá khi tiến hành phẫu thuật để có thể lựa chọn kỹ thuật thích hợp nhằm tránh tình trạng hở van ba lá nặng lên sau phẫu thuật. Theo ghi nhận của một số tác giả nước ngoài, sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá, một số bệnh nhân không có hở van ba lá nặng trước phẫu thuật bị hở van ba lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật [66], [73], [96], [113]. Nguyên nhân của tình trạng này thường là thấp tim tái phát gây tổn thương trực tiếp van ba lá hoặc gây tái hẹp/hở van hai lá dẫn đến tăng áp động mạch phổi, giãn thất phải và hở ba lá cơ năng tăng nặng. Rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo cũng có thể dẫn đến hở van ba lá tăng nặng qua cơ chế tương tự [73]. Đối với thương tổn hở van ba lá mức độ nặng, hở van ba lá thực thể, các tác giả cũng khuyến cáo nên sửa chữa van ba lá với kỹ thuật đặt vòng van nhân tạo sẽ đem lại kết quả trung hạn và dài hạn tốt hơn so với kỹ thuật sửa van ba lá không sử dụng vòng van [71], [96], [99], [128]. Cũng như ghi nhận của các tác giả trên thế giới, trước đây chúng tôi chỉ thực hiện sửa van ba lá khi bệnh nhân có thương tổn thực thể trên van ba lá mức độ vừa nặng trở lên (3/4 hay độ 3+) hoặc tổn thương cơ năng van ba lá mức độ nặng (4/4 hay độ 4+) kèm với giãn vòng van ba lá và tăng áp động mạch phổi nặng. Còn đối với những trường hợp hở van ba lá thực thể mức độ vừa (2/4 hoặc độ 2+) và hở van ba lá cơ năng mức độ vừa nặng (3/4 hoặc độ 3+), chúng tôi thường hoặc không xử lý thương tổn van ba lá hoặc chỉ tiến hành sửa van ba lá với kỹ thuật tạo hình vòng van sau bằng dãi băng màng ngoài tim gấp đôi. Sau một thời gian theo dõi chúng tôi nhận thấy rằng thương tổn van ba lá không được xử lý hoặc xử lý không thích hợp sẽ nặng lên sau phẫu thuật van hai lá. Chính vì điều này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phân tích chỉ định, các kỹ thuật mổ cũng như kết quả của phẫu thuật sửa van ba lá có đặt vòng van và tạo hình van ba lá không đặt vòng van trên nhóm bệnh nhân được thực hiện tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh với tên đề tài là "Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá". Đề tài nghiên cứu này mở ra triển vọng tìm được chỉ định thích hợp trong phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lá đi kèm với bệnh lý van hai lá để phòng ngừa hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau đây: 1. Đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá có đặt vòng van và sửa van ba lá không đặt vòng van trong phẫu thuật bệnh van hai lá. 2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN BA LÁ TRONG PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN BA LÁ TRONG PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH 2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN PHAN Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả và số liệu trong luận án là trung thực, không sao chép và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Trương Nguyễn Hoài Linh MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Giải phẫu học van ba lá 4 1.2. Cơ chế hở van ba lá 7 1.2.1. Hở van ba lá cơ năng 7 1.2.2. Hở van ba lá thực thể 9 1.3. Sinh lý bệnh hở van ba lá 10 1.4. Bệnh van ba lá 11 1.4.1. Đại cương về hở van ba lá 11 1.4.2. Lâm sàng của hở van ba lá 11 1.4.3. Chẩn đoán cận lâm sàng hở van ba lá 12 1.5. Điều trị hở van ba lá 21 1.5.1. Điều trị nội khoa 21 1.5.2. Điều trị ngoại khoa 22 1.6. Tình hình nghiên cứu về hở van ba lá trên thế giới và trong nước 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu 39 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2. Ước lượng cỡ mẫu 40 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 40 2.3. Mô tả phương pháp khảo sát siêu âm tim 42 2.4. Quy trình phẫu thuật 44 2.5. Mô tả qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ 46 2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật 47 2.7. Mô tả các biến số chính của nghiên cứu 48 2.8. Mô tả phương pháp thống kê 50 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1. Các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 54 3.2. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng 56 3.3. Các trường hợp tử vong 61 3.4. Các trường hợp biến chứng và xử trí sau phẫu thuật phẫu 65 3.5. Phân nhóm dân số nghiên cứu 69 3.6. Kết quả điều trị phẫu thuật van hai lá của 545 BN theo thời gian 74 3.7. Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá theo dõi theo thời gian 75 3.7.1. Đặc điểm dân số bệnh nhân sau phẫu thuật 75 3.7.2. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân tái hở van ba lá (mức độ trên 2+) theo thời gian 78 3.7.3. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng áp lực động mạch phổi tâm thu tăng (trên 55 mmHg) theo thời gian 81 3.7.4. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) theo thời gian 84 3.7.5. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nặng theo thời gian 88 3.7.6. Các chỉ số chức năng Tim trên siêu âm có ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phẫu thuật sửa van ba lá 89 3.8. Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định can thiệp phẫu thuật van ba lá 91 3.9. Những yếu tố tiên lượng đến kết quả lâu dài của phẫu thuật van ba lá 94 Chương 4: BÀN LUẬN 96 4.1. Vấn đề chọn dân số nghiên cứu 96 4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm tim 99 4.3. Đặc điểm của dân số nghiên cứu 100 4.4. Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá 102 4.5. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van hay không đặt vòng van 112 4.6. Các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật can thiệp van ba lá 117 4.7. Ảnh hưởng của hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật đối với dự hậu của bệnh nhân 122 4.8. Chỉ định điều trị ngoại khoa hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật van hai lá 124 KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu thu thập và theo dõi bệnh nhân Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐMP Động mạch phổi ĐMC Động mạch chủ ĐK Đường kính THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể Tp.HCM Thành phố Hồ Chí Minh DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1: Phân độ nặng hở van ba lá dựa trên các thông số siêu âm và Doppler theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ 19 Bảng 1.2: Các nguyên nhân của hở van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá 33 Bảng 1.3: Các chỉ số gắng sức trên thảm lăn của 2 nhóm bệnh nhân 35 Bảng 1.4: Các yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá theo Matsuyama 36 Bảng 3.5: Khảo sát chỉ số tim – lồng ngực trước mổ 57 Bảng 3.6: Phân loại suy tim trước mổ 58 Bảng 3.7: Đặc điểm bệnh hở van ba lá và kết quả siêu âm tim trước phẫu thuật của dân số nghiên cứu 59 Bảng 3.8: So sánh đặc điểm lâm sàng các trường hợp tử vong giữa 2 nhóm bệnh nhân 62 Bảng 3.9: So sánh các đặc điểm trong phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh nhân 63 Bảng 3.10: So sánh các biến chứng sau phẫu thuật ở những trường hợp tử vong giữa 2 nhóm bệnh nhân 64 Bảng 3.11: Đặc điểm bệnh nhân thay van hai lá nhân tạo 66 Bảng 3.12: Đặc điểm bệnh nhân sửa van hai lá 68 Bảng 3.13: Số lượng phân bố bệnh nhân theo tình trạng can thiệp bệnh van hai lá phối hợp bệnh van ba lá 69 Bảng 3.14: So sánh các đặc điểm của các bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp van ba lá 70 Bảng 3.15: Số lượng bệnh nhân phân nhóm theo loại hở van ba lá 72 Bảng 3.16: So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân theo loại hở van ba lá trước phẫu thuật 73 Bảng 3.17: Kết quả theo dõi hoạt động của van hai lá sau phẫu thuật thay van hai lá 74 Bảng 3.18: Kết quả theo dõi tình trạng tái hẹp tái/hở của van hai lá sau phẫu sửa van hai lá 75 Bảng 3.19: So sánh đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân (tạo hình van ba lá không đặt vòng van và có đặt vòng van) sau phẫu thuật 76 Bảng 3.20: Tỷ lệ bệnh nhân bị tái hở van ba lá (trên 2+) tại các thời điểm theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân: tạo hình van ba lá có đặt vòng van và không đặt vòng van 78 Bảng 3.21: Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng áp lực ĐMP tâm thu (trên 55 mmHg) tại các thời điểm theo dõi 81 Bảng 3.22: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) tại các thời điểm theo dõi 84 Bảng 3.23: So sánh các yếu tố cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân có ảnh hưởng kết quả dài hạn phẫu thuật tạo hình van ba lá 89 Bảng 3.24: So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân 92 Bảng 3.25: Kết quả các yếu tố có liên quan đến chỉ định kỹ thuật can thiệp van ba lá tạo hình van ba lá có đặt vòng van 93 Bảng 3.26: Chỉ số nguy cơ HR xuất hiện triệu chứng nặng 95 Bảng 4.27: Các nghiên cứu về bệnh hở van ba lá 98 Bảng 4.28: So sánh kết quả dài hạn (trên 5 năm), tỷ lệ tái hở van ba lá (trên 2+) với các tác giả khác trên thế giới đã công bố 103 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 54 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 55 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp van ba lá 55 Biểu đồ 3.4: Khảo sát nhịp tim trước phẫu thuật 56 Biều đồ 3.5: Phân loại thương tổn van hai lá trước phẫu thuật 57 Biểu đồ 3.6: Khảo sát áp lực ĐMP tâm thu trước phẫu thuật 60 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân bị hở van ba lá trên 2+ (2/4), tại các thời điểm theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân 79 Biểu đồ 3.8: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tái hở van ba lá trên 2+ theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân 80 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân bị gia tăng áp lực động mạch phổi tâm thu tại các thời điểm theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân 82 Biểu đồ 3.10: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi tâm thu theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân 83 Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) tại các thời điểm theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân 85 Biểu đồ 3.12: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tăng tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân 86 Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ % tình trạng suy tim theo phân độ NYHA I, II và III ở lần tái khám gần nhất giữa 2 nhóm bệnh nhân 87 [...]... thuật van hai lá 3 Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau đây: 1 Đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá có đặt vòng van và sửa van ba lá không đặt vòng van trong phẫu thuật bệnh van hai lá 2 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học van ba lá Van. .. vòng van và tạo hình van ba lá không đặt vòng van trên nhóm bệnh nhân được thực hiện tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh với tên đề tài là "Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá" Đề tài nghiên cứu này mở ra triển vọng tìm được chỉ định thích hợp trong phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lá đi kèm với bệnh lý van hai lá để phòng ngừa hở van ba lá nặng sau phẫu thuật. .. 1.11: Sửa van ba lá với đặt vòng van cứng theo phương pháp của Carpentier 25 Hình 1.12: Phẫu thuật thay van ba lá 27 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van ba lá thường phối hợp với bệnh van tim bên trái như: bệnh lý van hai lá hoặc bệnh lý van động mạch chủ hoặc phối hợp cả ba van Phẫu thuật van ba lá hiếm khi được phẫu thuật riêng lẻ (trừ trường hợp thương tổn van ba lá đơn thuần như trong bệnh lý... tổn van ba lá sẽ được thực hiện sửa chữa cùng lúc khi tiến hành phẫu thuật van hai lá hoặc van động mạch chủ Phẫu thuật sửa chữa van ba lá được chỉ định khi có thương tổn thực thể trên van ba lá hoặc thương tổn cơ năng do giãn vòng van ba lá đơn thuần nhưng không có thương tổn thực thể trên lá van Kỹ thuật sửa chữa van ba lá tùy theo thương tổn của van ba lá gồm: sửa van trong trường hợp giải phẫu van. .. lúc với phẫu thuật van hai lá, đối với các bệnh nhân có hở van ba lá mức độ 2/4 (2+) và 3/4 (3+), đặc biệt ở các bệnh nhân có kèm cao áp động mạch phổi thứ phát [138] 23 1.5.2.2 Các kỹ thuật sửa van ba lá: Nói chung có hai kỹ thuật tạo hình van ba lá được dùng phổ biến là kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và kỹ thuật tạo hình van ba lá không đặt vòng van Kỹ thuật tạo hình van ba lá không... trị nội khoa còn bao gồm điều trị bệnh gốc, ví dụ kháng sinh trị liệu trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 22 1.5.2 Điều trị ngoại khoa 1.5.2.1 Chỉ định sửa van ba lá đồng thời trong phẫu thuật van hai lá Khi nào phẫu thuật sửa van ba lá được phối hợp với phẫu thuật van hai lá? Sửa van ba lá được chỉ định khi có hở van ba lá từ vừa đến nặng Sửa van ba lá hiếm khi được thực hiện một cách đơn độc mà chủ... túy đường tĩnh mạch Van ba lá hở là do thủng lá van và/hoặc đứt dây chằng - Hở van ba lá sau chấn thương: Van ba lá hở là do rách lá van và/hoặc đứt dây chằng, đứt cơ trụ - Sa van ba lá: Sa van ba lá đơn thuần hiếm gặp Sa van ba lá thường đi kèm với sa van hai lá (bệnh Barlow) hoặc nằm trong hội chứng Marfan - Hở van ba lá trong hội chứng cận ung thư (carcinoid syndrome): 10% đến 50% bệnh nhân hội chứng... hở van ba lá thực thể 1.2.1 Hở van ba lá cơ năng Hở van ba lá cơ năng là hậu quả của giãn vòng van ba lá, còn các lá van và hệ dây chằng có cấu trúc bình thường Bình thường trong thì tâm thu vòng van ba lá co (rút ngắn lại) Khi thất phải giãn nhiều, vòng van ba lá cũng giãn theo và co lại kém trong thì tâm thu Phần thẳng của vòng van ba lá, nơi lá vách bám vào, ít thay đổi kích thước Vòng van ba lá. .. lá thực thể bao gồm: - Hở van ba lá hậu thấp: Trong bệnh van tim hậu thấp hầu như không có tổn thương đơn thuần của van ba lá mà tổn thương van ba lá luôn kết hợp với tổn thương của van hai lá và/hoặc van động mạch chủ Trong hở van ba lá hậu thấp thực thể, các lá van dày và dây chằng bị co rút khiến cho các lá van không áp kín vào nhau trong thì tâm thu - Hở van ba lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng:... tổn van ba lá hoặc chỉ tiến hành sửa van ba lá với kỹ thuật tạo hình vòng van sau bằng dãi băng màng ngoài tim gấp đôi Sau một thời gian theo dõi chúng tôi nhận thấy rằng thương tổn van ba lá không được xử lý hoặc xử lý không thích hợp sẽ nặng lên sau phẫu thuật van hai lá Chính vì điều này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phân tích chỉ định, các kỹ thuật mổ cũng như kết quả của phẫu thuật sửa van ba lá . lá không đặt vòng van trong phẫu thuật bệnh van hai lá. 2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá. 4 Chương. số nghiên cứu 100 4.4. Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá 102 4.5. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định kỹ thuật tạo hình van ba lá. van ba lá trước phẫu thuật 73 Bảng 3.17: Kết quả theo dõi hoạt động của van hai lá sau phẫu thuật thay van hai lá 74 Bảng 3.18: Kết quả theo dõi tình trạng tái hẹp tái/hở của van hai lá sau phẫu