1.5.2.1. Chỉđịnh sửa van ba lá đồng thời trong phẫu thuật van hai lá
Khi nào phẫu thuật sửa van ba lá được phối hợp với phẫu thuật van hai lá? Sửa van ba lá được chỉ định khi có hở van ba lá từ vừa đến nặng. Sửa van ba lá hiếm khi được thực hiện một cách đơn độc mà chủ yếu được thực hiện trong quá trình phẫu thuật điều trị van tim bên trái (van hai lá, van động
mạch chủ) [48], [59].
Tuy nhiên có một số vấn đề rất khó để quyết định khi nào thì cần can thiệp phẫu thuật van ba lá cùng lúc với phẫu thuật van hai lá và cho tới nay vẫn còn nhiều tranh cãi. Thứ nhất, đã không có phương pháp đáng tin cậy để
phán xét mức độ hở van ba lá bao nhiêu thì có thể hồi phục khi rối loạn chức
năng van tim bên trái được sửa chữa. Thứ nhì, thiếu các phương pháp đáng tin cậy và có thể lập lại đểđo lường và định lượng mức độ hở van ba lá; chắc chắn khó khăn hơn với van hai lá và người ta không thể tin vào một mình siêu âm [123]. Do đó, việc đánh giá trong lúc phẫu thuật cũng cực kỳ quan
trọng và để củng cố chỉ định phẫu thuật [98], [123].
Dreyfus và cộng sự cho rằng khi có giãn vòng van ba lá thứ phát, mặc dù có hay không có hở ba lá, nếu đường kính vòng van ba lá đo được trong lúc phẫu thuật lớn hơn 70 mm (đo bằng siêu âm tim trước mổ lớn hơn 35
mm), hoặc đường kính của vòng van ba lá lớn hơn 21 mm/m2 thì nên tạo hình van ba lá đồng thời vào thời điểm phẫu thuật van hai lá để tránh đi diễn tiến của rối loạn chức năng van ba lá dần dần [48].
Wang và các tác giả khác cũng khuyến cáo việc tạo hình van ba lá nên
được thực hiện cùng lúc với phẫu thuật van hai lá, đối với các bệnh nhân có hở van ba lá mức độ 2/4 (2+) và 3/4 (3+), đặc biệt ở các bệnh nhân có kèm cao áp động mạch phổi thứ phát [138].
1.5.2.2. Các kỹ thuật sửa van ba lá: Nói chung có hai kỹ thuật tạo hình van ba lá được dùng phổ biến là kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và kỹ thuật tạo hình van ba lá không đặt vòng van.
Kỹ thuật tạo hình van ba lá không đặt vòng van: tạo hình van ba lá theo phương pháp De Vega.
Trong phương pháp De Vega người phẫu thuật viên đặt hai đường khâu song song dọc theo chỗ nối vòng van ba lá và thành tự do thất phải, đi
từ mép trước-vách đến mép sau-vách. Khi siết chỉ khâu, phần trước và sau
của vòng van ba lá sẽ được thu ngắn lại tạo điều kiện cho các lá van áp sát
tốt hơn trong thì tâm thu (Hình 1.9). Kỹ thuật tạo hình De Vega hoặc những
kỹ thuật De Vega modified đã được chấp nhận rộng rãi.[20], [27].
Kỹ thuật biến đổi van ba lá thành van hai lá: Tác giả Kay sử dụng chỉ
không tan, khâu gấp nếp vòng van ở phần nền của lá van sau tạo thành hai lá van, kỹ thuật này dựa theo nguyên tắc sửa van hai lá [111].
Hình 1.9: Kỹ thuật sửa van ba lá theo phương pháp De Vega.
“Nguồn: Tricuspid Valve Disease, Schemin 3 (2008), Figure 4- Cardiac Surgery in the Adult” [124]
Kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van: Phương pháp đặt vòng van nhân tạo cứng của Carpentier. Trong phương pháp Carpentier, người phẫu thuật viên đặt một vòng van nhân tạo cứng để thu nhỏ và cố định vòng van ba lá (Hình 1.10); (Hình 1.11). Khác với vòng van nhân tạo cứng dùng cho van hai lá, vòng van nhân tạo cứng dùng cho van ba lá không liên tục mà có một khoãng hở. Khi khâu vòng van nhân tạo vào, người phẫu thuật viên
để khoảng hở này xoay về phía trong (chỗ bám của lá vách) để tránh đụng
chạm đến đường dẫn truyền nhĩ thất. Có nhiều loại vòng van nhân tạo: vòng
van cứng, bán cứng như vòng van Carpentier, hoặc vòng van uốn dẽo, vòng van Duran, vòng van mềm của Cosgrove.
Hình 1.10: Kỹ thuật sửa van ba lá theo phương pháp Carpentier.
“Nguồn: Tricuspid Valve Disease Schemin 3 (2008) 1111, Figure 5- Cardiac Surgery in the Adult” [124].
Hình 1.11: Sửa van ba lá với đặt vòng van cứng theo phương pháp của Carpentier.
“Nguồn: Management of tricuspid valve regurgitation, Heart, 93 (2), pp.271-276, 2007” [25]
Một số tác giả như Duran và Cosgrove không dùng vòng van nhân tạo cứng như Carpentier mà dùng vòng van nhân tạo mềm. Theo các tác giả này, vòng van nhân tạo mềm cho phép vòng van ba lá và thất phải duy trì được các cử động sinh lý [9], [50], [59], [98]. Ngoài các phương pháp chính kể (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
trên, một số ít phẫu thuật viên còn khâu một dãi màng ngoài tim lên vòng van ba lá để cốđịnh vòng van.
Tổng kết từ nhiều nghiên cứu cho thấy sửa van ba lá có đặt vòng van nhân tạo cứng (Carpentier) hoặc mềm (Duran, Cosgrove) cho kết quả tốt về
dài hạn: Tỷ lệ không bị hở van ba lá từ vừa đến nặng sau 6 năm khoảng 85% [121]. Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Văn Hùng Dũng đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả trung hạn của điều trị phẫu thuật bệnh ba van tim phối hợp [1]. Trong nghiên cứu này 221 bệnh nhân bị tổn thương cả 3 van tim là van động mạch chủ, van hai lá và van ba lá (97,7% do thấp tim và 2,3% do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) được phẫu thuật sửa hoặc thay van động mạch chủ và van hai lá kèm sửa van ba lá với vòng van nhân tạo Carpentier. Có 195 bệnh nhân được theo dõi lâm sàng và siêu âm tim trung bình 64 ± 8,5 tháng (15–120 tháng) sau phẫu thuật. Kết quả siêu
âm tim cho thấy ở lần tái khám gần nhất có 144 bệnh nhân (74%) không có hở van ba lá hoặc hở van nhẹ, 45 bệnh nhân (23%) có hở van ba lá mức độ
vừa và chỉ có 6 bệnh nhân (3%) bị hở van ba lá nặng.
Năm 2004 McCarthy và cộng sự công bố một nghiên cứu trên 790 bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng được sửa van bằng những phương pháp khác nhau và được theo dõi đánh giá kết quả dài hạn bằng siêu âm tim [99]. Nghiên cứu này cho thấy ở những bệnh nhân được đặt vòng van nhân tạo cứng của Carpentier hoặc vòng van nhân tạo mềm của Cosgrove mức độ hở
van ba lá sau phẫu thuật được duy trì ổn định theo thời gian, trong khi ở
những bệnh nhân được sửa van theo phương pháp De Vega hoặc khâu dãi màng ngoài tim mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật tăng dần theo thời gian. Dựa vào kết quả này, các tác giả khuyến cáo không nên dùng các phương
pháp De Vega và khâu dãi màng ngoài tim cho những bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng [99]. Gần đây hơn một nhóm tác giả ở Canada theo dõi 702 người được sửa van ba lá trong thời gian 5,9 ± 4,9 năm [129], [46]. 702 người này gồm 493 người được sửa van theo phương pháp De Vega và 209 người được đặt vòng van nhân tạo (vòng van Carpentier: 114, vòng van Duran: 52, vòng van Cosgrove: 43). Các tác giả nhận thấy những người được
đặt vòng van nhân tạo có tỷ lệ sống sót theo thời gian cao hơn có ý nghĩa so với những người được sửa van theo phương pháp De Vega. Phân tích đa biến cũng cho thấy sửa van ba lá có đặt vòng van nhân tạo là một yếu tố dự báo
độc lập sống sót cao hơn về dài hạn (tỉ suất nguy cơ = 0,7; p = 0,03).
Gần đây nhiều nghiên cứu bằng siêu âm 3D đã chứng minh vòng van ba lá không phẳng trong không gian 3 chiều. Một số tác giả vận dụng điều này để thiết kế kiểu vòng van nhân tạo mới mô phỏng hình dạng vòng van ba lá bình thường trong không gian 3 chiều. Filsoufi và cộng sự đã báo cáo kết quả phẫu thuật sửa van ba lá với vòng van nhân tạo kiểu mới này (mang tên
là vòng van nhân tạo Edwards MC3) trên 75 bệnh nhân hở van ba lá cơ năng
mức độ 3,1 ± 0,8/4 [56]. Siêu âm tim kiểm tra trước khi xuất viện cho thấy hở van ba lá giảm còn 0,3 ± 0,4/4 (p < 0,001 so với trước phẫu thuật). 45 bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm tim từ 4 đến 34 tháng sau phẫu thuật. Kết quả siêu âm ở những người này cho thấy mức hở van ba lá vẫn ổn định, không tăng so với khi xuất viện (0,3 ± 0,5/4). Nghiên cứu này cho thấy sửa van ba lá với vòng van nhân tạo có hình dạng giống vòng van ba lá bình
thường trong không gian 3 chiều là một triển vọng hứa hẹn.
1.5.2.3. Thay van ba lá: chỉ định khi sửa van ba lá thất bại (van ba lá vẫn hở
nặng sau sửa van) và khi van ba lá bị hư hại nặng không thể sửa được (thường gặp trong những trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, một số
trường hợp bệnh van tim hậu thấp và hở van ba lá bẩm sinh) (Hình 1.12). Theo tổng kết của Shamin, trong số những bệnh nhân được thay van hai lá có khoảng 20% được sửa van ba lá đồng thời nhưng chỉ có khoảng 2% được thay van ba lá đồng thời [121]. Có thể thay van ba lá bằng van cơ học hoặc van sinh học.
Hình 1.12: Phẫu thuật thay van ba lá.
“Nguồn: Tricuspid Valve Disease Schemin 3 (2008) 1111- Figure 6- Cardiac Surgery in the Adult” [124]