lá
Việc đánh giá kết quả phẫu thuật van ba lá được các bác sĩ lâm sàng
dựa vào nhiều yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến các triệu chứng bệnh tái phát sau phẫu thuật, phẫu thuật lại, biến chứng, cải thiện tình trạng
chức năng của bệnh nhân, tử vong sớm, tử vong muộn…
Các tiêu chí đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật van ba lá bao gồm:
biến chứng sớm ngay sau phẫu thuật (nhiễm trùng, suy tim, suy đa cơ
quan...), phẫu thuật lại, mức độ hở van ba lá tái hở trong thời gian ngắn sau phẫu thuật, đường kính các vòng van không cải thiện hoặc tái giãn, tình trạng
suy tim theo phân độ NYHA tăng và áp lực động mạch phổi tâm thu không
cải thiện hoặc tiếp tục tăng cao.
Qua các công trình nghiên cứu về phẫu thuật van ba lá của các tác giả
trên thế giới đã công bố, chúng tôi nhận thấy các tiêu chí đánh giá kết quả
lâu dài của phẫu thuật van ba lá thường được sử dụng nhiều nhất đó là: tình trạng tái hở van ba lá (trên 2+), tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (trên 55 mmHg), tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (từ NYHA II trở lên) và tổn
thương van hai lá tái phát sau khi sửa hoặc thay van hai lá nhân tạo (tái
hẹp/tái hở van hai lá và rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo sau phẫu thuật thay van).
4.4.1. Tỷ lệ tái hở van ba lá sau phẫu thuật
Chúng tôi ghi nhận kết quả phẫu thuật can thiệp van ba lá đánh giá
ngay sau phẫu thuật là rất tốt với sự giảm mạnh tỷ lệ hở van ba lá (trên 2+)
trước phẫu thuật từ 44,95% (ở nhóm tạo hình van ba lá có đặt vòng van
ba lá có đặt vòng van 4,4%, không đặt vòng van 9,1%) ở thời điểm một tháng sau phẫu thuật.
Kết quả khảo sát theo dõi lâu dài về sự xuất hiện biến cố tái hở van ba lá (trên 2+) giữa 2 nhóm thì xác định được tỷ lệ xuất hiện biến cố này ở
nhóm tạo hình van ba lá không đặt vòng van cao hơn so nhóm có đặt vòng van và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (log-rank test). Tỷ số
nguy cơ ghi nhận là HR=0,47 cho thấy ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật
tạo hình van ba lá có đặt vòng van giảm 2,12 lần nguy cơ tái hở van ba lá (trên 2+) so với nhóm bệnh nhân tạo hình không đặt vòng van.
Kết quả phẫu thuật về lâu dài giữa 2 kỹ thuật về mức độ tái hở van ba lá (trên 2+) của chúng tôi so với các tác giả khác trên thế giới không có sự
chênh lệch nhiều, kết quả chi tiết được trình bày bảng 4.28.
Bảng 4.28: So sánh kết quả dài hạn (trên 5 năm), tỷ lệ tái hở van ba lá (trên 2+) với các tác giả khác trên thế giới đã công bố.
Tỷ lệ % hở van ba lá (trên 2+) Nhóm BN không đặt vòng van Nhóm BN có đặt vòng van Tác giả Tang G. 61% 18% Tác giả Matsuyama 55% 6% Nghiên cứu của T. N. H. Linh 58,7% 13,84%
Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu dài hạn trên thế giới, kết quả
lâu dài của phương pháp sửa van ba lá có đặt vòng van tốt hơn so với
phương pháp sửa van ba lá không có đặt vòng van.
Theo công trình nghiên cứu của Tang và các cộng sự (2006) thực hiện trên 702 bệnh nhân được sửa van ba lá theo hai phương pháp: 493 bệnh nhân
được sửa van ba lá theo phương pháp không đặt vòng van (phương pháp sửa
van ba lá theo De Vega); 209 bệnh nhân được sửa van ba lá theo phương
pháp có đặt vòng van vòng van. Thời gian theo dõi trong vòng 15 năm, các
tác giả nhận thấy kết quả sửa van ba lá có đặt vòng van giúp cải thiện thời gian sống còn so với sửa van ba lá theo phương pháp De Vega [130].
Một công trình nghiên cứu khác của Mc Carthy và cộng sự (2004)
cũng được thực hiện trên một số lượng lớn bệnh nhân đã được sửa van ba lá:
trên 790 bệnh nhân được sửa van ba lá theo các phương pháp khác nhau: sửa
van ba lá không đặt vòng kiểu De Vega và sửa van ba lá có đặt vòng van
(vòng van ba lá của Carpentier và Cosgrove), kết quả cho thấy tỷ lệ tiến triển hở van ba lá vừa và nặng ở nhóm De Vega cao hơn hẳn so với nhóm sử dụng vòng van. Vì vậy các nghiên cứu này khuyến cáo nên sử dụng phương pháp
sửa van ba lá có đặt vòng van ở những bệnh nhân với mức độ hở van ba lá nặng để tránh tiến triển hở van ba lá về lâu dài.
Những yếu tố làm tăng tần suất tái hở van ba lá:
Theo Groves, các nguyên nhân hở van ba lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật van hai lá gồm: tổn thương trực tiếp của van ba lá do thấp tim tiến triển hoặc tái phát, bệnh van tim bên trái chưa giải quyết triệt để hoặc mới xuất hiện sau phẫu thuật (tái hẹp/hở van hai lá sau sửa van hoặc rối loạn hoạt
phẫu thuật, tổn thương thất phải do thiếu máu cục bộ chu phẫu và không
đánh giá đúng mức độ dãn vòng van ba lá và hở van ba lá khi chỉ định phẫu
thuật van hai lá [66]. Các nguyên nhân này có thể được gom lại thành 2 cơ
chế là hở van ba lá thực thể và hở van ba lá cơ năng. Nói tóm lại trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các trường hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật đều có cơ chế là hở van ba lá cơ năng tăng nặng. Dữ liệu ủng hộ điều này là ở những bệnh nhân hở van ba lá nặng sau sửa van hai lá siêu âm tim sau phẫu thuật không phát hiện hình ảnh gợi ý tổn thương thực thể.
(1) Ảnh hưởng của rối loạn hoạt động van hai lá trên tần suất tái hở van ba lá (mức độ trên 2+) xuất hiện sau phẫu thuật thay van hai lá:
Trong nghiên cứu này, các loại van nhân tạo được sử dụng để thay van hai lá bao gồm cả van cơ học một đĩa (Allcarbon), van cơ học 2 nữa đĩa
(Bicarbon, Mira) và van sinh học Carpentier-Edwards. Nói chung phần lớn van hai lá nhân tạo hiện đang được bệnh nhân mang trong người thuộc một trong các kiểu cấu tạo này. Vì vậy có thể nói mẫu nghiên cứu này có tính đại diện cho dân số những bệnh nhân được thay van hai lá nhân tạo.
Theo Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ, rối loạn hoạt động van nhân tạo không do cấu trúc bao gồm hở cạnh van nhân tạo nhiều, tán huyết
cơ học nặng và rối loạn hoạt động van do mô xơ [54]. Trong nghiên cứu này
có 5 bệnh nhân bị rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo, có 3 bệnh nhân
được phẫu thuật lại thay van nhân tạo mới, trong đó có 2 bệnh nhân siêu âm
tim trước phẫu thuật cho thấy bị hở van ba lá nặng, tuy nhiên sau khi thay van hai lá nhân tạo mới (không kèm sửa van ba lá) mức độ hở van ba lá giảm còn mức độ vừa (2+).
Cơ chế hở van ba lá nặng trong rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo
cũng tương tự như trong tái hẹp/hở van hai lá sau sửa van: Rối loạn hoạt
động van hai lá nhân tạo gây ứ đọng và tăng áp lực trong nhĩ trái dẫn đến
tăng áp động mạch phổi (hậu mao mạch) và hở van ba lá cơ năng tăng nặng.
Trong quá trình theo dõi hậu phẫu, có 5 bệnh nhân bị huyết khối van hai lá nhân tạo. Huyết khối van nhân tạo cũng gây rối loạn hoạt động van nhân tạo, tuy nhiên đây là biến cố cấp được điều trị khẩn bằng thuốc tiêu huyết khối hoặc phẫu thuật lại, do đó sự gia tăng áp lực động mạch phổi
không đủ thời gian để giãn thất phải và hở van ba lá nặng mạn tính. Bằng chứng là ở 2 bệnh nhân hở van ba lá nặng, sau khi được mổ lại thay van hai lá nhân tạo mới (không kèm sửa van ba lá), mức hở van ba lá đã tự giảm xuống còn mức độ vừa. Vì lý do đó 5 trường hợp huyết khối van này không
được đưa vào nhóm rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo.
(2) Ảnh hưởng của tái hẹp/tái hở van hai lá trên tần suất tái hở van ba lá (mức độ trên 2+) xuất hiện sau phẫu thuật sửa van hai lá:
Trong số các nguyên nhân hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật sửa van hai lá, tái hẹp/hở van hai lá chiếm một vị trí rất quan trọng [66]. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 25 bệnh nhân bị tái hẹpvan hai lá và 34 bệnh nhân bị tái hở van hai lá sau phẫu thuật sửa van hai lá trong đó có 10
bệnh nhân bị hở van ba lá nặng trên mức 2+, nhưng chúng tôi không ghi
nhận trường hợp nào có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim tái phát, điều này
chứng tỏ hở van ba lá tái phát do thấp tim chiếm một tỷ lệ rất nhỏ trong số
các nguyên nhân. Kết quả này cũng phù hợp với những thông tin trong y
văn. Tái hẹp/hở van hai lá sau sửa van dẫn đến hở van ba lá cơ năng tăng
nặng qua cơ chế gây ứ đọng máu trong nhĩ trái, tăng áp động mạch phổi hậu
Tái hẹp van hai lá sau sửa van có nguyên nhân chủ yếu là bệnh thấp tim tiến triển hoặc tái phát. Tái hở van hai lá ngoài nguyên nhân bệnh thấp tim còn có thể do nguyên nhân kỹ thuật. Trong nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Văn Phan trên 1161 bệnh nhân hở van hai lá (84% hậu thấp) được
sửa van theo phương pháp Carpentier có 27 bệnh nhân phải mổ lại sau 10
năm do bị tái hở van hai lá. Ở 27 bệnh nhân này có 2 nguyên nhân tái hở van
hai lá được xác định là bệnh lý van tiến triển và nguyên nhân liên quan đế kỹ
thuật mổ (bung chỉ khâu, đặt vòng van không đúng kích thước, đứt dây
chằng đã được rút ngắn và xẻ mép van không đúng) [8].
Trong số 2 nguyên nhân tái hẹp/hở van hai lá sau sửa van ở người bệnh van tim hậu thấp là bệnh thấp tim tái phát và nguyên nhân liên quan với kỹ thuật phẫu thuật, người thầy thuốc nội khoa chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật có thể ngăn ngừa được nguyên nhân thứ nhất bằng biện pháp phòng thấp thứ cấp.
- Bệnh van tim hậu thấp chiếm đến 84% số bệnh nhân [8]; do đó việc phòng thấp sau mổ là việc làm rất cần thiết. Trong số bệnh nhân phải phẫu thuật lại trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào bị hở van ba lá do thấp tim tái phát sau khi phẫu thuật sửa van hai lá.
Trong quy trình theo dõi chăm sóc nội khoa sau phẫu thuật bệnh nhân van tim hậu thấp tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, vấn đề phòng thấp
thứ cấp được quan tâm đặc biệt. Hầu hết bệnh nhân được cho uống
phenoxymethyl-penicillin 1 triệu đơn vị/ngày. Trong nghiên cứu này, trong số bệnh nhân bị tái hẹp/hở van hai lá bị hở van ba lá nặng mới xuất hiện sau mổ chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân nào có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim tái phát. Tuy nhiên không thể loại trừ khả năng có nhiều bệnh nhân khác
4.4.2. Tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi tâm thu sau phẫu thuật
Tương tự, chúng tôi đã ghi nhận có sự giảm mạnh tỷ lệ áp lực động mạch phổi tâm thu (trên 55 mmHg) trước phẫu thuật từ 38,34% (nhóm tạo hình van ba lá có đặt vòng van 39,4%, nhóm không đặt vòng van 37,6%) giảm còn 6,78% (nhóm tạo hình van ba lá có đặt vòng van 6,2%, nhóm
không đặt vòng van 6,8%) ở thời điểm một tháng sau phẫu thuật. Kết quả
khảo sát theo dõi lâu dài về sự xuất hiện biến cố gia tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (trên 55 mmHg) giữa 2 nhóm, chúng tôi xác định được tỷ lệ
xuất hiện biến cố này ở nhóm tạo hình van ba lá không đặt vòng van cao hơn
so với nhóm tạo hình van ba lá có đặt vòng van và sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p=0,003 (Log-rank test). Tỷ số nguy cơ ghi nhận là HR=0,67
cho thấy ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van giảm 1,49 lần nguy cơ bị gia tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (trên 55 mmHg) so với nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình van ba lá không
đặt vòng van.
4.4.3. Tỷ lệ suy tim theo phân độ NYHA (NYHA II trở lên) sau phẫu thuật
Tỷ lệ suy tim theo phân độ NYHA II trở lên, trước và sau phẫu thuật
một tháng thì ghi nhận sự giảm nhẹ tỷ lệ suy tim NYHA trên II từ48,99% (ở
nhóm tạo hình van ba lá có đặt vòng van 45,5%, nhóm tạo hình không đặt vòng van 52,3%) giảm còn 43,48% (nhóm tạo hình van ba lá có đặt vòng van van 39,3%, nhóm không đặt vòng van 47,2%). Điều này cũng phù hợp
với đặc điểm của tình trạng suy tim theo phân độ NYHA, đó là sự cải thiện
tình trạng suy tim theo phân độ NYHA không diễn ra ngay tức thì sau phẫu
thuật như các chỉ số khác (áp lực động mạch phổi tâm thu, mức độ hở van ba
NYHA sau khoảng thời gian dài. Thực tế, chúng tôi ghi nhận ở thời điểm 3
năm sau phẫu thuật thì cũng chỉ có sự giảm nhẹ tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng
suy tim theo phân độ NYHA II trở lên (với tỷ lệ là 32,08%). Tuy nhiên,
chúng tôi ghi nhận có sự giảm mạnh tỷ lệ cải thiện tình trạng suy tim theo
phân độ NYHA II trở lên ở nhóm bệnh nhân đã được phẫu thuật tạo hình van
ba lá theo kỹ thuật có đặt vòng van (8,3%) so với nhóm bệnh nhân tạo hình
van ba lá không đặt vòng van (24,8%). Tỷ lệ tăng tình trạng suy tim theo
phân độ NYHA II trở lên, ở thời điểm 5 năm của nhóm tạo hình van ba lá có
đặt vòng van là 7,4% và nhóm tạo hình van ba lá không đặt vòng van là 27,9%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Tang, tác giả cũng ghi nhận ở nhóm bệnh nhân được tạo hình van ba lá theo kỹ thuật có đặt vòng van thì tỷ lệ suy tim theo phân độ NYHA II trở
lên, ở thời điểm 5 năm sau phẫu thuật là 20% và trong khi nhóm tạo hình van
ba lá không đặt vòng van là 25% [130]. Kết quả khảo sát theo dõi sự xuất
hiện biến cố suy tim theo phân độ NYHA II trở lên giữa 2 nhóm. Chúng tôi
xác định được tỷ lệ xuất hiện biến cố này ở nhóm tạo hình van ba lá không
đặt vòng van cao hơn so với nhóm tạo hình van ba lá có đặt vòng van và sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,01. Tỷ số nguy cơ ghi nhận là
HR=0,72 cho thấy ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật van ba lá có đặt vòng van giảm 1,38 lần nguy cơ có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA II trở
lên về lâu dài so với nhóm bệnh nhân được tạo hình van ba lá không đặt vòng van.
Qua kết quả khảo sát theo 3 tiêu chí đánh giá, chúng tôi ghi nhận kết quả trung hạn và dài hạn của kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van tốt
hơn so với kỹ thuật tạo hình không đặt vòng van và sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p<0,05). Kết quả đánh giá chung dài hạn cho cả 3 tiêu chí thì chúng tôi ghi nhận dựa theo chỉ số HR=0,78 (0,56 – 0,84, p<0,001), có
nghĩa là kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van tốt hơn và giúp ngăn
ngừa sự xuất hiện các triệu chứng nặng sau phẫu thuật giảm 1,44 lần so với kỹ thuật tạo hình không đặt vòng van.