1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên Thế giới
1.6.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới về kết quả trung hạn và dài hạn của các phương pháp sửa van ba lá
Tác giả người Nhật, Takashi (2004) khảo sát kết quả phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá ở 120 bệnh nhân (sửa van ba lá có đặt vòng van) và 42 bệnh nhân (sửa van ba lá không có đặt vòng van) với thời gian theo dõi trung bình là 5 năm. Tác giả đã ghi nhận tỷ lệ tử vong sớm
ở nhóm sửa van ba lá có đặt vòng van là 0,8%, nhóm sửa van ba lá không có
đặt vòng van là 0%. Mức độ hở van ba lá (≥ 2+) tiến triển sau hơn 5 năm
theo dõi ở nhóm sửa van ba lá có đặt vòng van ít hơn nhóm sửa van ba lá không đặt vòng van với p=0,03 [129].
Tác giả Matsuyama (2001) so sánh kết quả sửa van ba lá trung hạn (3
năm) ở 2 nhóm bệnh nhân tạo hình van ba lá có đặt vòng van 16 (Carpentier
Edward) và tạo hình van ba lá không đặt vòng van 28 (De Vega), ghi nhận tỷ
lệ tử vong sớm ở nhóm sửa van ba lá có đặt vòng van là 6,25% và nhóm sửa van ba lá không đặt vòng van là 0%. Mức độ hở van ba lá (≥ 2+) tiến triển
sau 3 năm ở nhóm sửa van ba lá không đặt vòng van (45%), ở nhóm có đặt
vòng van (6%). Tác giả khuyến cáo nên sử dụng phương pháp sửa van ba lá
có đặt vòng van Carpentier Edward với ưu điểm có khả năng sẽ làm giảm
tiến triển hở van ba lá sau phẫu thuật về kết quả lâu dài [96].
Năm 2004 McCarthy và cộng sự đã công bố một nghiên cứu trên 790
bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng được sửa van bằng những phương pháp
khác nhau và được theo dõi đánh giá kết quả dài hạn bằng siêu âm tim [99].
Nghiên cứu này cho thấy ở những bệnh nhân được đặt vòng van nhân tạo cứng của Carpentier hoặc vòng van nhân tạo mềm của Cosgrove mức độ hở
những bệnh nhân được sửa van theo phương pháp De Vega hoặc khâu dãi màng ngoài tim mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật tăng dần theo thời gian. Dựa vào kết quả này, các tác giả khuyến cáo không nên dùng các phương
pháp De Vega và khâu dãi màng ngoài tim cho những bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng [99]. Gần đây hơn một nhóm tác giả ở Canada theo dõi 702
người được sửa van ba lá trong thời gian 5,9 ± 4,9 năm [99], [129]. 702
người này gồm 493 người được sửa van theo phương pháp De Vega và 209
người được đặt vòng van nhân tạo (vòng van Carpentier: 114, vòng van
Duran: 52, vòng van Cosgrove: 43). Các tác giả nhận thấy những người được
đặt vòng van nhân tạo có tỷ lệ sống sót theo thời gian cao hơn có ý nghĩa so
với những người được sửa van theo phương pháp De Vega. Phân tích đa biến
cũng cho thấy sửa van ba lá có đặt vòng van nhân tạo là một yếu tố dự báo
độc lập sống sót cao hơn về dài hạn (tỉ suất nguy cơ = 0,7; p = 0,03).
1.6.1.2. Tần suất và cơ chế của hở van ba lá trong bệnh van hai lá
Vào năm 1967, Brawnwald và cộng sự đã khuyến cáo phương pháp tiếp cận bảo tồn để điều trị bệnh lý van ba lá. Thật vậy, vì các tác giả nghĩ
rằng nếu sửa chữa tốt các tổn thương do bệnh van tim bên trái có lẽ hầu hết sẽ làm giảm đi hoặc thậm chí làm biến mất cái gọi là hở van ba lá cơ năng. Tuy nhiên, kinh nghiệm đã cho thấy rằng hở van ba lá không luôn luôn biến mất, và có thể gia tăng, đặc biệt khi bệnh lý van động mạch chủ và/hoặc bệnh lý van hai lá không được xử trí thích hợp và hoàn chỉnh trong quá trình phẫu thuật, như đôi khi đã xảy ra đối với việc sửa chữa không tốt đối với hở (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
van hai lá và hẹp van hai lá. Hơn nữa, giờ đây hở van ba lá riêng biệt trầm trọng đang ngày càng gia tăng ở các bệnh nhân với chức năng van tim bên trái bình thường sau thủ thuật tạo hình van hai lá hoặc thay van. Tần suất thật sự của hở van ba lá thứ phát không được biết rõ, nhưng vấn đề cơ bản là hở
Thậm chí hở van ba lá mức độ vừa phải quan sát trong quá trình phẫu thuật van tim bên trái có thể không thoái lui một cách tự phát, đặt biệt là khi
đã có một mức độ của rối loạn chức năng thất phải chỉ ra bởi sự giãn của vòng van. Theo kinh nghiệm Dreyfus và cộng sự, đối với các bệnh nhân phải trãi qua phẫu thuật tạo hình van hai lá vì hở van hai lá, tác giả thấy rằng vòng van ba lá bị giãn một cách bất bình thường ở khoảng 50% các bệnh nhân, thậm chí khi không có hở van ba lá [45], [48]. Năm 1994, Duran báo cáo có từ 30% đến 50% người bệnh van hai lá hậu thấp nói chung bị hở van ba lá, riêng ở những người hở van hai lá hoặc hẹp van hai lá nặng tần suất này còn cao hơn [50].
Một số ít bệnh nhân bị hở van ba lá thực thể do tổn thương hậu thấp của van ba lá, tuy nhiên trong đa số các trường hợp hở van ba lá có tính chất
cơ năng, là hậu quả của tăng áp động mạch phổi do tổn thương van hai lá.
Tăng áp động mạch phổi gây tăng hậu tải thất phải, về lâu dài dẫn đến giãn thất phải. Trong hầu hết các trường hợp, các lá van ba lá và dây chằng có cấu trúc bên ngoài bình thường [57].
1.6.1.3. Diễn tiến của hở van ba lá cơ năng nặng sau phẫu thuật van hai lá
Trước kia, nhiều bác sĩ tim mạch và phẫu thuật viên tim cho rằng không cần can thiệp đến van ba lá khi phẫu thuật van hai lá nếu như bệnh nhân bị hở van ba lá cơ năng, ngay cả khi hở van ba lá nặng. Họ cho rằng, là sau phẫu thuật van hai lá áp lực động mạch phổi sẽ giảm, do đó mức độ hở
van ba lá cũng sẽ giảm. Tuy nhiên sau đó đã có nhiều nghiên cứu cho thấy hở van ba lá cơ năng nặng thường không giảm sau phẫu thuật van hai lá, nhất là khi vòng van ba lá đã bị giãn nhiều [57]. Boyaci và cộng sự theo dõi những bệnh nhân hở van ba lá cơ năng không được sửa van ba lá khi phẫu thuật thay van hai lá trong thời gian trung bình 8,1 năm. Kết quả nghiên cứu
của nhóm tác giả này cho thấy những bệnh nhân hở van ba lá nặng có phân
độ suy tim theo NYHA III-IV và tỷ lệ tái nhập viện sau mổ cao hơn có ý nghĩa so với những bệnh nhân hở van ba lá nhẹ-vừa [35]. Mới đây, một nhóm tác giả thuộc Đại học Ulsan (Seoul, Hàn Quốc) đã công bố một nghiên cứu trên 92 người bệnh hẹp van hai lá khít kèm hở van ba lá cơ năng nặng, trong đó 48 người được nong van hai lá qua da (không can thiệp van ba lá) và 44 người được phẫu thuật tim hở để thay van hai lá kèm sửa van ba lá, thời gian theo dõi sau nong van hoặc phẫu thuật là 57 ± 35 tháng [126]. Các tác giả nhận thấy hở van ba lá giảm xuống mức nhẹ hoặc không còn ở 98% bệnh nhân nhận thay van hai lá kèm sửa van ba lá và 46% bệnh nhân nhận nong van hai lá qua da (khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001). Ngoài ra, tỷ lệ
còn sống không bị phẫu thuật lại hoặc can thiệp lại hoặc phải nhập viện vì suy tim tăng nặng sau 7 năm của nhóm thay van hai lá kèm sửa van ba lá cao
hơn so với nhóm nong van hai lá (95 ± 3% so với 77 ± 8%).
Hai nghiên cứu vừa kể chứng tỏ hở van ba lá nặng dù là cơ năng cũng
ít khi tự giảm xuống mức nhẹ sau phẫu thuật van hai lá đơn thuần và một khi không tự giảm thì sẽ có ảnh hưởng đáng kể đến dự hậu sau mổ.
Theo Antunes và Barlow, trong hở van ba lá nặng của người bệnh van tim hậu thấp thường có hiện tượng giãn bệnh lý của vòng van ba lá (tương tự như tổn thương hậu thấp của vòng van hai lá). Hai tác giả này cho rằng không nên dùng từ hở van ba lá “cơ năng” để chỉ những trường hợp này [25]. Sự giãn vòng van ba lá này không giảm sau phẫu thuật van hai lá mà ở
một số bệnh nhân có khuynh hướng tăng dần theo thời gian khiến cho hở van ba lá có thể giảm trong thời gian đầu sau phẫu thuật (dưới tác dụng của điều trị bằng lợi tiểu) nhưng sau đó sẽ tăng nặng trở lại [25].
Trong hướng dẫn chăm sóc người bệnh van tim năm 2006, các chuyên gia của Tim mạch và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ đã khuyến cáo nên sửa van ba lá
kèm theo khi phẫu thuật van hai lá nếu người bệnh van hai lá có hở van ba lá nặng trước phẫu thuật (khuyến cáo loại I) hoặc nếu người bệnh van hai lá có hở van ba lá không nặng nhưng có tăng áp động mạch phổi nặng hoặc giãn vòng van ba lá (khuyến cáo loại IIb) [34].
1.6.1.4. Hở van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá
Tần suất và nguyên nhân:
Sự xuất hiện trễ của hở van ba lá nặng kèm theo các triệu chứng suy tim phải là một nguyên nhân quan trọng của tăng tử vong và tật bệnh sau phẫu thuật van hai lá. Kể từ khi siêu âm Doppler màu được dùng để chẩn
đoán hở van ba lá, số báo cáo về hở van ba lá nặng xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá ngày càng nhiều. Một trong những nghiên cứu qui mô đầu tiên về hở van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá là của Porter và cộng sự thuộc trung tâm y khoa Rabin (Israel). Các tác giả theo dõi 65 người bệnh van hai lá hậu thấp được phẫu thuật thay van hai lá không kèm theo sửa van ba lá (gồm 39 nam và 26 nữ, 44 người hẹp hai lá đơn thuần hoặc chủ yếu và 21 người hở hai lá đơn thuần hoặc chủ yếu) trong thời gian từ 1 đến 30
năm (trung bình 11,3 ± 8 năm) với siêu âm tim Doppler màu. Có 44 bệnh nhân (67%) bị hở van ba lá đáng kể, trong đó 16 người bị hở van ba lá vừa và 28 người (43%) bị hở van ba lá nặng [113]. Một nghiên cứu của Matsunaga và Duran trên 124 bệnh nhân hở van hai lá do thiếu máu cục bộ được phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành kết hợp sửa van hai lá cho thấy tỷ lệ hở van ba lá từ vừa đến nặng tăng dần sau phẫu thuật: Tỷ lệ này là 25% trong vòng 1 năm đầu, 53% trong khoảng thời gian 1-3 năm và 74% sau 3
năm [95]. So với những bệnh nhân hở van ba lá nhẹ sau phẫu thuật, những bệnh nhân hở van ba lá từ vừa đến nặng có kích thước vòng van ba lá trước phẫu thuật lẫn sau phẫu thuật đo bằng siêu âm tim lớn hơn có ý nghĩa.
Hở van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau (xem bảng 1.2) [66].
Một trong những nguyên nhân hở van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá là tổn thương van ba lá do thấp tim.
Bảng 1.2: Các nguyên nhân của hở van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá [66].
- Tổn thương van ba lá do thấp tim tiến triển hoặc tái phát.
- Bệnh van tim bên trái chưa giải quyết triệt để hoặc mới xuất hiện sau phẫu thuật (hở hoặc hẹp van hai lá tái phát, rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tăng áp động mạch phổi tồn lưu sau phẫu thuật.
- Tổn thương thất phải do thiếu máu cục bộ chu phẫu.
- Không đánh giá đúng mức độ giãn vòng van ba lá và hở van ba lá khi chỉđịnh phẫu thuật van hai lá.
Một nguyên nhân nữa của hở van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá là bệnh van tim bên trái chưa giải quyết triệt để (ví dụ hẹp hoặc hở
van hai lá tồn lưu nhiều) hoặc mới xuất hiện sau phẫu thuật (ví dụ hẹp hoặc hở van hai lá tái phát do thấp tim hay rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo) [3], [4], [12], [13], [14], [15], [17].
Hở van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá còn có thể do tăng
áp động mạch phổi tồn lưu sau phẫu thuật (do tổn thương không hồi phục của các tiểu động mạch phổi) hoặc tổn thương thất phải do thiếu máu cục bộ
chu phẫu khiến cho thất phải giãn tiến triển sau phẫu thuật [66].
Tuy nhiên trong đa số các trường hợp hở van ba lá mới xuất hiện sau phẫu thuật van hai lá là do trước mổ thầy thuốc không đánh giá đúng mức độ
sửa hoặc thay van hai lá. Trong thực tế, mức độ hở van ba lá thường được
đánh giá bằng siêu âm tim. Nếu không đặt ra một tiêu chuẩn chẩn đoán hở
van ba lá bằng siêu âm tim thật chặt chẽ và dựa vào đó để chỉ định sửa van ba lá kèm theo khi phẫu thuật van hai lá thì người thầy thuốc có thể bỏ sót một số trường hợp hở van ba lá nặng lẽ ra cần được sửa van. Ngoài ra, ở
nhiều bệnh nhân sự giãn vòng van ba lá có khuynh hướng tiến triển theo thời gian khiến cho mức độ hở van ba lá có thể không đáng kể trong thời gian đầu sau phẫu thuật nhưng về sau lại tăng dần. Do vậy cả Frater và Dreyfus đều khuyến khích việc mở nhĩ phải để thám sát van ba lá khi phẫu thuật van hai lá và tiến hành sửa van ba lá nếu như bệnh nhân đã có một lần siêu âm tim trước mổ thấy hở van ba lá nặng hoặc bệnh nhân có giãn vòng van ba lá [48], [57]. Dreyfus lấy mức đường kính vòng van ba lá (đo từ mép trước-vách đến mép trước-sau) ≥ 70 mm để chỉ định sửa van ba lá. Dreyfus và cộng sự so sánh 2 nhóm bệnh nhân cùng được sửa van hai lá, một nhóm được sửa van ba lá kèm theo dựa trên chỉđịnh này bất kể mức độ hở van trước phẫu thuật là bao nhiêu và một nhóm không được sửa van ba lá kèm theo. Kết quả
nghiên cứu cho thấy sau thời gian theo dõi trung bình 4,8 năm, nhóm được sửa van ba lá kèm theo có tỷ lệ hở van ba lá tăng nặng sau phẫu thuật là 2%, trong khi nhóm không được sửa van ba lá có tỷ lệ hở van tăng nặng sau phẫu thuật lên đến 48% (p < 0,001) [48]. Nghiên cứu của Dreyfus và cộng sự đã chứng minh tầm quan trọng của giãn vòng van ba lá trong bệnh sinh hở van ba lá mới xuất hiện sau phẫu thuật cũng như hiệu quả của việc sửa van ba lá dự phòng.
1.6.1.5. Ảnh hưởng của hở van ba lá nặng xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá đối với khả năng gắng sức và sống còn của bệnh nhân
Ngay từ đầu thập niên 1990 Groves và cộng sự đã ghi nhận hở van ba lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật thay van hai lá có ảnh hưởng đáng kể
trên tình trạng chức năng của bệnh nhân [68]. Nghiên cứu của nhóm tác giả
này trên 2 nhóm bệnh nhân đã được thay van hai lá, một nhóm có hở van ba lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật và một nhóm không hở van, cho thấy nhóm hở van nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật có các chỉ số gắng sức trên thảm lăn kém hơn có ý nghĩa so với nhóm không hở van (bảng 1.3).
Bảng 1.3: Các chỉ số gắng sức trên thảm lăn của 2 nhóm bệnh nhân. Nhóm hở van ba lá nặng (n = 9) Nhóm không hở van (n = 9) Trị số p Thời gian gắng sức (phút) Trung vị Tối thiểu – tối đa 6,3 5,0 – 10,7 12,7 7,2 – 16,0 < 0,01 Tiêu thụ oxy tối đa (ml/phút/kg) Trung vị Tối thiểu – tối đa