Việc xác định các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật van ba lá sau
phẫu thuật trong thời gian dài có ý nghĩa thực tiễn giúp lựa chọn phương
pháp can thiệp phẫu thuật phù hợp cho những bệnh nhân khác trong tương
lai nhằm ngăn chặn tiến triễn của tái hở van ba. Các yếu tố trước phẫu thuật
có nguy cơ dẫn đến kết quả tốt hay xấu của phương pháp phẫu thuật hở van
ba lá được xác định thông qua tỉ số nguy cơ HR xảy ra các biến cố tình trạng
bệnh nặng sau phẫu thuật khi theo dõi bệnh nhân dài hạn.
Kết quả khảo sát các yếu tố tiên lượng, chúng tôi ghi nhận chỉ có
những yếu tố như: rung nhĩ, hở van ba lá thực thể, mức độ hở van ba lá ban
đầu (trên độ 2+) và áp lực động mạch phổi tâm thu ban đầu nặng, là những
yếu tố có ảnh hưởng làm cho có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật dài hạn
giữa 2 nhóm bệnh nhân (nhóm phẫu thuật van ba lá theo phương pháp có đặt vòng van và không đặt vòng van). Tỉ số nguy cơ HR ghi nhận trong mghiên cứu này: Rung nhĩ (HR=1,75); Hở van ba lá thực thể (HR=1,95); Độ hở van
mmHg (HR=1,35). Các yếu tố nguy cơ này cũng được ghi nhận tương tự như
trong nghiên cứu của tác giả Tang [130].
Trong ngiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ rung nhĩ trước phẫu thuật chiếm 60,92%. Theo một số nghiên cứu trên thế giới tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ trước phẫu thuật trong khoảng 40-65% (Nath 65% [104]; Singh 40-50% [125]). Rung nhĩ là một trong những biểu hiện giai đoạn muộn của bệnh van tim do
nhĩ trái giãn quá mức và là nguyên nhân dẫn đến hình thành huyết khối nhĩ
trái hay tiểu nhĩ trái. Các bệnh nhân tại Việt Nam được phẫu thuật ở giai
đoạn muộn do nhiều nguyên nhân bao gồm: hệ thống chẩn đoán tại y tế cơ
sở còn chưa tốt, số cơ sở phẫu thuật còn ít nên bệnh nhân phải chờ phẫu
thuật, điều trị nội khoa trước phẫu thuật kéo dài, tâm lý ngại phẫu thuật của
bệnh nhân do bệnh nặng, do chi phí phẫu thuật cao, do vấn đề chăm sóc bệnh nhân trong quá trình điều trị còn gặp nhiều khó khăn, chưa thanh toán được bảo hiểm y tế như mong muốn.
Các biến số tiên lượng kết quả phẫu thuật được tác giả Tang ghi nhận thông qua mô hình hồi quy tương xứng Cox cho thấy biến số “có vòng van” là yếu tố độc lập tiên lượng cho kết quả không bị tái xuất hiện các triệu
chứng liên quan đến tình trạng bệnh nặng. Ngoài ra, Tang còn ghi nhận có
các yếu tố như tuổi cao, giới tính nam, áp lực động mạch phổi cao, tiểu
đường, thận hư, có tiền sử phẫu thuật tim trước đó [130]. Tuy nhiên, chúng
tôi không ghi nhận được các yếu tố như tuổi, giới tính, tiểu đường, thận
hư,…. Điều này có thể lý giải do dân số nghiên cứu khác nhau nên có thể
khác biệt trong các yếu tố ảnh hưởng: chẳng hạn như yếu tố tuổi có thể do dân số nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi tập trung (35-50 tuổi) không có phân bố đồng đều nên không tìm ra được sự ảnh hưởng (nếu có). Tác giả
bệnh nhân hở van ba lá cơ năng mức độ vừa đến trầm trọng trước khi xuất
hiện suy tim theo phân độ NYHA độ III, IV và/hoặc phân xuất tống máu thất
trái kém sẽ giảm đi các trường hợp tử vong muộn liên quan đến tim mạch và
cũng để ngăn ngừa phẫu thuật lại vì hở van ba lá muộn [128]. Theo tác giả
Tager, vấn đề quan trọng là ngăn ngừa là không để hở van ba lá tồn lưu mức
độ 2+ hoặc hơn độ 2+ sau phẫu thuật van hai lá.
Tác giả Matsuyama cũng đã ghi nhận những bệnh nhân rung nhĩ trước phẫu thuật có nguy cơ hở van ba lá nặng sau phẫu thuật tăng có ý nghĩa, với
tỷ số nguy cơ (HR=9,2) [96]. Một số nghiên cứu khác cũng cho những kết
quả rất đáng quan tâm vềảnh hưởng của nhịp tim (nhịp xoang hay rung nhĩ)
trên tiến triển của hở van ba lá sau phẫu thuật bệnh van hai lá. Song và cộng sự theo dõi tiến triển của hở van ba lá ở 92 bệnh nhân hẹp van hai lá khít kèm hở van ba lá cơ năng nặng, gồm 48 người được nong van hai lá bằng
bóng qua da và 44 người được phẫu thuật van hai lá kèm sửa van ba lá. Bằng
phân tích hồi quy đa biến, các tác giả xác định có 2 yếu tố dự báo giảm mức
độ hở van ba lá sau phẫu thuật là sửa van ba lá và nhịp xoang trước phẫu thuật [126]. Một tác giả khác là Kim theo dõi tiến triển của hở van ba lá ở
170 bệnh nhân đã được phẫu thuật van hai lá, gồm 44 bệnh nhân nhịp xoang
trước phẫu thuật (nhóm 1), 48 bệnh nhân rung nhĩ trước phẫu thuật nhưng được thực hiện phẫu thuật MAZE (phẫu thuật nhằm mục đích phục hồi nhịp xoang cho bệnh nhân rung nhĩ mạn) đồng thời với phẫu thuật van hai lá (nhóm 2) và 78 bệnh nhân rung nhĩ không được thực hiện phẫu thuật MAZE
(nhóm 3). Trước phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật cả 3 nhóm có các chỉ số
lâm sàng và siêu âm tim tương tự nhau. Tuy nhiên hở van ba lá nhẹ trong
giai đoạn hậu phẫu sớm tăng nặng theo thời gian ở 7,3% bệnh nhân nhóm 1,
12,8% bệnh nhân nhóm 2 và 38,8% bệnh nhóm 3 (So sánh nhóm 1 và nhóm 2: p=0,63; so sánh nhóm 1 và nhóm 3: p=0,001; So sánh nhóm 2 và nhóm 3:
p=0,005). Ở lần siêu âm tim gần nhất, tần suất hở van ba lá nặng là 9,1% ở
nhóm 1, 14,6% ở nhóm 2 và 39,7% ở nhóm 3 (So sánh nhóm 1 và nhóm 2: p=0,63; so sánh nhóm 1 và nhóm 3: p=0,001; so sánh nhóm 2 và nhóm 3: p=0,005). Một phân tích riêng ở nhóm 2 cho thấy sự không phục hồi chức
năng cơ học của tâm nhĩ phải sau phẫu thuật MAZE (không có sóng A trên
phổ Doppler của dòng máu qua van ba lá) là một yếu tố dự báo hở van ba lá
tăng nặng (p=0,001) [82]. Kết quả của hai nghiên cứu chứng tỏ nhịp tim có
ảnh hưởng quan trọng trên sự tiến triển của hở van ba lá. Nghiên cứu của Song cho thấy nhịp xoang tạo thuận lợi cho sự giảm mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật/thủ thuật van hai lá. Nghiên cứu của Kim cho thấy nhịp xoang
trước phẫu thuật và sự phục hồi nhịp xoang, đặc biệt là phục hồi chức năng cơ học của tâm nhĩ phải, tạo thuận lợi cho sự giảm mức hở van ba lá sau phẫu thuật van hai lá.
Do đâu nhịp xoang tạo thuận lợi cho sự giảm mức hở van ba lá trong
khi rung nhĩ lại làm tăng nguy cơ hở van ba lá tăng nặng sau phẫu thuật van hai lá? Theo giả thuyết được các tác giả Kim và Song đưa ra, rung nhĩ về lâu
dài gây tái định dạng và giãn tâm nhĩ phải, góp phần gây giãn vòng van ba lá
[82], [126]. Cơ chế này cũng được Yamasaki đề cập đến sau khi ghi nhận có một mối liên hệ giữa sự giãn nhĩ phải tiến triển với sự tăng nặng của hở van
ba lá cơ năng [141].
Một cơ chế nữa có thể được nghĩ đến là tác động bất lợi của rung nhĩ
mạn đối với tâm thất phải. Nhiều nghiên cứu chứng tỏ rung nhĩ mạn với đáp
ứng thất nhanh về lâu dài có thể dẫn đến “bệnh cơ tim do rung nhĩ” (atrial
fibrillation-induced cardiomyopathy) [144]. Ở mức tế bào rung nhĩ mạn với
đáp ứng thất nhanh làm cạn kiệt các cơ chất sinh năng lượng (creatin,
trong tế bào cơ tim, giảm số lượng kênh canxi type L và rối loạn vận chuyển
canxi trong lưới cơ tương [144]. Trong rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, thời
gian tưới máu tâm trương bị rút ngắn khiến cho cơ tim dễ bị thiếu máu cục
bộ. Đáp ứng thất nhanh gây giảm sự biểu thị của gen mã hóa
phosphalambane là chất điều hòa bơm canxi của lưới cơ tương [144]. Hậu quả chung là chức năng các tâm thất bị rối loạn, các tâm thất bị tái định dạng và giãn ra dẫn đến hở các van nhĩ nhất tăng nặng.
Một cơ chế thứ ba được Kim đề cập như sau: Rung nhĩ gây ứ đọng
máu trong nhĩ trái và tăng áp lực nhĩ trái. Hậu quả là thành phần hậu mao
mạch của tăng áp động mạch phổi được duy trì khiến cho sự giãn thất phải
và giãn vòng van ba lá tiếp tục tiến triển sau phẫu thuật [82].
Hở van ba lá thực thể liên quan đến việc tăng nguy cơ hở van ba lá
(trên độ 2+) và tăng tình trạng suy tim theo phân độ NYHA 1 độ sau thời
gian theo dõi trên 10 năm và kết quả phân tầng theo nhóm tạo hình van ba lá
không đặt vòng van và tạo hình có đặt vòng van thì ghi nhận nhóm tạo hình
van ba lá không đặt vòng có nguy cơ tăng hở van ba lá (trên độ 2+) là 1,95 lần với HR=1,95 (p<0,001), tăng tình trạng suy tim theo phân độ NYHA 1
độ là 1,98 lần với HR=1,98 (p<0,001). Tương tự, đường kính thất phải giãn
lớn (trên 35mm) trước phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ hở van ba lá (trên độ
2+) là 1,6 lần với HR=1,6 (p=0,03), tăng tình trạng suy tim theo phân độ
NYHA 1 độ là 1,7 lần với HR=1,7 (p=0,02). Mức độ hở van ba lá (3+&4+)
chỉ có liên quan đến nguy cơ tăng tình trạng suy tim theo phân độ NYHA 1
độ là 1,64 lần với HR=1,64 (p=0,03). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi
nhận được nhiều yếu tố hơn tác giả Sung Ho Shinn, chỉ ghi nhận độ hở van
ba lá trước phẫu thuật (trên 3+) có liên quan đến kết quả điều trị lâu dài giữa