NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN BA LÁ TRONG PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ

Header Page of 148 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN BA LÁ TRONG PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 Footer Page of 148 Header Page of 148 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM THỌ TUẤN ANH PGS.TS NGUYỄN VĂN PHAN Phản biện 1: PGS.TS Đặng Ngọc Hùng BV Hà Thành Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS Lê Ngọc Thành BV E Hà Nội Phản biện 3: PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh BV Tâm Đức TP.HCM s Luận án bảo vệ Hội dồng chấm luận án cấp Trường tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi … phút, ngày … tháng … năm …… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Footer Page of 148 Header Page of 148 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh van ba thường phối hợp với bệnh van tim bên trái như: bệnh lý van van hai bệnh lý động mạch chủ phối hợp ba van Phẫu thuật van ba thực riêng lẻ (trừ trường hợp thương tổn van ba đơn bệnh lý Ebstein), thông thường thương tổn van ba thực sửa chữa lúc tiến hành phẫu thuật van hai và/hoặc van động mạch chủ Phẫu thuật sửa chữa van ba định có thương tổn thực thể van ba thương tổn giãn vòng van ba đơn thương tổn thực thể van Kỹ thuật sửa chữa van ba tùy theo thương tổn van ba gồm: sửa van trường hợp giải phẫu van phù hợp thay van nhân tạo trường hợp sửa van, thay van nhân tạo học sinh học Có nhiều kỹ thuật sửa chữa van ba lá, nhiên cần phải đánh giá xác thương tổn van ba tiến hành phẫu thuật để lựa chọn kỹ thuật thích hợp nhằm tránh tình trạng hở van ba nặng lên sau phẫu thuật Ngoài việc lựa chọn kỹ thuật sửa chữa van ba tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác như: mức độ hở van ba lá, kích thước vòng van ba lá, kích thước thất phải, áp lực động mạch phổi, rung nhĩ… Việc đánh giá thương tổn van ba trước lúc phẫu thuật đồng thời với phẫu thuật van hai giúp cho phẫu thuật viện lựa chọn phương pháp sửa van ba thích hợp nhằm ngăn ngừa diễn tiến hở van ba nặng lâu dài sau phẫu thuật van hai Theo ghi nhận số tác giả nước ngoài, sau phẫu thuật sửa thay van hai lá, số bệnh nhân hở van ba nặng trước phẫu thuật bị hở van ba nặng xuất sau phẫu thuật Nguyên nhân tình trạng phẫu thuật viên không đánh giá xác thương tổn van ba trước lúc phẫu thuật van hai Do đó, thương tổn van ba không xử trí xử trí không thích hợp Ngoài ra, hở van ba nặng lên sau phẫu thuật thấp tim tái phát gây tổn thương trực tiếp van ba gây tái hẹp/hở van hai dẫn đến tăng áp động mạch phổi, giãn thất phải hở van ba tăng nặng Rối loạn hoạt động van hai nhân tạo dẫn đến hở van ba tăng nặng qua chế tương tự Footer Page of 148 Header Page of 148 Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu đánh giá kết dài hạn phẫu thuật sửa van ba đồng thời với phẫu thuật van hai xác định yếu tố dự báo kết dài hạn phương pháp sửa van ba Vì vậy, thực đề tài với mục tiêu là: đánh giá kết dài hạn phương pháp sửa van ba xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết dài hạn phương pháp sửa van ba đồng thời với phẫu thuật van hai Tính cấp thiết đề tài Quan niệm trước cho hở van ba tình trạng hở van ba gây ảnh hưởng lớn đến chức tim tình trạng bệnh nhân Từ quan niệm này, nhiều bệnh nhân không sửa van ba hay không sửa van ba với kỹ thuật thích hợp lúc phẫu thuật điều trị bệnh van hai Không nhà nghiên cứu giới quan tâm đến vấn đề Ở Việt Nam có công trình nghiên cứu nói lên ảnh hưởng tình trạng không sửa van ba phẫu thuật van hai tình trạng tim mạch tử vong bệnh nhân Tuy nhiên, vấn đề cần quan tâm sâu sửa van ba nên sửa theo phương pháp nào, hiệu phương pháp sửa sao, yếu tố ảnh hưởng đến kết lâu dài phẫu thuật câu hỏi cần trả lời hoàn cảnh nước ta nhiều bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật van hai có hở van ba kèm Chính vậy, đề tài nghiên cứu có tính cần thiết, có tính thực tiễn Những đóng góp luận án Đây công trình nghiên cứu Việt Nam đánh giá kết dài hạn (trên 10 năm), thực số lượng lớn bệnh nhân (652 bệnh nhân) kết phương pháp sửa van ba đồng thời với phẫu thuật van hai Tuy nhiên, thời điểm định, phương pháp phẫu thuật van ba kèm van hai chưa thống Câu hỏi đặt với mức độ hở van ba cần định sửa van định sửa van ba cần phẫu thuật theo phương pháp nào, có dùng hay không dùng van nhân tạo tạo hình van ba lá, nghiên cứu trả lời câu hỏi cách chứng minh dự hậu khác việc sửa không sửa van ba chứng minh tính ưu việt kỹ thuật tạo hình van ba có sử dụng vòng van nhân tạo so với kỹ thuật tạo hình không sử dụng vòng van sửa chữa bệnh van ba kèm với bệnh van hai Footer Page of 148 Header Page of 148 Đề tài nghiên cứu mở triển vọng tìm định thích hợp phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba kèm với bệnh lý van hai để phòng ngừa hở van ba nặng lâu dài sau phẫu thuật van hai Bố cục luận án Luận án gồm 128 trang Bao gồm phần mở đầu trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 15 trang, kết nghiên cứu 42 trang, bàn luận 31 trang, kết luận kiến nghị trang Có 28 bảng, 15 biểu đồ, 12 hình 144 tài liệu tham khảo (19 tiếng Việt, 124 tiếng Anh tiếng Pháp) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học van ba Van ba phân chia tâm nhĩ phải tâm thất phải Về mặt cấu trúc chức năng, tâm thất phải gồm phần buồng tiếp nhận tạo thành thành phần van ba lá, phần bè buồng tống tạo thành phần phểu van động mạch phổi Các thành phần van ba gồm: vòng van, van, dây chằng trụ Ba van gồm trước, sau vách 1.2 Cơ chế bệnh hở van ba * Hở năng: hậu dãn vòng van ba lá, van hệ dây chằng có cấu trúc bình thường * Hở thực thể: dạng có tổn thương thực thể van và/hoặc hệ thống van 1.3 Sinh lý bệnh hở van ba Hở van ba làm tăng áp lực nhĩ phải dẫn đến tăng áp lực hệ tĩnh mạch chủ tăng áp lực tất quan 1.4 Bệnh van ba 1.4.1 Đại cương bệnh hở van ba Bệnh cảnh lâm sàng hở van ba mô tả lần Homberg (1764), sau Hope (1825) Năm 1946, Rivero-Carvallo mô tả tăng cường độ âm thổi tâm thu hít sâu (dấu hiệu Carvallo) Footer Page of 148 Header Page of 148 1.4.2 Lâm sàng hở van ba lá: Nếu có suy tim phải, bệnh nhân có triệu chứng gan to, phù chân, báng bụng, tràn dịch màng phổi 1.4.3 Chẩn đoán cận lâm sàng hở van ba lá: ECG, X-quang ngực, Siêu âm tim 1.5 Điều trị ngoại khoa bệnh hở van ba 1.5.1 Chỉ định sửa van ba đồng thời phẫu thuật van hai Phẫu thuật sửa van ba định có hở van ba từ vừa đến nặng Sửa van ba thực cách đơn độc mà chủ yếu thực trình phẫu thuật van tim bên trái 1.5.2 Các kỹ thuật sửa van ba lá: nói chung có kỹ thuật sửa van ba phổ biến kỹ thuật tạo hình van ba có đặt vòng van kỹ thuật tạo hình van ba không đặt vòng van 1.6 Tình hình nghiên cứu hở van ba giới nước * Các nghiên cứu giới kết trung hạn dài hạn phương pháp sửa van ba lá: Tác giả Matsuyama cộng (2001) so sánh kết phẫu thuật sửa van ba trung hạn (3 năm) nhóm: Nhóm sử dụng kỹ thuật tạo hình van ba có đặt vòng van Carpentier Edward nhóm sử dụng kỹ thuật tạo hình van ba không đặt vòng van theo De Vega Các tác giả ghi nhận tỷ lệ tử vong sớm nhóm có đặt vòng van 6,25% không đặt vòng van 0% Mức độ hở van ba (≥ 2+) tiến triển sau năm nhóm De Vega (45%), nhóm có đặt vòng van Carpentier Edward (6%) Tác giả khuyến cáo nên sử dụng vòng Carpentier Edward nhằm làm giảm tiến triển hở van ba lâu dài Năm 2004 McCarthy cộng công bố nghiên cứu 790 bệnh nhân hở van ba vừa-nặng sửa van phương pháp khác theo dõi đánh giá kết dài hạn siêu âm tim Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đặt vòng van nhân tạo cứng Carpentier vòng van nhân tạo mềm Cosgrove mức độ hở van ba sau phẫu thuật trì ổn định theo thời gian, bệnh nhân sửa van theo phương pháp De Vega khâu dãi băng màng tim mức độ hở van ba sau phẫu thuật tăng dần theo thời gian Dựa vào kết này, tác giả khuyến cáo không nên dùng phương pháp De Vega khâu dãi băng màng tim cho bệnh nhân hở van ba vừa-nặng Footer Page of 148 Header Page of 148 * Tần suất chế hở van ba bệnh van hai lá: Theo Dreyfus cộng sự, bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật tạo hình van hai lá, tác giả thấy vòng van ba bị dãn cách bất bình thường khoảng 50% bệnh nhân, chí hở van ba Năm 1994, Duran báo cáo có từ 30% đến 50% người bệnh van hai hậu thấp nói chung bị hở van ba lá, riêng người hở van hai hẹp van hai nặng tần suất cao * Hở van ba xuất trễ sau phẫu thuật van hai lá: Sự xuất trễ hở van ba nặng kèm theo triệu chứng suy tim phải nguyên nhân quan trọng tăng tử vong tật bệnh sau phẫu thuật van hai * Các yếu tố dự báo hở van ba nặng xuất trễ sau phẫu thuật van hai lá: Nghiên cứu Chan cộng bệnh nhân thay van hai không kèm sửa van ba cho thấy có yếu tố dự báo hở van ba tăng nặng sau phẫu thuật giới nữ (OR = 10,3; p = 0,03) áp lực tâm thu thất phải trước phẫu thuật ≥ 50 mm Hg (OR = 8,1 ; p = 0,05) * Tình hình nghiên cứu bệnh van ba Việt Nam: Từ tháng 10/2007 đến tháng 10/2010: 01 đề tài luận án Tiến sĩ Y Học tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí "Nghiên cứu tiến triển hở van ba sau phẫu thuật van hai người bệnh van tim hậu thấp Viện Tim Tp.HCM, 2010" số lượng lớn bệnh nhân 1037 người bệnh van tim hậu thấp hở van ba nặng phẫu thuật van hai không kèm sửa van ba Tác giả rút kết luận sau: - Tỉ lệ hở van ba nặng xuất sau phẫu thuật 10,7% sau thời gian theo dõi trung bình 73,9 tháng, hầu hết trường hợp hở van ba tăng nặng - Các yếu tố dự báo hở van ba nặng xuất sau phẫu thuật là: hở van ba nặng-vừa rung nhĩ có từ trước mổ 01 đề tài Luận Văn Thạc Sĩ Y Học tác giả Đoàn Văn Phụng "Đánh giá kết chu phẫu phẫu thuật tạo hình van ba phương pháp De VeGa, 2007" điều trị bệnh lý van ba bệnh viện Chợ Rẫy, 2007 Tuy nhiên công trình nghiên cứu tác giả Đoàn Văn Phụng đánh giá kết ngắn hạn (chu phẫu) 64 bệnh nhân sửa van ba theo phương pháp tạo hình van ba không vòng van Footer Page of 148 Header Page of 148 De Vega phối hợp với thay van hai học, tác giả rút kết luận yếu tố ảnh hưởng lên kết chu phẫu Tác giả Đoàn Quốc Hưng cộng nghiên cứu kết 234 BN sửa van ba phẫu thuật bệnh van tim mắc phải bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2008 đến 2011 Tác giả rút kết luận: sửa van ba BN phẫu thuật van tim đem lại kết tốt, cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt, sớm sau mổ Tiến triển hở van ba sau mổ cần theo dõi thời gian dài Để trì kết lâu dài cần cân nhắc phương pháp sửa van ba thích hợp, ưu tiên sử dụng phương pháp sửa van ba có đặt vòng van Tuy nhiên, công trình nghiên cứu đánh giá kết trung hạn phương sửa van ba (thời gian theo dõi trung bình 26,48±15,33 tháng; dài 52 tháng; ngắn tháng) Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 581 bệnh nhân phẫu thuật sửa van ba đồng thời với phẫu thuật van hai lá, có 279 bệnh nhân phẫu thuật sửa van ba với kỹ thuật tạo hình van ba có đặt vòng van 302 bệnh nhân phẫu thuật sửa van ba với kỹ thuật tạo hình van ba không đặt vòng van nhân tạo Viện Tim TP.HCM từ năm 2000 2012 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Dân số nghiên cứu bệnh nhân can thiệp phẫu thuật van ba theo kỹ thuật tạo hình van ba có đặt vòng van không đặt vòng van đồng thời với phẫu thuật van hai từ năm 2000 – 2012 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Các bệnh nhân hở van ba phối hợp với bệnh tim bẩm sinh, hở van ba bệnh Ebstein - Những bệnh nhân có hở van ba mà không can thiệp phẫu thuật đồng thời với phẫu thuật van hai - Những bệnh nhân tử vong sớm sau tạo hình van ba có đặt vòng van tạo hình van ba không đặt vòng van đồng thời với phẫu thuật van hai Footer Page of 148 Header Page of 148 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: tính theo công thức ước lượng tỉ lệ n  Z 21 2 p 1  p  d2 Theo tác giả Duran báo cáo có từ 30% đến 50% người bệnh van hai bị hở van ba lá, chọn p = 0,5 mức ý nghĩa 5%, cỡ mẫu tính n = 384 bệnh nhân 2.2.3 Thu thập số liệu: Các số liệu trước phẫu thuật, phẫu thuật, sau phẫu thuật theo dõi tái khám 2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá kết phẫu thuật: - Kết tốt: Không có hở van ba nhẹ 1+(1/4), áp lực động mạch phổi, đường kính thất phải, đường kính thất trái trở bình thường phân độ suy tim theo NYHA I - Kết trung bình: Hở van ba 2+(2/4), áp lực động mạch phổi đường kính thất phải, đường kính thất trái bình thường phân độ suy tim theo NYHA II - Kết xấu: Hở van ba 3+(3/4) 4+(4/4), có dấu hiệu suy tim theo phân độ NYHA (NYHA ≥ III, cao áp động mạch phổi, đường kính thất phải, thất trái có giá trị cao ngưỡng bình thường) Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Các đặc điểm chung dân số nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Trong tổng số 581 BN phẫu thuật sửa van ba đồng thời với phẫu thuật van hai có 381 BN nữ, tỷ lệ nữ giới chiếm 65,64% cao nam giới (34,36%) 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi độ tuổi trung niên chiếm đa số với tuổi trung bình 46,85 tuổi Footer Page of 148 Header Page 10 of 148 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp van ba lá: 581 BN can thiệp van ba theo kỹ thuật phẫu thuật, ghi nhận có 279 BN tạo hình van ba có kèm theo đặt vòng van (48,02%) có 302 BN tạo hình van ba không đặt vòng van (51,98%) 3.2 Kết lâm sàng cận lâm sàng Biểu đồ 3.4: Khảo sát nhịp tim trước mổ Tỷ lệ BN bị rung nhĩ trước phẫu thuật cao nhịp xoang (60,92% so với 39,08%) Bảng 3.5: Khảo sát số tim – lồng ngực trước mổ Chỉ số tim - lồng ngực Số bệnh nhân % Từ 0,5 đến 0,6 226 0,41 Từ 0,61 tới 0,7 237 0,43 Từ 0,71 đến 0,8 73 0,13 Trên 0,8 0,02 Tổng số 545 100% Chỉ số tim/lồng ngực (RCT) trung bình 65% cao ngưỡng bình thường Tỷ lệ BN suy tim phân độ theo NYHA III & IV cao (18,35%) Mức độ hở van ba trung bình 3,04 số bệnh nhân có mức độ hở van ba (≥ 3+) chiếm tỷ lệ cao (90,09%) Tỷ lệ bệnh nhân có áp lực động mạch phổi ngưỡng bình thường (trên 40 mmHg) 61,1%, áp lực ngưỡng cao (trên 70 mmHg) chiếm tỷ lệ cao (30,8%) 3.3 Các trường hợp tử vong Số ca tử vong trước xuất viện (trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật) 36 chiếm tỷ lệ 6,19% Trong 36 ca tử vong ghi nhận sau phẫu thuật (trong vòng tháng), ghi nhận 27 ca tử vong nhóm bệnh nhân phẫu thuật van hai kèm sửa van ba với kỹ thuật có đặt Footer Page 10 of 148 11 Header Page 13 of 148 Bảng 3.19: So sánh đặc điểm nhóm bệnh nhân (tạo hình van ba không đặt vòng van có đặt vòng van) sau phẫu thuật Không vòng van Có vòng van n= 64 n=167 Phân độ suy tim theo NYHA I (14,06%) 27 (16,17%) Phân độ suy tim theo NYHA II 54 (84,38%) 133 (79,64%) Phân độ suy tim theo NYHA III (1,56%) (2,40%) Phân độ suy tim theo NYHA IV (0%) (1,80%) Hở van ba 1+ (1/4) (3,12%) 52 (31,14%) Hở van ba 2+ (2/4) 42 (65,62%) 95 (56,89%) Hở van ba 3+ (3/4) 20 (31,25%) 18 (10,78%) Hở van ba 4+ (4/4) (0%) (1,20%) Áp lực ĐMP tâm thu 48,63 ± 1,32 44,76 ± 1,14 0,06 Không vòng van Có vòng van n= 229 n=85 Giá trị p Phân độ suy tim theo NYHA I 27 (11,79%) 11 (12,94%) Phân độ suy tim theo NYHA II 201 (87,77%) 71 (83,53%) Phân độ suy tim theo NYHA III (0,44%) (3,53%) Hở van ba 1+ (1/4) (2,62%) 15 (17,65%) Hở van ba 2+ (2/4) 194 (84,72%) 66 (77,65%) Hở van ba 3+ (3/4) 26 (11,35%) (4,71%) Hở van ba 4+ (4/4) (1,31%) (0%) Áp lực ĐMP tâm thu 43,21 ± 0,57 44,2 ± 1,29 Nhóm hở ba thực thể Giá trị p 0,66 5 năm) – 20.06% Footer Page 14 of 148 Có vòng van 252 n (%) 99 (39.4) 252 Không vòng van 293 n (%) 110(37.6) 17 (6.2) 252 20 (6.8) 293 (2.8) 252 27 (9.2) 293 (2.4) 252 32 (11.0) 293 (2.8) 200 34 (17.3) 194 (4.2) 173 64 (35.3) 181 Số bệnh nhân theo dõi Số bệnh nhân theo dõi 293 13 Header Page 15 of 148 Bảng 3.22: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) thời điểm theo dõi Nhóm BN có đặt vòng van 252 n (%) 114 (45.5) Số bệnh nhân theo dõi 252 Nhóm BN không đặt vòng van 293 n (%) 153 (52.3) Số bệnh nhân theo dõi 293 tháng sau phẫu thuật (43.49%) 99 (39.3) 252 138 (47.2) 293 12 tháng sau phẫu thuật (1 năm) – 22.2% 44 (17.4) 252 77 (26.4) 293 36 tháng sau phẫu thuật (3 năm) – 17.25% 21 (8.3) 252 73(24.8) 293 60 tháng sau phẫu thuật (5 năm) – 17.51% 15 (7.4) 200 54 (27.9) 194 Trên 60 tháng sau phẫu thuật (>5 năm) – 23.16% 13 (7.3) 173 69 (38.1) 181 Suy tim theo phân độ NYHA (≥II) (%, tổng) Trước phẫu thuật (48.99%) 3.5 Các số chức Tim siêu âm có ảnh hưởng đến kết dài hạn phẫu thuật sửa van ba lá: Các yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết dài hạn phẫu thuật van ba so sánh nhóm với số liệu cận lâm sàng lần tái khám gần trình bày bảng 3.23 Bảng 3.23: So sánh yếu tố cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có ảnh hưởng kết dài hạn phẫu thuật tạo hình van ba Các yếu tố Có vòng van Không vòng van Giá trị p Phân suất tống máu (%) 66.43 ± 6.69 67.06 ± 7.6 0.32 ĐK vòng van (mm) 36.1 ± 4.37 39.1 ± 4.66 0.03 ĐK thất trái tâm trương (mm) 48.79 ± 7.17 47.18 ± 7.47 0.51 ĐK thất trái tâm thu (mm) 31.16 ± 6.08 30.32 ± 5.25 0.09 ĐK thất phải (mm) 19.52 ± 4.99 23.08 ± 4.43