Cập nhật quy trình cấp cứu đột quỵ để mở rộng cửa sổ và đối tượng can thiệp nội mạch

CẬP NHẬT QUY TRÌNH CẤP CỨU ĐỘT QUỴ ĐỂ MỞ RỘNG CỬA SỔ VÀ ĐỐI TƯỢNG CAN THIỆP NỘI MẠCH TS BS Nguyễn Bá Thắng Trưởng Trung tâm Khoa học Thần kinh Trưởng Khoa Thần kinh – Trưởng ĐV Đột quỵ BV ĐHYD TPHCM Nội dung Thời gian não Tái thông tiêu chuẩn Tái thông mở rộng Đột quỵ lõi lớn Ca lâm sàng ■ BN Đặng XL, nam, 67 tuổi ■ Tiền căn: THA, có theo dõi điều trị ■ Khởi bệnh: 13h45 đột ngột nói đớ, yếu nửa người ■ Nhập viện: 14h15 – – – – Tỉnh, dysarthria, mắt xu hướng nhìn P Liệt VII TW trái Liệt nửa người trái 0/5 NIHSS 15 điểm Khởi phát • 13h45 Đến viện • 14h15 Chụp CT • 14h22 Chẩn đốn gì? Xử trí nào? Đột quỵ thiếu máu (Nhồi máu não) Huyết khối XVĐM Lấp mạch não 85% 15% Đột quỵ Xuất huyết Xuất huyết (nhu mô) não Xuất huyết khoang nhện 13:28 Đột quỵ gì? ĐQ = Tổn thương não bất thường mạch máu Đột quỵ: Khiếm khuyết thần kinh khu trú + Xảy ĐỘT NGỘT: Nói khó, khơng nói, khơng hiểu lời Mờ mắt hai bên Méo miệng Mất thăng Đau đầu -Yếu nửa người -Tê nửa người Lơ mơ, lú lẫn= ĐỘT NGỘT + KHIẾM KHUYẾT TK KHU TRÚ ĐỘT QUỴ Khó nuốt Nội dung Thời Thời gian gianlàlànão não Tái thông tiêu chuẩn Tái Đột thông quỵ lõimở lớnrộng Đột lớncứu đột quỵ Quyquỵ trìnhlõicấp THỜI GIAN LÀ NÃO! 25 Neuron hoạt động bình thường ml/100g/p CBF (lưu lượng máu não) 20 15 Tổn thương có hồi phục (penumbra) 10 Nhồi máu Thời gian (giờ) Tuần hoàn bàng hệ Đa giác Willis Bàng hệ vỏ não (màng mềm) Các vòng bàng hệ khác Trong ĐQ thiếu tưới máu não, MỖI PHÚT NÃO SẼ MẤT: 1.9 triệu neurons Saver, Stroke 2006 Rút ngắn thời gian từ KHỞI PHÁT đến ĐIỀU TRỊ  Tăng hiệu (từ BN có triệu chứng đến BN tiêm Alteplase) Kết cục có lợi (mRS 0-1) theo Thời gian ODDS RATIO AND 95% CI Odds ratio (OR) NNT NNT 4-5 NNT 21 NNT 14 60 90 120 150 180 210 240 OTT (MIN) 270 300 330 360 Mỗi 15 phút rút ngắn thời gian điều trị = giảm 4% tỷ lệ tử vong, tăng 4% hội sống cho bệnh nhân đột quỵ1 Saver JL, et al Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from ischemic stroke JAMA 2013;309(23):2480-2488 Lees et al Lancet 2010;375:1695-1703 NNT, Number needed to treat; OTT, Time from stroke onset to start of treatment; mRS, modified Rankin Scale Nội dung Thời gian não Tái thông tiêu chuẩn Tái thông mở rộng Đột Đột quỵ quỵlõi lõilớn lớn ĐỘT QUỴ LÕI LỚN CT KHÔNG CẢN QUANG CÓ ĐỦ? Should large ischemic core be excluded? Ischemic core volume: 146mL Perfusion (Tmax>6s) lesion: 215mL How much imaging is needed? t=0 t=5s t=10s Non-contrast CT – changes subtle, limited sensitivity for core limited inter-rater agreement ASPECTS validated Automated CTP – RAPID, MiSTAR – mismatch between core and thresholded CT Perfusion – automated software standardizes output, simple to interpret (MRI – hard to rapidly) Sử dụng NECT lựa chọn bệnh nhân can thiệp Cohort study NCCT vs CTP/MRI MR CLEAN LATE ■ 1604 patients with LVO ■ Late time window trial EVT vs no EVT 6-24 hours Nguyen T, JAMA Neurol 2022 ■ Selection: 534 CT, 752 CTP, 318 MRI ■ Adjusted for confounders ■ CT, CTP selection similar clinical outcomes Oithuis et al, Lancet 2023 – Selection - anterior LVO, NCCT < one third MCA and collateral flow on CTA – Positive on ordinal logistic regression – Not quite positive on dichotomy mRS 0-1, 0-2 New Large Core Trials EVT vs BMT up to 24 hours ■ Large ischemic cores in 20% strokes with proximal artery occlusion (Fayad NEJM 2023) ■ New RCT 2022-2023 RESCUE Japan LIMIT SELECT ANGEL-ASPECT (China) TESLA SELECT Amraj et al, NEJM 2023 ■ Large core, either ASPECTS 3-5 or volume > 50 ml CTP (most > 70 ml) ■ CTP used in nearly all patients, 45% < 70ml ■ 79.8% reperfusion with EVT ■ Trial stopped early for efficacy ■ 20% vs 7% independent (mRS 100/150 ml but very low likelihood independence RESCUE Japan LIMIT Yoshimura et al, NEJM 2022 ■ mRS 0,1 pre-trial ■ MRI > hours 86% patients to exclude early FLAIR changes ■ DWI (most) or NCCT used to determine large core, ASPECTS 3-5 ■ 86% reperfusion with EVT, TICI 2b-3 ■ 14% vs 8% independent (mRS