Nghiên cứu tiến cứu ở 110 bệnh nhân đột quỵ chảy máu do vỡ phình mạch, điều trị nội trú tại Bệnh viện 103 và Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 6/2008 - 4/2011. Bài viết trình bày nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh đột quỵ chảy máu do vỡ phình động mạch não; Đánh giá kết quả điều trị sau can thiệp nội mạch ở bệnh nhân đột quỵ do vỡ phình mạch.
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU CAN THIỆP NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Phạm Đình Đài*, Nguyễn Minh Hiện*, Phạm Minh Thông** *Bệnh viện 103 – Học viện Quân y, ** Bệnh viện Bạch Mai TÓM TẮT: - Nghiên cứu tiến cứu 110 bệnh nhân đột quỵ chảy máu vỡ phình mạch, điều trị nội trú tai Bệnh viện 103 Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 6/2008 - 4/2011 Đặc điểm lâm sàng: đau đầu dội :chiếm 96,4%, nôn buồn nôn :95,5%, rối loạn ý thức: 65,5%, co giật duỗi cứng: 30%, tăng huyết áp: 54,5%, loạn thần: 18,2%, DH cứng gáy: 81,8%, Kernig: 80,9%, sốt: 50% Tổn thương thần kinh khu trú: 32,7% Triệu chứng lâm sàng “dấu hiệu cảnh báo” chiếm: 48,2%, vỡ tái phát: 40% Chụp DSA phát hiện: 127 phình mạch, vỡ: 109, chưa vỡ: 18 Kết nút thành cơng 97,2%, nút kín phình mạch: 89,7%, nút bán phần: 8,4% Ra viện: tốt 68,2%, xấu: 24,3%, tử vong :7,5% Sau 12 tháng: tốt 94,8%, xấu 5,2%, tử vong 8,4% Kiểm tra định kỳ MRA, DSA sau can thiệp 3, 6, 12, 36 tháng đạt 92%, tỷ lệ tái thơng 13% Từ khóa: Chảy máu nhện, chảy máu não, phình mạch SUMMARY STUDY ON CLINICAL CHARACTERISTICS, IMAGE DIAGNOSTIC AFTER INTRAARTERIAL INTERVENTION ON PATIENTS WITH HEMORRHAGE STROKE CAUSED BY RUPTURED CEREBRAL ANEURYSM A study conducted on 110 patients with hemorrage stroke caused by ruptured cerebral aneurysm hemorrhage, treated in 103 Hospital and 108 Hospital from 06/2008 to 04/2011 Clinical characteristics: severe headache 96.4%, nausea and vomiting 95.5%, conscious disorder 65.5%, seizure or extension 30%, hypertension 54.5%, psychology disorder 18.2%, nuchal rigidity 81.8%, Kernig sign 80.9%, fever 50% Focal neurological deficit 32.7% Income clinical characteristics: good 66.4%, bad 33.6% Warning leak 48,2%, rebleeding 40% Detect 127 aneurysms (109 ruptured aneurysms and 18 unruptured aneurysms) on DSA Coiling successfully 97.2%, coiling completely 89.7%, coiling incompletely 8.4% Outcome: good 68.2%, bad 24.3%, death 7.5% After 12 months: good 94.8%, bad 5.2%, death 8.4% Periodical check-analysis by MRA, DSA discharging 3, 6, 12 months 92%, aneurysm recanalization 13% Keywords: subarachnoid hemorrhage, cerebral hemorrhage, aneurysm I ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch não bệnh phổ biến, bệnh lý nguy hiểm diễn biến thầm lặng, thường phát phình mạch bị vỡ Phình động mạch não chiếm tỷ lệ 1,5% - 8% dân số, trung bình chiếm 5% dân số nước giới, tỷ lệ vỡ 1-2% số mắc Phình động mạch não vỡ gây chảy máu nhện (CMDN), chảy máu não thất chảy máu não CMDN 80% vỡ phình động mạch, bệnh lý nghiêm trọng, có tỷ lệ tử vong chảy máu tái phát chiếm tỷ lệ cao, giai đoạn cấp bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện Tỷ lệ tái phát tháng đầu sau vỡ chiếm 50% không điều trị can thiệp, với tỷ lệ tử vong tương ứng 50% Vỡ phình động mạch não có hai cách điều trị là: kẹp cổ túi phình clip (clipping) làm đơng máu lịng túi phình vịng xoắn kim loại (coiling).Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh chụp động mạch cần thiết nhằm mục đích chẩn đốn sớm tìm phình mạch cách nhanh nhất, để tiến hành xử trí tránh gây biến chứng vỡ tái phát hạn chế tử vong Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: - Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh đột quỵ chảy máu vỡ phình động mạch não - Đánh giá kết điều trị sau can thiệp nội mạch bệnh nhân đột quỵ vỡ phình mạch II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 110 BN đột quỵ chảy máu vỡ phình ĐMN, điều trị nội trú Bệnh viện 103 Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108, từ 6/2008 - 4/2011 Chia nhóm: Nhóm I (khơng tái phát), Nhóm II (vỡ tái phát) 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mở, cắt ngang Các tiêu nghiên cứu theo bệnh án mục tiêu nghiên cứu 2.3 Sử lý số liệu: nghiên cứu xử lý theo phầm mềm SPSS 15.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1 Kết nghiên cứu lâm sàng vỡ phình động mạch não - Tuổi, giới tính: tuổi gặp nhiều từ 40 đến 69 chiếm 77,3%, Nam/Nữ = 1,5, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05) Theo Forsting M Wanke I [6], hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch học Hoa Kỳ [2], P Morris CS [4], tuổi thường gặp 40-65, nhiều tuổi > 50, tỷ lệ nữ/nam = 1,6 Nghiên cứu nam/nữ = 1,5 Sự khác biệt giới do: bệnh sinh nguy vỡ phình động mạch não liên quan đến người uống nhiều rượu hút thuốc Việt Nam phụ nữ có thói quen - Tiền sử trước bị bệnh: đau đầu kiểu vận mạch 45,5%, chảy máu nhện 10%, THA 54,5%, hút thuốc 29,1%, uống rượu thường xuyên 23,6% - Triệu chứng lâm sàng: đau đầu dội gặp 96,4%, nôn buồn nôn: 95,5%, rối loạn ý thức: 64,4%, co giật duỗi cứng: 30%, tăng huyết áp khởi phát 100%, kèm theo bệnh tăng huyết áp 41,8%, rối loạn tâm thần: 18,2%, kích thích vật vã: 66,4%, rối loạn vịng 57,5%, dấu hiệu cứng gáy: 81,8%, dấu hiệu Kernig: 80,9%, tăng thân nhiệt 50%, tổn thương thần kinh khu trú: 32,7% đo: rối loạn vận động (liệt) 24,3%, tổn thương dây thần kinh sọ hay gặp dây II, III, VI Lâm sàng vào viện tốt với Hunt-Hess (I-III) chiếm 66,4%, lâm sàng xấu với HuntHess (IV-V) 33,6% Các triệu chứng thường gặp vỡ phình động mạch não đau đầu dội, nôn - buồn nôn, RLYT nhẹ Co cứng - co giật, loạn thần cấp Hội chứng màng não Tổn thương TKKT, rối loạn vòng - Biểu dấu hiệu cảnh báo “warning leak” Bảng Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nữ Nam Tổng số 20 33 53 18,2 30,0 48,2 Nhận xét: Đây triệu chứng quan trọng cần phát sớm để xử trí tránh vỡ tái phát Theo Forsting M Wanke I [6], hướng dẫn Hiệp hội tim mạch Mỹ [2], Pearse Morris [4] tỷ lệ gặp tới 50% số vỡ phình động mạch não Biểu trước vỡ phình mạch nghiêm trọng 1-2 tuần bằng: đau đầu, buồn nôn, bệnh nhân sinh hoạt, làm việc không khám khám bị bỏ xót, CT khơng thấy hình ảnh tăng tỷ trọng chảy máu Theo ý kiến đồng thuận nhà can thiệp giới với tất bệnh nhân có vết nứt cảnh báo mà CTscan khơng phát hình ảnh chảy máu, cần tiến hành thăm dò dịch não- tủy, để xác định chụp MSCT, DSA để tìm kiếm phình mạch tránh bỏ xót - Thời gian nhập viện: thời gian nhập viện trung bình 4,4 ± 4,9 ngày Theo nghiên cứu ISAT (2002) [3] thời gian cho can thiệp nội mạch 1,1 ngày, phẫu thuật kẹp clip 1,8 ngày điều có nghĩa gần bệnh nhân chuyển đến tuyến can thiệp - Thời gian chảy máu tái phát: chảy máu tái phát mức độ 40%, tái phát trước đến Bệnh viện can thiệp 86,7% 24h đầu cao chiếm14,6%, sau 72h chiếm 23,6%, sau tuần thứ ba tỷ lệ giảm 1,8% - Lâm sàng chảy máu tái phát (CMTP): chảy máu tái phát biểu suy giảm ý thức cấp tính, xuất triệu chứng thần kinh khu trú Nếu bệnh nhân chụp CLVT lần xuất hình ảnh chảy máu vị trí Kết nghiên cứu cho thấy mức độ lâm sàng nhóm I nặng nhóm II, khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê với (p < 0,001) Chảy máu tái phát động mạch thông trước chiếm tỷ lệ cao 52,3%, phù hợp với tác giả nước [2, 3, 4, 6], lâm sàng gặp vỡ phình mạch vị trí cần xử trí sớm nhanh tốt Theo khuyến cáo Hội Đột quỵ não Hoa Kỳ tỷ lệ chảy máu tái phát cao xảy vào ngày đầu bệnh, 10-12% số bệnh nhân chết trước chăm sóc y tế, 15% tái phát vào 24 đầu, có tới 75% tái phát sau khởi phát Có 50% sau 30 ngày đến tháng Vỡ phình mạch tái phát dẫn đến tình trạng lâm sàng xấu, kéo theo biến chứng khác tăng số lượng mức độ, mặt khác khơng kiểm sốt biến chứng không áp dụng biện pháp cứu chữa tích cực, hạn chế biến chứng xảy tiếp sau Thời gian dài tỷ lệ tái phát cao - Tương quan lâm sàng thời gian can thiệp: mức độ lâm sàng có mối tương quan tuyến tính thuận mức độ vừa với thời gian can thiệp (r = 0,452 với p< 0,01) Thời gian can thiệp dài lâm sàng nặng 3.2 Kết nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh - Kết chụp cắt lớp vi tính: chụp ngày đầu có độ nhạy 96,5%, sau ngày độ nhạy 91,7% Chụp CT đa dãy chiếm 25,5% số BN, phát phình mạch 100% Chụp cắt lớp đa dãy 64 lớp với phần mềm 3D có giá trị chẩn đốn sớm vỡ phình mạch Nhược điểm khơng áp dụng sau can thiệp nhiễu coil - Chụp MRI, MRA: chụp BN, phát phình mạch 2/2.Chụp MRA vỡ phình mạch gặp nhiều khó khăn thời gian chụp lâu BN thường trạng thái kích thích Nhưng có ích cho theo dõi sau can thiệp khơng gây nhiễu coils - Kết chụp động mạch số hóa xóa nền: n = 109 + Vị trí phình động mạch não Bảng Phân loại, vị trí phình mạch, hình dạng Đơn phình mạch Đa phình mạch Động mạch não trước Tuần hoàn Động mạch cảnh não trước Động mạch não Động mạch thân Tuần hoàn Động mạch đốt sống não sau Động mạch não sau Phình mạch dạng túi Phình mạch hình thoi Số lượng 94 15 56 30 12 107 Tỷ lệ % 86,2 13,8 92,7 7,3 98,2 1,8 Nhận xét:86,2% gặp phình mạch, đa phình mạch 13,8%, 92,7% vịng tuần hồn não trước (động mạch thơng trước 51,1%) Kích thước phình mạch: 4,7 ± 2,1, có thay đổi đáy phình mạch 87,2%, nhiều thùy 81,6% Phình mạch kết hợp AVM có BN 2/3 phình mạch nằm gốc động mạch nuôi khối dị dạng Theo Jose I CS đa số phình mạch can thiệp có kích thước