CA LÂM SÀNG CA LÂM SÀNG 170 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 91+92 2020 Cứu sống bệnh nhân tách thành động mạch chủ vỡ bằng kĩ thuật can thiệp nội mạch cấp cứu stent graft Phạm Minh Tuấn, Lê Xuân Thận[.]
CA LÂM SÀNG Cứu sống bệnh nhân tách thành động mạch chủ vỡ kĩ thuật can thiệp nội mạch cấp cứu stent-graft Phạm Minh Tuấn, Lê Xuân Thận, Đoàn Tuấn Vũ Nguyễn Ngọc Quang, Phạm Mạnh Hùng Viện Tim mạch Việt Nam TÓM TẮT Bệnh nhân nam 63 tuổi, nhập viện đau ngực sau xương ức nhiều, huyết động ổn định Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, tăng huyết áp nhiều năm không điều trị thường xuyên, không theo dõi số huyết áp Bệnh nhân chẩn đoán tụ máu thành động mạch chủ (ĐMC) vỡ vào khoang màng phổi bên Trên phim MSCT tìm nhiều vị trí lt xun thành sau đoạn quai ĐMC, máu tụ thành lóc ngược lên phía ĐMC lên Bệnh nhân xử trí theo hướng tách thành ĐMC type B có biến chứng vỡ vào khoang màng phổi Ngay bàn can thiệp, bệnh nhân bị vỡ 2, huyết động suy sụp tiến hành can thiệp nội mạch đặt stent-graft (STG) cấp cứu (urgent TEVAR) Hiện tại, bệnh nhân ổn định xuất viện Mục đích việc can thiệp để đóng ổ loét xuyên thành, nguyên nhân gây máu tụ gây vỡ vàn khoang màng phổi Ngay sau đặt miếng stent-gratf thứ nhất, ổ loét phủ, huyết động bệnh nhân cải thiện, miếng STG thứ phủ đến trước chỗ chia nhánh động mạch thân tạng Việc chuẩn bị cỡ dụng cụ kích thước STG, kiểm tra vị trí STG sau đặt quan trọng đảm bảo cho kĩ thuật đặt STG tiến hành nhanh chóng an tồn cho bệnh nhân TỔNG QUAN Tách thành ĐMC ngực, nguyên nhân vết rách lớp nội mạch gây tách lớp áo lớp áo ĐMC, thường có triệu chứng đau ngực dội nhập viện có tỷ lệ tử vong cao Đây bệnh lí nằm hội chứng ĐMC cấp, bao gồm: tách thành ĐMC, tụ máu thành ĐMC (IMH, không tìm thấy vết rách nguyên ủy: entry tear), loét xuyên thành ĐMC (penetrating aortic ulcer: PAU), vỡ doạ vỡ phình ĐMC Hiểu tiến triển bệnh tiến triển kich thước ĐMC quan trọng để đưa chiến lược điều trị phù hợp với tình trạng nặng bệnh Những năm gần đây, phương tiện chẩn đoán ngày phát triển chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT), chụp cơng hưởng từ ĐMC (MRI), siêu âm tim qua thành ngực (TTE), siêu âm tim qua thực quản (TEE), xét nghiệm sinh hoá, giúp bác sĩ lâm sàng chẩn đốn sớm có phác đồ điều trị tối ưu cho bệnh nhân (1, 2) Mục tiêu điều trị bệnh nhân kiểm soát tình trạng đau, tình trạng mạch, huyết áp, cân nhắc phẫu thuật thay đoạn ĐMC cần Gần đây, tiến kĩ thuật can thiệp nội mạch phát triển dụng cụ can thiệp giúp ích nhiều cho việc điều trị bệnh lí phình tách ĐMC ngực chí trường hợp cấp cứu (6) Nguy vỡ thành ĐMC tăng theo kích thước ĐMC, độ dày lớp máu tụ thành (trong IMH), tình trạng đau khơng thể kiểm sốt thuốc giảm đau Đây tình trạng cấp cứu, chí xử trí kịp thời tỷ lệ tử vong cao (5, 7) 170 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 CA LÂM SÀNG CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 63 tuổi, nhập viện đau ngực thứ 12 Bệnh nhân có tiền sử phát tăng huyết áp năm không điều trị, hút thuốc 42 bao/năm Trên phim chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh máu tụ thành ĐMC, có hình ảnh tổn thương lan lên ĐMC lên, có hình ảnh tràn máu màng phổi trái số lượng vừa Bệnh nhân chuyển đến Viện Tim mạch Việt Nam để làm chẩn đoán kĩ lưỡng cân nhắc vấn đề can thiệp Lúc nhập viện, huyết áp bệnh nhân trì 120/80 mmHg nhờ nicardipine, mạch kiểm sốt 60-65 lần/phút với metoprolol, xét nghiệm công thức máu lúc nhập viên Hb 90 g/l Bệnh nhân đau ngực lan xuống lưng dù dùng thuốc giảm đau Bệnh nhân đưa chụp phim MSCT ĐMC ngực-bụng Trên hình ảnh MSCT cho thấy có nhiều ổ lt xuyên thành vùng sau quai ĐMC, hình ảnh máu tụ thành lan xuống phía ĐMC xuống lan lên nửa ĐMC lên đoạn trước quai, hình ảnh tràn máu màng phổi hai bên So sánh với phim chụp tuyến nhận thấy số lượng dịch màng phổi trái tăng lên, xuất thêm dịch màng phổi bên phải Bệnh nhân chẩn đoán máu tụ thành ĐMC, nguyên ủy ổ loét xuyên thành đoạn quai ĐMC gây lóc xuống ĐMC xuống ĐMC chủ lên, vỡ vào khoang màng phổi bên chảy máu (hình 1) Một kíp bác sĩ gồm phẫu thuật tim mạch, hồi sức tim mạch tim mạch can thiệp tập trung thảo luận đưa nhận định, trường hợp tối cấp, cần tiến hành can thiệp nội mạch lập tức, dụng cụ can thiệp chuẩn bị đầy đủ theo kích thước đo đạc Bệnh nhân kiểm soát huyết động đưa đến phòng can thiệp sau hội chẩn bàn can thiệp, bệnh nhân đột ngột suy sụp huyết động, huyết áp tụt xuống 60/40 mmHg, ý thức lơ mơ, Hb khí máu tụt xuống 72 g/l Nhận định bệnh nhân vỡ 2, máu cấp, thủ thuật can thiệp nội mạch tiến hành nhanh chóng truyền dịch nhanh để trì huyết động Ngay sau đặt xong miếng STG thứ nhất, huyết động bệnh nhân cải thiện rõ rệt, huyết áp nâng lên 100/60 mmHg, miếng STG thứ đặt vị trí chỗ chia động mạch thân tạng Sau can thiệp, bệnh nhân tỉnh táo, khơng cịn đau ngực, huyết động ổn định huyết áp trì 110/70 mmHg, bệnh nhân truyền thêm đơn vị máu sau can thiệp Hai ngày sau can thiệp, bệnh nhân chụp lại phim MSCT, cho thấy hình ảnh STG vị trí, khơng có endoleak, bề dày máu tụ thành giảm so với phim chụp trước can thiệp (13 mm → 10 mm), dịch màng phổi nhiều bên gây khó thở nhẹ Dịch màng phổi bên dẫn lưu ra, bên phải 550 ml bên trái 650 ml máu không đông Bệnh nhân tập phục hồi chức viện sau can thiệp ngày Hình Hình ảnh tách thành động mạch chủ thể máu tụ thành ổ loét xuyên thành ĐMC gây biến chứng chảy máu màng phổi hai bên TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 171 CA LÂM SÀNG Trong kĩ thuật can thiệp, sau nhận định phim chụp MSCT khoảng cách từ chỗ tổn thương đến gốc động mạch đòn trái < cm nên định hi sinh động mạch đòn trái, đặt STG đến sát chỗ chia động mạch cảnh chúng trái để có landing zone an toàn, độ dài đoạn động mạch chủ cần điều trị 29 cm Kích thước đường kính ĐMC đầu gần sau chỗ chia động mạch cảnh gốc trái, chúng tơi chọn Stent-gratf phù hợp với kích thước đo (RELAY 32 x 26 x 164, Bolton Medical, Inc) đề bịt ổ loét xuyên thành Miếng STG thứ (RELAY 28 x 24 x 200, Bolton Medical, Inc) đặt đến chỗ chia động mạch thân tạng (hình 2) Sau can thiệp, bệnh nhân khơng có biến chứng khác, khơng bị tai biến mạch não, không rối loạn cảm giác, không liệt hay đau cách hồi chi Hình Kết đặt stent-gratf miếng phủ ổ loét nguyên ủy, miếng phủ dọc ĐMC xuống đến chỗ chia động mạch thân tạng BÀN LUẬN Tụ máu thành ĐMC thể tách thành động mạch chủ Theo phân loại De Bakey chia thành type (type I, II, III) tuỳ thuộc vào dạng tổn thương vị trí vết rách nguyên ủy Type I tường hợp vết rách nguyên ủy nằm đoạn ĐMC lên tổn thương lóc đến hết đoạn ĐMC xuống, chí đến hết ĐMC bụng Type II tổn thương có vết rách nguyên ủy nằm đoạn ĐMC lên lóc tách thành ĐMC khu trú đến hết đoạn ĐMC lên Type III tổn thương có vết rách nguyên ủy nằm ĐMC xuống chia thành subtype (type IIIa có tổn thương lóc đến đoạn ĐMC phía hồnh type IIIb có tổn thương lóc đến đoạn ĐMC hoành) Theo phân loại Stanford, tách thành ĐMC gồm loại tuỳ vào tổn thương liên quan đến ĐMC lên Type A tổn thương tách thành ĐMC có vết rách nguyên ủy ĐMC lên type B tổn thương có vết rách nguyên ủy nằm sau chỗ chia động mạch đòn bên trái (1, 3, 6, 7) Yếu tố nguy tách thành ĐMC chủ yếu tăng huyết áp không kiểm soát tốt (65 - 75%), yếu tố nguy khác tuổi cao, giới tính nam, hút thuốc lá, bệnh lí động mạch chủ có trước đó, bệnh lí van ĐMC, tiền sử gia đình có bệnh lí ĐMC, tiền sử có phẫu thuật tim mạch trước đó, chấn thương ĐMC, tiền sử dùng thuốc đường tĩnh mạch (cocain, amphetamines) (5, 6, 7) Khởi phát triệu chứng điển hình thường gặp đau ngực đột ngột, lan xuống lưng, đau dao đâm, xé khó kiểm sốt dù dùng thuốc giảm đau Với tách thành ĐMC type A thường đau phía trước ngực, vịn type B thường đau lan phía sau lưng Triệu chứng đau thường phản ánh vị trí vết rách nguyên ủy, đau lan theo tiến triển tổn thương Bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu tạng tiến triển lóc tách, triệu chứng đa dạng Với type A, biến chứng thường gồm hở van ĐMC (40 - 75%), thiếu máu tim nhồi máu tim (10 - 15%), ép tim cấp (1,4,5) Với biến chứng tim mạch trên, bệnh nhân thường có triệu chứng suy tim cấp, shock tim, 172 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 CA LÂM SÀNG có triệu chứng thiếu máu não tổn thương lóc tách tiến triển vào mạch cảnh mạch sóng (10 - 40%), bệnh nhân có biểu thiếu máu não thống qua chí mê Thiếu máu mạc treo có tách thành ĐMC tyoe A B với tỷ lệ