NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cắt lớp VI TÍNH và các yếu tố TIÊN LƯỢNG CHUYỂN DẠNG CHẢY máu TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI máu ĐỘNG MẠCH não GIỮA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== NGUYỄN HẢI ANH NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CắT LớP VI TíNH Và CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG CHUYểN DạNG CHảY MáU TRÊN BệNH NHÂN NHồI MáU ĐộNG MạCH NÃO GIữA CNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== NGUYỄN HẢI ANH NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CắT LớP VI TíNH Và CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG CHUYểN DạNG CHảY MáU TRÊN BệNH NHÂN NHồI MáU ĐộNG MạCH NÃO GIữA Chuyờn ngnh: Thần kinh Mã số: 60720147 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Phan Văn Đức HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chức sinh lý hàng rào máu não 1.1.1 Giải phẫu hàng rào máu não 1.1.2 Sự phát triển hàng rào máu não chức sinh lý chúng 1.2 Các khái niệm chung chế hình thành chuyển dạng chảy máu .7 1.2.1 Khái niệm nhồi máu não chuyển dạng chảy máu 1.2.2 Sinh bệnh học Chuyển dạng chảy máu 1.2.3 Phân loại Chuyển dạng chảy máu 10 1.3 Các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu não .12 1.3.1 Các yếu tố lâm sàng 12 1.3.2 Các yếu tố cận lâm sàng .14 1.3.3 Yếu tố điều trị .16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Các bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu động mạch não 18 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 18 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .18 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 18 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 19 2.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 19 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu .19 2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 19 2.4 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu .19 2.5 Đạo đức nghiên cứu 20 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 21 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 21 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng .21 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 25 3.1.3 Nguyên nhân nhồi máu não 27 3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển dạng chảy máu não 27 3.2.1 Ảnh hưởng yếu tố dịch tễ 27 3.2.2 Ảnh hưởng yếu tố lâm sàng .28 3.2.3 Ảnh hưởng yếu tố cận lâm sàng 30 3.2.4 Ảnh hưởng yếu tố đến phân loại chuyển dạng chảy máu 32 3.3 Mơ hình hồi quy logistic dự đoán yếu tố liên quan đến nguy xuất biến chứng chuyển dạng chảy máu 33 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .35 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT aHT : Chuyển dạng chảy máu không triệu chứng (Asymptomatic Hemorrhagic Transformation) BBB : Hàng rào máu não (Blood-Brain Barrier) CNS : Hệ thống thần kinh trung ương (Central Nervous System) ĐTĐ : Đái tháo đường ECASS : Nghiên cứu đột quỵ cấp tính liên hiệp Châu Âu (European Cooperative Ccute Stroke Study) HI : Nhồi máu chảy máu(Hemorrhagic Infarction) HT : Chuyển dạng chảy máu(Hemorrhagic Transformation) MMPs : Matrix Metalloproteinase NIHSS : Thang điểm đánh giá đột quỵ viện quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scale) NINDS : Viện quốc gia Hoa Kỳ đột quỵ rối loạn thần kinh (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) NMN : Nhồi máu não PH : Tụ máu nhu mô (Parenchymal Hematoma) PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thromboebolism II) RLMM : Rối loạn mỡ máu sHT : Chuyển dạng chảy máu có triệu chứng (Symptomatic Hemorrhagic Transformation) THA : Tăng huyết áp TOAST : Thử nghiệm orgaran điều trị đột quỵ cấp tính (Trial of Orgaran in Acute Stroke Treatment) DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu .22 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh tật 23 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát .24 Bảng 3.4 Điểm NIHSS trung bình bệnh nhân đến viện xuất biến chứng chuyển dạng chảy máu .24 Bảng 3.5 Các dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân đến viện 25 Bảng 3.6 Các số cận lâm sàng bệnh nhân 25 Bảng 3.7 Các dấu hiệu phim cắt lớp vi tính lúc vào viện .26 Bảng 3.8 Nguyên nhân gây nhồi máu não cấp tính 27 Bảng 3.9 Ảnh hưởng yếu tố dịch tễ 27 Bảng 3.10 Ảnh hưởng tiền sử đái tháo đường 28 Bảng 3.11 Ảnh hưởng tiền sử tăng huyết áp 28 Bảng 3.12 Ảnh hưởng tiền sử rung nhĩ 28 Bảng 3.13 Ảnh hưởng tiền sử tăng mỡ máu 29 Bảng 3.14 Ảnh hưởng tiền sử nhồi máu não 29 Bảng 3.15 Ảnh hưởng điểm NIHSS lúc nhập viện 29 Bảng 3.16 Ảnh hưởng điểm Glasgow lúc nhập viện 30 Bảng 3.17 Ảnh hưởng tăng huyết áp lúc nhập viện 30 Bảng 3.18 Ảnh hưởng đường máu mao mạch 30 Bảng 3.19 Ảnh hưởng cholesterol toàn phần 31 Bảng 3.20 Ảnh hưởng số lượng tiểu cầu 31 Bảng 3.21 Ảnh hưởng dấu hiệu phim cắt lớp vi tính lúc nhập viện 31 Bảng 3.22 Ảnh hưởng tiền sử sử dụng aspirin đến phân loại chuyển dạng chảy máu .32 Bảng 3.23 Mối liên quan phân loại chuyển dạng chảy máu lâm sàng phim cắt lớp vi tính 32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại theo HT (+) HT (-) 21 Biểu đồ 3.2 Phân loại HT theo HI PH 21 Biểu đồ 3.3 Phân loại theo lâm sàng .22 Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 23 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu hàng rào máu não Hình 1.2 Nhồi máu chuyển dạng chảy máu hình ảnh giải phẫu bệnh Hình 1.3 Phân loại chuyển dạng chảy máu bệnh nhân nhồi máu não cấp tính theo ECASS II 11 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai giới đứng thứ năm nước thu nhập thấp Việt Nam Theo BRFSS, 2,7% dân số giới lớn 18 tuổi bị đột quỵ lần đời Ước tính Hoa Kỳ có tới 6,6 triệu người trưởng thành 20 tuổi bị đột quỵ số tăng 2,9 % vòng năm từ 2009-2012 [1], tiêu tốn đến 30 tỷ đô năm cho việc điều trị nội trú phục hồi chức [2] Trong thể đột quỵ não, dù khơng có khác biệt lớn tỷ lệ tử vong, chảy máu não cho thấy mức độ ảnh hưởng tiêu cực lớn đến mặt phục hồi chức chất lượng sống sau [3] Chuyển dạng chảy máu biến chứng thường gặp nhồi máu não cấp tính Cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến phá vỡ tính ổn định hàng rào máu não [4] Nhiều yếu tố khác tham gia hình thành tượng bao gồm tổn thương tái tưới máu, thiếu oxy, hoạt hoá mạch máu ly giải protein ngoại bào [5] Mặc dù xuất với tần số cao đối tượng điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch lấy huyết khối học, chuyển dạng chảy máu tìm thấy cách bột phát bệnh nhân chăm sóc thơng thường [6] Trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tính, chuyển dạng chảy máu thường kèm với việc suy giảm tình trạng lâm sàng thể cụ thể qua thang điểm NIHSS Tuy nhiên, chúng khơng có triệu chứng chẩn đốn xác qua hình ảnh học [7] Vì vậy, việc xác định yếu tố nguy gây chuyển dạng chảy máu bệnh nhân nhồi máu não cấp tính vơ cần thiết Nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu bệnh nhân nhồi máu não cấp tính trước đây, bao gồm tuổi, nồng độ glucose máu, số lượng tiểu cầu giảm, thể tích vùng nhồi máu, tiền sử sử dụng chống đông, tiền sử sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu, rung nhĩ [8],[9],[10] Các yếu tố này, khơng góp phần vào tiên lượng xuất chuyển dạng chảy máu, mà dự báo trước mức độ chuyển dạng, giúp bệnh nhân nhận chăm sóc mực kịp thời Dựa vào vấn đề nêu trên, tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa” với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh nhân chuyển dạng chảy máu Đánh giá yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu bệnh nhân nhồi máu não 29 3.2.2 Ảnh hưởng yếu tố lâm sàng 3.2.2.1 Ảnh hưởng yếu tố tiền sử Bảng 3.10 Ảnh hưởng tiền sử đái tháo đường Chuyển dạng chảy máu Yếu tố HT (+) HT(-) n= n= OR 95%CI Có Tiền sử đái tháo đường Không Bảng 3.11 Ảnh hưởng tiền sử tăng huyết áp Chuyển dạng chảy máu Yếu tố HT (+) HT(-) n= n= OR 95%CI Có Tiền sử tăng huyết áp Không Bảng 3.12 Ảnh hưởng tiền sử rung nhĩ Chuyển dạng chảy máu Yếu tố HT (+) HT(-) n= n= OR Có Tiền sử rung nhĩ Khơng Bảng 3.13 Ảnh hưởng tiền sử tăng mỡ máu Yếu tố Chuyển dạng chảy máu 95%CI 30 HT (+) HT(-) n= n= OR 95%CI Có Tiền sử tăng mỡ máu Không Bảng 3.14 Ảnh hưởng tiền sử nhồi máu não (có sử dụng aspirin trước đấy) Chuyển dạng chảy máu Yếu tố HT (+) HT(-) n= n= OR 95%CI Có Tiền sử nhồi máu não (có sử dụng aspirin Khơng trước đấy) 3.2.1.2 Ảnh hưởng tình trạng nhồi máu não Bảng 3.15 Ảnh hưởng điểm NIHSS lúc nhập viện Chuyển dạng chảy máu Yếu tố HT (+) HT(-) n= n= OR 95%CI Điểm NIHSS Bảng 3.16 Ảnh hưởng điểm Glasgow lúc nhập viện Chuyển dạng chảy máu Yếu tố HT (+) HT(-) n= n= OR 95%CI 31 >12 điểm Điểm Glasgow ≤ 12 điểm Bảng 3.17 Ảnh hưởng tăng huyết áp lúc nhập viện Chuyển dạng chảy máu Yếu tố HT (+) n= HT(-) n= OR 95%CI ≥ 110 Huyết áp trương (mmHg) tâm