Can thiệp nội mạch có mở cửa sổ duy trì tưới máu động mạch dưới đòn ở bệnh nhân tách thành động mạch chủ type B có landing zone ngắn. Bài viết trình bày việc can thiệp nội mạch có mở cửa sổ duy trì tưới máu động mạch dưới đòn ở bệnh nhân tách thành động mạch chủ type B có landing zone ngắn.
CA LÂM SÀNG Can thiệp nội mạch có mở cửa sổ trì tưới máu động mạch địn bệnh nhân tách thành động mạch chủ type B có landing zone ngắn Phạm Minh Tuấn, Lê Xuân Thận, Nguyễn Đức Tâm Nguyễn Ngọc Quang, Phạm Mạnh Hùng Viện Tim mạch Việt Nam TÓM TẮT Bệnh nhân nữ, 61 tuổi, nhập viện đau ngực ngày thứ Bệnh nhân chụp phim MSCT động mạch chủ chẩn đoán tách thành ĐMC type B cấp Tuy nhiên, kết đo đạc đoạn landing zone đầu gần bệnh nhân ngắn, khơng đủ an tồn để đặt stent-graft theo kĩ thuật thơng thường Sau kiểm sốt mạch, huyết áp kiểm soát đau, bệnh nhân đặt stent-graft kĩ thuật mở cửa số thân stent-graft để trì dịng máu tưới cho động mạch đòn trái, mục tiêu giúp giảm tỷ lệ liệt tủy sau can thiệp Bệnh nhân theo dõi viện sau ngày điều trị Trong kĩ thuật can thiệp này, việc đo đạc xác độ dài tổn thương, kích thước stent-graft, việc đặt xác vị trì lỗ mở cửa sổ tương ứng với động mạch dòn trái quan trọng, địi hỏi phải có chuẩn bị tốt e kíp đào tạo thục TỔNG QUAN Trong bệnh lí động mạch chủ kể (cả phình tách), thương tổn sau quai động mạch chủ gây khó khăn lớn cho nhà lâm sàng, kể nhà ngoại khoa hay bác sĩ can thiệp [1, 2, 5] Nếu chọn phương án phẫu thuật mổ mở, bắt buộc phải sử dụng hệ thống tim phổi nhân tạo, hạ thận nhiệt sâu, hệ thống tưới máu não chọn lọc trình phẫu thuật, tỷ lệ tử vong tỷ lệ biến chứng lên đến - 10% [5] Nếu chọn phương án can thiệp nội mạch, phương án xâm lấn phẫu thuật mổ mở, sử dụng phương pháp Debraching kết hợp TEVAR, với mục đích có thêm đoạn landing zone đầu gần an toàn để đặt stent-graft Bên cạnh đó, sử dụng kĩ thuật Chimney đặt stentgraft mở cửa sổ để trì dịng máu tưới cho nhánh, có đủ landing zone đầu gần, yếu tố quan trọng bậc cho kĩ thuật can thiệp nội mạch [1, 2, 3] Trong nghiên cứu Kurimoto cộng đem lại kết sau can thiệp đặt stentgraft có mở cửa số cho thấy tỷ lệ tử vong đột quỵ từ - 8% [6, 7, 8], có lợi so với phương pháp mổ mở Tuy nhiên, sử dụng dụng cụ sản xuất theo đặt cho bệnh nhân, chi phí cho can thiệp cao bị chậm trễ so với yêu cầu can thiệp cấp cứu Trong trường hợp này, tạo lỗ trực tiếp stent-graft (f-TEVAR: fenestrated thorracic endovascular aortic repair) chuẩn bị sau đo đạc cụ thể, giúp rút ngắn thời gian chờ đợi đáp ứng yêu cầu can thiệp cấp cứu cho bệnh nhân, nữa, kinh phí can thiệp khơng bị tăng thêm CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 61 tuổi, tiền sử tăng huyết áp năm không điều trị thường xuyên, không theo dõi huyết áp nhà Bệnh nhân xuất đau ngực 164 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 CA LÂM SÀNG nhiều trước ngực lan dọc lưng ngày trước nhập viện Bệnh viện tuyến sở nghi ngờ nhồi máu tim, chuyến lên Viện Tim mạch, bệnh viện Bạch Mai Tình trạng nhập viện, bệnh nhân đau ngực nhiều, khơng khó thở, mạch 90 lần/phút, huyết áp 170/100 mmHg, khơng có thay đổi điện tâm đồ, Troponin T khơng tăng Sau kiểm sốt mạch, huyết áp ổn định, lâm sàng đỡ đau nhập vện, bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) hệ động mạch chủ (ĐMC) cho thấy hình ảnh tách thành động mạch chủ Stanford B cấp, lóc tách từ sau động mạch đòn trái lan đến tận sau vị trí chia đơi động mạch thận bên, huyết khối phần lịng giả, khơng có hình ảnh vỡ hay doạ vỡ, nhiên, có hình ảnh giãn lớn lịng giả ép vào lịng thật, lòng giả ép vào động mạch thận phải gây giảm tưới máu thận phải phim (Hình 1) Sau hội chẩn với chuyên gia phẫu thuật mạch máu, hồi sức tim mạch tim mạch can thiệp, cân nhắc lợi ích rủi phương pháp xử trí, định cuối tiến hành can thiệp nội mạch đặt stent-graft cho bệnh nhân Mục đích can thiệp trường hợp che phủ vết rách nguyên ủy tối đa tổn thương, ngăn ngừa tiến triển giãn thêm lòng giả, tiến triển tổn thương động mạch thận chèn ép lòng giả, mặt khác phải đảm bảo giảm thiểu nguy biến chứng can thiệp liệt tủy, tai biến mạch não, hay vỡ ĐMC Sau đo đạc kích thước ĐMC, độ dài tổn thương, đánh giá mạch nhánh xuất phát từ ĐMC phim MSCT, nhận định cần phải che phủ tổn thương tổn thương từ sau quai đến chỗ xuất phát động mạch thân tạng Tuy nhiên, vị trí lóc tách xuất phát sát chỗ chia động mạch địn trái, landing zone đầu gần khơng đủ dài (theo khuyến cáo tối thiểu cm) để đảm bảo stentgraft bám tốt vào thành ĐMC [2] Sau cân nhắc kĩ thuật can thiệp để có thêm landing zone đầu gần (Chimney, Debranching, bypass động mạch địn, can thiệp nội mạch dùng stent-graft đặt theo kích thước riêng bệnh nhân kĩ thuật tạo lỗ thân stent-graft) nguy cơ, yêu cầu can thiệp cấp cứu, định tiến hành đặt stent-graft cấp cứu áp dụng kĩ thuật tạo lỗ bên thân stent-graft bảo vệ tưới máu động mạch địn trái có thêm landing zone đầu gần, đảm bảo kĩ thuật can thiệp an toàn [4, 5, 6, 7, 8] Hình Tách thành động mạch chủ Stanford B cấp phim MSCT ĐMC A: lòng thật B: lòng giả C: chiều dài tổn thương cần che phủ (27 cm) D: đường kính động mạch địn trái (11 mm.) E: đường kính động mạch chủ vị trí landing zone đầu gần (33 x 31 mm) Theo kế hoạch, đường kính đoạn landing zone đầu gần ĐMC đo 33 x 31 mm, vậy, kích thước stent-graft lựa chọn (Medtronic Inc Valiant 36 x 32 x 200), đường kính động mạch địn trái 11mm, đó, chúng tơi chọn covered-stent cỡ 12 mm để đặt vào sau bung stent-graft Các bước can thiệp tiến hành sau [5, 9]: Bước 1: bước vô quan trọng địi hỏi xác tuyệt đối, tạo lỗ thân stent-graft (Hình 2) Stent-graft tháo tạo lỗ tương ứng với vị trí động mạch địn trái TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 165 CA LÂM SÀNG Một marker có cản quang (phần đầu Lunderquist guidewire) khâu vòng theo viền lỗ prolene 5.0, mục đích để đánh dấu q trình can thiệp Sau stent-graft đưa vào deliver cũ Bước 2: sau vào từ động mạch đùi phải, sonde pig-tail sử dụng để vào lòng thật, vừa vừa kiểm tra để đảm bảo không vào lòng giả Đưa dụng cụ stent-graft theo phương pháp thường quy Trước bung dụng cụ, cần xác định vị trí lỗ tương ứng với vị trí động mạch địn trái Sau bung stent-graft kĩ thuật đặt thường quy Một sheath 6F đưa vào theo đường động mạch quay, wire Terumo đưa vào theo đường động mạch quay luồn vào lỗ tạo thân stent-graft Một covered-stent 12 x 10 mm luồn vào đặt theo kế hoạch Kiểm tra kết sau đặt stent-graft dịng chảy động mạch địn trái tốt Hình Các bước tiến hành tạo lỗ thân stent-graft 1: bộc lộ đánh dấu marker thân stent-graft 2: đo đạc vị trí tạo lỗ tương ứng với vị trí động mạch địn trái 3: dùng đầu Lunderquist guidewire có cản quang khâu vịng quanh lỗ 4: đưa lại stent-graft vào deliver ban đầu quan sát vị trí lỗ vừa tạo nhờ vào Lunderquist guidewire Bước quan trọng bậc trình can thiệp kĩ thuật lúc xác định xác vị trí lỗ theo marker đánh dấu để đảm bảo mở stent-graft lỗ tương xứng với vị trí động mạch địn trái, covered-stent có giá trị đảm bảo dòng chảy động mạch dưới, mặt khác có giá trị cố định stent-graft tránh di lệch [5 - 9] Sau can thiệp, tình trạng bệnh nhân ổn định, hết đau ngực, mạch 65 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, khơng có triệu chứng liệt tủy hay biến mạch não Kết chụp MSCT sau can thiệp ngày khơng có endoleak, huyết khối hồn tồn lòng giả, lòng thật động mạch chủ mở tốt, dòng chảy đến đông mạch thận phải tốt, bệnh nhân triệu chứng suy thận, dịng chảy động mạch đòn trái tốt qua covered-stent Bệnh nhân viện sau ngày điều trị Hình Hình ảnh trình can thiệp nội mạch bệnh nhân 1: super stiff-wire đước đưa vào qua đường vào động mạch đùi phải 2: sonde pig-tail từ ĐM quay trái luồn vào ĐM đòn trái 3: lòng thật ĐMC 4: thân stent-graft đưa vào qua đường vào động mạch đùi phải 5: lỗ tạo thân stent-graft đánh dấu Lunderquist guidewire, tương ứng với vị trí gốc động mạch địn trái 166 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 CA LÂM SÀNG BÀN LUẬN Trong năm gần đây, can thiệp nội mạch, đặt stent-graft, trở thành thường quy trường hợp bệnh nhân tách thành động mạch chủ Stanford B có giải phẫu phù hợp [1, 2] Can thiệp nội mạch so với phẫu thuật kinh điển có sử dụng tuần hồn ngồi thể, liệt tim hạ thận nhiệt sâu bệnh nhân này, xâm lấn giúp thời gian hồi phục nhanh hơn, biến cố liên quan đến phẫu thuật tai biến mạch não, suy thận, liệt tủy thập [5] Với phát triển kĩ thuật can thiệp, phát triển hệ dụng cụ, can thiệp nội mạch trở thành lựa chọn đầu tay với bệnh nhân tách thành động mạch chủ stanford B [5, 6, 7] Tuy nhiên, tất trường hợp tách thành động mạch chủ stanford B thuận lợi cho kĩ thuật đặt stent-graft thường quy Đặc biệt hay gặp trường hợp bệnh nhân có landing zone đầu gần ngắn (khoảng cách từ vị trí mạch lành tính từ sau gốc động mạch địn trái đến vị trí tổn thương ĐMC), yêu cầu tối thiểu để đảm bảo can thiệp an tồn có landing zone ≥ cm, mặt khác việc bảo tồn dòng chảy động mạch địn trái có ý nghĩa lớn việc giảm biến chứng sau can thiệp nội mạch biến mạch não, hay hiệt tủy [2, 3] Ngoài cịn có trường hợp khó khăn mặt giải phẫu khác việc can thiệp nội mạch như: đoạn đầu gần gập góc, khơng có landing zove tốt; đầu gần giãn dạng nón giãn lớn so với kích thước stentgraft có… Trong xử trí trước kia, trường hợp chọn phương án nhất, phẫu thuật kinh điển với nguy biến cố liên quan đến can thiệp cao phải sử dụng tuần hoàn thể, liệt tim hạ thận nhiệt sâu, sử dụng hệ thống tưới máu chọn lọc trình khâu miệng nới với nhánh động mạch nuôi sọ [1, 2, 5] Do vậy, cố gắng tiến hành can thiệp nội mạch phát triển giúp giảm biến chứng phẫu thuật Để làm với bệnh nhân này, cần có biện pháp giúp có landing zone dài Các biện pháp bao gồm: kĩ thuật Chimney, Debranching làm bypass động mạch đòn trái, can thiệp nội mạch dùng stent-graft đặt theo kích thước riêng bệnh nhân (custom-made TEVAR) kĩ thuật tạo lỗ thân stent-graft (f-TEVAR) [6, 7, 8] Chimney-TEVAR kĩ thuật cao trình phát triển kĩ thuật can thiệp nội mạch cho trường hợp giải phẫu phức tạp, covered-stent đặt vào động mạch nhánh với đoạn đầu gần thân stent-graft Kĩ thuật giúp kéo dài landind zone trường hợp phình tách ĐMC ngực có landing zone ngắn, phình ĐMC bụng có cổ túi phình ngắn để trì mạch máu tưới tạng ổ bụng Kĩ thuật chọn để tiến hành bệnh nhân chúng tơi Tuy nhiên, nhược điểm chí mạng kĩ thuật Chimney phần khe hở stent-graft covered-stent gây tăng khả endoleak type I, dạng endoleak nguy hiểm Bên cạnh đó, covered-stent bị gập, bị bẹp q trình nong, tệ bị hẹp tắc sau [6-8] Debranching làm cầu nối ĐM đòn phải - ĐM đòn trái, can thiệp hyprid, làm Sau khi, tiến hành phẫu thuật debranching làm xong cầu nối có đủ landing zone cần thiết, tiến hành đặt stentgraft Tuy nhiên, với yêu cầu trường hợp cấp cứu, cần tiến hành sớm có thể, chờ đợi chuẩn bị phẫu thuật xảy biến chứng không mong muốn bệnh nhân [1, 5] Đối với dụng cụ đặt riêng cho giải phẫu bệnh nhân (custom-made stent-graft), có dụng cụ tối ưu cho tổn thương giải phẫu Tuy vậy, để thiết kế dụng cụ cần nhiều thời TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 167 CA LÂM SÀNG gian, mặt khác, kinh phí dụng cụ cao, khơng đáp ứng yêu cầu can thiệp cấp cứu trường hợp [5, 9] Kĩ thuật can thiệp có tạo lỗ cho nhánh bên giải pháp phù hợp cho trường hợp có landing zone đầu gần ngắn Một mặt, có đủ vùng áp thành stent-graft tránh nguy endoleak type I, tránh di lệch thân stent-graft, không gia tăng thêm áp lực lên thành mạch vốn tổn thương (như kĩ thuật Chimney) giúp giảm tỷ lệ biến cố lóc ngược thành tách type A vỡ ĐMC [5, 6, 8, 9] Điểm quan trọng trình tiến hành kĩ thuật này: tổn thương giải phẫu, cần có khoảng cách tối thiểu 8mm từ gốc ĐM cảnh gốc trái đên gốc ĐM địn trái để có vùng áp thành đầu gần stent-graft, cần có marker đánh dấu vịng ngồi lỗ (đoạn có cản quang Lunderquist guidewire), ghi nhớ vị trí lỗ theo kích thước đo đạc marker thân stent-graft, đối chiếu vị trí lỗ cản quang đánh dấu trước sau để có vị trí xác Cần đặt sonde wire để xác định vị trí gốc ĐM địn trái trước bung stent-graft Sau bung stent-graft, cần rút wire lại luồn qua lỗ tạo tiến hành đặt covered-stent ĐM địn (Hình 3, Hình 4) [5, 6, 9] Đã có kết khả quan số nghiên cứu kĩ thuật f-TEVAR với bệnh lí động mạch chủ ngực, f-EVAR với bệnh lí động mạch chủ bụng có tổn thương giải phẫu khó Kĩ thuật khơng sử dụng covered-stent song song với stent-graft lòng ĐMC kĩ thuật Chimney, giảm endoleak type I, giảm biến cố lóc ngược vỡ, tránh biến cố liên quan đến covered-stent [5, 6, 8, 9] Bên cạnh yếu tố trên, việc tiến hành tạo lỗ trước can thiệp nội mạch thêm tối đa 20 phút, triển khai trường hợp yêu cầu cấp cứu (Hình 2) Sau tuần, bệnh nhân chụp MSCT ĐMC kiểm tra, kết chụp cho thấy: huyết khối hồn tồn lịng giả, lịng thật mở tốt, khơng có endoleak, dịng chảy cảu ĐM đòn trái qua covered-stent tốt, ĐM thận phải lưu thơng tốt, bệnh nhân khơng có dấu liệt tủy, khơng bị tai biến mạch não (Hình 4) Hình Kết sau can thiệp [A] sau can thiệp tuần [B] 1: thân stent-graft 2: sonde pig-tail từ ĐM quay trái luồn vào ĐM đòn trái 3: vị trí lỗ tạo thân stent-graft có coverstent đặt qua lỗ 4: lòng giả huyết khối hồn tồn sau tuần 5: lịng thật ĐMC mở tốt, khơng có endoleak 6: covered-stent đặt qua lỗ tạo thân stent-graft giúp dòng chảy động mạch địn trì tốt Đây kĩ thuật mang tính đột phá can thiệp nội mạch bệnh nhân có tổn thương giải phẫu phức tạp, ĐMC ngực ĐMC bụng Yêu cầu khâu tạo lỗ, đưa dụng cụ, đặt dụng cụ cần phải xác kiểm tra vị trí lỗ tương ứng với vị trí ĐM địn trái vơ quan trọng đảm bảo xác mặt kĩ thuật Bên cạnh đó, kĩ thuật tiến hành nhanh chóng, khơng phải chờ đợi lâu đáp ứng yêu cầu làm can thiệp cho trường hợp cấp cứu Tuy nhiên, yêu cầu bác sĩ làm can thiệp phải đào tạo dụng cụ phải đầy đủ Trong kế hoạch tới, chúng 168 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 CA LÂM SÀNG triển khai mở rộng áp dụng kĩ thuật đánh giá thêm ưu nhược điểm kĩ thuật để áp dụng vào thực tế lâm sàng với trường hợp cấp cứu có tổn thương giải phẫu phức tạp KẾT LUẬN Can thiệp nội mạch có mở cửa sổ trì tưới máu động mạch đòn bệnh nhân tách thành động mạch chủ type B có landing zone ngắn can thiệp khó, u cầu độ xác cao, triển khai đơn vị đào tạo tốt trang thiết bị đầy đủ Kĩ thuật triển khai nhanh, đáp ứng yêu cầu can thiệp cấp cứu bệnh nhân tách thành động mạch chủ cấp ABSTRACT CASE REPORT: Fenestrated Thoracic Endovascular Aortic Repair Using Physician-Modified Stent Grafts to maintain SCA blood flow in TBAD A 61-year-old female admitted to our hospital with a complaint of 2-day chest pain Multislice computed tomography (MSCT) showed acute type B aortic dissection However, she was found to have a shortness of proximal landing-zone, which is very important to perform thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) safely She achieved medical management to control hypertension and pain TEVAR was perform with careful planning with fenestrated hole in the body of the stent-graft to maintain the blood flow to the left subclavian artery (SCA), with the aim of reducing the paralysis rate She was discharged after days without complications It was very important to measure the size, length of the stent-graft Placing precise position of the fenestrated hole during deploying was also very important to have a good result TÀI LIỆU THAM KHẢO Konstantinos G Moulakakis, “Management of complicated and uncomplicated acute type B dissection A systematic review and meta-analysis”, Annals of cardiothoracic surgery, Vol 3, No May 2014 E Kieffer, “Dissection of the descending thoracic aorta,” in Vas- cular Surgery, R B Rutherford, Ed., pp 13261345, WB Saun- ders, Philadelphia, Pa, USA, 5th edition, 2000 B Zha, G Xu, H Zhu cộng sự, Endovascular repair of type B aortic dissection with the restrictive bare stent technique: morphologic changes, technique details, and outcomes, Therapeutics and Clinical Risk Management 2018:14 T Ohrlander, B Sonesson, K Ivancev cộng sự, “The Chimney Graft: A Technique for Preserving or Rescuing Aortic Branch Vessels in Stent-Graft Sealing Zones”, J ENDOVASC THER 2008;15:427-432 J Zhu, X Dai, P Noiniyom cộng sự, “Fenestrated Thoracic Endovascular Aortic Repair Using Physician-Modified Stent Grafts (PMSGs) in Zone and Zone for Aortic Arch Diseases”, Cardiovasc Intervent Radiol, 2018 K Kansagra, J Kang, M C Taon cộng sự, “Advanced endografting techniques: snorkels, chimneys, periscopes, fenestrations, and branched endografts”, Cardiovasc Diagn Ther 2018;8(Suppl 1):S175-S183 R Coscas, H Kobeiter, P Desgranges cộng sự, “Technical aspects, current indications, and results of chimney grafts for juxtarenal aortic aneurysms”, Journal of Vascular Surgery, Volume 53, Number 6, Jun 2011 K P Donas, J T Lee, M Lachat, “Collected World Experience About the Performance of the Snorkel/ Chimney Endovascular Technique in the Treatment of Complex Aortic Pathologies - The PERICLES Registry”, Annals of Surgery, Vol 262, Number 3, September 2015 I N Roy, M Gharib, S Zerwes, “Anatomical Applicability of Endovascular Aneurysm Sealing Techniques in a Consecutive Cohort of Fenestrated Endovascular Aneurysm Repairs”, Journal of Endovascular Therapy 00(0), 2017 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 169 ... thương giải phẫu phức tạp KẾT LUẬN Can thiệp nội mạch có mở cửa sổ trì tưới máu động mạch địn b? ??nh nhân tách thành động mạch chủ type B có landing zone ngắn can thiệp khó, yêu cầu độ xác cao, triển... hệ dụng cụ, can thiệp nội mạch trở thành lựa chọn đầu tay với b? ??nh nhân tách thành động mạch chủ stanford B [5, 6, 7] Tuy nhiên, tất trường hợp tách thành động mạch chủ stanford B thuận lợi cho... can thiệp nội mạch, đặt stent-graft, trở thành thường quy trường hợp b? ??nh nhân tách thành động mạch chủ Stanford B có giải phẫu phù hợp [1, 2] Can thiệp nội mạch so với phẫu thuật kinh điển có