1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

Luận án nghiên cứu kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân điều trị bệnh nhân xơ gan

152 5 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Tiêu đề Nghiên Cứu Kết Quả Của Phương Pháp Ghép Tế Bào Gốc Tuỷ Xương Tự Thân Điều Trị Bệnh Nhân Xơ Gan
Tác giả Đào Trường Giang
Người hướng dẫn PGS. TS Trần Việt Tú, GS. TS Mai Hồng Bàng
Trường học Học viện Quân Y
Chuyên ngành Nội khoa
Thể loại Luận án tiến sĩ y học
Năm xuất bản 2023
Thành phố Hà Nội
Định dạng
Số trang 152
Dung lượng 2,75 MB

Cấu trúc

  • CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN (19)
    • 1.1. Đại cương xơ gan (19)
      • 1.1.1. Dịch tễ xơ gan (19)
      • 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV (20)
      • 1.1.3. Phân loại xơ gan theo các thang điểm (27)
      • 1.1.4. Tiến triển xơ gan (30)
    • 1.2. Các biến chứng của xơ gan (31)
      • 1.2.1. Cổ trướng và các biến chứng liên quan (31)
      • 1.2.2. Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản (32)
      • 1.2.3. Bệnh não gan (33)
      • 1.2.4. Ung thư biểu mô tế bào gan (33)
      • 1.2.5. Suy gan cấp tính (34)
    • 1.3. Điều trị xơ gan (34)
      • 1.3.1. Giai đoạn xơ gan còn bù (34)
      • 1.3.2. Giai đoạn xơ gan mất bù (35)
    • 1.4. Tế bào gốc (39)
      • 1.4.1. Khái niệm (39)
    • 1.5. Tủy xương (42)
      • 1.5.1. Cấu trúc tủy xương (42)
      • 1.5.2. Các loại tế bào gốc của tủy xương (43)
      • 1.5.3. Tế bào gốc tạo máu (44)
      • 1.5.4. Tế bào gốc trung mô (47)
    • 1.6. Cơ chế tác dụng của tế bào gốc trong điều trị xơ gan (48)
    • 1.7. Tế bào gốc tuỷ xương trong điều trị xơ gan, phương pháp tách chiết và các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam (50)
      • 1.7.1. Tế bào gốc tuỷ xương tự thân trong điều trị xơ gan (50)
      • 1.7.2. Phương pháp tách chiết khối tế bào gốc tuỷ xương (52)
      • 1.7.3. Các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam (53)
  • CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (56)
    • 2.1. Đối tượng nghiên cứu (56)
    • 2.2. Phương pháp nghiên cứu (57)
      • 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu (57)
      • 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu (57)
      • 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu (57)
      • 2.3.4. Thời gian nghiên cứu (0)
      • 2.3.5. Các bước tiến hành (0)
      • 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu (70)
      • 2.2.7. Xử lý số liệu (77)
      • 2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu (77)
  • CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU (79)
    • 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (79)
      • 3.2.2. Đặc điểm khối tế bào gốc của đối tượng nghiên cứu (86)
    • 3.3. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương (94)
  • CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN (106)
    • 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu (106)
      • 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới (106)
      • 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (0)
    • 4.2. Đặc điểm và kết quả thu gom khối tế bào gốc tuỷ xương (114)
    • 4.3. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương (121)
    • 4.4. Hạn chế của nghiên cứu (132)
  • KẾT LUẬN (133)
    • 1. Đặc điểm và kết quả thu gom khối tế bào gốc (133)
    • 2. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân điều trị bệnh nhân xơ gan (133)
  • TÀI LIỆU THAM KHẢO (0)
  • PHỤ LỤC (0)

Nội dung

TỔNG QUAN

Đại cương xơ gan

Tỷ lệ chính xác của bệnh xơ gan trên toàn thế giới vẫn chưa được biết.

Tỷ lệ mắc xơ gan hiện nay ước tính là 0,3% tại Pháp, trong khi tỷ lệ mắc hàng năm ở Anh và Thụy Điển dao động từ 15,3 đến 132,6 trên 100.000 người Nhiễm HCV mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 170 triệu người toàn cầu, là nguyên nhân chính gây bệnh gan mạn tính Tình hình tương tự cũng được ghi nhận ở châu Âu, với tỷ lệ cao hơn ở nhiều quốc gia châu Á và châu Phi, nơi viêm gan virus B hoặc C mạn tính phổ biến Do xơ gan còn bù thường không được phát hiện trong thời gian dài, ước tính có thể tới 1% dân số mắc xơ gan mô học.

Xơ gan là nguyên nhân gây tử vong cao trên toàn cầu, với số ca tử vong tăng từ khoảng 676 nghìn người năm 1980 lên hơn 1 triệu người năm 2010, chiếm khoảng 2% tỷ lệ tử vong toàn cầu Trong khi tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển như Trung Quốc, Mỹ và Tây Âu có xu hướng giảm, với Pháp và Italia giảm 50-60%, thì tại Anh, tỷ lệ tử vong lại tăng khoảng 1/3 Ở Ai Cập, 18,1% nguyên nhân tử vong ở nam giới 45-54 tuổi liên quan đến xơ gan, và tỷ lệ tử vong này cũng cao ở các nước Trung Á như Mông Cổ, Uzbekistan, Kyrgyzstan, cùng với các nước châu Phi cận Sahara, đặc biệt là Gabon.

Luận án tiến sĩ Y học

Xơ gan hiện đang trở thành nguyên nhân chính gây gánh nặng sức khỏe toàn cầu, với 31 triệu trường hợp khuyết tật mỗi năm, tương đương 1,2% tổng số trường hợp khuyết tật do mọi nguyên nhân, theo nghiên cứu của Tổ chức Gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of Disease Study) 2010 Bệnh xơ gan không chỉ tạo ra áp lực lớn lên hệ thống y tế mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng đến nguồn lực lao động toàn cầu.

Bệnh xơ gan không chỉ làm giảm tuổi thọ của bệnh nhân mà còn dễ dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng Theo thống kê năm 2010, xơ gan là nguyên nhân gây ra khoảng 49.500 ca tử vong, đứng thứ tám trong các nguyên nhân tử vong tại Hoa Kỳ Hơn nữa, có khoảng 19.500 ca tử vong do ung thư gan, thường xảy ra trên nền xơ gan.

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV Đáp ứng miễn dịch và tổn thương gan

Hệ thống miễn dịch là một mạng lưới phức tạp bao gồm các tế bào miễn dịch và cytokine, trong đó tế bào lympho T và B, đại thực bào, tế bào NK, bạch cầu trung tính, HSCs, tế bào đuôi gai và tế bào mast đóng vai trò quan trọng trong duy trì viêm mạn tính Các tế bào lympho T gây độc tế bào CD8+ và tế bào lympho T trợ giúp CD4+ (Th1, Th2, Th17, Treg) cũng góp phần vào tình trạng viêm này Các tác nhân miễn dịch không chỉ giúp thanh thải virus HBV và HCV mà còn liên quan đến tổn thương gan Các thụ thể giống Toll (TLR) -3 và -7 nhận diện virus và kích thích sản xuất interferon loại I, cytokine tiền viêm và chemokine để ức chế virus, trong khi TLR-4 được kích hoạt bởi lipopolysaccharides trong HSCs làm tăng tín hiệu TGF-β và dẫn đến xơ hóa gan.

Luận án tiến sĩ Y học

TGF-β là một cytokine đa hướng được sản xuất bởi cả tế bào miễn dịch và không miễn dịch, với thụ thể hiện diện trên nhiều loại tế bào Cytokine này kích thích quá trình xơ hóa bằng cách tăng cường sự phát triển của tế bào Th17 và tế bào gốc gan (HSCs), đồng thời làm giảm sự hoạt hóa của các tế bào khác.

Nghiên cứu trên mô hình chuột thiếu TLR-9 cho thấy TLR-9 có vai trò quan trọng trong quá trình xơ hóa gan Cytokine IFN-α/β, được kích hoạt trong phản ứng miễn dịch ban đầu, không chỉ ức chế sự nhân lên của virus mà còn dẫn đến cái chết của các tế bào gan nhiễm bệnh Hơn nữa, IFN-α/β còn kích hoạt các tế bào miễn dịch như đại thực bào, tế bào NK và tế bào trình diện kháng nguyên (DC).

Tế bào NK và CD8 + CTL đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa miễn dịch thông qua cơ chế gây độc tế bào trực tiếp và sản xuất cytokine Các cytokine như IFN-γ và TNFα do tế bào NK và CD8 + CTLs tiết ra không chỉ có khả năng ức chế virus mà còn có thể gây tổn thương cho gan.

Rối loạn chức năng của tế bào T

Trong giai đoạn nhiễm HBV và HCV mạn tính, tế bào T thường gặp tình trạng rối loạn chức năng do tiếp xúc kéo dài với lượng kháng nguyên virus cao, vượt quá khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể Tình trạng này có thể được gây ra bởi nhiều cơ chế khác nhau.

Khuynh hướng di truyền của các gen miễn dịch, đặc biệt là tính đa hình di truyền của HLA loại II, đóng vai trò quan trọng trong việc kéo dài nhiễm HBV, ảnh hưởng đến chức năng tế bào T Bên cạnh đó, sự suy giảm trong việc trình bày kháng nguyên của các tế bào DC và đại thực bào có thể dẫn đến hiệu quả bắt mồi không tốt của tế bào T và thiếu khả năng duy trì trình diện kháng nguyên Hơn nữa, các tế bào T đặc hiệu bị rối loạn chức năng có thể ức chế hoạt động miễn dịch và kích thích quá trình chết theo chương trình.

Luận án tiến sĩ Y học

Các phản ứng miễn dịch không đủ mạnh để phá vỡ sự cân bằng giữa các tế bào miễn dịch và cytokine, như Th1/Th2, Th17/Treg, bạch cầu trung tính/tế bào lympho, và cytokine Th1/Th2 Điều này tạo ra áp lực miễn dịch cao, dẫn đến sự tiến hóa của virus trong quá trình lây nhiễm mạn tính.

Vai trò của các con đường truyền tín hiệu viêm

Nhiều con đường tín hiệu viêm và các phân tử liên quan đến tình trạng viêm kéo dài do nhiễm trùng mạn tính bao gồm NF-κB, Wnt/β-catenin, TGF-β/Smad, RAF/MEK/ERK, JAK/STAT, PI3K-AKT/PKB, Ras-MAPK và Vitamin A.

NF-κB là một yếu tố phiên mã dimeric, được kích hoạt bởi các yếu tố tiền viêm như TNFα và interleukin-1β (IL-1β) Khi con đường tín hiệu NF-κB được kích hoạt, nó dẫn đến sự biểu hiện của nhiều yếu tố tăng trưởng và cytokine, điều chỉnh phản ứng viêm Đặc biệt, IL-6 được giải phóng từ đại thực bào và có vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sự tăng sinh và biệt hóa của nguyên bào sợi gan.

Các con đường PI3K-AKT/PKB và Ras-MAPK đóng vai trò quan trọng trong việc kích hoạt các tế bào sao gan (HSCs) Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) kích hoạt Ras-MAPK thông qua việc gắn kết với thụ thể của nó, đồng thời kích hoạt protein kinase C (PKC) qua PI3K-AKT/PKB, dẫn đến sự tăng sinh tế bào và kích hoạt HSCs Những con đường và phân tử tín hiệu này có thể góp phần tích cực vào bệnh sinh của xơ gan liên quan đến virus viêm gan B (HBV) và C (HCV), từ đó trở thành mục tiêu điều trị và dấu hiệu tiên lượng quan trọng.

Các chiến lược thoát khỏi HBV trong nhiễm trùng mạn tính

Một số người nhiễm virus có thể được loại bỏ tự nhiên nhờ vào phản ứng miễn dịch hiệu quả Tuy nhiên, khoảng 8,5% người lớn mắc viêm gan B cấp tính sẽ phát triển thành viêm gan B mạn tính sau phản ứng miễn dịch ban đầu.

Luận án tiến sĩ Y học

Các biến chứng của xơ gan

Cổ trướng, chảy máu giãn tĩnh mạch, bệnh não và vàng da là những triệu chứng lâm sàng chủ yếu của bệnh xơ gan mất bù, đánh dấu sự chuyển biến từ giai đoạn còn bù sang giai đoạn mất bù của bệnh xơ gan.

1.2.1 Cổ trướng và các biến chứng liên quan

Cổ trướng phát triển khi huyết áp tĩnh mạch cửa (HVPG) tăng trên 10-12 mmHg và là triệu chứng phổ biến nhất khi xơ gan chuyển sang giai đoạn mất bù Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan còn bù chuyển sang mất bù là 5-7% mỗi năm Sự sống sót trung bình sau khi xuất hiện cổ trướng ước tính khoảng 2 năm Chỉ dưới 5% bệnh nhân xơ gan tử vong mà không có cổ trướng hoặc chảy máu, do đó, tình trạng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) được coi là yếu tố chính trong việc tiên lượng bệnh nhân xơ gan.

SBP là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở bệnh nhân xơ gan, chiếm 25% tổng số ca nhiễm Tỷ lệ tử vong trung bình sau 1 tháng và 12 tháng từ khi mắc SBP lần lượt là 30,3% và 63%.

Bệnh nhân xơ gan có cổ trướng có nguy cơ mắc nhiễm trùng dịch ổ bụng (SBP) với tỷ lệ khoảng 10-30% khi nhập viện Do đó, tất cả bệnh nhân có cổ trướng do xơ gan cần được xét nghiệm dịch ổ bụng để phát hiện SBP ngay khi nhập viện Việc bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cần thực hiện ngay khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn Tuy nhiên, có tới 10% bệnh nhân gặp thất bại trong điều trị ban đầu Sau lần đầu mắc SBP, việc sử dụng quinolone dự phòng hàng ngày có thể làm giảm tỷ lệ tái phát.

Luận án tiến sĩ Y học

1.2.2 Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản

Giãn tĩnh mạch (TM) thường xuất hiện ở bệnh nhân có áp lực tĩnh mạch cửa (HVPG) lớn hơn 10mmHg và có thể tăng từ 10-20% trong vòng 1-2 năm Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ) thường xảy ra ở những bệnh nhân có HVPG trên 12mmHg, với áp lực cao lên thành tĩnh mạch dẫn đến nguy cơ vỡ tĩnh mạch giãn, tỷ lệ vỡ khoảng 10% mỗi năm.

Kích thước búi giãn tĩnh mạch và các chỉ số nguy cơ chảy máu như điểm Child-Pugh, cổ trướng và dấu hiệu nốt son trên nội soi là những yếu tố quan trọng cần xem xét Chỉ số NIEC tổng hợp các yếu tố này, giúp dự đoán nguy cơ chảy máu trong 1 năm từ 6-76% Tăng HVPG là yếu tố chính dẫn đến giãn tĩnh mạch thực quản, và chảy máu tĩnh mạch không xảy ra nếu HVPG < 12 mmHg Nguyên nhân chính gây chảy máu đường tiêu hóa trên là do giãn tĩnh mạch thực quản, chiếm 72% trong các trường hợp bệnh xơ gan Tỷ lệ tử vong trong 6 tuần đầu sau khi chảy máu đạt 20%, với kết cục sớm được dự báo dựa vào điểm Child-Pugh và mức độ nặng của chảy máu tiêu hóa.

Chảy máu tái phát xảy ra ở 40% bệnh nhân trong vòng 6 tuần, với khoảng một nửa số trường hợp xảy ra trong tuần đầu tiên Các yếu tố nguy cơ cho chảy máu tái phát vẫn chưa được xác định rõ, bao gồm mức albumin thấp, giãn tĩnh mạch dạ dày, urê máu cao, tình trạng đang chảy máu khi nội soi cấp cứu và áp lực tĩnh mạch cửa (HVPG) cao.

16 mm Hg đo được vào ngày đầu tiên hoặc ngày thứ hai sau khi nhập viện.

Tỷ lệ tử vong trong sáu tuần đạt khoảng 30%, với các chỉ số nguy cơ tử vong đáng chú ý như phân loại Child-Pugh, tuổi tác, lạm dụng rượu, nồng độ urê máu hoặc creatinine máu, chảy máu trong nội soi, chảy máu tái phát sớm và HVPG > 20 mmHg Việc đặt TIPS sớm cho bệnh nhân chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản có thể nâng cao khả năng sống sót từ 61% lên 86% trong năm đầu, đồng thời giảm tỷ lệ điều trị thất bại và tử vong Hơn nữa, giảm HVPG xuống dưới 12 mmHg hoàn toàn ngăn ngừa chảy máu tái phát.

Luận án tiến sĩ Y học

Tỷ lệ mắc bệnh não gan hàng năm dao động từ 2-3%, và con số này thậm chí còn thấp hơn ở những bệnh nhân không có cổ trướng hoặc chảy máu trước đó Tương tự, tỷ lệ mắc vàng da cũng trong khoảng 2-3% mỗi năm Bệnh não gan thường xảy ra ở những bệnh nhân không có cổ trướng và liên quan đến shunt cửa chủ tự nhiên hoặc shunt lách-thận Thời gian sống trung bình sau khi xuất hiện vàng da hoặc bệnh não chỉ từ 1-2 năm Do đó, chảy máu và cổ trướng là những dấu hiệu quan trọng nhất của xơ gan mất bù, trong khi bệnh não và vàng da hiếm khi là sự kiện mất bù đầu tiên.

1.2.4 Ung thư biểu mô tế bào gan

Bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao phát triển ung thư gan nguyên phát (HCC), với 70% - 90% trường hợp HCC xảy ra ở những người mắc bệnh gan mạn tính hoặc xơ gan Nhiễm virus viêm gan C (HCV) và viêm gan B (HBV) mạn tính là các yếu tố nguy cơ phổ biến liên quan đến HCC trong bệnh xơ gan, với tỷ lệ mắc bệnh khác nhau theo khu vực địa lý Tại châu Âu và Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc HCC trong 5 năm ở bệnh nhân xơ gan do HCV là khoảng 17% và 15% ở bệnh nhân xơ gan do HBV Các yếu tố dự báo độc lập cho sự phát triển HCC bao gồm nhiễm HCV, nhiễm HBV, sự hiện diện của kháng nguyên lõi HBV, đái tháo đường, tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) và giảm số lượng tiểu cầu Gần đây, giãn tĩnh mạch thực quản cũng được xác định là có liên quan đáng kể đến sự phát triển của HCC ở bệnh nhân xơ gan do HCV Số lượng tiểu cầu thấp, một dấu hiệu của xơ gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, là một trong những yếu tố tiên lượng mạnh nhất cho HCC ở bệnh nhân xơ gan.

Luận án tiến sĩ Y học

Các biến chứng khác của xơ gan bao gồm huyết khối tĩnh mạch cửa và bệnh cơ tim, nhưng bệnh nhân mắc những biến chứng này không được xem là xơ gan mất bù.

Xơ gan mất bù có thể phát triển đột ngột, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như cổ trướng, bệnh não gan, xuất huyết tiêu hóa và nhiễm trùng, yêu cầu nhập viện Trong số các bệnh nhân nhập viện, một số chỉ có xơ gan mất bù, trong khi những người khác có thể gặp phải xơ gan mất bù mới hoặc suy cơ quan khác, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao Suy gan cấp tính được phân loại thành bốn mức độ, từ 0 (chỉ xơ gan mất bù) đến 3, dựa trên số lượng và mức độ nghiêm trọng của suy tạng Tỷ lệ tử vong trong 28 ngày tăng dần theo mức độ, từ 4,7% ở độ 0 đến 76,7% ở độ 3.

Điều trị xơ gan

Gần đây, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để điều trị xơ gan, chú trọng vào việc đánh giá hiệu quả theo từng giai đoạn bệnh nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị Các nhà nghiên cứu đã tập trung vào việc phát hiện và điều trị TALTMC, một biến chứng thường xuất hiện sớm ở bệnh nhân xơ gan.

1.3.1 Giai đoạn xơ gan còn bù

Trong giai đoạn sớm của xơ gan còn bù, sự gia tăng sức cản tại gan là yếu tố quan trọng trong sự phát triển của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) Việc điều trị trong giai đoạn này cần tập trung vào các điểm chính để kiểm soát tình trạng bệnh.

Điều trị nguyên nhân gây bệnh là yếu tố trung tâm trong giai đoạn này, đã chứng minh hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng xơ hóa và có khả năng nâng cao tình trạng xơ gan trong dài hạn Theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam năm 2014 và 2019, bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan B (HBV) cần được điều trị bằng thuốc kháng virus.

Luận án tiến sĩ Y học virus cho thấy rằng khi HBV-DNA (+) mà không tính đến hoạt độ enzym ALT và HBeAg, có thể lựa chọn giữa ba loại thuốc: Tenofovir disoproxil fumarate 300mg/ngày, Tenofovir alafenamide 25mg/ngày hoặc Entecavir 0,5mg/ngày, với thời gian điều trị kéo dài suốt đời Việc điều trị bằng thuốc kháng virus đã làm giảm HVPG trong một năm, dẫn đến hồi phục xơ gan do virus viêm gan B ở 74% trong số 96 bệnh nhân được điều trị Đối với bệnh nhân xơ gan liên quan đến viêm gan C không có cổ trướng, việc đạt được đáp ứng virus kéo dài đã giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong Các thuốc được cấp phép điều trị như boceprevir và telaprevir đã nâng cao tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài ở bệnh nhân có kiểu gen 1.

Điều chỉnh sức cản trong gan là yếu tố quan trọng làm gia tăng áp lực tĩnh mạch trung ương (TMC) Sự tăng cường sức cản trong gan và trương lực mạch máu của gan không chỉ làm tăng áp lực TMC mà còn làm trầm trọng thêm tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch trung ương (TALTMC).

Thay đổi lối sống trong thời gian ngắn (4 tháng) thông qua chế độ ăn uống kết hợp với tập thể dục có thể cải thiện tình trạng béo phì ở bệnh nhân xơ gan còn bù và giảm đáng kể áp lực tĩnh mạch cửa (HVPG) Điều này có thể được giải thích bởi sự giảm sức đề kháng trong gan.

Bổ sung vitamin D và điều chỉnh tình trạng thoái hóa cơ có thể cải thiện tiên lượng bệnh Tuy nhiên, các cơ chế liên quan đến sự tương tác giữa dinh dưỡng và thoái hóa cơ vẫn chưa được làm rõ.

1.3.2 Giai đoạn xơ gan mất bù

1.3.2.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và chảy máu do giãn tĩnh mạch

Các lựa chọn điều trị cho giãn tĩnh mạch bao gồm thuốc chẹn α không chọn lọc và thắt nội soi, phù hợp cho các trường hợp giãn tĩnh mạch trung bình hoặc lớn Bệnh nhân nội trú cần được dự phòng chảy máu giãn tĩnh mạch, đặc biệt khi búi giãn có kích thước lớn hoặc có nốt son Cả thuốc chẹn α không chọn lọc và thắt nội soi đều có hiệu quả tương đương trong điều trị.

Luận án tiến sĩ Y học tập trung vào việc ngăn ngừa chảy máu và giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân Để được coi là đáp ứng với thuốc chẹn alpha không chọn lọc, bệnh nhân cần có sự giảm huyết áp tĩnh mạch cửa (HVPG) ít nhất 20% hoặc xuống dưới 12 mmHg, cùng với sự cải thiện đáng kể về tình trạng giãn tĩnh mạch so với nhóm bệnh nhân không đạt được những thay đổi này Do HVPG không được đo thường xuyên, thuốc chẹn alpha không chọn lọc thường được điều chỉnh đến liều tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp, với nhịp tim dưới 60 lần/phút.

Trong một thử nghiệm lâm sàng, simvastatin đã cho thấy khả năng cải thiện huyết động học ở bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên, cơ chế phân tử giữa việc sử dụng statin và sự cải thiện huyết động học ở gan vẫn chưa được đánh giá đầy đủ Statin cũng đã giảm đáng kể tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan ở bệnh nhân tiểu đường và không làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan trong xơ gan, do đó, loại thuốc này có thể được áp dụng cho bệnh nhân xơ gan có tăng lipid máu Hiện tại, các thử nghiệm trên bệnh nhân không tăng lipid máu đang được tiến hành.

Bệnh nhân xuất huyết do giãn tĩnh mạch cần sử dụng thuốc vận mạch như terlipressin, somatostatin hoặc octreotide trong 2-5 ngày để giảm áp lực tĩnh mạch trung ương Điều trị nội soi, đặc biệt là thắt bằng vòng cao su, nên được thực hiện trong vòng 12 giờ sau khi chảy máu Thêm vào đó, việc sử dụng kháng sinh trong 5 ngày có thể giảm nguy cơ tái chảy máu sớm và tử vong.

Việc điều trị cổ trướng bao gồm giáo dục bệnh nhân về việc hạn chế natri trong chế độ ăn uống xuống còn 80-120 mmol/ngày (4-6,9g/ngày) và sử dụng lợi tiểu đường uống Liều khởi đầu cho spironolactone là 100 mg vào buổi sáng, có thể kết hợp với furosemide 40 mg Các hướng dẫn của Châu Âu khuyến nghị điều trị tuần tự cho trường hợp cổ trướng lần đầu và liệu pháp phối hợp khi có tái phát Trong quá trình điều trị, cần theo dõi chức năng thận và nồng độ điện giải trong huyết thanh, đặc biệt khi tăng liều để giảm cân khoảng 0,5kg/ngày ở bệnh nhân.

Luận án tiến sĩ Y học chỉ ra rằng bệnh nhân có phù nề không nên sử dụng quá 1kg/ngày Liều tối đa cho spironolactone là 400 mg và furosemide là 160 mg Trong tháng đầu điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi lâm sàng và xét nghiệm chặt chẽ để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

Không nên sử dụng thuốc chống viêm không steroid cho bệnh nhân xơ gan có cổ trướng vì tăng nguy cơ suy thận cấp, giảm natri máu và kháng thuốc lợi tiểu Aminoglycoside có liên quan đến tỷ lệ nhiễm độc thận cao, vì vậy nên chọn kháng sinh khác nếu có thể Một nghiên cứu thuần tập cho thấy rằng việc sử dụng propranolol làm giảm tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân cổ trướng kháng trị, do đó không nên áp dụng cho nhóm bệnh nhân này.

1.3.2.3 Các biện pháp điều trị khác

Chẹn β không chọn lọc có tác dụng làm giảm huyết áp tĩnh mạch cửa (HVPG) ở giai đoạn có biểu hiện lâm sàng rõ ràng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) hơn là ở giai đoạn cận lâm sàng Ở những bệnh nhân TALTMC lâm sàng, chẹn β có thể giảm tới 50% HVPG trung bình Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy chẹn β hiệu quả trong việc giảm nguy cơ cổ trướng và tình trạng mất bù lâm sàng ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch nhỏ Do đó, chẹn β không chọn lọc kết hợp với statin và kháng sinh uống như rifaximin hoặc norfloxacin được khuyến nghị để dự phòng biến chứng ở bệnh nhân xơ gan Nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân điều trị bằng rifaximin kết hợp với propranolol có sự giảm HVPG rõ rệt hơn so với những bệnh nhân chỉ dùng propranolol.

Tế bào gốc

Tế bào gốc là các tế bào chưa chuyên hóa trong cơ thể con người, có khả năng biệt hóa thành nhiều loại tế bào khác nhau và tự tái tạo Chúng hiện diện cả trong phôi thai và cơ thể trưởng thành.

1.4.2 Phân loại tế bào gốc

1.4.2.1 Phân loại theo đặc tính hay mức độ biệt hoá

Tế bào gốc toàn năng (totipotent stem cells) có khả năng phân chia và biệt hóa thành tất cả các loại tế bào trong cơ thể sinh vật, bao gồm cả cấu trúc phôi và ngoài phôi Chúng có tiềm năng biệt hóa cao nhất, với một ví dụ điển hình là hợp tử, được hình thành khi tinh trùng thụ tinh với trứng, có khả năng phát triển thành bất kỳ lớp nào trong ba lớp mầm hoặc tạo thành nhau thai.

Tế bào gốc vạn năng (pluripotent stem cells - PSC) có khả năng phát triển thành các tế bào của tất cả các lớp mầm, ngoại trừ cấu trúc ngoài nhau thai như nhau thai Tế bào gốc phôi (ESCs) là một ví dụ tiêu biểu, được lấy từ khối tế bào bên trong của phôi cấy ghép trước Một loại tế bào gốc khác là tế bào gốc vạn năng cảm ứng (iPS), có nguồn gốc từ lớp biểu sinh của phôi cấy ghép Tính đa năng của các tế bào này thể hiện qua một chuỗi liên tục, bắt đầu từ các tế bào hoàn toàn đa năng như ESC và iPS, cho đến các đại diện có hiệu lực thấp hơn như tế bào đa năng hoặc đơn năng.

Tế bào gốc đa năng (multipotent stem cells) có khả năng biệt hóa hẹp hơn so với tế bào gốc đa năng toàn năng (pluripotent stem cells), nhưng chúng vẫn có thể phát triển thành các tế bào thuộc dòng cụ thể Một ví dụ điển hình là tế bào gốc tạo máu, có khả năng phát triển thành nhiều loại tế bào máu khác nhau Tuy nhiên, khả năng biệt hóa của tế bào gốc tạo máu bị giới hạn chỉ trong các tế bào thuộc dòng máu.

Luận án tiến sĩ Y học

Monopotential progenitor cells, also known as unipotent stem cells or lineage-restricted progenitor cells, are specialized stem cells that can differentiate into only one specific cell type Examples of these cells include megakaryocyte progenitors, lymphoid lineage progenitor cells, erythroid lineage progenitors, and myeloid lineage progenitor cells.

1.4.2.2 Phân loại theo nguồn gốc phân lập

Tế bào gốc phôi (embryonic stem cell - ES) là các tế bào gốc được phân lập từ phôi, bao gồm mọi phần của phôi, không chỉ giới hạn ở các tế bào của khối tế bào bên trong phôi nang Những tế bào này được coi là toàn năng hoặc vạn tiềm năng, có khả năng phát triển thành nhiều loại tế bào khác nhau trong cơ thể.

- Tế bào gốc thai (fetal stem cell) được phân lập từ các mô của thai, thường là đa tiềm năng hoặc vạn tiềm năng

Tế bào gốc nhũ nhi được tách ra từ trẻ sơ sinh hoặc các bộ phận phụ của thai như dây rốn, nhau thai, màng ối và dịch ối Những tế bào này thường có khả năng đa tiềm năng hoặc vạn tiềm năng, mở ra nhiều cơ hội trong nghiên cứu và điều trị y học.

Tế bào gốc trưởng thành được tách ra từ mô của con người ở mọi độ tuổi, từ trẻ em đến người già Những tế bào này rất phong phú và có khả năng đa dạng, có thể là đa tiềm năng hoặc đơn tiềm năng.

1.4.3 Lịch sử ứng dụng lâm sàng của tế bào gốc

Vào năm 1963, tại Toronto, Beker A J và cộng sự đã báo cáo về khả năng của tế bào gốc tuỷ xương trong việc thay thế các thành phần máu và cứu sống động vật bị chiếu xạ Nghiên cứu này nhanh chóng được ứng dụng trong các thử nghiệm và thực tiễn lâm sàng Trong 20 năm tiếp theo, ghép tế bào gốc tạo máu đã trở thành phương pháp điều trị chuẩn cho bệnh nhân ung thư máu và suy tuỷ, bao gồm cả tổn thương do phóng xạ.

Luận án tiến sĩ Y học

Nghiên cứu của Schwartz S D và cộng sự đã ứng dụng tế bào phôi thai trong điều trị bệnh nhân mắc bệnh võng mạc, cho thấy tính an toàn và khả năng dung nạp ở hai bệnh nhân Một bệnh nhân có vết phá huỷ võng mạc do khô mắt liên quan đến tuổi và một bệnh nhân bị bệnh Stargardt’s loạn dưỡng đều ghi nhận sự cải thiện khả năng nhìn.

1.4.4 Một số khó khăn trong việc sử dụng liệu pháp thay thế tế bào

Việc sử dụng tế bào gốc gặp phải một số vấn đề phức tạp:

Sự hoà hợp mô là yếu tố quan trọng trong việc ghép tế bào, giúp tế bào được ghép kết nối với mô xung quanh và tạo ra hiệu quả sinh lý học tích cực Điều này đặc biệt cần thiết ở các cơ quan như tim và não, nơi mà sự sai lệch có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng Mặc dù cần phải thận trọng trong quá trình này, một số tế bào có khả năng thừa hưởng đặc tính từ mô xung quanh, từ đó tạo ra sự liên kết chặt chẽ hơn với các mô lân cận.

Khả năng chứa gen ung thư là một yếu tố quan trọng cần lưu ý, đặc biệt khi sử dụng tế bào vạn năng Những tế bào này có nguy cơ tạo ra các khối u, như teratoma, trong các thí nghiệm trên động vật, do đó cần thận trọng trong quá trình ghép tế bào để tránh các biến chứng nghiêm trọng.

Biệt hoá trực tiếp (Directed differentiation) là khả năng quan trọng cho phép tế bào chuyển đổi thành tế bào đích cần thiết trong điều trị Một số chương trình đã được phát triển để tạo ra các loại tế bào thần kinh trong các tình huống lâm sàng cụ thể Giai đoạn biệt hoá của tế bào cần được chú ý trong việc phát triển liệu pháp điều trị tế bào gốc Việc nuôi cấy tế bào đầu dòng là lý tưởng hơn so với tế bào đã trưởng thành hoàn toàn, giúp ngăn ngừa tình trạng tế bào thay thế bị lão hóa nhanh chóng và chết.

- Tính đồng nhất và bền vững (uniformity and consistency): ở một số loại tế bào rất khó để đạt được sự ổn định và bền vững

Luận án tiến sĩ Y học

1.4.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu tế bào gốc

Kỹ thuật tách tế bào gốc phôi thai có thể dẫn đến việc phá hủy phôi, gây ra lo ngại về sự khởi đầu của cuộc sống con người Nguồn gốc của tế bào gốc thường từ nuôi cấy in vitro, và mặc dù nghiên cứu nhằm cải thiện cuộc sống, nhiều người vẫn khó chấp nhận Việc xác định tính an toàn trong các thử nghiệm lâm sàng là rất quan trọng, bất kể là tế bào đa tiềm năng hay loại tế bào gốc khác Liệu pháp điều trị tế bào đã được công nhận an toàn trong các bệnh hệ tạo máu và các lĩnh vực như ghép tế bào sừng ở da, ghép tế bào trung mô Do đó, cần xác định các nguy cơ trong liệu pháp điều trị tế bào gốc và yêu cầu tính chặt chẽ trong thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.

Tủy xương

Tủy xương là tổ chức linh hoạt nằm trong các ống tủy của xương dài và các hốc của xương dẹt, đóng vai trò quan trọng trong việc tạo máu Đây là cơ quan chính chịu trách nhiệm sản xuất hồng cầu, bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho và tiểu cầu Ở người trưởng thành, tủy xương chiếm khoảng 5% trọng lượng cơ thể.

Tủy xương được chia thành hai loại chính: tủy đỏ, chủ yếu là tổ chức tạo máu, và tủy vàng, chủ yếu chứa tế bào mỡ Hồng cầu, tiểu cầu và hầu hết bạch cầu được sản xuất tại tủy đỏ Ở trẻ sơ sinh, tủy xương chủ yếu là tủy đỏ, nhưng theo thời gian, một phần tủy đỏ sẽ chuyển thành tủy vàng Ở người trưởng thành, khoảng một nửa tủy xương là tủy đỏ, tập trung chủ yếu ở các xương dẹt như xương chậu, xương sườn, xương bả vai và đầu các xương dài, trong khi tủy vàng nằm trong các hốc của xương.

Trong nghiên cứu về luận án tiến sĩ Y học, người ta đã chỉ ra rằng ở giữa các xương dài, trong trường hợp cơ thể bị mất máu nghiêm trọng, tủy vàng có khả năng chuyển đổi trở lại thành tủy đỏ, từ đó tăng cường khả năng sản xuất tế bào máu.

Tủy xương được cấu tạo bởi hệ thống xoang mạch và các khoang tạo máu, trong đó chứa quần thể tế bào máu ở nhiều giai đoạn phát triển Tổ chức đệm của tủy xương đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo máu, cung cấp vi môi trường nhờ các yếu tố kích thích được tiết ra từ tế bào đệm như fibroblast, đại thực bào, và các tế bào nội mạc Ngoài ra, tủy xương còn chứa tế bào gốc trung mô, có khả năng biệt hóa thành nhiều loại tế bào khác nhau Mạch máu trong tủy xương tạo thành hàng rào ngăn cản tế bào máu chưa trưởng thành thoát ra, chỉ cho phép những tế bào máu trưởng thành với protein màng thích hợp rời khỏi tủy xương để vào máu ngoại vi.

1.5.2 Các loại tế bào gốc của tủy xương

Tủy xương là nơi cư trú của một hỗn hợp các TBG có khả năng tái tạo và biệt hóa khác nhau, gồm:

TBG tạo máu (Haemopoietic Stem Cell - HSC) là những tế bào có khả năng tự đổi mới và biệt hóa thành tất cả các loại tế bào máu trưởng thành Các tế bào này âm tính với các dấu ấn dòng và thể hiện các dấu ấn của hệ thống tạo máu như CD45, CD34, CD133 và CD117.

- Tế bào gốc tiền thân nội mạc (Endothelial progenitor cells - EPCs) có cùng chung nguồn gốc với HSC (là nguyên mô bào tạo máu - mạch máu

Luận án tiến sĩ Y học

EPCs (Endothelial Progenitor Cells) biểu hiện các dấu ấn CD34, VEGFR2, và Tie-2, trong khi âm tính với CD45 Sau khi rời khỏi tủy xương, EPCs di chuyển trong máu ngoại vi, định cư ở các mô khác nhau và tham gia vào quá trình tái tạo mạch máu trong các cơ quan của cơ thể trưởng thành.

Các tế bào gốc trung mô (MSC) là một nhóm tế bào không đồng nhất có nguồn gốc từ tủy xương Khi được nuôi cấy, các tế bào này có khả năng bám dính vào bề mặt nuôi cấy và có thể biệt hóa thành các loại tế bào như nguyên bào xương, nguyên bào sụn và tế bào mỡ.

Ngoài các loại tế bào gốc phổ biến, còn có một số loại tế bào gốc hiếm gặp như quần thể tế bào phụ (SP), được xác định qua khả năng đẩy thuốc nhuộm Hoechst nhờ vào chất vận chuyển ABCG2 trên màng Các tế bào nguồn đa năng trưởng thành (MAPC) có khả năng nuôi cấy vô hạn và có tiềm năng biệt hóa thành các tế bào với các kháng nguyên thuộc cả ba lớp phôi: nội bì, trung bì và ngoại bì Bên cạnh đó, tế bào gốc đã định hướng mô CXCR4 + là một phần của BMC, có thể được phân lập thông qua ái lực hóa học với SDF-1.

1.5.3 Tế bào gốc tạo máu

Tế bào gốc tạo máu (HSC) là loại tế bào gốc trưởng thành có khả năng phát triển thành ba loại tế bào máu: hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu HSC không chỉ có khả năng tự tái tạo mà còn có thể biệt hóa thành các mô chuyên biệt khác như tế bào cơ tim, tế bào nội mô và tế bào tuyến tụy, thể hiện tính mềm dẻo của chúng.

1.5.3.2 Các loại tế bào gốc tạo máu

Có hai loại tế bào HSC được xác định: tế bào tái tạo dài hạn (LTRC) có khả năng duy trì khả năng tự đổi mới và khả năng phân chia.

Luận án tiến sĩ Y học đề cập đến sự biệt hoá đa dòng trong suốt cuộc đời, trong đó các tế bào tái tạo ngắn hạn (STRC) có nguồn gốc từ tế bào tái tạo dài hạn (LTRC) Mặc dù STRC là tế bào đa tiềm năng, nhưng khả năng tự đổi mới của chúng bị giới hạn Chúng có khả năng tái tạo các khoang myeloid và/hoặc bạch huyết trong một khoảng thời gian ngắn.

1.5.3.3 Nguồn gốc tế bào gốc tạo máu

- Tủy xương: Lấy HSC từ tủy xương đòi hỏi thủ thuật với gây mê Các tế bào được thu thập bằng cách hút dịch từ cả hai mào chậu.

Máu ngoại vi chứa một lượng nhỏ tế bào gốc và tế bào đầu dòng, đã được biết đến trong nhiều thập kỷ Để thực hiện cấy ghép tế bào gốc huyết học (HSC), các bác sĩ có thể thu thập HSC từ máu ngoại vi một cách hiệu quả.

Máu dây rốn có khả năng dung nạp miễn dịch tốt hơn so với ghép tuỷ xương, cho phép kết hợp HLA linh hoạt hơn Mặc dù số lượng tế bào gốc trong máu dây rốn ít hơn so với tuỷ xương, các biện pháp lâm sàng và xét nghiệm có thể cải thiện quần thể tế bào gốc dây rốn, giúp vượt qua giới hạn về liều lượng tế bào Điều này mở ra khả năng ghép tế bào gốc dây rốn như một giải pháp thay thế khả thi cho ghép tế bào gốc tuỷ xương.

Hệ thống tạo máu của thai nhi đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu tế bào gốc máu (HSC) Các dòng tế bào được phát triển từ tế bào mầm phôi người, cụ thể là từ tế bào nuôi cấy phôi, có khả năng tạo ra các tế bào biểu hiện CD34+.

1.5.3.4 Các marker bề mặt tế bào gốc tạo máu

Năm 1988, Weissman I L và các cộng sự đã xác định các marker bề mặt của tế bào gốc tạo máu ở chuột Đến năm 1992, họ phát hiện những marker tương tự của tế bào gốc tạo máu ở người.

Luận án tiến sĩ Y học

Bảng 1.1 Những marker bề mặt tế bào gốc tạo máu

Nguồn: theo Weissman I L và cs [111]

Cơ chế tác dụng của tế bào gốc trong điều trị xơ gan

Nghiên cứu cho thấy phương pháp điều trị tế bào gốc có thể là giải pháp thay thế hiệu quả cho bệnh nhân suy gan hoặc xơ gan mất bù, nhờ khả năng cải thiện mô sẹo và bổ sung tế bào gan.

Nghiên cứu của Yu B và cộng sự năm 2013 cho thấy rằng tế bào gốc gan tái tạo (iHepSCs) có khả năng phát triển thành tế bào giống tế bào gan trong gan bị tổn thương của chuột thiếu fumarylacetoacetate hydrolase (Fah) Tế bào gốc trung mô (MSC) đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp các yếu tố dinh dưỡng như chemokine, cytokine, yếu tố tăng trưởng và exosomes, đồng thời thể hiện khả năng chống viêm, chống oxy hóa, hình thành mạch và chống xơ hóa Ngoài ra, MSC cũng tham gia vào việc điều hòa miễn dịch thông qua việc sản xuất các cytokine có khả năng ức chế hoặc kích thích sự phát triển của các tế bào T điều hòa trong quá trình viêm và xơ hóa Các MSCs này tạo ra nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm oxit nitric/indoleamine 2,3-dioxygenase và interleukin.

Luận án tiến sĩ Y học

Yếu tố gây hoại tử khối u TNF-α6 và prostaglandin E2 ức chế sự hoạt hóa và mở rộng của tế bào T, đồng thời cảm ứng tế bào T điều hòa và thay đổi phân cực của đại thực bào sang kiểu hình kháng viêm MSC (tế bào gốc trung mô) thể hiện mức độ thấp của các phân tử phức hợp tương thích mô lớn loại I và thiếu phức hợp loại II, dẫn đến khả năng sinh miễn dịch thấp, giúp MSC tránh các phản ứng miễn dịch ở người nhận Tiêm MSC tự thân hoặc đồng loài đã được sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng; một phân tích tổng hợp cho thấy liệu pháp MSC tự thân và đồng loài liên quan đến sốt thoáng qua nhưng không gây ra sốc phản vệ, biến chứng hệ thống, nhiễm trùng hay tử vong Liệu pháp MSC đồng loại có tiềm năng áp dụng cho nhiều bệnh nhân và có tác dụng chống lại đại thực bào bằng cách thay đổi phân cực của chúng sang kiểu hình kháng viêm, tăng sản xuất metalloproteinase để giảm ECM và cải thiện khả năng thực bào của tế bào gan.

Trong các thử nghiệm lâm sàng và mô hình động vật bị bệnh gan, liệu pháp sử dụng tế bào gốc trung mô (MSC) đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh phản ứng miễn dịch khi gan bị tổn thương MSC có khả năng ngăn chặn sự hoạt hóa của các tế bào chính của ma trận ngoại bào (ECM), cụ thể là tế bào sao gan (HSCs), thông qua các cytokine như IL-10 và TNF-α Bên cạnh đó, MSC cũng có thể kích thích quá trình chết theo chương trình của HSC thông qua con đường Fas/FasL Nhờ vào nhiều cơ chế khác nhau, MSC giúp điều hòa phản ứng viêm và xơ hóa gan, từ đó ngăn ngừa sự tiến triển của tổn thương gan Hơn nữa, MSC còn có khả năng thay thế các tế bào gan chức năng cho bệnh nhân bị suy gan hoặc xơ gan mất bù.

Luận án tiến sĩ Y học

Tế bào gốc tuỷ xương (BMC) không chỉ làm tăng biểu hiện metalloproteinase (MMP9) mà còn di chuyển đến các khu vực bị tổn thương, với yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 2 (FGF2) đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ BMC trong quá trình điều trị xơ gan và điều chỉnh vi môi trường nhu mô gan Cơ chế sửa chữa này là yếu tố then chốt cho sự phát triển của liệu pháp ABMi dành cho bệnh nhân xơ gan, trong khi BMC có khả năng hoạt động như tế bào sửa chữa gan, mang lại lợi ích cho việc phục hồi chức năng gan trong tình trạng xơ gan.

Tế bào gốc tuỷ xương trong điều trị xơ gan, phương pháp tách chiết và các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam

1.7.1 Tế bào gốc tuỷ xương tự thân trong điều trị xơ gan

Nghiên cứu sử dụng ghép tế bào gốc tự thân từ tuỷ xương (autologous bone marrow cell infusion- ABMi) được ứng dụng từ năm 2003 Theo dõi sau

Sau 6 tháng áp dụng liệu pháp ABMi, việc đánh giá tính an toàn và hiệu quả thông qua các xét nghiệm sinh hóa, sinh thiết gan, siêu âm ổ bụng và CT scan cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về nồng độ albumin huyết thanh, protein toàn phần và chỉ số Child-Pugh Kết quả này cũng được xác nhận khi theo dõi 9 bệnh nhân sau 15 tháng điều trị.

Nghiên cứu của Zhang W và cộng sự nhằm đánh giá hiệu quả của việc truyền tế bào gốc tự thân (ABMi) qua tĩnh mạch cửa nhiều lần ở bệnh nhân xơ gan mất bù sau phẫu thuật cắt lách Thí nghiệm được thực hiện trên 25 bệnh nhân xơ gan mất bù đã trải qua phẫu thuật cắt lách, chia thành hai nhóm: nhóm nhận ABMi qua tĩnh mạch cửa nhiều lần và nhóm chứng Kết quả cho thấy nhóm ABMi có sự cải thiện đáng kể về mức albumin, ALT và giảm độ đàn hồi nhu mô gan so với nhóm chứng (p < 0,05), trong khi bilirubin toàn phần và PT cũng được ghi nhận.

% được cải thiện ở cả hai nhóm nhưng không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm [127]

Luận án tiến sĩ Y học

Lin B L và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về bệnh nhân mắc đợt cấp suy gan mạn tính liên quan đến virus viêm gan B (ACLF) Nhóm tác giả đã dựa vào các nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng để chứng minh rằng việc điều trị bằng tế bào gốc mesenchymal (MSC) có lợi cho việc phục hồi chức năng gan sau chấn thương Nghiên cứu này được thực hiện từ năm

Từ năm 2010 đến 2013, một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhãn mở đã được thực hiện với 110 bệnh nhân ACLF liên quan đến HBV Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm chứng (n = 54) nhận liệu pháp điều trị y tế tiêu chuẩn và nhóm điều trị (n = 56) được truyền hàng tuần trong 4 tuần với liều từ 1,0 đến 10 ×.

Nghiên cứu đã theo dõi 10^5 tế bào/kg MSCs từ tủy xương trong 24 tuần, cho thấy tỷ lệ sống tích lũy của nhóm điều trị đạt 73,2% (95% CI: 61,6% -84,8%), cao hơn so với 55,6% (95% CI: 42,3% -68,9%) của nhóm chứng (p = 0,03) Mặc dù nhóm điều trị có tỷ lệ sốt cao hơn trong giai đoạn 5-24 tuần, không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được ghi nhận và không có trường hợp ung thư nào xảy ra Điều trị bằng MSCs cải thiện rõ rệt các chỉ số cận lâm sàng như bilirubin toàn phần và điểm số MELD, đồng thời tỷ lệ nhiễm trùng nặng ở nhóm điều trị thấp hơn đáng kể (16,1% so với 33,3%, p = 0,04) Tỷ lệ tử vong do suy đa tạng và nhiễm trùng nặng cũng thấp hơn ở nhóm điều trị (17,9% so với 37,0%, p = 0,02).

Zhao L và cộng sự đã thực hiện phân tích tổng hợp các bài báo được công bố trước tháng 6 năm 2017, dựa trên 23 báo cáo nghiên cứu so sánh liệu pháp MSC với điều trị thông thường Kết quả cho thấy liệu pháp MSC tương đối an toàn và có khả năng cải thiện chức năng gan trong 6 tháng đầu Đặc biệt, việc sử dụng một liều duy nhất MSC có nguồn gốc từ tuỷ xương là tối ưu nhất trong việc cải thiện chức năng gan.

Nghiên cứu của Suk K T và cộng sự giai đoạn II đã sử dụng tế bào gốc trung mô (MSC) từ tủy xương để điều trị xơ gan do rượu Mẫu MSC từ 10 đến 20 ml tủy xương được thu thập một tháng trước khi tiêm lần đầu tiên, với liều tiêm một hoặc hai lần (5 × 10^7 tế bào mỗi lần) qua động mạch gan và so sánh với nhóm đối chứng Kết quả cho thấy hiệu quả của phương pháp này trong việc điều trị xơ gan.

Luận án tiến sĩ Y học cho thấy, sau 6 tháng tiêm tế bào, tỷ lệ giảm xơ hóa đạt 25% với việc sử dụng tế bào một lần và 37% với hai lần tiêm Đặc biệt, điểm Child-Pugh của cả nhóm sử dụng tế bào đơn lẫn kép đều có sự cải thiện đáng kể sau 12 tháng theo dõi.

Mohamadnejad M và cộng sự đã nghiên cứu việc sử dụng tế bào MSC từ tế bào gốc tuỷ xương tự thân trên 4 bệnh nhân xơ gan mất bù, cho thấy khả năng chuyển tiếp thành tế bào MSC và cấy truyền qua tĩnh mạch ngoại vi mà không xảy ra tai biến hay biến chứng Sau 24 tuần, thang điểm MELD cải thiện ở 2 bệnh nhân và khối lượng gan tăng lên ở 3 bệnh nhân Trong một phân tích gộp của Takami T và cộng sự, việc sử dụng ABMi qua chọc hút tuỷ xương dưới gây mê toàn thân cho thấy tế bào nuôi cấy có thể sống sót và hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng xơ gan.

1.7.2 Phương pháp tách chiết khối tế bào gốc tuỷ xương

Sau khi thu thập, dịch tủy xương cần được xử lý cô đặc để giảm thể tích và tăng nồng độ tế bào gốc Quá trình này bao gồm việc loại bỏ hầu hết hồng cầu và bạch cầu hạt đang và đã trưởng thành, chỉ giữ lại các tế bào đơn nhân.

Tách chiết TBG bằng máy tách tế bào tự động, như Spectra, ASTEC 240 và Fenwal Amicus, mang lại nhiều ưu điểm Phương pháp này xử lý dịch tủy xương trong chu trình kín, giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn Thời gian tách nhanh chóng, chỉ khoảng 30 phút, và thao tác đơn giản Tuy nhiên, việc sử dụng cần trang bị máy móc chuyên dụng và chi phí đầu tư tương đối cao.

Tách chiết tế bào gốc bằng phương pháp ly tâm gradient tỷ trọng sử dụng nguyên lý dịch tủy xương được đặt lên bề mặt dung dịch Ficoll Sau khi ly tâm trong thời gian thích hợp, các tế bào với tỷ trọng khác nhau sẽ di chuyển khác nhau, tạo thành các lớp tế bào riêng biệt Tại bề mặt ranh giới giữa huyết tương và dung dịch Ficoll, các tế bào đơn nhân được phân tách rõ ràng.

Luận án tiến sĩ Y học

TBG và các hạt khác như tiểu cầu có tỷ trọng thấp hơn dung dịch Ficoll, cho phép thu hồi lớp tế bào đơn nhân Sau khi rửa để loại bỏ dung dịch Ficoll và huyết tương, tế bào được cô đặc theo thể tích phù hợp với kích thước tổn thương Mặc dù phương pháp này có nhược điểm là tách vòng hở và thời gian xử lý lâu hơn, nó vẫn mang lại hiệu quả cao và có ý nghĩa quan trọng về mặt kinh tế và kỹ thuật.

1.7.3 Các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam

Từ năm 1995, Việt Nam đã bắt đầu ứng dụng tế bào gốc trong điều trị bệnh, chủ yếu tập trung vào các bệnh liên quan đến máu và cơ quan tạo máu Trung tâm Huyết học - Truyền máu Thành phố Hồ Chí Minh là nơi tiên phong trong việc nghiên cứu và áp dụng tế bào gốc tạo máu để điều trị các bệnh lý này, tiếp theo là Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trung ương Quân đội.

Các nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương và Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã áp dụng các kỹ thuật ghép tương tự như trên thế giới để điều trị các bệnh máu ác tính và không ác tính Nhóm nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt đã thử nghiệm thành công khối tế bào gốc tủy xương tự thân cho bệnh nhân suy tim nặng sau nhồi máu cơ tim Đến cuối năm 2010, Bệnh viện TƯQĐ 108 đã thực hiện ghép tế bào gốc tạo máu cho bệnh nhân mắc bệnh nhược cơ, với kết quả phục hồi khả quan Tế bào gốc được thu gom từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm tủy xương, máu ngoại vi và máu cuống rốn, và quy trình thu gom, chế biến, bảo quản đã được nghiên cứu và hoàn thiện.

Luận án tiến sĩ Y học

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Gồm 29 bệnh nhân xơ gan do HBV được điều trị ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân cùng phác đồ điều trị chung cho bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện TƯQĐ108 từ tháng 11/2016 đến tháng 12/2019 Đề tài là một phần trong đề tài cấp Nhà nước, tiến hành tại Bệnh viện TƯQĐ108, bản thân nghiên cứu sinh là thành viên chính tham gia thực hiện đề tài Đề tài đã được Hội đồng Đạo đức của Bệnh viện TƯQĐ108 thông qua.

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là bệnh nhân xơ gan có HbsAg (+), thoả mãn tất cả các tiêu chí sau:

Xơ gan là tình trạng có hội chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, được xác định qua các phương tiện chẩn đoán như siêu âm, cho thấy sự hiện diện của dịch ổ bụng và tăng áp lực tĩnh mạch cửa Đối với những bệnh nhân chưa được khẳng định xơ gan qua lâm sàng và xét nghiệm, việc sinh thiết gan sẽ được thực hiện để chẩn đoán xơ gan bằng mô bệnh học.

- Xét nghiệm HbsAg (+) bằng phương pháp miễn dịch và/hoặc đang được điều trị thuốc kháng virus

- Nếu phụ nữ đang ở độ tuổi sinh đẻ, sử dụng tránh thai phù hợp

- Đồng thuận tham gia nghiên cứu

Sử dụng thuốc kháng virus trong ít nhất 3 tháng, và đánh giá hiệu quả điều trị khi nồng độ virus giảm hơn 2 log so với mức trước điều trị hoặc đạt dưới ngưỡng phát hiện (< 10^2 copies/mL).

Bệnh nhân bị loại ra khỏi nghiên cứu khi có một trong các tiêu chí sau đây:

Luận án tiến sĩ Y học

- Xơ gan đồng nhiễm HIV, HCV, hoặc có bằng chứng nguyên nhân khác gây xơ gan, xơ gan do rượu

- Nồng độ creatinine huyết thanh > 2mg/dl

- Có ung thư gan: bằng chứng ung thư gan trên phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hoặc siêu âm Doppler

Người bệnh có thể mắc phải một trong những tình trạng nghiêm trọng sau: rối loạn chuyển hóa, các bệnh lý về đường hô hấp, bệnh tim mạch, hoặc các rối loạn tâm thần nặng Ngoài ra, các bệnh nhiễm trùng hệ thống, bao gồm cả bệnh lao, cũng là những vấn đề sức khỏe cần được lưu ý.

- Có bệnh não gan, cổ trướng kháng trị, XHTH do vỡ TMTQ trong vòng 1 tháng trước can thiệp

- Sử dụng thuốc gây tổn thương gan như thuốc giảm đau hạ sốt, thuốc kháng giáp, thuốc hạ glucose máu đường uống…trong vòng 3 tháng trước can thiệp.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng, so sánh trước sau, không có nhóm chứng

Chọn cỡ mẫu thuận tiện có chủ đích trên những bệnh nhân xơ gan do viêm gan virus B

- Viện điều trị các bệnh tiêu hoá- Bệnh viện trung ương quân đội 108

- Khoa can thiệp mạch- Bệnh viện trung ương quân đội 108.

- Khoa Huyết học- Bệnh viện trung ương quân đội 108.

- Khoa Sinh học phân tử- Bệnh viện trung ương quân đội 108.

Luận án tiến sĩ Y học

- Thời gian thu thập bệnh nhân và theo dõi định kỳ tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng từ tháng 11/2016 đến tháng 12/2019

- Theo dõi thời gian sống thêm đến tháng 9 năm 2021

Bước 1: Tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu phải đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, được cung cấp thông tin chi tiết về quyền lợi của mình Trước khi can thiệp, bệnh nhân cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm thường quy và ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu.

Chuẩn bị bệnh nhân : Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng.

- Bệnh nhân được giải thích về phương pháp điều trị, viết giấy cam đoan.

Trước ngày làm can thiệp, bệnh nhân cần nhịn ăn sáng và thực hiện vệ sinh cá nhân giống như khi chuẩn bị cho phẫu thuật bụng Ngoài ra, cần đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và tiêm thuốc chống nôn để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình can thiệp.

Trước khi can thiệp, bệnh nhân phải thực hiện đầy đủ các xét nghiệm thường quy Bác sĩ can thiệp và bác sĩ gây mê sẽ tiến hành khám sức khỏe cho bệnh nhân, đánh giá tình trạng toàn thân và các bệnh lý phối hợp để quyết định phương pháp gây mê phù hợp, như tê tại chỗ hoặc tê tủy sống Huyết tủy đồ của bệnh nhân cũng sẽ được kiểm tra trước khi tiến hành điều trị Trong trường hợp cần thiết phải sử dụng thuốc không được phép, bệnh nhân sẽ được loại khỏi nghiên cứu và nhận chăm sóc, điều trị theo quy định của bệnh viện.

Tất cả các trường hợp kết thúc nghiên cứu theo lịch trình hoặc kết thúc sớm sẽ được theo dõi và chăm sóc theo quy định thường quy của bệnh viện, hoặc dựa trên kinh nghiệm và kiến thức tốt nhất của bác sĩ điều trị.

Luận án tiến sĩ Y học

Bước 2: Chuẩn bị khối tế bào gốc theo quy trình đã được phê duyệt của Peng L và cộng sự, cùng với quy trình tiêu chuẩn của khoa Huyết học tại Bệnh viện TƯQĐ 108.

Huyết đồ được thực hiện bằng cách lấy 2 ml máu ngoại vi đã được chống đông bằng EDTA (1 mg EDTA/1 ml máu) Các chỉ số tế bào máu được xác định trên máy ADVIA 2012i (Siemen-Đức), trong khi công thức bạch cầu được phân tích trên tiêu bản máu dàn nhuộm Giemsa.

- Tuỷ đồ: tiến hành trên 1 ml dịch tủy hút đầu tiên

+ Xác định số lượng tế bào có nhân của tuỷ bằng máy huyết học tự động ADVIA 2012i (Siemen-Đức).

+ Phân loại tỷ lệ % các dòng tế bào tuỷ và xem xét hình thái tế bào trên tiêu bản tủy dàn nhuộm Giemsa.

Dịch tủy xương được thu gom thông qua phương pháp chọc hút qua da, được thực hiện tại phòng mổ với tiêu chuẩn vô khuẩn.

- Vô cảm: bệnh nhân được gây tê tuỷ sống bằng thuốc Marcain 0,5%-7 mg và Fentanyl 0,05 mg hoặc tê tại chỗ bằng Lidocain 1%.

- Tư thế bệnh nhân nằm sấp trên bàn mổ

Vị trí chọc kim tại gai chậu sau hai bên được xác định khi bệnh nhân nằm sấp, ngang mức đốt sống thắt lưng thứ 5, cách điểm cao nhất của mào chậu 1 - 2 cm Ngoài ra, vị trí này cũng nằm phía ngoài khớp cùng - chậu hai bên, cách đường giữa sau cột sống khoảng 5 - 6 cm.

Quá trình thu thập tủy xương được thực hiện bởi hai phẫu thuật viên đồng thời, mỗi người thực hiện chọc hút từ một bên mào chậu của bệnh nhân Kim lấy tủy chuyên dụng với đường kính 2,4 mm được đẩy bằng tay qua lớp xương cứng của khung chậu, sâu khoảng 6 cm, đảm bảo đầu kim nằm ở lớp tủy xương.

Luận án tiến sĩ Y học xương xốp nghiên cứu về tủy xương nằm giữa hai lớp xương cứng Dịch tủy xương được hút ra bằng xi-lanh 10ml, với từng lượng nhỏ từ 2-4 ml nhằm giảm thiểu sự hòa loãng bởi máu ngoại vi Sau mỗi lần hút, xi-lanh được rửa bằng dung dịch đệm gồm 400ml dung dịch PBS và 25,000 đơn vị Heparin Tổng lượng dịch tủy xương thu được là 300ml.

Hình 2.1 Thu gom dịch tủy xương từ xương chậu

* Nguồn: Theo Friedlis M F và cs [140]

Sau khi thực hiện lấy tuỷ xương, cần băng ép và cho bệnh nhân nằm ngửa để ngăn ngừa chảy máu tại vị trí chọc Tiếp theo, lấy 2 ml máu ngoại vi có chống đông bằng EDTA K3 để làm công thức máu, nhằm đánh giá sự thay đổi của các chỉ số máu ngoại vi so với thời điểm trước khi tiến hành lấy dịch tủy xương.

- Đánh giá tai biến, biến chứng:

+ Tai biến do vô cảm (tê tủy sống, tiền mê + mê tại chỗ)

+ Biến chứng: chảy máu, tổn thương thần kinh cảm giác, nhiễm khuẩn tại chỗ

* Tạo khối tế bào gốc và đánh giá số lượng, tỷ lệ các loại tế bào trong khối tế bào gốc thành phẩm:

Luận án tiến sĩ Y học

Tách thành phần tế bào đơn nhân từ dịch tủy xương được thực hiện bằng phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng Dịch tủy xương, thu thập từ xương chậu bệnh nhân qua chọc hút, cần được xử lý ngay lập tức mà không làm đông hoặc rã đông Tất cả các bước trong quy trình tách chiết này phải được thực hiện trong điều kiện vô trùng, sử dụng tủ có dòng khí đi một chiều (laminar flow hood).

Pha loãng dịch tủy xương với tỷ lệ 6:1 bằng dung dịch đệm như nước muối sinh lý hoặc dung dịch PBS là quy trình quan trọng Ví dụ, để đạt được khối lượng cuối cùng là 35 ml, bạn cần pha loãng 30 ml tủy xương với 5 ml dung dịch đệm.

Hút 35ml dịch tủy xương đã pha loãng và cho vào 15ml dung dịch Ficoll-Paque trong ống nghiệm 50ml đáy nhọn (Facol-BD) Cần tuyệt đối tránh làm xáo trộn bề mặt tiếp xúc giữa dịch tủy xương và dung dịch Ficoll-Paque để đảm bảo hiệu quả tách chiết.

+ Ly tâm với tốc độ 400G trong thời gian 30 phút ở 20°C.

+ Hút lớp tế bào đơn nhân (lớp buffy coat) nằm giữa lớp dung dịch Ficoll-Paque và huyết tương sang một ống nghiệm 50ml mới.

Để rửa tế bào, hãy thêm dung dịch đệm tối đa 40ml, lắc nhẹ nhàng và ly tâm ở tốc độ 300G trong 10 phút tại 20°C Sau đó, hút bỏ hoàn toàn phần dung dịch nổi phía trên.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi (n = 29) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Tuổi trung bình 57,97 ± 8,18, nhóm tuổi từ 50-69 chiếm nhiều nhất, 23/29 (79,3%) Có 3 bệnh nhân ≥ 70 tuổi, chiếm 10,3% và 3 bệnh nhân

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu (n = 29)

Luận án tiến sĩ Y học

Nhận xét: Phân bố bệnh nhân theo giới cho thấy nam giới chiếm 58,6%, nữ giới chiếm 41,4%, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1

Da sạm Vàng da Tiểu vàng Chảy máu cam

Ngủ ít Mệt mỏi Rối loạn tiêu hóa Chán ăn Ăn không tiêu

Sống phân Đại tiện phân lỏng 0

Biểu đồ 3.2 cho thấy triệu chứng cơ năng phổ biến nhất trong đối tượng nghiên cứu (n = 29) là mệt mỏi và chán ăn, với tỷ lệ lần lượt là 86,2% Theo sau đó, triệu chứng da sạm và vàng da chiếm 48,3% và 62,1%.

%; ít gặp hơn là các triệu chứng tiểu vàng, chảy máu cam, chảy máu chân răng, ngủ ít, chiếm từ 13,8% -34,5%

Luận án tiến sĩ Y học

Bảng 3.2 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu (n = 29)

Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%)

Trong nghiên cứu về tình trạng sức khỏe, các triệu chứng thường gặp nhất bao gồm sao mạch với tỷ lệ 69,0%, tiếp theo là tuần hoàn bàng hệ chiếm 55,2%, và phù hai chi dưới với tỷ lệ 37,9% Các triệu chứng ít gặp hơn như xuất huyết dưới da và lách to chỉ chiếm 10,3% Cổ trướng được ghi nhận với tỷ lệ 41,4%, trong đó mức độ vừa chiếm 31,1%.

Bảng 3.3 Tiền sử của đối tượng nghiên cứu (n = 29)

Tiền sử Số lượng Tỷ lệ %

Luận án tiến sĩ Y học

Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ tĩnh mạch cửa (TMTQ) chiếm 24,1%, trong khi 3,4% bệnh nhân mắc bệnh não gan và 20,7% có cổ trướng Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào có tiền sử XHTH do loét hoặc viêm phần mềm vách khối tĩnh mạch cửa (PMVKTP).

Bảng 3.4 Đặc điểm công thức máu của nhóm nghiên cứu (n = 29)

(30,00 – 122,00) Nhận xét: Qua bảng trên về xét nghiệm công thức máu trước điều trị:

HC là 3,93 ± 0,79; HST là 124,79 ± 22,42; BC là 5,09 ± 2,64; TC là 64,04 ±

27,85 Luận án tiến sĩ Y học

Bảng 3.5 Xét nghiệm sinh hóa của đối tượng nghiên cứu (n = 29)

Xét nghiệm sinh hoá X ± SD

Kết quả xét nghiệm sinh hóa cho thấy glucose, ure, và creatinin đều nằm trong giới hạn bình thường Trước điều trị, các chỉ số enzym gan như AST, ALT, và GGT lần lượt là 73,17 ± 35,60; 46,79 ± 24,24 và 118,32 ± 162,11 U/L Protein huyết thanh trước điều trị đạt 71,25 ± 10,65 (g/l), albumin là 30,98 ± 4,10 (g/l), và bilirubin toàn phần là 41,33 ± 18,00 (àmol/l) Tỷ lệ PT% có sự giảm nhẹ ở nhóm nghiên cứu, dao động từ 47-94%.

Luận án tiến sĩ Y học

Bảng 3.6 Điểm xếp hạng xơ gan của đối tượng nghiên cứu (n = 29) Điểm xếp hạng xơ gan Số lượng (%) Điểm Child – Pugh

Nhận xét: Điểm Child- Pugh trước điều trị có Child-Pugh A 8/29 chiếm 27,6%; Child-Pugh B 69,0%; Child- Pugh C 3,4% Điểm MELD trung bình là 13,94 ±2,93.

Biểu đồ 3.3 trình bày giai đoạn xơ gan theo tiêu chí Baveno của đối tượng nghiên cứu Kết quả cho thấy, phần lớn bệnh nhân được phân loại ở giai đoạn III và IV, với 22/29 ca, chiếm tỷ lệ 75,8%.

Luận án tiến sĩ Y học

Bảng 3.7 Xét nghiệm marker ung thư của đối tượng nghiên cứu (n = 29)

2,66 (1,20 – 14,70) Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy xét nghiệm AFP là 36,92 ± 80,30 ng/mL; xét nghiệm CEA trước điều trị 3,50 ± 3,12 ng/mL

Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh nội soi và kết quả đo HVPG (n = 29)

Chỉ số Số lượng Tỷ lệ (%)

Giãn TMTQ 22 75,9 Độ I 4 13,8 Độ II 10 34,5 Độ III 8 27,6

Bệnh dạ dày do TALTMC 2 6,9

4,00 – 28,00 Nhận xét: Qua bảng trên về đặc điểm hình ảnh nội soi dạ dày: tỷ lệ giãn TMTQ là 75,9%; tỷ lệ giãn TMPV là 3,4%.

Luận án tiến sĩ Y học

- HVPG là 12,17 ± 4,91 mmHg HVPG thấp nhất là 4, cao nhất là 28mmHg Số lượng ca có HVPG ≥ 12 mmHg là 11/29 ca (37,9%).

3.2 Kết quả thu gom và đặc điểm khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân

Chúng tôi tiến hành chọc hút 250 ml dịch tủy xương từ mào chậu, sử dụng Heparin (2500 đ.v Heparin pha trong 50 ml dung dịch nước muối sinh lý) để chống đông Kết quả cho thấy không có bệnh nhân nào gặp phải tác dụng phụ hay tai biến trong quá trình chọc hút dịch tủy xương dưới gây tê tủy sống tại phòng mổ Theo dõi sau thủ thuật, tất cả các bệnh nhân đều ổn định, không có trường hợp nào bị tổn thương thần kinh, mạch máu, nhiễm khuẩn hay đau kéo dài tại vị trí lấy tủy xương.

3.2.2 Đặc điểm khối tế bào gốc của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.9 Đặc điểm dòng tế bào máu ngoại vi (n = 29)

Bạch cầu đa nhân trung tính G/L 1,4 7,7 2,99 ± 1,36

Tỷ lệ hồng cầu lưới % 0,7 2,8 1,46 ± 0,55

Các bệnh nhân có chỉ số dòng hồng cầu thường nằm trong giới hạn bình thường thấp, và hầu hết đều có số lượng tiểu cầu trong máu.

Luận án tiến sĩ Y học ngoại vi giảm (từ 30 đến 119 G/L) Tỷ lệ hồng cầu lưới là 1,46 ± 0,55% nằm trong giới hạn bình thường.

Bảng 3.10 Đặc điểm dòng tế bào tủy xương của đối tượng nghiên cứu (n = 29)

Chỉ số Đơn vị Kết quả

Bình thường Giảm sản nhẹ n, % n, %

Tủy bào Trung tính G/L 7,79  2,50 Ưa axit G/L 0,38  0,62

Hậu tủy bào Trung tính G/L 8,04  2,53 Ưa acid G/L 0,93  1,94 Đũa Trung tính G/L 8,39  3,18 Ưa axit G/L 0,25  0,46 Đa múi Trung tính G/L 20,86  8,25 Ưa axit G/L 1,71 1,94

Nguyên hồng cầu ưa bazơ G/L 1,36  0,73

Nguyên hồng cầu đa sắc G/L 8,29  3,75

Nguyên hồng cầu ưa axit G/L 22,79  9,29

Luận án tiến sĩ Y học

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 22/29 bệnh nhân (75,9%) có tủy xương bình thường, trong khi chỉ có 24,1% có tủy xương giảm nhẹ số lượng tế bào Số lượng tế bào có nhân trong tủy xương được ghi nhận là 43,05  26,39 G/L, trong đó tế bào lympho trưởng thành chiếm 14,92  6,15 G/L Tỷ lệ các tế bào dòng bạch cầu hạt, dòng lympho, mono và dòng hồng cầu đều nằm trong giới hạn bình thường.

Tỷ lệ tế bào CD34 + trong tủy xương là 0,32  0,21%. Đặc điểm dịch tủy xương thu được

Bảng 3.11 Các chỉ số tế bào của dịch tủy xương thu gom được (n = 29)

Chỉ số Đơn vị Thấp nhất Cao nhất X ± SD

Thể tích trước tách ml 300 300 300

Số lượng TB có nhân G/L 4,7 17,7 10,5  3,58

Trong dịch tủy xương trước tách, số lượng tế bào có nhân trung bình là 10,5 ± 3,6 G/L, trong đó tế bào MNC chiếm tỷ lệ 41,63 ± 8,89% Số lượng hồng cầu đạt 2,78 ± 0,61 T/L, và lượng huyết sắc tố là 85,87 ± 16,4 g/L.

Luận án tiến sĩ Y học

Bảng 3.12 Số lượng tế bào CD34 + trong dịch tủy xương thu gom được (n = 29)

Chỉ số Đơn vị Thấp nhất Cao nhất X ± SD

Nồng độ tế bào tế bào/àl 4,6 390 89,68  81,71

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ tế bào CD34+ trong dịch hút tủy xương đạt 89,68 ± 81,71, với số lượng tuyệt đối tế bào CD34+ là 28,95 ± 26,61 x 10^6 Điều này phản ánh đặc điểm quan trọng của khối tế bào gốc trong nhóm nghiên cứu.

Bảng 3.13 Hiệu quả loại tế bào Gran, hồng cầu và tiểu cầu (n = 29)

Chỉ số Đơn vị Giá trị thấp nhất

Giá trị cao nhất X ± SD

Tỷ lệ loại Hồng cầu % 98,47 99,93 99,76  0,28

Tỷ lệ loại tiểu cầu đạt 86,74  5,62% trong quá trình tách chiết khối tế bào gốc bằng phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng Kết quả cho thấy tỷ lệ loại bỏ tế bào gran là 90,13  6,54%, trong khi tỷ lệ loại bỏ hồng cầu vượt quá 99%.

Luận án tiến sĩ Y học

Bảng 3.14 Tỷ lệ giữ lại tế bào tế bào đơn nhân, tế bào CD34 + (n = 29)

Chỉ số Đơn vị Thấp nhất Cao nhất X ± SD

Tăng CD34 + trong 1àl Lần 1,30 11,53 5,56  2,34

Tỷ lệ giữ lại tế bào MNC khi tách tế bào gốc từ dịch tủy xương là 30,06 ± 9,81% Trong khi đó, tỷ lệ giữ lại tế bào CD34+ đạt 51,81 ± 22,98%, với số lượng tế bào CD34+ tăng lên 5,56 ± 2,34 lần.

Bảng 3.15 Các chỉ số tế bào của khối tế bào gốc sản phẩm (n = 29)

Chỉ số Đơn vị Thấp nhất Cao nhất X ± SD

Số lượng tế bào có nhân trong khối tế bào gốc tách bằng phương pháp ly tâm theo gradient đạt 19,67  11,47 G/L, trong đó tế bào đơn nhân chiếm tỷ lệ cao nhất với 68,24  16,05% Đồng thời, số lượng hồng cầu ghi nhận là 0,07  0,07 T/L và lượng huyết sắc tố là 4,64  3,19 g/L.

Luận án tiến sĩ Y học

Bảng 3.16 Chỉ số tế bào CD34 + trong khối tế bào gốc thành phẩm (n = 29)

Chỉ số Đơn vị Thấp nhất Cao nhất X ± SD

Nồng độ tế bào tế bào/àl 24,3 1279,8 399,03  259,02

Trong nghiên cứu về khối tế bào gốc, phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng đã cho thấy nồng độ tế bào CD34+ dao động từ 24,3 đến 1279,8 tế bào/µl, với giá trị trung bình là 399,03 ± 259,02 tế bào/µl Tổng số lượng tế bào CD34+ ghi nhận thấp nhất là 0,7 x 10^6 và cao nhất là 38,4 x 10^6, với số lượng trung bình là 11,97 ± 7,78 x 10^6 tế bào.

Bảng 3.17 Số lượng tế bào CD34 + theo phân loại kết quả tuỷ đồ (n = 29)

Số lượng CD34 + Tuỷ bình thường

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng tế bào gốc CD34+ trong tuỷ xương giữa hai nhóm tuỷ xương bình thường và tuỷ giảm sản.

Luận án tiến sĩ Y học

Bảng 3.18 Kết quả nuôi cấy cụm CFU-F từ khối tế bào gốc (n = 29)

Chỉ số Giá trị thấp nhất

Nồng độ TB tạo cụm CFU-

Tổng SL TB tạo cụm CFU-

Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương

Biểu đồ 3.4 Biến đổi albumin theo thời gian Nhận xét: Nồng độ albumin máu có sự cải thiện ở tất cả các thời điểm

1, 3, 6, 12 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Biểu đồ 3.5 Biến đổi bilirubin toàn phần theo thời gian

Luận án tiến sĩ Y học

Nhận xét: Nồng độ bilirubin máu giảm ở tháng thứ 1, p < 0,05; nhưng sự cải thiện bilirubin ở tháng 3, 6, 12 không có sự khác biệt, p > 0,05 (p1-0 0,038; p3-0 = 0,24; p6-0 = 0,19; p12-0 = 0,555)

Biểu đồ 3.6 cho thấy sự biến đổi của prothrombin theo thời gian Kết quả cho thấy PT% có sự cải thiện đáng kể ở tháng thứ 3 và tháng thứ 6 với p < 0,05 Đến tháng thứ 12, PT% tiếp tục tăng, nhưng sự khác biệt không đạt ý nghĩa thống kê với p.

Th ời điể m the o dõi

Luận án tiến sĩ Y học

Biểu đồ 3.7 cho thấy biến đổi protein toàn phần trong suốt 12 tháng theo dõi Kết quả cho thấy nồng độ protein không có sự thay đổi đáng kể ở các thời điểm 1, 3, 6 và 12 tháng, với các giá trị p lần lượt là 0,323; 0,298; 0,597 và 0,139.

Bảng 3.19 Sự biến đổi enzyme AST, ALT theo thời gian

Chỉ tiêu Thời điểm X ± SD p

Ghi chú: p*- kiểm định Wilcoxon

Nhận xét cho thấy rằng ở thời điểm 1, 3, và 6 tháng, các enzym gan AST và ALT không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị Tuy nhiên, đến tháng 12, mức độ của các enzym này đã giảm một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Luận án tiến sĩ Y học

Bảng 3.20 Thay đổi các chỉ số huyết học theo thời gian

Chỉ tiêu Thời điểm X ± SD p

Trong quá trình theo dõi 12 tháng, chúng tôi nhận thấy hầu hết các chỉ số huyết học không có sự thay đổi đáng kể Cụ thể, sự thay đổi về hồng cầu và hemoglobin không đạt được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Luận án tiến sĩ Y học

- Giảm nhẹ bạch cầu xảy ra ở tháng thứ 1 so với trước điều trị, p 0,05.

Luận án tiến sĩ Y học

Bảng 3.22 Sự thay đổi một số chỉ số chức năng gan theo giới tính

Khi so sánh các chỉ số chức năng gan giữa nam và nữ tại các thời điểm khác nhau, chúng tôi nhận thấy rằng chỉ số albumin, bilirubin và prothrombin ở thời điểm ban đầu, 6 tháng và 12 tháng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Luận án tiến sĩ Y học

Ban đầu 3 tháng 6 tháng 12 tháng

Mức độ cổ trướng ở các thời điểm

Không có Mức độ ít Mức độ vừa Mức độ nhiều

Biểu đồ 3.8 Mức độ cổ trướng ở các thời điểm theo dõi

Nhận xét: Mức độ cổ trướng ở bệnh nhân nhóm nghiên cứu không có sự thay đổi rõ rệt ở các thời điểm nghiên cứu

Bảng 3.23 Sự thay đổi điểm xếp hạng xơ gan và HVPG theo thời gian

Chỉ số Ban đầu 6 tháng p Điểm Child – Pugh ( X ± SD) 7,44 ± 1,35 6,38 ± 1,21 0,002 Điểm MELD ( X ± SD) 13,94 ± 2,93 11,95 ± 3,91 0,027

Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

Luận án tiến sĩ Y học

Khi so sánh sự thay đổi các thang điểm chức năng gan trước và sau điều trị, chúng tôi nhận thấy rằng sau 6 tháng, điểm Child-Pugh giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đồng thời, điểm MELD cũng giảm, và sự khác biệt giữa điểm MELD ở tháng thứ 6 so với trước điều trị cũng có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.

Biểu đồ 3.9 Phân loại xơ gan theo Child- Pugh tại các thời điểm

Bảng 3.24 Thay đổi điểm MELD theo nhóm tuổi, giới tính

Tiêu chí Nhóm Ban đầu 6 tháng

Luận án tiến sĩ Y học

Nhận xét từ bảng cho thấy sự thay đổi thang điểm MELD giữa thời điểm ban đầu và sau 6 tháng điều trị không có sự khác biệt đáng kể Cụ thể, khi so sánh theo nhóm tuổi dưới 60 và trên 60, cũng như giữa nam và nữ, sự thay đổi này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.25 Thay đổi điểm mô bệnh học ở nhóm nghiên cứu sau 6 tháng

Tiêu chí Nhóm Số lượng Tỷ lệ % Điểm viêm

Bảng trên cho thấy sự thay đổi điểm mô bệnh học ở nhóm nghiên cứu sau 6 tháng điều trị, với 45% bệnh nhân (9/20 ca) giảm điểm viêm và xơ hoá Trong khi đó, 50% bệnh nhân không có sự thay đổi về điểm viêm, 45% không thay đổi điểm xơ, và có 1 bệnh nhân tăng điểm viêm (chiếm 5%) cùng với 2 bệnh nhân tăng điểm xơ hoá (chiếm 10%).

Luận án tiến sĩ Y học

Trước điều trị Sau 6 tháng điều trị

* Nguồn: Bệnh nhân Đoàn Thị Y số bệnh án 18419597

Trước điều trị Sau 6 tháng điều trị

* Nguồn: Bệnh nhân Hoàng Văn D, số bệnh án 17824168

Hình 3.4 Hình ảnh mô bệnh học trước và sau điều trị Bảng 3.26 Thời gian sống thêm theo mô hình Kaplan- Meier

Thời gian sống trung bình (tháng) 33,1 ± 1,5

Thời gian theo dõi (tháng) 25,4 ± 8,2(6,2-36,3)

Luận án tiến sĩ Y học

Nhận xét: thời gian theo dõi trung bình 25,4 ± 8,2 (từ 6,2-36,3 tháng), xác suất tử vong 0,234, thời gian sống trung bình dự kiến là 33,1±1,5 tháng.

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ tử vong theo thời gian theo dõi (đv: tháng)

Bảng 3.27 Tỷ lệ bệnh nhân tử vong theo các nhóm phân loại xơ gan

Nhóm phân loại xơ gan

Luận án tiến sĩ Y học

C 0 (0) Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu thì tỷ lệ tử vong ở nhóm có HVPG 70 G/l mới được chỉ định gây tê tủy sống Đối với bệnh nhân có số lượng tiểu cầu < 70 G/l, phương pháp gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1% kết hợp với thuốc tiền mê được lựa chọn Kết quả cho thấy quá trình chọc hút lấy tủy xương diễn ra thuận lợi và bệnh nhân không cảm thấy đau đớn trong suốt phẫu thuật.

Vị trí lấy tuỷ ở gai chậu sau hai bên mang lại lợi ích trong việc cầm máu, vì bệnh nhân được chuyển về tư thế nằm ngửa sau khi kết thúc thủ thuật, giúp vị trí chọc được ép lại tự nhiên Sau khi theo dõi, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào gặp phải chảy máu hay tụ máu dưới da.

Một biến chứng có thể xảy ra khi lấy xương chậu để ghép là tổn thương các nhánh thần kinh cảm giác, đặc biệt là khi thực hiện ở phía trước Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp nào như vậy, có thể là do chúng tôi chỉ sử dụng kim chọc qua da để lấy tuỷ và thực hiện ở gai chậu sau trên cả hai bên.

Việc sử dụng kim lấy tuỷ có đường kính 2,4 mm thay vì rạch da để lấy xương chậu ghép mang lại nhiều ưu điểm, đặc biệt là tính ít xâm lấn Chúng tôi chỉ chọc kim qua da một lần duy nhất tại mỗi bên cánh chậu và thay đổi vị trí lấy tuỷ xương để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Kim lấy tuỷ với nòng bên trong cho phép đưa sâu vào hoặc rút ra mà không cần chọc lại qua da nhiều lần, từ đó làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng Kết quả là, không có trường hợp nào bị nhiễm trùng tại vị trí lấy tuỷ xương.

Số lượng tế bào có nhân tuỷ xương của người Việt Nam trưởng thành trung bình 57,4 ± 15,5 G/L Trong nghiên cứu này số lượng tế bào có nhân

Luận án tiến sĩ về Y học cho thấy rằng mức độ tủy xương trung bình của bệnh nhân là 43,05  26,39 G/L Qua khảo sát hình ảnh, các tế bào bạch cầu hạt phát triển đầy đủ và cân đối Tế bào lympho trưởng thành chiếm 14,92  6,15 G/L, trong khi tỷ lệ bạch cầu đơn nhân là 2,14  1,65 G/L Các chỉ số hồng cầu của tủy xương ở bệnh nhân xơ gan mất bù tương đồng với các nghiên cứu trong nước và phù hợp với chỉ số sinh lý của người Việt Nam, khẳng định tính chính xác của kết quả so với các nghiên cứu trước đó.

[172] Một số nghiên cứu chỉ ra các yếu tố như xơ gan do virus viêm gan B và

C, lạm dụng rượu, một số thuốc điều trị… đều có thể gây ra ức chế tủy xương, làm tủy xương không sản xuất đủ các tế bào máu đáp ứng với nhu cầu của cơ thể, gây ra thiếu máu, giảm số lượng tiểu cầu và bạch cầu (còn gọi là giảm sản tủy xương) Interferon, azathioprine và mycophenolate mofetil là một số ví dụ về các thuốc ức chế tủy xương, gây giảm các tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân xơ gan Trong nghiên cứu này cho thấy tuỷ đồ bình thường ở 22/29 BN, chiếm 75,9%, như vậy hầu hết các BN đều có tuỷ đồ trong giới hạn bình thường mặc dù nhiều BN xơ gan đã ở giai đoạn mất bù

Tế bào gốc là loại tế bào đặc biệt với khả năng tự tái tạo và biệt hóa thành các tế bào chuyên biệt Tuy nhiên, việc phân biệt tế bào gốc với bạch cầu khá khó khăn do sự tương đồng về hình dáng và tính chất trong nuôi cấy Năm 1988, Weissman I L và cộng sự đã xác định các marker bề mặt của tế bào gốc tạo máu ở chuột, và năm 1992, họ phát hiện các marker tương tự ở người Những marker này là các protein bề mặt có khả năng gắn với kháng thể monoclonal đặc hiệu, được sử dụng làm nguyên lý cơ bản trong kỹ thuật phát hiện tế bào gốc.

Luận án tiến sĩ Y học đã xác định 166 phân tử bề mặt, được gọi là CD (cluster designation) với số thứ tự từ 1 đến 166 Trong số đó, phân tử CD34 trên bề mặt tế bào là một marker quan trọng để nhận diện tế bào gốc tạo máu.

Trong tuỷ xương của người trưởng thành khoẻ mạnh, tế bào CD34 chiếm khoảng 0,403 ± 0,104% tổng số tế bào, trong đó chứa các tế bào gốc tạo xương Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tế bào CD34 + là 0,61  0,32 % với số lượng 0,32  0,21 G/L, trong khi một nghiên cứu khác trên 79 người Việt Nam trưởng thành ghi nhận số lượng trung bình là 1,22 ± 0,79 G/L Phương pháp xác định tế bào CD34 + giữa hai nghiên cứu này khác nhau: chúng tôi sử dụng kỹ thuật ISHAGE và máy FACS-Canto II, trong khi nhóm nghiên cứu khác áp dụng kỹ thuật huỳnh quang trực tiếp Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Khánh cũng cho thấy tỷ lệ tế bào CD34 + trong bệnh nhân khớp giả thân xương dài là 0,6 ± 0,2 % với số lượng 0,4 ± 0,2 G/L Kết quả của chúng tôi không khác biệt so với nghiên cứu về tế bào tuỷ xương ở bệnh nhân khớp giả thân xương chày, trong đó kỹ thuật đếm tế bào CD34 + là đồng nhất Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về tế bào tuỷ xương và tế bào gốc CD34 + ở người Việt Nam khoẻ mạnh, vẫn chưa có nghiên cứu nào trên bệnh nhân xơ gan mất bù.

Chỉ số các tế bào máu trong dịch tủy xương

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có số lượng tế bào có nhân trong dịch tủy xương trước tách là 10,5  3,58 G/L, tế bào MNC chiếm 41,63

 8,89 % Như vậy mặc dù thể tích mỗi lần hút từ 2-4 ml để giảm tối đa việc

Luận án tiến sĩ Y học cho thấy rằng mặc dù đã hút 300ml dịch tủy xương, nhưng vẫn bị hòa lẫn máu Số lượng dịch này bao gồm 300ml tủy xương được pha thêm dung dịch chống đông với tỷ lệ 1:4 Trước khi tách, số lượng tế bào CD34+ trong dịch tủy xương ở các bệnh nhân là 89,68 ± 81,71 tế bào/µl, với tổng số tế bào CD34+ trung bình là 28,95 ± 26,61 x 10^6.

Hiệu quả phân lập khối tế bào gốc bằng phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng và thành phần của khối tế bào gốc sản phẩm

Dịch tủy xương được lọc qua lưới để loại bỏ mỡ, cục đông và mảnh vụn xương, sau đó được hút bằng pipet Pasteur và đặt lên dung dịch Ficoll tỷ trọng 1,077 Sử dụng lực ly tâm để phân tách tế bào theo tỷ trọng Nồng độ và tổng số lượng tế bào CD34 + trong khối tế bào gốc rất quan trọng, thể hiện mật độ và tổng số tế bào gốc tạo máu Kết quả chỉ số tế bào CD34 + tương tự nghiên cứu của Gangji V trên 13 bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, sử dụng máy tách tế bào Spectra để cô đặc dịch tủy xương từ 400ml xuống 50ml Tổng số lượng tế bào có nhân trong dịch tủy là 2,0 ± 0,3 × 10 9, với 1,0% ± 0,2% là tế bào CD34 +.

Mục tiêu của việc tách tế bào từ dịch hút tủy xương là loại bỏ các thành phần không cần thiết như bạch cầu hạt, hồng cầu, huyết sắc tố và tiểu cầu, đồng thời giữ lại khối tế bào đơn nhân chứa tế bào gốc tạo máu và tế bào gốc trung mô Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ loại bạch cầu hạt đạt 90,13 ± 6,54% và tỷ lệ loại hồng cầu là 99,76 ± 0,28% Khi áp dụng phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng, tỷ lệ giữ lại tế bào đơn nhân (MNC) là 30,06 ± 9,81%.

Luận án tiến sĩ Y học

Tế bào CD34 + chiếm tỷ lệ 51,81  22,98 % và mật độ tế bào CD34 + trong khối tế bào gốc tăng 5,56  2,34 lần Khả năng loại bỏ hồng cầu là một yếu tố quan trọng, đặc biệt khi khối tế bào gốc cần bảo quản lâu hơn 3-5 ngày Trong trường hợp này, khối tế bào gốc cần được đông lạnh và sử dụng sau khi rã đông Trước khi đông lạnh, nếu lượng hồng cầu còn tồn đọng trong khối tế bào gốc lớn, cần phải loại bỏ trước khi thực hiện quá trình đông lạnh Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, để đảm bảo chất lượng tốt nhất, chúng tôi tiến hành truyền ngay cho bệnh nhân trong ngày, thường là 1-5 giờ sau khi hoàn tất quá trình phân lập.

Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương

Cải thiện xét nghiệm chức năng gan và enzyme gan

Nhiều nghiên cứu từ cơ bản đến lâm sàng đã chỉ ra vai trò của tế bào gốc tuỷ xương trong điều trị xơ gan Tế bào gốc được xác định trong tủy xương của con người, và đây được xem là nguồn tế bào tiềm năng cho liệu pháp tái tạo gan Các nghiên cứu này đã tạo nền tảng cho việc khám phá thêm về ứng dụng tế bào gốc, bao gồm cả tế bào gốc tuỷ xương tự thân và nuôi cấy, trong điều trị xơ gan.

Một thử nghiệm đa trung tâm về liệu pháp ABMi được thực hiện tại Nhật Bản, bắt đầu từ tháng 2 năm 2006, với sự hợp tác giữa Đại học Yamagata và Đại học Yamaguchi Tại Hàn Quốc, nghiên cứu hợp tác Yamaguchi-Yonsei về liệu pháp ABMi cũng được khởi động vào tháng 11 năm 2006 Các nghiên cứu này đã xác nhận tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp ABMi, đồng thời nhấn mạnh vai trò của tế bào sửa chữa gan trong tuỷ xương, có thể hỗ trợ trong việc điều trị xơ gan.

Nghiên cứu của Zhang D và cộng sự (2017) đã khảo sát vai trò của điều trị tế bào gốc mô xương (BMSC) trong bệnh xơ gan do Wilson với 60 bệnh nhân được chia thành hai nhóm: một nhóm sử dụng penicillamine và nhóm còn lại sử dụng BMSC kết hợp với penicillamine Kết quả cho thấy, sau điều trị, các chỉ số như HA, PCIII, LN, CIV, TIMP-1 và MMP-1 trong huyết thanh đều giảm ở cả hai nhóm (p < 0,05) Đặc biệt, nồng độ cytokine trong nhóm điều trị BMSC + penicillamine thấp hơn đáng kể so với nhóm chỉ dùng penicillamine (p < 0,05).

Luận án tiến sĩ Y học

0,05).

Nghiên cứu của Liu B và cộng sự về truyền tế bào tủy xương tự thân (ABMi) ở bệnh nhân xơ gan mất bù mắc bệnh đái tháo đường típ 2 đã chỉ ra rằng sau 1, 3, 6 và 12 tháng điều trị, thời gian prothrombin, bilirubin toàn phần và lượng cổ trướng giảm đáng kể, trong khi mức albumin huyết thanh tăng rõ rệt ở cả hai nhóm Kết quả cho thấy ABMi có hiệu quả điều trị đáng kể đối với bệnh nhân xơ gan mất bù kèm đái tháo đường típ 2.

Nghiên cứu của Suk K T và cộng sự trên 72 bệnh nhân xơ gan do rượu đã được chẩn đoán bằng sinh thiết và kiêng rượu hơn 6 tháng, tham gia thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, nhãn mở, giai đoạn 2 Bệnh nhân được chia thành ba nhóm ngẫu nhiên: một nhóm chứng và hai nhóm BM-MSC tự thân, được truyền qua động mạch gan một hoặc hai lần với liều 5×10^7 BM-MSCs sau 30 ngày từ khi chọc hút tuỷ xương Kết quả cho thấy sự cải thiện về định lượng xơ hóa giữa các nhóm.

Nghiên cứu cho thấy, sau điều trị bằng cấy ghép BM-MSC, nhóm truyền một lần và hai lần đều có sự giảm tỷ lệ collagen lần lượt là 25% và 37% (p < 0,001) Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể trong kết quả cải thiện giữa hai nhóm cấy ghép BM-MSC một lần và hai lần (p > 0,05) Bên cạnh đó, điểm Child-Pugh của cả hai nhóm cũng có sự cải thiện rõ rệt sau khi cấy ghép BM-MSC (p < 0,05).

Tỷ lệ bệnh nhân có các tác dụng ngoại ý không có sự khác biệt giữa ba nhóm [185].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy prothrombin trong nhóm nghiên cứu tăng dần theo thời gian so với thời điểm ban đầu T0 Sự khác biệt này chỉ đạt ý nghĩa thống kê với p < 0,05 tại thời điểm 3 tháng, trong khi tại các thời điểm khác, p > 0,05.

Theo bảng 3.19, xét nghiệm enzym gan trước điều trị ở nhóm nghiên cứu cho thấy sự tăng nhẹ, tuy nhiên enzym gan giảm dần theo thời gian mà không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p > 0,05) Xét nghiệm chỉ số huyết học (bảng 3.20) cho thấy chỉ số huyết sắc tố, tiểu cầu và bạch cầu của nhóm nghiên cứu không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ở hầu hết các thời điểm Chỉ có bạch cầu giảm nhẹ ở thời điểm 1 tháng (p < 0,05) và tiểu cầu tăng ở thời điểm 6 tháng (p < 0,06).

Khi phân tích các chỉ số chức năng gan theo nhóm tuổi, chúng tôi nhận thấy rằng albumin, bilirubin và prothrombin ở các thời điểm ban đầu, 6 tháng và 12 tháng giữa nhóm dưới 60 tuổi và nhóm từ 60 tuổi trở lên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tương tự, mức độ cổ trướng trong nhóm nghiên cứu cũng không cho thấy sự cải thiện qua các thời điểm Khi so sánh theo giới tính, các chỉ số albumin, bilirubin và prothrombin ở các thời điểm ban đầu và 6 tháng cũng không có sự khác biệt đáng kể.

Luận án tiến sĩ Y học tháng và 12 tháng của nam giới và nữ giới khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Cải thiện tiên lượng xơ gan qua các thang điểm

Tiên lượng là yếu tố quan trọng trong đánh giá bệnh, cung cấp thông tin thiết yếu cho bác sĩ và bệnh nhân, đồng thời hỗ trợ quyết định điều trị Tuy nhiên, việc áp dụng thông tin tiên lượng cho từng bệnh nhân thường gặp khó khăn do sự khác biệt giữa cá nhân và quần thể Đặc điểm sinh học riêng biệt và giai đoạn bệnh cụ thể của mỗi bệnh nhân ảnh hưởng đến khả năng dự đoán Do đó, bác sĩ cần nghiên cứu mô hình dự đoán phù hợp để cải thiện độ chính xác trong việc tiên lượng cho từng bệnh nhân.

Nghiên cứu của D’Amico G và cộng sự phân tích 174 biến khác nhau trong xơ gan dựa trên 67 nghiên cứu, xác định Child-Pugh là yếu tố dự đoán độc lập phổ biến nhất về tử vong Các thành phần của thang điểm Child-Pugh, bao gồm albumin, bilirubin, cổ trướng, bệnh não gan và thời gian prothrombin, cũng được nhấn mạnh Hơn 10 nghiên cứu cho thấy tuổi là biến số duy nhất không thuộc thang điểm Child-Pugh có khả năng dự đoán sống sót Ngoài ra, 8-9 nghiên cứu khác chỉ ra rằng HVPG, MELD và sự xuất hiện của HCC có khả năng dự đoán tử vong tốt, trong khi ALT không dự đoán được tử vong trong 31 nghiên cứu Đây là một nghiên cứu tổng quan lớn với 118 nghiên cứu tiên lượng về bệnh xơ gan trong 23 năm, bao gồm 23.797 bệnh nhân.

Ghép gan đã chứng minh khả năng cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối Tuy nhiên, một số lượng lớn bệnh nhân vẫn không thể nhận được gan do thiếu người hiến tặng và khó khăn trong việc dự đoán thời gian sống thêm Trong hai thập kỷ qua, nhiều mô hình tiên lượng đã được phát triển nhằm dự đoán tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan, nhưng vẫn còn nhiều thách thức cần giải quyết.

Luận án tiến sĩ Y học gan, nhưng điểm Child - Pugh được sử dụng nhiều nhất cả trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu lâm sàng [55]

MELD là một thước đo đáng tin cậy để đánh giá nguy cơ tử vong ngắn hạn ở bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối, cung cấp chỉ số toàn diện về tình trạng bệnh ở bệnh nhân xơ gan mất bù Giá trị của thang điểm MELD nổi bật ở những bệnh nhân có bệnh gan tiến triển, với khả năng áp dụng linh hoạt trong các tình huống lâm sàng khác nhau Bên cạnh đó, MELD sử dụng các thông số khách quan và dễ áp dụng, mang lại lợi thế so với điểm Child-Pugh, nhờ vào tính liên tục, không sử dụng thang đo khoảng cách, và độ ổn định cao của các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm Điều này giúp MELD đáp ứng các tiêu chí quan trọng trong quyết định phân bổ gan ghép.

Điểm số MELD được đánh giá cao hơn điểm Child-Pugh trong khả năng dự đoán, vì nó không dựa vào các yếu tố chủ quan như cổ trướng và bệnh não gan Tuy nhiên, việc tính toán điểm số MELD phức tạp hơn, khiến nó ít thực tiễn hơn cho các đánh giá cá nhân tại giường bệnh Hơn nữa, chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy MELD vượt trội hơn Child-Pugh về độ chính xác dự đoán, và cả hai đều có thể không phù hợp khi áp dụng riêng cho bệnh nhân bù và mất bù Thời gian sống của bệnh nhân xơ gan bù và mất bù rất khác nhau, cho thấy các chỉ số tiên lượng cũng có thể khác nhau tùy theo giai đoạn bệnh Kết quả từ bảng 3.23 cho thấy sự giảm điểm số Child-Pugh có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 6 tháng sau điều trị (p < 0,05), cùng với sự giảm điểm MELD cũng đạt ý nghĩa thống kê (p < 0,05), khẳng định hiệu quả của điều trị.

Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu không lựa chọn nhóm chứng gặp khó khăn trong việc tuyển chọn khoảng 30 bệnh nhân, do bệnh nhân xơ gan virus B thường âm thầm và chỉ đến bệnh viện khi tình trạng đã nặng (Child-Pugh C), dẫn đến khả năng tham gia nghiên cứu hạn chế Hơn nữa, mặc dù đã giải thích rõ ràng, không phải bệnh nhân nào cũng đồng ý tham gia nghiên cứu, làm giảm khả năng phân bố nhóm nghiên cứu.

29 bệnh nhân, việc chọn thêm nhóm chứng là rất khó khăn.

Nghiên cứu về sự di trú của tế bào gốc trong cơ thể là một quá trình phức tạp, đòi hỏi sử dụng nhiều thiết bị hiện đại và chi phí cao, đặc biệt là trong việc thực hiện xét nghiệm hóa mô miễn dịch sau ghép.

Luận án tiến sĩ Y học

Ngày đăng: 18/12/2023, 16:30

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w