Luận án nghiên cứu kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân điều trị bệnh nhân xơ gan

TỔNG QUAN

Đại cương xơ gan

Tỷ lệ chính xác của bệnh xơ gan trên toàn thế giới vẫn chưa được biết.

Tỷ lệ mắc xơ gan hiện nay ước tính là 0,3% trong chương trình sàng lọc tại Pháp, trong khi tỷ lệ mắc hàng năm dao động từ 15,3 đến 132,6 trên 100.000 người ở Anh và Thụy Điển Nhiễm HCV mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 170 triệu người trên toàn cầu, là nguyên nhân chính gây bệnh gan mạn tính Tương tự, châu Âu cũng ghi nhận con số cao, trong khi tỷ lệ này còn lớn hơn ở nhiều quốc gia châu Á và châu Phi, nơi viêm gan virus B hoặc C mạn tính phổ biến Do xơ gan còn bù thường không được phát hiện trong thời gian dài, ước tính hợp lý cho thấy có thể tới 1% dân số có thể mắc xơ gan mô học.

Xơ gan là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu, với số liệu từ Tổ chức Y tế toàn cầu cho thấy số ca tử vong do bệnh này đã tăng từ 676 nghìn người năm 1980 lên hơn 1 triệu người vào năm 2010, chiếm khoảng 2% tổng tỷ lệ tử vong toàn cầu Trong khi tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển như Trung Quốc, Mỹ và Tây Âu có xu hướng giảm, với Pháp và Italia ghi nhận mức giảm 50-60%, thì tại Anh, tỷ lệ tử vong lại tăng khoảng 1/3 Đặc biệt, ở Ai Cập, 18,1% nguyên nhân tử vong ở nam giới trong độ tuổi 45-54 có liên quan đến xơ gan, và tỷ lệ tử vong do bệnh này vẫn cao ở các nước Trung Á như Mông Cổ, Uzbekistan và Kyrgyzstan, cũng như một số quốc gia châu Phi cận Sahara, đặc biệt là Gabon.

Luận án tiến sĩ Mới nhất

Xơ gan hiện đang trở thành nguyên nhân chính gây gánh nặng sức khỏe toàn cầu Theo nghiên cứu của Tổ chức Gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2010, xơ gan gây ra 31 triệu trường hợp khuyết tật hàng năm, chiếm khoảng 1,2% tổng số trường hợp khuyết tật do tất cả nguyên nhân Tình trạng này không chỉ tạo ra gánh nặng y tế lớn mà còn ảnh hưởng đáng kể đến nguồn lực lao động toàn cầu.

Bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao gặp phải nhiều biến chứng, dẫn đến tuổi thọ giảm đáng kể Theo số liệu năm 2010, xơ gan là nguyên nhân gây ra khoảng 49.500 ca tử vong, đứng thứ tám trong các nguyên nhân tử vong tại Hoa Kỳ Thêm vào đó, khoảng 19.500 ca tử vong do ung thư gan thường xảy ra trên nền tảng xơ gan.

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV Đáp ứng miễn dịch và tổn thương gan

Hệ thống miễn dịch bao gồm các tế bào miễn dịch và cytokine, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng viêm mạn tính Các tế bào lympho T và B, đại thực bào, tế bào NK, bạch cầu trung tính, HSCs, tế bào đuôi gai và tế bào mast đều góp phần vào quá trình này Các tế bào lympho T gây độc tế bào CD8+ và tiểu quần thể tế bào lympho T trợ giúp CD4+ cũng rất quan trọng Các tác nhân miễn dịch không chỉ tham gia vào việc thanh thải virus HBV và HCV mà còn gây tổn thương gan Các thụ thể Toll (TLR) -3 và -7 nhận diện virus và kích thích sản xuất interferon loại I, cytokine tiền viêm và chemokine để ức chế virus, trong khi TLR-4, khi được kích hoạt bởi lipopolysaccharides, tăng cường tín hiệu TGF-β và dẫn đến xơ hóa gan.

TGF-β là một cytokine đa hướng được sản xuất bởi các tế bào miễn dịch và không miễn dịch, có mặt trên nhiều loại tế bào Cytokine này thúc đẩy quá trình xơ hóa bằng cách tăng cường sự phát triển của Th17 và HSCs, đồng thời làm giảm hoạt hóa tế bào.

Nghiên cứu trên mô hình chuột thiếu TLR-9 đã chỉ ra rằng TLR-9 có vai trò quan trọng trong quá trình xơ hóa gan Các cytokine IFN-α/β, được kích hoạt trong phản ứng miễn dịch ban đầu, không chỉ ức chế sự nhân lên của virus mà còn dẫn đến cái chết của các tế bào gan bị nhiễm bệnh Hơn nữa, chúng còn kích hoạt các tế bào miễn dịch như đại thực bào, tế bào NK và tế bào DC.

Cả tế bào NK và CD8 + CTL đều có vai trò quan trọng trong việc điều hòa miễn dịch thông qua cơ chế gây độc tế bào trực tiếp và sản xuất cytokine Các cytokine như IFN-γ và TNFα, được sản xuất bởi tế bào NK và CD8 + CTLs, không chỉ có khả năng ức chế virus mà còn có thể gây tổn thương cho gan.

Rối loạn chức năng của tế bào T

Trong giai đoạn nhiễm HBV và HCV mạn tính, tế bào T gặp rối loạn chức năng do tiếp xúc kéo dài với lượng kháng nguyên virus cao, vượt quá khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể Tình trạng này có thể được gây ra bởi nhiều cơ chế khác nhau.

Khuynh hướng di truyền của các gen miễn dịch, đặc biệt là tính đa hình di truyền của HLA loại II, có ảnh hưởng đến sự tồn tại và thanh thải của virus viêm gan B (HBV) thông qua việc tác động đến chức năng tế bào T Đồng thời, sự suy giảm trong việc trình bày kháng nguyên của tế bào dendritic (DC) và đại thực bào có thể dẫn đến sự không hiệu quả trong việc kích hoạt tế bào T, cùng với việc các tế bào T đặc hiệu bị rối loạn chức năng có thể ức chế hoạt động miễn dịch và thúc đẩy quá trình chết theo chương trình.

Các phản ứng miễn dịch không nhất quán nhưng không đủ mạnh để phá vỡ sự cân bằng giữa các tế bào miễn dịch và cytokine, như Th1/Th2, Th17/Treg, bạch cầu trung tính/tế bào lympho, bạch cầu trung tính/tế bào T CD8+ và cytokine Th1/Th2, tạo ra áp lực miễn dịch cao, từ đó dẫn đến sự tiến hóa của virus trong quá trình lây nhiễm mạn tính.

Vai trò của các con đường truyền tín hiệu viêm

Nhiều con đường tín hiệu viêm và các phân tử liên quan đến tình trạng viêm kéo dài do nhiễm trùng mạn tính đã được xác định, bao gồm các yếu tố như NF-κB, Wnt/β-catenin, TGF-β/Smad, RAF/MEK/ERK, JAK/STAT, PI3K-AKT/PKB, Ras-MAPK và Vitamin A.

NF-κB là một yếu tố phiên mã dimeric được kích hoạt bởi các kích thích tiền viêm như TNFα và interleukin-1β (IL-1β) Khi con đường tín hiệu NF-κB được kích hoạt, nó dẫn đến sự biểu hiện của nhiều yếu tố tăng trưởng và cytokine, điều chỉnh phản ứng viêm Cụ thể, IL-6 được giải phóng từ đại thực bào và có vai trò trong việc điều chỉnh sự tăng sinh và biệt hóa của nguyên bào sợi gan.

Các con đường PI3K-AKT/PKB và Ras-MAPK đóng vai trò quan trọng trong việc kích hoạt các tế bào sao (HSCs) Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF) kích hoạt Ras-MAPK thông qua việc gắn kết thụ thể của nó, đồng thời kích hoạt protein kinase C (PKC) qua PI3K-AKT/PKB, dẫn đến sự tăng sinh tế bào và kích hoạt HSCs Những con đường và phân tử tín hiệu này có thể góp phần vào bệnh sinh của xơ gan liên quan đến HBV và HCV, từ đó trở thành mục tiêu điều trị và dấu hiệu tiên lượng quan trọng.

Các chiến lược thoát khỏi HBV trong nhiễm trùng mạn tính

Một số người nhiễm virus có thể được loại bỏ tự nhiên nhờ vào phản ứng miễn dịch hiệu quả Tuy nhiên, sau giai đoạn phản ứng miễn dịch ban đầu, có đến 8,5% người lớn mắc viêm gan B cấp tính sẽ tiến triển thành viêm gan B mạn tính.

Các biến chứng của xơ gan

Cổ trướng, chảy máu giãn tĩnh mạch, bệnh não và vàng da là những triệu chứng lâm sàng quan trọng của bệnh xơ gan mất bù, đánh dấu sự chuyển biến từ giai đoạn còn bù sang giai đoạn mất bù của xơ gan.

1.2.1 Cổ trướng và các biến chứng liên quan

Cổ trướng thường phát triển khi huyết áp trong tĩnh mạch cửa (HVPG) tăng trên 10-12 mmHg và là triệu chứng phổ biến nhất khi xơ gan tiến triển sang giai đoạn mất bù Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan còn bù chuyển sang mất bù là 5-7% mỗi năm, và trung bình, thời gian sống sót sau khi xuất hiện cổ trướng chỉ khoảng 2 năm Chỉ dưới 5% bệnh nhân xơ gan tử vong mà không có cổ trướng hoặc không xảy ra chảy máu, cho thấy TALTMC là yếu tố chính trong việc tiên lượng tình trạng bệnh nhân xơ gan.

SBP là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở bệnh nhân xơ gan, chiếm 25% tổng số ca nhiễm trong nhóm này Tỷ lệ tử vong sau 1 tháng và 12 tháng từ khi mắc SBP lần lượt là 30,3% và 63%.

Bệnh nhân xơ gan có cổ trướng có nguy cơ cao mắc phải nhiễm trùng ổ bụng tự phát (SBP), với tỷ lệ khoảng 10-30% trong số những người nhập viện Do đó, việc xét nghiệm dịch ổ bụng là cần thiết khi nhập viện để phát hiện SBP Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn, cần bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay lập tức Tuy nhiên, khoảng 10% bệnh nhân có thể thất bại trong điều trị ban đầu Sau lần đầu mắc SBP, việc sử dụng quinolone hàng ngày để phòng ngừa có thể giúp giảm tỷ lệ tái phát.

1.2.2 Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản

Giãn tĩnh mạch (TM) thường xuất hiện ở bệnh nhân có áp lực tĩnh mạch cửa (HVPG) lớn hơn 10mmHg và có thể tăng từ 10-20% trong vòng 1-2 năm Biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch giãn thường xảy ra ở những bệnh nhân có HVPG vượt quá 12mmHg, với áp lực cao lên thành tĩnh mạch dẫn đến nguy cơ vỡ tĩnh mạch giãn, tỷ lệ này ước tính khoảng 10% mỗi năm.

Kích thước búi giãn tĩnh mạch và các chỉ số nguy cơ chảy máu như điểm Child-Pugh, cổ trướng và dấu hiệu nốt son trên nội soi là những yếu tố quan trọng Chỉ số NIEC tổng hợp các yếu tố này thành một thang điểm, giúp dự đoán nguy cơ chảy máu trong 1 năm từ 6-76% Tăng HVPG là yếu tố chính dẫn đến giãn tĩnh mạch thực quản, và chảy máu tĩnh mạch không xảy ra khi HVPG < 12 mmHg Nguyên nhân chính gây chảy máu đường tiêu hóa trên là giãn tĩnh mạch thực quản, chiếm 72% trong các đợt bệnh xơ gan Tỷ lệ tử vong trong 6 tuần đầu khi chảy máu lên tới 20%, với dự báo kết cục sớm dựa vào điểm Child-Pugh và mức độ nặng của chảy máu tiêu hóa.

Chảy máu tái phát xảy ra ở 40% bệnh nhân trong vòng 6 tuần, với khoảng một nửa số trường hợp xảy ra trong tuần đầu tiên Các yếu tố nguy cơ dẫn đến chảy máu tái phát vẫn chưa được xác định rõ, bao gồm nồng độ albumin thấp, giãn tĩnh mạch dạ dày, mức urê máu cao, tình trạng đang chảy máu khi nội soi cấp cứu và áp lực tĩnh mạch cửa cao (HVPG >).

16 mm Hg đo được vào ngày đầu tiên hoặc ngày thứ hai sau khi nhập viện.

Tỷ lệ tử vong trong sáu tuần đạt khoảng 30%, với các yếu tố nguy cơ đáng chú ý như phân loại Child-Pugh, tuổi tác, lạm dụng rượu, nồng độ urê máu hoặc creatinine, và tình trạng chảy máu khi nội soi Việc đặt TIPS sớm cho bệnh nhân chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản có thể nâng cao khả năng sống sót từ 61% lên 86% trong năm đầu tiên, đồng thời giảm tỷ lệ điều trị thất bại và tử vong Hơn nữa, giảm HVPG xuống dưới 12 mmHg hoàn toàn có thể ngăn ngừa chảy máu tái phát.

Tỷ lệ mắc bệnh não gan hàng năm khoảng 2-3%, nhưng thấp hơn ở những bệnh nhân không có cổ trướng hoặc chảy máu Vàng da cũng có tỷ lệ mắc tương tự, từ 2-3% mỗi năm Khi bệnh não gan xảy ra ở bệnh nhân không có cổ trướng, thường liên quan đến shunt cửa chủ tự nhiên hoặc shunt lách-thận Tỷ lệ sống trung bình sau khi xuất hiện vàng da hoặc bệnh não chỉ từ 1-2 năm Do đó, các dấu hiệu quan trọng của xơ gan mất bù là chảy máu và cổ trướng, trong khi bệnh não và vàng da hiếm khi là sự kiện mất bù đầu tiên.

1.2.4 Ung thư biểu mô tế bào gan

Bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao phát triển ung thư gan nguyên phát (HCC), với 70% - 90% trường hợp HCC xảy ra ở những người mắc bệnh gan mạn tính hoặc xơ gan Nhiễm virus viêm gan C (HCV) và viêm gan B (HBV) mạn tính là những yếu tố nguy cơ phổ biến, với tỷ lệ mắc HCC khác nhau tùy theo khu vực địa lý Tại châu Âu và Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc HCC trong 5 năm ở bệnh nhân xơ gan liên quan đến HCV khoảng 17% và 15% ở bệnh nhân xơ gan liên quan đến HBV Các yếu tố dự báo độc lập cho sự phát triển HCC bao gồm nhiễm HCV, nhiễm HBV, sự hiện diện của kháng nguyên lõi HBV, đái tháo đường, chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng, và số lượng tiểu cầu giảm Gần đây, giãn tĩnh mạch thực quản cũng được ghi nhận có liên quan đáng kể đến sự phát triển HCC ở bệnh nhân xơ gan do HCV Số lượng tiểu cầu thấp, biểu hiện của xơ gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, là một trong những yếu tố tiên lượng mạnh nhất cho HCC ở bệnh nhân xơ gan.

Các biến chứng của xơ gan bao gồm huyết khối tĩnh mạch cửa và bệnh cơ tim Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc các biến chứng này không được xem là xơ gan mất bù.

Xơ gan mất bù có thể xuất hiện cấp tính với các triệu chứng như cổ trướng, bệnh não gan, xuất huyết tiêu hóa và nhiễm trùng, dẫn đến cần phải nhập viện Trong số các bệnh nhân nhập viện, một số chỉ có xơ gan mất bù, trong khi những người khác có thể phát triển xơ gan mất bù mới cùng với suy cơ quan khác ngoài gan, làm tăng tỷ lệ tử vong Suy gan cấp tính được phân loại thành bốn loại từ 0 đến 3, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của suy tạng liên quan, với tỷ lệ tử vong 28 ngày lần lượt là 4,7% cho độ 0, 22,1% cho độ 1, 32% cho độ 2 và 76,7% cho độ 3.

Điều trị xơ gan

Gần đây, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để điều trị xơ gan, tập trung vào việc đánh giá hiệu quả theo từng giai đoạn bệnh nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị Các nhà nghiên cứu đặc biệt chú trọng đến việc phát hiện và điều trị TALTMC, một biến chứng thường xuất hiện sớm ở bệnh nhân xơ gan.

1.3.1 Giai đoạn xơ gan còn bù

Trong giai đoạn sớm của xơ gan còn bù, việc tăng sức cản tại gan đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) Do đó, việc điều trị cần tập trung vào những yếu tố then chốt để kiểm soát tình trạng này.

Điều trị nguyên nhân gây bệnh là trung tâm trong giai đoạn xơ gan, đã chứng minh hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng xơ hóa và có thể nâng cao tình trạng xơ gan trong dài hạn Theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam năm 2014 và 2019, bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan B (HBV) cần được điều trị bằng thuốc kháng virus.

Luận án tiến sĩ mới nhất cho thấy ở bệnh nhân có HBV-DNA (+), không tính đến hoạt độ enzym ALT và HBeAg, có thể lựa chọn một trong ba loại thuốc: Tenofovir disoproxil fumarate 300mg/ngày, Tenofovir alafenamide 25mg/ngày hoặc Entercavir 0,5mg/ngày, và thời gian điều trị kéo dài suốt đời Việc điều trị bằng thuốc kháng virus đã làm giảm HVPG trong một năm, dẫn đến hồi phục xơ gan liên quan đến virus viêm gan B ở 74% trong số 96 bệnh nhân được điều trị Đối với bệnh nhân xơ gan do viêm gan C không có cổ trướng, việc đạt được đáp ứng virus kéo dài đã giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong Các thuốc boceprevir và telaprevir được cấp phép điều trị đã làm tăng tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài ở bệnh nhân có kiểu gen 1.

Điều chỉnh sức cản trong gan là yếu tố quan trọng làm gia tăng áp lực tĩnh mạch trung ương (TMC) Sự gia tăng sức cản trong gan và trương lực mạch máu của gan không chỉ làm tăng áp lực TMC mà còn làm trầm trọng thêm tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC).

Thay đổi lối sống trong vòng 4 tháng, bao gồm chế độ ăn uống hợp lý kết hợp với tập thể dục, có thể cải thiện tình trạng béo phì ở bệnh nhân xơ gan còn bù và giảm đáng kể áp lực tĩnh mạch cửa (HVPG) Điều này có thể do sự giảm sức đề kháng trong gan.

Bổ sung vitamin D và điều chỉnh tình trạng thoái hóa cơ có tác động tích cực đến tiên lượng bệnh Tuy nhiên, các cơ chế liên quan đến sự tương tác giữa dinh dưỡng và tình trạng thoái hóa cơ vẫn chưa được làm rõ.

1.3.2 Giai đoạn xơ gan mất bù

1.3.2.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và chảy máu do giãn tĩnh mạch

Các lựa chọn điều trị cho bệnh giãn tĩnh mạch bao gồm thuốc chẹn alpha không chọn lọc và thắt nội soi đối với các búi giãn trung bình hoặc lớn Bệnh nhân nội trú cần được dự phòng chảy máu giãn tĩnh mạch, đặc biệt khi có búi giãn lớn hoặc nốt son Cả thuốc chẹn alpha không chọn lọc và thắt nội soi đều cho hiệu quả tương đương trong điều trị.

Luận án tiến sĩ mới nhất về ngừa chảy máu và giảm tỷ lệ tử vong cho thấy bệnh nhân được coi là đáp ứng với chẹn beta không chọn lọc khi có sự giảm HVPG ít nhất 20% hoặc xuống dưới 12 mmHg, cùng với sự cải thiện đáng kể trong tình trạng giãn tĩnh mạch so với những bệnh nhân không đạt được những thay đổi này HVPG thường không được đo định kỳ, do đó, các thuốc chẹn beta không chọn lọc thường được điều chỉnh ở liều tối đa có thể dung nạp, với nhịp tim dưới 60 lần/phút.

Trong một thử nghiệm lâm sàng, simvastatin đã cho thấy khả năng cải thiện huyết động học ở bệnh nhân xơ gan Mặc dù cơ chế phân tử liên quan giữa việc sử dụng statin và cải thiện huyết động học ở gan chưa được đánh giá đầy đủ, nhưng statin đã giảm đáng kể tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan ở bệnh nhân tiểu đường mà không làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan ở bệnh nhân xơ gan Do đó, simvastatin có thể được sử dụng cho bệnh nhân xơ gan có tình trạng tăng lipid máu, và các thử nghiệm trên bệnh nhân không tăng lipid máu đang được tiến hành.

Bệnh nhân xuất huyết do giãn tĩnh mạch cần kết hợp thuốc vận mạch như terlipressin, somatostatin hoặc octreotide để giảm áp lực tĩnh mạch trung ương trong 2-5 ngày Điều trị nội soi, đặc biệt là thắt bằng vòng cao su, nên được thực hiện trong vòng 12 giờ sau khi chảy máu Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh trong 5 ngày có thể giảm nguy cơ tái chảy máu sớm và tử vong.

Việc điều trị bao gồm giáo dục bệnh nhân về việc giới hạn natri trong chế độ ăn uống xuống 80-120 mmol/ngày (4-6,9g/ngày) và sử dụng lợi tiểu đường uống Bắt đầu với liều spironolactone 100 mg vào buổi sáng, có thể kết hợp với furosemide 40 mg Các hướng dẫn hiện hành của Châu Âu khuyến nghị điều trị tuần tự cho lần đầu xuất hiện cổ trướng và liệu pháp phối hợp khi có tái phát Trong quá trình điều trị, cần theo dõi chức năng thận và nồng độ điện giải trong huyết thanh, đặc biệt khi tăng liều để giảm cân khoảng 0,5kg/ngày ở bệnh nhân.

Luận án tiến sĩ mới nhất chỉ ra rằng ở bệnh nhân có phù, không nên sử dụng quá 1kg/ngày Liều tối đa được khuyến cáo là 400 mg spironolactone và 160 mg furosemide Bệnh nhân cần được theo dõi lâm sàng và xét nghiệm chặt chẽ trong tháng đầu điều trị để đảm bảo hiệu quả và an toàn.

Không nên sử dụng thuốc chống viêm không steroid cho bệnh nhân xơ gan có cổ trướng vì chúng làm tăng nguy cơ suy thận cấp, giảm natri máu và kháng thuốc lợi tiểu Aminoglycoside cũng có liên quan đến tỷ lệ nhiễm độc thận cao, vì vậy nên chọn kháng sinh khác nếu có thể Nghiên cứu thuần tập cho thấy việc sử dụng propranolol làm giảm tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân cổ trướng kháng trị, do đó không nên áp dụng cho nhóm bệnh nhân này.

1.3.2.3 Các biện pháp điều trị khác

Chẹn beta không chọn lọc có tác dụng giảm huyết áp tĩnh mạch cửa (HVPG) hiệu quả hơn ở giai đoạn có biểu hiện lâm sàng rõ ràng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) so với giai đoạn cận lâm sàng Ở những bệnh nhân TALTMC lâm sàng, chẹn beta có thể giảm tới 50% HVPG trung bình Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy chẹn beta làm giảm nguy cơ cổ trướng và tình trạng mất bù lâm sàng ở bệnh nhân có gión tĩnh mạch nhỏ Do đó, việc kết hợp chẹn beta không chọn lọc với statin và kháng sinh uống như rifaximin hoặc norfloxacin được khuyến nghị để phòng ngừa biến chứng ở bệnh nhân xơ gan Nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân điều trị bằng rifaximin kết hợp với propranolol có sự giảm HVPG rõ rệt so với bệnh nhân chỉ dùng propranolol.

Tế bào gốc

Tế bào gốc là loại tế bào chưa chuyên biệt của cơ thể con người, có khả năng biệt hóa thành nhiều loại tế bào khác nhau và tự tái tạo Chúng hiện diện trong cả phôi thai và cơ thể trưởng thành.

1.4.2 Phân loại tế bào gốc

1.4.2.1 Phân loại theo đặc tính hay mức độ biệt hoá

Tế bào gốc toàn năng (totipotent stem cells) có khả năng phân chia và biệt hóa thành tất cả các loại tế bào trong cơ thể, bao gồm cả cấu trúc phôi và ngoài phôi Chúng có tiềm năng biệt hóa cao nhất, cho phép hình thành bất kỳ lớp nào trong ba lớp mầm hoặc tạo thành nhau thai Ví dụ điển hình của tế bào toàn năng là hợp tử, được hình thành khi tinh trùng thụ tinh với trứng.

Tế bào gốc vạn năng (pluripotent stem cells - PSC) có khả năng phát triển thành các tế bào thuộc mọi lớp mầm, ngoại trừ các cấu trúc ngoài nhau thai như nhau thai Một ví dụ điển hình là tế bào gốc phôi (ESCs), được chiết xuất từ khối tế bào bên trong của phôi cấy ghép trước Bên cạnh đó, tế bào gốc vạn năng cảm ứng (iPS) cũng là một loại tế bào gốc vạn năng, được hình thành từ lớp biểu sinh của phôi cấy ghép Tính đa năng của các tế bào này nằm trong một chuỗi liên tục, bắt đầu từ các tế bào hoàn toàn đa năng như ESC và iPS, cho đến các đại diện có hiệu lực thấp hơn như tế bào đa năng hoặc đơn năng.

Tế bào gốc đa năng (multipotent stem cells) có khả năng biệt hóa thành các tế bào dòng cụ thể, mặc dù phạm vi biệt hóa của chúng hẹp hơn so với tế bào gốc toàn năng (pluripotent stem cells) Một ví dụ điển hình là tế bào gốc tạo máu, có khả năng phát triển thành nhiều loại tế bào máu, nhưng khả năng biệt hóa của chúng sau đó bị giới hạn trong các tế bào thuộc dòng máu.

Unipotent stem cells, also known as mono or unipotential progenitor cells, are specialized stem cells that have the ability to differentiate into a single cell type Examples include platelet progenitor cells, lymphoid lineage progenitor cells, erythroid lineage progenitor cells, and myeloid lineage progenitor cells.

1.4.2.2 Phân loại theo nguồn gốc phân lập

Tế bào gốc phôi (ES) là các tế bào gốc được tách ra từ phôi, bao gồm mọi phần của phôi chứ không chỉ giới hạn ở các tế bào của khối tế bào bên trong phôi nang Những tế bào này được coi là toàn năng hoặc vạn tiềm năng, có khả năng phát triển thành nhiều loại tế bào khác nhau.

- Tế bào gốc thai (fetal stem cell) được phân lập từ các mô của thai, thường là đa tiềm năng hoặc vạn tiềm năng

Tế bào gốc nhũ nhi, được chiết xuất từ trẻ sơ sinh hoặc các mô phụ của thai như dây rốn, nhau thai, màng ối và dịch ối, thường mang tính đa tiềm năng hoặc vạn tiềm năng.

Tế bào gốc trưởng thành, được phân lập từ mô của người ở mọi độ tuổi, từ trẻ em đến người già, thể hiện sự đa dạng cao Chúng có khả năng đa tiềm năng hoặc đơn tiềm năng, cho phép ứng dụng rộng rãi trong y học và nghiên cứu.

1.4.3 Lịch sử ứng dụng lâm sàng của tế bào gốc

Vào năm 1963, tại Toronto, tác giả Beker A J và cộng sự đã báo cáo rằng tế bào gốc tuỷ xương có khả năng thay thế các thành phần của máu, cứu sống động vật bị chiếu xạ bằng cách truyền tế bào máu Nghiên cứu này nhanh chóng được ứng dụng trong các thử nghiệm tiếp theo và thực tiễn lâm sàng Trong 20 năm sau đó, ghép tế bào gốc tạo máu đã trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư máu và suy tuỷ, bao gồm cả tổn thương do phóng xạ.

Nghiên cứu của Schwartz S D và cộng sự đã ứng dụng tế bào phôi thai trong điều trị bệnh nhân mắc bệnh võng mạc, cho thấy tính an toàn và khả năng dung nạp tốt Cụ thể, hai bệnh nhân, một người bị tổn thương võng mạc do khô mắt liên quan đến tuổi tác và một người bị bệnh Stargardt's, đều ghi nhận sự cải thiện khả năng nhìn sau liệu trình điều trị.

1.4.4 Một số khó khăn trong việc sử dụng liệu pháp thay thế tế bào

Việc sử dụng tế bào gốc gặp phải một số vấn đề phức tạp:

Sự hòa hợp mô là yếu tố quan trọng trong việc ghép tế bào, giúp chúng tích hợp hiệu quả với các mô xung quanh, từ đó mang lại lợi ích sinh lý học Điều này đặc biệt cần thiết ở những khu vực như tim và não, nơi sự sai lệch có thể gây ra những tác động nghiêm trọng Mặc dù cần được xem xét cẩn thận, một số tế bào có khả năng thừa hưởng đặc tính của mô xung quanh, dẫn đến sự liên kết chặt chẽ hơn với các mô này.

Khả năng chứa gen ung thư là yếu tố quan trọng cần lưu ý khi ghép tế bào, đặc biệt là tế bào vạn năng, vì chúng có thể hình thành các khối u teratoma, loại khối u ác tính chứa tế bào từ cả ba lớp phôi thai, trong các thí nghiệm trên động vật.

Biệt hoá trực tiếp (Directed differentiation) là khả năng quan trọng giúp tế bào chuyển đổi thành tế bào đích cần thiết Một số chương trình đã được phát triển để tạo ra các loại tế bào thần kinh trong các tình huống lâm sàng cụ thể Quá trình biệt hoá tế bào cần được chú ý trong việc phát triển liệu pháp điều trị tế bào gốc Việc nuôi cấy tế bào đầu dòng là lý tưởng hơn so với tế bào đã trưởng thành, nhằm ngăn ngừa tình trạng tế bào thay thế bị lão hóa nhanh chóng và chết.

- Tính đồng nhất và bền vững (uniformity and consistency): ở một số loại tế bào rất khó để đạt được sự ổn định và bền vững

1.4.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu tế bào gốc

Kỹ thuật tách tế bào gốc phôi thai có thể dẫn đến việc phá hủy phôi, gây ra lo ngại về sự khởi đầu cuộc sống con người Nguồn gốc của các tế bào này thường đến từ nuôi cấy in vitro, và mặc dù nghiên cứu nhằm cải thiện cuộc sống, nhưng nhiều người vẫn khó chấp nhận Một vấn đề quan trọng trong nghiên cứu tế bào gốc là xác định tính an toàn trong các thử nghiệm lâm sàng, bất kể loại tế bào gốc nào được sử dụng Liệu pháp điều trị tế bào đã được công nhận an toàn trong các bệnh hệ tạo máu và các lĩnh vực như ghép tế bào sừng ở da và ghép tế bào trung mô Do đó, cần xác định rõ các nguy cơ trong liệu pháp điều trị tế bào gốc và yêu cầu tính chặt chẽ trong thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.

Tủy xương

Tủy xương là một tổ chức linh hoạt nằm trong các ống tủy của xương dài và các hốc của xương dẹt, đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu Là cơ quan tạo máu chính và mô lympho chủ yếu, tủy xương chiếm khoảng 5% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành.

Tủy xương gồm hai loại chính: tủy đỏ, chủ yếu là tổ chức tạo máu, và tủy vàng, chứa nhiều tế bào mỡ Hồng cầu, tiểu cầu và phần lớn bạch cầu được sản xuất tại tủy đỏ Ở trẻ sơ sinh, hầu hết tủy xương là tủy đỏ, nhưng theo thời gian, một phần tủy đỏ sẽ chuyển thành tủy vàng Ở người trưởng thành, khoảng một nửa tủy xương là tủy đỏ, tập trung chủ yếu ở các xương dẹt như xương chậu, xương sườn, xương bả vai và đầu các xương dài, trong khi tủy vàng nằm trong các hốc.

Trong các xương dài, tủy vàng có khả năng chuyển đổi thành tủy đỏ khi cơ thể trải qua tình trạng mất máu nặng, nhằm tăng cường khả năng tạo máu.

Tủy xương được cấu tạo bởi một hệ thống xoang mạch xen kẽ với các khoang tạo máu, trong đó chứa quần thể tế bào máu đa dạng ở nhiều giai đoạn phát triển khác nhau Tổ chức đệm của tủy xương đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo máu, cung cấp vi môi trường cần thiết thông qua việc tiết ra các yếu tố kích thích tạo cụm tế bào Các tế bào đệm bao gồm fibroblast, đại thực bào, tế bào sụn, tạo cốt bào, hủy cốt bào và tế bào nội mạc Ngoài ra, tủy xương còn chứa tế bào gốc trung mô, hay còn gọi là tế bào đệm, có khả năng biệt hóa thành nhiều loại tế bào khác nhau Mạch máu trong tủy xương tạo thành hàng rào ngăn cản tế bào máu chưa trưởng thành thoát ra, chỉ những tế bào trưởng thành với protein màng thích hợp mới có thể rời khỏi tủy xương để vào máu ngoại vi.

1.5.2 Các loại tế bào gốc của tủy xương

Tủy xương là nơi cư trú của một hỗn hợp các TBG có khả năng tái tạo và biệt hóa khác nhau, gồm:

TBG tạo máu (Haemopoietic Stem Cell - HSC) là những tế bào có khả năng tự đổi mới và biệt hóa thành tất cả các loại tế bào máu trưởng thành Những tế bào này âm tính với các dấu ấn dòng và thể hiện các dấu ấn của hệ thống tạo máu như CD45, CD34, CD133 và CD117.

- Tế bào gốc tiền thân nội mạc (Endothelial progenitor cells - EPCs) có cùng chung nguồn gốc với HSC (là nguyên mô bào tạo máu - mạch máu

EPCs (tế bào gốc nội mạch) biểu hiện các dấu ấn CD34, VEGFR2, và Tie-2, đồng thời âm tính với CD45 Sau khi rời khỏi tủy xương, EPCs di chuyển trong máu ngoại vi và định cư tại các mô khác nhau, đóng vai trò quan trọng trong quá trình tái tạo mạch máu ở các cơ quan của cơ thể trưởng thành.

Các tế bào gốc trung mô (MSC) là một nhóm tế bào không đồng nhất được tìm thấy trong tủy xương Khi được nuôi cấy, các tế bào này có khả năng bám dính vào bề mặt và có thể biệt hóa thành các loại tế bào khác nhau như nguyên bào xương, nguyên bào sụn và tế bào mỡ.

Ngoài những loại tế bào gốc phổ biến, còn tồn tại một số loại tế bào gốc hiếm gặp như quần thể tế bào phụ (Side population - SP), được xác định bởi khả năng đẩy thuốc nhuộm Hoechst qua chất vận chuyển ABCG2 trên màng tế bào Các tế bào nguồn đa năng trưởng thành (Multipotent adult progenitor cells - MAPC) có khả năng nuôi cấy vô thời hạn và biệt hóa thành các tế bào mang kháng nguyên thuộc cả ba lớp phôi: nội bì, trung bì và ngoại bì Bên cạnh đó, tế bào gốc đã định hướng mô CXCR4+ (tissue-committed stem cells) là một phần của BMC, có thể được phân lập thông qua ái lực hóa học với SDF-1.

1.5.3 Tế bào gốc tạo máu

Tế bào gốc tạo máu (HSC) là loại tế bào gốc trưởng thành có khả năng phát triển thành ba loại tế bào máu: hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu HSC không chỉ có khả năng tự tái tạo mà còn có thể biệt hóa thành các mô chuyên biệt khác như tế bào cơ tim, tế bào nội mô và tế bào tuyến tụy, thể hiện tính mềm dẻo của chúng.

1.5.3.2 Các loại tế bào gốc tạo máu

Có hai loại tế bào HSC được xác định: tế bào tái tạo dài hạn (LTRC) có khả năng duy trì tự đổi mới và khả năng phân chia.

Luận án tiến sĩ mới nhất nghiên cứu về sự biệt hóa đa dòng trong suốt cuộc đời, tập trung vào các tế bào tái tạo ngắn hạn (STRC) có nguồn gốc từ tế bào tái tạo dài hạn (LTRC) Mặc dù STRC là tế bào đa tiềm năng, nhưng khả năng tự đổi mới của chúng bị hạn chế Chúng có khả năng tái tạo các khoang myeloid và/hoặc bạch huyết trong một khoảng thời gian ngắn.

1.5.3.3 Nguồn gốc tế bào gốc tạo máu

- Tủy xương: Lấy HSC từ tủy xương đòi hỏi thủ thuật với gây mê Các tế bào được thu thập bằng cách hút dịch từ cả hai mào chậu.

Máu ngoại vi chứa một lượng nhỏ tế bào gốc và tế bào đầu dòng, điều này đã được biết đến từ nhiều thập kỷ qua Để thực hiện cấy ghép tế bào gốc huyết học (HSC), các bác sĩ có thể thu thập HSC từ máu ngoại vi một cách lâm sàng.

Máu dây rốn có khả năng dung nạp miễn dịch cao hơn so với ghép tuỷ xương, cho phép kết hợp HLA linh hoạt hơn Mặc dù số lượng tế bào gốc trong máu dây rốn ít hơn, các biện pháp lâm sàng và phương pháp xét nghiệm có thể tăng cường quần thể tế bào gốc này, giúp vượt qua giới hạn về liều lượng tế bào Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng ghép tế bào gốc dây rốn như một giải pháp thay thế khả thi cho ghép tế bào gốc tuỷ xương.

Hệ thống tạo máu của thai nhi đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu tế bào gốc huyết học (HSC) Các dòng tế bào được phát triển từ tế bào mầm phôi người, khi được nuôi cấy trong điều kiện thích hợp, sẽ sản sinh ra các tế bào biểu hiện CD34+.

1.5.3.4 Các marker bề mặt tế bào gốc tạo máu

Năm 1988, Weissman I L và cộng sự đã xác định các marker bề mặt của tế bào gốc tạo máu ở chuột Đến năm 1992, họ phát hiện những marker tương tự của tế bào gốc tạo máu ở người.

Bảng 1.1 Những marker bề mặt tế bào gốc tạo máu

Nguồn: theo Weissman I L và cs [111]

Cơ chế tác dụng của tế bào gốc trong điều trị xơ gan

Nghiên cứu cho thấy rằng điều trị bằng tế bào gốc có thể là một giải pháp tiềm năng cho bệnh nhân mắc suy gan hoặc xơ gan mất bù, nhờ khả năng cải thiện mô sẹo và bổ sung tế bào gan.

Nghiên cứu của Yu B và cộng sự năm 2013 cho thấy tế bào gốc gan tái tạo (iHepSCs) có khả năng chuyển hóa thành tế bào gan trong gan bị tổn thương của chuột thiếu fumarylacetoacetate hydrolase (Fah) Tế bào gốc trung mô (MSC) đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp các yếu tố dinh dưỡng như chemokine, cytokine, yếu tố tăng trưởng và exosomes, đồng thời thể hiện tác dụng chống viêm, chống oxy hóa, hình thành mạch và chống xơ hóa Hơn nữa, MSC còn tham gia vào việc điều hòa miễn dịch thông qua sản xuất các cytokine, ảnh hưởng đến sự phát triển của các tế bào T điều hòa trong quá trình viêm và xơ hóa.

Các tế bào gốc trung mô (MSC) có khả năng ức chế hoạt hóa tế bào T và điều chỉnh phản ứng miễn dịch thông qua việc biểu hiện thấp các phân tử phức hợp tương thích mô, giúp tránh các phản ứng miễn dịch ở người nhận Nghiên cứu của Lalu và cộng sự cho thấy liệu pháp MSC tự thân và đồng loài an toàn, không liên quan đến các biến chứng nghiêm trọng như sốc phản vệ hay nhiễm trùng Liệu pháp MSC đồng loại có tiềm năng ứng dụng rộng rãi và có tác dụng chống lại đại thực bào bằng cách thay đổi phân cực của chúng sang kiểu hình kháng viêm, từ đó tăng cường khả năng thực bào và giảm tổn thương mô.

Trong các thử nghiệm lâm sàng và mô hình động vật bị bệnh gan, liệu pháp sử dụng MSC đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh phản ứng miễn dịch khi gan bị tổn thương MSC có khả năng ngăn chặn sự hoạt hóa của các tế bào chính của ECM, HSCs, thông qua việc tiết ra IL-10 và TNF-α, đồng thời kích thích quá trình chết theo chương trình của HSC qua con đường Fas/FasL Nhờ vào nhiều cơ chế này, MSC giúp điều hòa phản ứng viêm và xơ hóa gan, ngăn ngừa sự tiến triển của tổn thương nhu mô gan Ngoài ra, MSC còn có thể thay thế các tế bào gan chức năng cho bệnh nhân suy gan hoặc xơ gan mất bù.

Tế bào gốc tuỷ xương (BMC) tăng cường biểu hiện metalloproteinase (MMP9) và di chuyển đến các khu vực tổn thương, trong đó yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 2 (FGF2) đóng vai trò quan trọng trong chức năng của BMC đối với gan xơ gan và điều chỉnh vi môi trường nhu mô gan Cơ chế sửa chữa này là then chốt cho sự phát triển của liệu pháp ABMi cho bệnh nhân xơ gan, với BMC đóng vai trò như tế bào sửa chữa gan, hứa hẹn mang lại lợi ích cho việc phục hồi chức năng gan xơ gan.

Tế bào gốc tuỷ xương trong điều trị xơ gan, phương pháp tách chiết và các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam

1.7.1 Tế bào gốc tuỷ xương tự thân trong điều trị xơ gan

Nghiên cứu sử dụng ghép tế bào gốc tự thân từ tuỷ xương (autologous bone marrow cell infusion- ABMi) được ứng dụng từ năm 2003 Theo dõi sau

Sau 6 tháng áp dụng liệu pháp ABMi, việc đánh giá tính an toàn và hiệu quả thông qua các xét nghiệm sinh hóa, sinh thiết gan, siêu âm ổ bụng và CT scan cho thấy sự cải thiện rõ rệt ở nồng độ albumin huyết thanh, protein toàn phần, và chỉ số Child-Pugh Kết quả này cũng được ghi nhận tương tự khi theo dõi 9 bệnh nhân sau 15 tháng điều trị.

Nghiên cứu của Zhang W và cộng sự nhằm đánh giá hiệu quả của việc truyền tế bào gốc tự thân (ABMi) qua tĩnh mạch cửa nhiều lần ở bệnh nhân xơ gan mất bù sau phẫu thuật cắt lách Nghiên cứu được thực hiện trên 25 bệnh nhân xơ gan mất bù đã trải qua phẫu thuật cắt lách, chia thành hai nhóm: nhóm ABMi và nhóm chứng Kết quả cho thấy nhóm ABMi có sự cải thiện đáng kể về mức albumin, ALT và giảm độ đàn hồi nhu mô gan so với nhóm chứng (p < 0,05) Đồng thời, các chỉ số bilirubin toàn phần và PT cũng được ghi nhận trong nghiên cứu.

% được cải thiện ở cả hai nhóm nhưng không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm [127]

Lin B L và cộng sự đã nghiên cứu bệnh nhân đợt cấp suy gan mạn tính liên quan đến virus viêm gan B (ACLF) Nhóm tác giả dựa trên các nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng để chứng minh rằng điều trị bằng tế bào gốc mesenchymal (MSC) có lợi cho việc phục hồi chức năng gan sau chấn thương Nghiên cứu này được thực hiện từ năm

Từ năm 2010 đến 2013, một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhãn mở đã được thực hiện với 110 bệnh nhân ACLF liên quan đến HBV Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm chứng (n = 54) nhận liệu pháp điều trị y tế tiêu chuẩn, trong khi nhóm điều trị (n = 56) được truyền hàng tuần trong 4 tuần với liều từ 1,0 đến 10 ×.

Nghiên cứu cho thấy việc điều trị bằng tế bào gốc MSCs từ tủy xương với liều 10^5 tế bào/kg trong 24 tuần mang lại tỷ lệ sống tích lũy 73,2% cho nhóm điều trị, cao hơn so với 55,6% ở nhóm chứng (p = 0,03) Mặc dù nhóm điều trị có tỷ lệ sốt cao hơn, không có tác dụng phụ nghiêm trọng hay ung thư xảy ra Điều trị MSC cải thiện rõ rệt các chỉ số cận lâm sàng như bilirubin toàn phần và điểm số MELD Tỷ lệ nhiễm trùng nặng ở nhóm điều trị chỉ là 16,1%, thấp hơn so với 33,3% ở nhóm chứng (p = 0,04), và tỷ lệ tử vong do suy đa tạng và nhiễm trùng nặng cũng thấp hơn đáng kể (17,9% so với 37,0%, p = 0,02).

Zhao L và cộng sự đã thực hiện phân tích tổng hợp các bài báo đã xuất bản trước tháng 6 năm 2017, dựa trên 23 nghiên cứu so sánh liệu pháp MSC với điều trị thông thường Kết quả cho thấy liệu pháp MSC tương đối an toàn và có khả năng cải thiện chức năng gan trong 6 tháng đầu Sử dụng một liều duy nhất MSC có nguồn gốc từ tuỷ xương là phương pháp tối ưu nhất để cải thiện chức năng gan.

Nghiên cứu giai đoạn II của Suk K T và cộng sự đã sử dụng tế bào gốc trung mô (MSC) từ tủy xương để điều trị xơ gan do rượu Mẫu cấy MSC, với thể tích từ 10 đến 20 ml tủy xương, được thu thập một tháng trước khi tiến hành tiêm lần đầu Tế bào MSC được tiêm một hoặc hai lần (5 × 10^7 tế bào mỗi lần) qua động mạch gan và được so sánh với nhóm đối chứng Kết quả cho thấy

Luận án tiến sĩ mới nhất cho thấy sinh thiết được thực hiện 6 tháng sau khi tiêm tế bào ghi nhận sự giảm 25% (với tế bào một lần) và 37% (với tế bào hai lần) trong khu vực xơ hóa Hơn nữa, điểm Child-Pugh của cả nhóm sử dụng tế bào đơn và kép đều cải thiện đáng kể sau 12 tháng từ thời điểm tiêm tế bào.

Mohamadnejad M và cộng sự đã sử dụng tế bào MSC từ tế bào gốc tuỷ xương tự thân để điều trị cho 4 bệnh nhân xơ gan mất bù, với quy trình nuôi cấy và cấy truyền qua tĩnh mạch ngoại vi, không ghi nhận tai biến hay biến chứng nào Sau 24 tuần, thang điểm MELD cải thiện ở 2 bệnh nhân, và khối lượng gan tăng lên ở 3 bệnh nhân Trong một phân tích gộp của Takami T và cộng sự, các nghiên cứu sử dụng ABMi qua phương pháp chọc hút tuỷ xương dưới gây mê toàn thân cho thấy tế bào nuôi cấy sau khi tiêm trở lại bệnh nhân có khả năng sống sót và cải thiện tình trạng xơ gan.

1.7.2 Phương pháp tách chiết khối tế bào gốc tuỷ xương

Sau khi thu thập, tủy xương cần được xử lý cô đặc để giảm thể tích và tăng nồng độ tế bào gốc Quá trình này bao gồm việc loại bỏ phần lớn hồng cầu và bạch cầu hạt đã trưởng thành, chỉ giữ lại các tế bào đơn nhân.

Tách chiết TBG bằng máy tách tế bào tự động, như Spectra, ASTEC 240 hay Fenwal Amicus, mang lại nhiều lợi ích Phương pháp này thực hiện trong một chu trình kín, giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn Thời gian tách nhanh chóng, chỉ khoảng 30 phút, và thao tác đơn giản Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc sử dụng phương pháp này đòi hỏi trang bị máy móc chuyên dụng và chi phí đầu tư cao.

Tách chiết tế bào đơn nhân từ dịch tủy xương bằng phương pháp ly tâm gradient tỷ trọng là một kỹ thuật hiệu quả Nguyên lý của phương pháp này là đặt dịch tủy xương lên bề mặt dung dịch Ficoll và thực hiện ly tâm trong một khoảng thời gian nhất định Các loại tế bào với tỷ trọng khác nhau sẽ di chuyển và phân lớp, tạo ra các lớp tế bào riêng biệt Tại bề mặt ranh giới giữa huyết tương và dung dịch Ficoll, các tế bào đơn nhân sẽ được phân tách rõ ràng.

TBG và các hạt khác như tiểu cầu có tỷ trọng thấp hơn dung dịch Ficoll, cho phép thu hồi lớp tế bào đơn nhân Sau khi rửa để loại bỏ dung dịch Ficoll và huyết tương, tế bào được cô đặc trong thể tích phù hợp với kích thước tổn thương Mặc dù phương pháp này có nhược điểm là tách vòng hở và quy trình xử lý nhiều bước, dẫn đến thời gian tách chiết lâu hơn và nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn, nhưng nó vẫn có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, hiệu quả và mang lại giá trị kinh tế lớn.

1.7.3 Các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam

Việc sử dụng tế bào gốc trong điều trị bệnh tại Việt Nam đã bắt đầu từ năm 1995, chủ yếu tập trung vào các bệnh liên quan đến máu và cơ quan tạo máu Các nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc, đặc biệt là tế bào gốc tạo máu, đã được triển khai tại Trung tâm Huyết học - Truyền máu Thành phố Hồ Chí Minh, sau đó mở rộng ra Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trung ương Quân đội.

Các nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2005) và Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương (2006) đã áp dụng các kỹ thuật ghép tương tự như trên thế giới, bao gồm ghép tự thân và ghép đồng loại để điều trị các bệnh máu ác tính như leukemia và u hạch Lympho non-Hodgkin, cũng như các bệnh không ác tính như suy tủy và thalassemia Nhóm nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt đã thử nghiệm thành công việc sử dụng khối tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị bệnh nhân suy tim nặng sau nhồi máu cơ tim Đến cuối năm 2010, Bệnh viện TƯQĐ 108 đã thực hiện ghép tế bào gốc tạo máu cho bệnh nhân mắc bệnh nhược cơ, với kết quả phục hồi khả quan Tế bào gốc tạo máu được thu gom từ nhiều nguồn, bao gồm tủy xương, máu ngoại vi và máu cuống rốn, với quy trình thu gom, chế biến và bảo quản đã được nghiên cứu và hoàn thiện hiệu quả.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Gồm 29 bệnh nhân xơ gan do HBV được điều trị ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân cùng phác đồ điều trị chung cho bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện TƯQĐ108 từ tháng 11/2016 đến tháng 12/2019 Đề tài là một phần trong đề tài cấp Nhà nước, tiến hành tại Bệnh viện TƯQĐ108, bản thân nghiên cứu sinh là thành viên chính tham gia thực hiện đề tài Đề tài đã được Hội đồng Đạo đức của Bệnh viện TƯQĐ108 thông qua.

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là bệnh nhân xơ gan có HbsAg (+), thoả mãn tất cả các tiêu chí sau:

Xơ gan là tình trạng suy chức năng gan, thường kèm theo hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC), được xác định qua các phương tiện chẩn đoán như siêu âm và phát hiện dịch ổ bụng Đối với những bệnh nhân chưa có dấu hiệu rõ ràng về xơ gan qua lâm sàng và xét nghiệm, sinh thiết gan sẽ được thực hiện để chẩn đoán chính xác tình trạng xơ gan thông qua mô bệnh học.

- Xét nghiệm HbsAg (+) bằng phương pháp miễn dịch và/hoặc đang được điều trị thuốc kháng virus

- Nếu phụ nữ đang ở độ tuổi sinh đẻ, sử dụng tránh thai phù hợp

- Đồng thuận tham gia nghiên cứu

Để đạt được hiệu quả điều trị, người bệnh cần sử dụng thuốc kháng virus liên tục ít nhất 3 tháng Sự đáp ứng với điều trị được xác định khi nồng độ virus giảm hơn 2 log so với mức trước điều trị hoặc đạt dưới ngưỡng phát hiện, tức là dưới 10^2 copies/mL.

Bệnh nhân bị loại ra khỏi nghiên cứu khi có một trong các tiêu chí sau đây:

- Xơ gan đồng nhiễm HIV, HCV, hoặc có bằng chứng nguyên nhân khác gây xơ gan, xơ gan do rượu

- Nồng độ creatinine huyết thanh > 2mg/dl

- Có ung thư gan: bằng chứng ung thư gan trên phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hoặc siêu âm Doppler

Người bệnh cần lưu ý nếu có một trong các tình trạng sau: rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng, bệnh đường hô hấp, bệnh tim mạch, hoặc các bệnh tâm thần nghiêm trọng, cũng như các bệnh nhiễm trùng hệ thống, bao gồm cả bệnh Lao.

- Có bệnh não gan, cổ trướng kháng trị, XHTH do vỡ TMTQ trong vòng 1 tháng trước can thiệp

- Sử dụng thuốc gây tổn thương gan như thuốc giảm đau hạ sốt, thuốc kháng giáp, thuốc hạ glucose máu đường uống…trong vòng 3 tháng trước can thiệp.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng, so sánh trước sau, không có nhóm chứng

Chọn cỡ mẫu thuận tiện có chủ đích trên những bệnh nhân xơ gan do viêm gan virus B

- Viện điều trị các bệnh tiêu hoá- Bệnh viện trung ương quân đội 108

- Khoa can thiệp mạch- Bệnh viện trung ương quân đội 108.

- Khoa Huyết học- Bệnh viện trung ương quân đội 108.

- Khoa Sinh học phân tử- Bệnh viện trung ương quân đội 108.

- Thời gian thu thập bệnh nhân và theo dõi định kỳ tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng từ tháng 11/2016 đến tháng 12/2019

- Theo dõi thời gian sống thêm đến tháng 9 năm 2021

Bước 1: Tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu phải đáp ứng các tiêu chí lựa chọn và loại trừ, được cung cấp thông tin chi tiết về quyền lợi, thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cần thiết trước khi can thiệp và ký vào giấy đồng ý tham gia nghiên cứu.

Chuẩn bị bệnh nhân : Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng.

- Bệnh nhân được giải thích về phương pháp điều trị, viết giấy cam đoan.

Trước ngày can thiệp, bệnh nhân cần thực hiện các bước chuẩn bị quan trọng như nhịn ăn sáng, vệ sinh cơ thể giống như chuẩn bị cho phẫu thuật bụng, thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, và tiêm thuốc chống nôn để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình can thiệp.

Trước khi can thiệp, bệnh nhân sẽ được thực hiện đầy đủ các xét nghiệm thường quy Bác sĩ can thiệp và bác sĩ gây mê sẽ tiến hành khám bệnh nhân để đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát cũng như các bệnh lý phối hợp (nếu có), từ đó quyết định phương pháp gây mê phù hợp, có thể là tê tại chỗ hoặc tê tủy sống Huyết tủy đồ của bệnh nhân cũng sẽ được kiểm tra trước khi bắt đầu quy trình điều trị Trong trường hợp cần thiết phải sử dụng các thuốc không được phép, bệnh nhân sẽ được loại khỏi nghiên cứu và nhận được chăm sóc, điều trị theo quy định của bệnh viện.

Tất cả các trường hợp kết thúc nghiên cứu theo kế hoạch hoặc kết thúc sớm sẽ được theo dõi và chăm sóc theo quy trình chuẩn của bệnh viện, hoặc dựa trên kinh nghiệm và kiến thức chuyên môn của bác sĩ điều trị.

Bước 2: Chuẩn bị khối tế bào gốc được thực hiện theo quy trình của Peng L và cộng sự, cùng với quy trình tiêu chuẩn của Khoa Huyết học Bệnh viện TƯQĐ 108, đã được phê duyệt.

Huyết đồ được thực hiện bằng cách lấy 2 ml máu ngoại vi đã được chống đông bằng EDTA (1 mg EDTA/1 ml máu) Các chỉ số tế bào máu được xác định trên máy ADVIA 2012i (Siemen-Đức), trong khi công thức bạch cầu được phân tích trên tiêu bản máu dàn nhuộm Giemsa.

- Tuỷ đồ: tiến hành trên 1 ml dịch tủy hút đầu tiên

+ Xác định số lượng tế bào có nhân của tuỷ bằng máy huyết học tự động ADVIA 2012i (Siemen-Đức).

+ Phân loại tỷ lệ % các dòng tế bào tuỷ và xem xét hình thái tế bào trên tiêu bản tủy dàn nhuộm Giemsa.

Dịch tủy xương được thu gom thông qua phương pháp chọc hút qua da, thực hiện tại phòng mổ trong điều kiện vô khuẩn nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả.

- Vô cảm: bệnh nhân được gây tê tuỷ sống bằng thuốc Marcain 0,5%-7 mg và Fentanyl 0,05 mg hoặc tê tại chỗ bằng Lidocain 1%.

- Tư thế bệnh nhân nằm sấp trên bàn mổ

Vị trí chọc kim tại gai chậu sau hai bên được xác định khi bệnh nhân nằm sấp, cách đốt sống thắt lưng thứ 5 khoảng 1 - 2 cm phía dưới điểm cao nhất của mào chậu Đồng thời, vị trí này cũng nằm ngoài khớp cùng - chậu hai bên, cách đường giữa sau cột sống từ 5 - 6 cm.

Quá trình thu thập tủy xương diễn ra với sự phối hợp của hai phẫu thuật viên, mỗi người thực hiện chọc hút tại một bên mào chậu của bệnh nhân Họ sử dụng kim lấy tủy chuyên dụng có đường kính 2,4 mm, được đẩy bằng tay qua lớp xương cứng của khung chậu, sâu khoảng 6 cm, để đảm bảo đầu kim nằm ở lớp tủy xương.

Luận án tiến sĩ mới nhất nghiên cứu xương xốp chứa tủy xương nằm giữa hai lớp xương cứng Dịch tủy xương được hút bằng xi-lanh 10ml, với từng lượng nhỏ từ 2-4ml để giảm thiểu độ hòa loãng bởi máu ngoại vi Sau mỗi lần hút, xi-lanh được rửa bằng dung dịch đệm gồm 400ml PBS và 25,000 đơn vị Heparin Tổng lượng dịch tủy xương thu được là 300ml.

Hình 2.1 Thu gom dịch tủy xương từ xương chậu

* Nguồn: Theo Friedlis M F và cs [140]

Sau khi thực hiện lấy tuỷ xương, cần băng ép và cho bệnh nhân nằm ngửa để ngăn ngừa chảy máu tại vị trí chọc Tiếp theo, lấy 2 ml máu ngoại vi có chống đông bằng EDTA K3 để làm công thức máu, nhằm đánh giá sự thay đổi của các chỉ số máu ngoại vi so với thời điểm trước khi lấy dịch tuỷ xương.

- Đánh giá tai biến, biến chứng:

+ Tai biến do vô cảm (tê tủy sống, tiền mê + mê tại chỗ)

+ Biến chứng: chảy máu, tổn thương thần kinh cảm giác, nhiễm khuẩn tại chỗ

* Tạo khối tế bào gốc và đánh giá số lượng, tỷ lệ các loại tế bào trong khối tế bào gốc thành phẩm:

Tách thành phần tế bào đơn nhân từ dịch tủy xương được thực hiện bằng phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng Dịch tủy xương thu thập từ xương chậu bệnh nhân cần được xử lý ngay lập tức mà không làm đông hoặc rã đông Tất cả các bước tách chiết phải được thực hiện trong điều kiện vô trùng, sử dụng tủ có dòng khí đi một chiều (laminar flow hood).

Pha loãng dịch tủy xương với tỷ lệ 6:1 bằng dung dịch đệm như nước muối sinh lý hoặc dung dịch PBS Ví dụ, bạn có thể pha 30ml tủy xương với 5ml dung dịch đệm để đạt tổng khối lượng cuối cùng là 35ml.

Hút 35ml dịch tủy xương đã pha loãng và cho lên trên 15ml dung dịch Ficoll-Paque trong ống nghiệm 50ml đáy nhọn (Facol-BD) Cần tuyệt đối tránh làm xáo trộn bề mặt tiếp xúc giữa dịch tủy xương và dung dịch Ficoll-Paque để đảm bảo kết quả chính xác.

+ Ly tâm với tốc độ 400G trong thời gian 30 phút ở 20°C.

+ Hút lớp tế bào đơn nhân (lớp buffy coat) nằm giữa lớp dung dịch Ficoll-Paque và huyết tương sang một ống nghiệm 50ml mới.

Để rửa tế bào, hãy thêm dung dịch đệm với thể tích tối đa 40ml, sau đó lắc nhẹ nhàng và ly tâm ở tốc độ 300G trong 10 phút tại nhiệt độ 20°C Cuối cùng, loại bỏ hoàn toàn phần dung dịch nổi ở trên.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi (n = 29) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Tuổi trung bình 57,97 ± 8,18, nhóm tuổi từ 50-69 chiếm nhiều nhất, 23/29 (79,3%) Có 3 bệnh nhân ≥ 70 tuổi, chiếm 10,3% và 3 bệnh nhân

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu (n = 29)

Nhận xét: Phân bố bệnh nhân theo giới cho thấy nam giới chiếm 58,6%, nữ giới chiếm 41,4%, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1

Da sạm Vàng da Tiểu vàng Chảy máu cam

Ngủ ít Mệt mỏi Rối loạn tiêu hóa Chán ăn Ăn không tiêu

Sống phân Đại tiện phân lỏng 0

Biểu đồ 3.2 cho thấy triệu chứng cơ năng phổ biến nhất trong nhóm nghiên cứu (n = 29) là mệt mỏi và chán ăn, với tỷ lệ 86,2% Tiếp theo, triệu chứng da sạm và vàng da lần lượt chiếm 48,3% và 62,1%.

%; ít gặp hơn là các triệu chứng tiểu vàng, chảy máu cam, chảy máu chân răng, ngủ ít, chiếm từ 13,8% -34,5%

Bảng 3.2 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu (n = 29)

Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét cho thấy triệu chứng phổ biến nhất là sao mạch, chiếm 69,0%; tiếp theo là tuần hoàn bàng hệ với tỷ lệ 55,2%, phù hai chi dưới chiếm 37,9% Xuất huyết dưới da và lách to ít gặp hơn, lần lượt chiếm 10,3% Cổ trướng xuất hiện ở 41,4% bệnh nhân, trong đó mức độ cổ trướng chủ yếu là mức độ vừa, chiếm 31,1%.

Bảng 3.3 Tiền sử của đối tượng nghiên cứu (n = 29)

Tiền sử Số lượng Tỷ lệ %

Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ tĩnh mạch cửa (TMTQ) là 24,1% Trong số đó, 3,4% bệnh nhân mắc bệnh não gan và 20,7% có triệu chứng cổ trướng Đặc biệt, không có bệnh nhân nào có tiền sử XHTH do loét hoặc viêm phần mềm viêm khớp thái dương (PMVKTP).

Bảng 3.4 Đặc điểm công thức máu của nhóm nghiên cứu (n = 29)

(30,00 – 122,00) Nhận xét: Qua bảng trên về xét nghiệm công thức máu trước điều trị:

HC là 3,93 ± 0,79; HST là 124,79 ± 22,42; BC là 5,09 ± 2,64; TC là 64,04 ± 27,85

Bảng 3.5 Xét nghiệm sinh hóa của đối tượng nghiên cứu (n = 29)

Xét nghiệm sinh hoá X ± SD

Xét nghiệm sinh hoá cho thấy glucose, ure, và creatinin đều nằm trong giới hạn bình thường Trước khi điều trị, các chỉ số enzym gan như AST, ALT, và GGT lần lượt ghi nhận là 73,17 ± 35,60; 46,79 ± 24,24 và 118,32 ± 162,11 U/L Protein huyết thanh trước điều trị đạt 71,25 ± 10,65 (g/l), albumin là 30,98 ± 4,10 (g/l), và bilirubin toàn phần là 41,33 ± 18,00 (àmol/l) Tỷ lệ PT% có sự giảm nhẹ ở nhóm nghiên cứu, dao động từ 47-94%.

Bảng 3.6 Điểm xếp hạng xơ gan của đối tượng nghiên cứu (n = 29) Điểm xếp hạng xơ gan Số lượng (%) Điểm Child – Pugh

Nhận xét: Điểm Child- Pugh trước điều trị có Child-Pugh A 8/29 chiếm 27,6%; Child-Pugh B 69,0%; Child- Pugh C 3,4% Điểm MELD trung bình là 13,94 ±2,93.

Biểu đồ 3.3 trình bày giai đoạn xơ gan theo phân loại Baveno của đối tượng nghiên cứu, cho thấy rằng phần lớn bệnh nhân nằm ở giai đoạn III và IV, với 22 trên 29 ca, chiếm tỷ lệ 75,8%.

Bảng 3.7 Xét nghiệm marker ung thư của đối tượng nghiên cứu (n = 29)

2,66 (1,20 – 14,70) Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy xét nghiệm AFP là 36,92 ± 80,30 ng/mL; xét nghiệm CEA trước điều trị 3,50 ± 3,12 ng/mL

Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh nội soi và kết quả đo HVPG (n = 29)

Chỉ số Số lượng Tỷ lệ (%)

Giãn TMTQ 22 75,9 Độ I 4 13,8 Độ II 10 34,5 Độ III 8 27,6

Bệnh dạ dày do TALTMC 2 6,9

4,00 – 28,00 Nhận xét: Qua bảng trên về đặc điểm hình ảnh nội soi dạ dày: tỷ lệ giãn TMTQ là 75,9%; tỷ lệ giãn TMPV là 3,4%.

- HVPG là 12,17 ± 4,91 mmHg HVPG thấp nhất là 4, cao nhất là 28mmHg Số lượng ca có HVPG ≥ 12 mmHg là 11/29 ca (37,9%).

3.2 Kết quả thu gom và đặc điểm khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân

Chúng tôi đã tiến hành chọc hút 250 ml dịch tủy xương từ mào chậu, sử dụng Heparin (2500 đ.v Heparin pha trong 50 ml dung dịch nước muối sinh lý) để chống đông Kết quả cho thấy không có bệnh nhân nào gặp phải tác dụng phụ hay tai biến kỹ thuật trong quá trình chọc hút dịch tủy xương dưới gây tê tủy sống tại phòng mổ Theo dõi sau thủ thuật, tất cả bệnh nhân đều ổn định, không có trường hợp nào bị tổn thương thần kinh, mạch máu, nhiễm khuẩn hay đau kéo dài tại vị trí lấy tủy xương.

3.2.2 Đặc điểm khối tế bào gốc của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.9 Đặc điểm dòng tế bào máu ngoại vi (n = 29)

Bạch cầu đa nhân trung tính G/L 1,4 7,7 2,99 ± 1,36

Tỷ lệ hồng cầu lưới % 0,7 2,8 1,46 ± 0,55

Các bệnh nhân đều có chỉ số dòng hồng cầu nằm trong giới hạn bình thường thấp, và hầu hết trong số họ có số lượng tiểu cầu của máu cũng trong mức bình thường.

Luận án tiến sĩ Mới nhất ngoại vi giảm (từ 30 đến 119 G/L) Tỷ lệ hồng cầu lưới là 1,46 ± 0,55% nằm trong giới hạn bình thường.

Bảng 3.10 Đặc điểm dòng tế bào tủy xương của đối tượng nghiên cứu (n = 29)

Chỉ số Đơn vị Kết quả

Bình thường Giảm sản nhẹ n, % n, %

Tủy bào Trung tính G/L 7,79  2,50 Ưa axit G/L 0,38  0,62

Hậu tủy bào Trung tính G/L 8,04  2,53 Ưa acid G/L 0,93  1,94 Đũa Trung tính G/L 8,39  3,18 Ưa axit G/L 0,25  0,46 Đa múi Trung tính G/L 20,86  8,25 Ưa axit G/L 1,71 1,94

Nguyên hồng cầu ưa bazơ G/L 1,36  0,73

Nguyên hồng cầu đa sắc G/L 8,29  3,75

Nguyên hồng cầu ưa axit G/L 22,79  9,29

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 22/29 bệnh nhân (75,9%) có tủy xương bình thường, trong khi chỉ 24,1% có tủy xương giảm nhẹ số lượng tế bào Số lượng tế bào có nhân trong tủy xương được ghi nhận là 43,05  26,39 G/L, với tế bào lympho trưởng thành chiếm 14,92  6,15 G/L Tỷ lệ các tế bào dòng bạch cầu hạt, dòng lympho, mono và dòng hồng cầu đều nằm trong giới hạn bình thường.

Tỷ lệ tế bào CD34 + trong tủy xương là 0,32  0,21%. Đặc điểm dịch tủy xương thu được

Bảng 3.11 Các chỉ số tế bào của dịch tủy xương thu gom được (n = 29)

Chỉ số Đơn vị Thấp nhất Cao nhất X ± SD

Thể tích trước tách ml 300 300 300

Số lượng TB có nhân G/L 4,7 17,7 10,5  3,58

Trong nghiên cứu, số lượng tế bào có nhân trong dịch tủy xương trước tách được ghi nhận là 10,5  3,6 G/L, trong đó tế bào MNC chiếm 41,63  8,89% Bên cạnh đó, số lượng hồng cầu đạt 2,78  0,61 T/L và lượng huyết sắc tố là 85,87  16,4 g/L.

Bảng 3.12 Số lượng tế bào CD34 + trong dịch tủy xương thu gom được (n = 29)

Nồng độ tế bào tế bào/àl 4,6 390 89,68  81,71

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ tế bào CD34+ trong dịch hút tủy xương đạt 89,68 ± 81,71, trong khi số lượng tuyệt đối tế bào CD34+ là 28,95 ± 26,61 x 10^6 Những thông số này phản ánh đặc điểm của khối tế bào gốc trong nhóm nghiên cứu.

Bảng 3.13 Hiệu quả loại tế bào Gran, hồng cầu và tiểu cầu (n = 29)

Chỉ số Đơn vị Giá trị thấp nhất

Giá trị cao nhất X ± SD

Tỷ lệ loại Hồng cầu % 98,47 99,93 99,76  0,28

Tỷ lệ loại tiểu cầu đạt 86,74 ± 5,62% trong quá trình tách chiết khối tế bào gốc bằng phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng Kết quả cho thấy tỷ lệ loại bỏ tế bào gran là 90,13 ± 6,54%, và tỷ lệ loại bỏ hồng cầu vượt quá 99%.

Bảng 3.14 Tỷ lệ giữ lại tế bào tế bào đơn nhân, tế bào CD34 + (n = 29)

Tăng CD34 + trong 1àl Lần 1,30 11,53 5,56  2,34

Tỷ lệ giữ lại tế bào MNC khi tách tế bào gốc từ dịch tủy xương đạt 30,06  9,81% Đặc biệt, tỷ lệ giữ lại tế bào CD34 + là 51,81  22,98%, với số lượng tế bào CD34 + tăng lên 5,56  2,34 lần.

Bảng 3.15 Các chỉ số tế bào của khối tế bào gốc sản phẩm (n = 29)

Số lượng tế bào có nhân trong khối tế bào gốc tách bằng phương pháp ly tâm theo gradient đạt 19,67  11,47 G/L, trong đó tế bào đơn nhân chiếm tỷ lệ cao nhất với 68,24  16,05% Ngoài ra, số lượng hồng cầu ghi nhận là 0,07  0,07 T/L và lượng huyết sắc tố là 4,64  3,19 g/L.

Bảng 3.16 Chỉ số tế bào CD34 + trong khối tế bào gốc thành phẩm (n = 29)

Nồng độ tế bào tế bào/àl 24,3 1279,8 399,03  259,02

Trong nghiên cứu về tế bào gốc, các tế bào CD34+ được tách ra bằng phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng Nồng độ tế bào CD34+ dao động từ 24,3 đến 1279,8 tế bào/μl, với nồng độ trung bình là 399,03 ± 259,02 tế bào/μl Tổng số lượng tế bào CD34+ ghi nhận thấp nhất là 0,7 x 10^6 và cao nhất là 38,4 x 10^6, với số lượng trung bình là 11,97 ± 7,78 x 10^6 tế bào.

Bảng 3.17 Số lượng tế bào CD34 + theo phân loại kết quả tuỷ đồ (n = 29)

Số lượng CD34 + Tuỷ bình thường

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng tế bào gốc CD34+ trong tuỷ xương giữa hai nhóm tuỷ xương bình thường và tuỷ giảm sản.

Bảng 3.18 Kết quả nuôi cấy cụm CFU-F từ khối tế bào gốc (n = 29)

Chỉ số Giá trị thấp nhất

Nồng độ TB tạo cụm CFU-

Tổng SL TB tạo cụm CFU-

Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương

Biểu đồ 3.4 Biến đổi albumin theo thời gian Nhận xét: Nồng độ albumin máu có sự cải thiện ở tất cả các thời điểm

1, 3, 6, 12 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Biểu đồ 3.5 Biến đổi bilirubin toàn phần theo thời gian

Nhận xét: Nồng độ bilirubin máu giảm ở tháng thứ 1, p < 0,05; nhưng sự cải thiện bilirubin ở tháng 3, 6, 12 không có sự khác biệt, p > 0,05 (p1-0 0,038; p3-0 = 0,24; p6-0 = 0,19; p12-0 = 0,555)

Biểu đồ 3.6 cho thấy sự biến đổi prothrombin theo thời gian Kết quả cho thấy PT% cải thiện đáng kể ở tháng thứ 3 và tháng thứ 6 với p < 0,05 Tuy nhiên, ở tháng thứ 12, mặc dù PT% tăng lên, nhưng sự khác biệt không đạt ý nghĩa thống kê với p.

Th ời điể m the o dõi

Trong biểu đồ 3.7, nồng độ protein toàn phần không có sự thay đổi đáng kể trong suốt 12 tháng theo dõi, với các giá trị p lần lượt là p1-0 = 0,323, p3-0 = 0,298, p6-0 = 0,597 và p12-0 = 0,139.

Bảng 3.19 Sự biến đổi enzyme AST, ALT theo thời gian

Chỉ tiêu Thời điểm X ± SD p

Ghi chú: p*- kiểm định Wilcoxon

Nhận xét cho thấy rằng trong khoảng thời gian 1, 3 và 6 tháng, các enzym gan AST và ALT không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước điều trị Tuy nhiên, đến tháng thứ 12, mức độ của các enzym này đã giảm một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.20 Thay đổi các chỉ số huyết học theo thời gian

Chỉ tiêu Thời điểm X ± SD p

Trong 12 tháng theo dõi, chúng tôi nhận thấy hầu hết các chỉ số huyết học không có sự thay đổi đáng kể Cụ thể, sự biến động về hồng cầu và hemoglobin trong suốt quá trình theo dõi không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Giảm nhẹ bạch cầu xảy ra ở tháng thứ 1 so với trước điều trị, p 0,05.

Bảng 3.22 Sự thay đổi một số chỉ số chức năng gan theo giới tính

Khi so sánh các chỉ số chức năng gan như albumin, bilirubin và prothrombin giữa nam và nữ ở các thời điểm 0, 6 và 12 tháng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Ban đầu 3 tháng 6 tháng 12 tháng

Mức độ cổ trướng ở các thời điểm

Không có Mức độ ít Mức độ vừa Mức độ nhiều

Biểu đồ 3.8 Mức độ cổ trướng ở các thời điểm theo dõi

Nhận xét: Mức độ cổ trướng ở bệnh nhân nhóm nghiên cứu không có sự thay đổi rõ rệt ở các thời điểm nghiên cứu

Bảng 3.23 Sự thay đổi điểm xếp hạng xơ gan và HVPG theo thời gian

Chỉ số Ban đầu 6 tháng p Điểm Child – Pugh ( X ± SD) 7,44 ± 1,35 6,38 ± 1,21 0,002 Điểm MELD ( X ± SD) 13,94 ± 2,93 11,95 ± 3,91 0,027

Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

Khi so sánh sự thay đổi các thang điểm chức năng gan trước và sau điều trị, chúng tôi nhận thấy rằng sau 6 tháng, điểm Child-Pugh giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đồng thời, điểm MELD cũng giảm, và sự khác biệt giữa điểm MELD ở tháng thứ 6 so với trước điều trị đạt ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Biểu đồ 3.9 Phân loại xơ gan theo Child- Pugh tại các thời điểm

Bảng 3.24 Thay đổi điểm MELD theo nhóm tuổi, giới tính

Tiêu chí Nhóm Ban đầu 6 tháng

Kết quả từ bảng trên cho thấy sự thay đổi thang điểm MELD sau 6 tháng điều trị không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm tuổi dưới 60 và trên 60, cũng như giữa nam và nữ, với p > 0,05.

Bảng 3.25 Thay đổi điểm mô bệnh học ở nhóm nghiên cứu sau 6 tháng

Tiêu chí Nhóm Số lượng Tỷ lệ % Điểm viêm

Nhận xét từ bảng trên cho thấy sự thay đổi điểm mô bệnh học ở nhóm nghiên cứu sau 6 tháng điều trị Cụ thể, có 45% bệnh nhân (9/20 ca) giảm điểm viêm và xơ hoá, trong khi 50% không thay đổi điểm viêm và 45% không thay đổi điểm xơ Đáng chú ý, có 1 bệnh nhân tăng điểm viêm (chiếm 5%) và 2 bệnh nhân tăng điểm xơ hoá (chiếm 10%).

Trước điều trị Sau 6 tháng điều trị

* Nguồn: Bệnh nhân Đoàn Thị Y số bệnh án 18419597

Trước điều trị Sau 6 tháng điều trị

* Nguồn: Bệnh nhân Hoàng Văn D, số bệnh án 17824168

Hình 3.4 Hình ảnh mô bệnh học trước và sau điều trị Bảng 3.26 Thời gian sống thêm theo mô hình Kaplan- Meier

Thời gian sống trung bình (tháng) 33,1 ± 1,5

Thời gian theo dõi (tháng) 25,4 ± 8,2(6,2-36,3)

Nhận xét: thời gian theo dõi trung bình 25,4 ± 8,2 (từ 6,2-36,3 tháng), xác suất tử vong 0,234, thời gian sống trung bình dự kiến là 33,1±1,5 tháng.

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ tử vong theo thời gian theo dõi (đv: tháng)

Bảng 3.27 Tỷ lệ bệnh nhân tử vong theo các nhóm phân loại xơ gan

Nhóm phân loại xơ gan

C 0 (0) Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu thì tỷ lệ tử vong ở nhóm có HVPG 70 G/l, trong khi bệnh nhân có số lượng tiểu cầu < 70 G/l sẽ được gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1% kết hợp thuốc tiền mê Kết quả cho thấy quá trình chọc hút diễn ra thuận lợi và bệnh nhân không cảm thấy đau đớn.

Vị trí lấy tủy ở gai chậu sau hai bên cho phép cầm máu hiệu quả hơn, vì sau khi lấy tủy, bệnh nhân được chuyển về tư thế nằm ngửa, giúp ép vị trí chọc một cách tự nhiên Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị chảy máu hay tụ máu dưới da sau thủ thuật.

Một biến chứng đáng lưu ý khi lấy xương chậu để ghép là tổn thương các nhánh thần kinh cảm giác, đặc biệt là khi thực hiện ở phía trước Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp nào bị tổn thương này, có thể do phương pháp sử dụng kim chọc qua da để lấy tuỷ và thực hiện ở gai chậu sau trên cả hai bên.

Việc sử dụng kim lấy tuỷ có đường kính 2,4 mm mang lại ưu điểm ít xâm lấn hơn so với phương pháp rạch da truyền thống để lấy xương chậu ghép Để giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn, chúng tôi chỉ chọc kim qua da một lần tại mỗi bên cánh chậu và thay đổi vị trí lấy tuỷ Kim lấy tuỷ với nòng bên trong cho phép đưa sâu vào hoặc rút ra mà không cần chọc đi chọc lại, từ đó làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng Kết quả là không có trường hợp nào bị nhiễm trùng tại vị trí lấy tuỷ xương.

Số lượng tế bào có nhân tuỷ xương của người Việt Nam trưởng thành trung bình 57,4 ± 15,5 G/L Trong nghiên cứu này số lượng tế bào có nhân

Luận án tiến sĩ cho thấy tủy xương trung bình của bệnh nhân là 43,05  26,39 G/L Qua khảo sát hình ảnh, các tế bào dòng bạch cầu hạt phát triển đầy đủ và cân đối giữa các giai đoạn Tế bào lympho trưởng thành chiếm 14,92  6,15 G/L, trong khi tỷ lệ bạch cầu đơn nhân là 2,14  1,65 G/L Các chỉ số hồng cầu của tủy xương ở bệnh nhân xơ gan mất bù tương đương với các nghiên cứu trong nước và phù hợp với chỉ số sinh lý của người Việt Nam, khẳng định tính nhất quán với các nghiên cứu khác.

[172] Một số nghiên cứu chỉ ra các yếu tố như xơ gan do virus viêm gan B và

C, lạm dụng rượu, một số thuốc điều trị… đều có thể gây ra ức chế tủy xương, làm tủy xương không sản xuất đủ các tế bào máu đáp ứng với nhu cầu của cơ thể, gây ra thiếu máu, giảm số lượng tiểu cầu và bạch cầu (còn gọi là giảm sản tủy xương) Interferon, azathioprine và mycophenolate mofetil là một số ví dụ về các thuốc ức chế tủy xương, gây giảm các tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân xơ gan Trong nghiên cứu này cho thấy tuỷ đồ bình thường ở 22/29 BN, chiếm 75,9%, như vậy hầu hết các BN đều có tuỷ đồ trong giới hạn bình thường mặc dù nhiều BN xơ gan đã ở giai đoạn mất bù

Tế bào gốc là loại tế bào độc đáo với khả năng tự tái tạo và biệt hóa thành các tế bào chuyên biệt Tuy nhiên, việc phân biệt tế bào gốc với bạch cầu qua hình thái học gặp khó khăn Năm 1988, Weissman I L và cộng sự đã xác định marker bề mặt của tế bào gốc tạo máu ở chuột, và năm 1992 phát hiện marker tương tự ở người Các marker này là protein bề mặt có khả năng gắn với kháng thể monoclonal đặc hiệu, tạo nền tảng cho kỹ thuật phát hiện tế bào gốc.

Luận án tiến sĩ mới nhất đã phát hiện 166 phân tử bề mặt, được ký hiệu là CD (cluster designation) và đánh số từ 1 đến 166 Trong số đó, phân tử CD34 là một marker quan trọng để xác định tế bào gốc tạo máu.

Trong tuỷ xương người trưởng thành khoẻ mạnh, tế bào CD34 chiếm khoảng 0,403 ± 0,104% tổng số lượng tế bào, trong đó có các tế bào gốc tạo xương Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tế bào CD34 + trong tuỷ xương là 0,61 ± 0,32 % với số lượng 0,32 ± 0,21 G/L Kết quả từ 79 người Việt Nam trưởng thành cho thấy số lượng trung bình của tế bào CD34 + là 1,22 ± 0,79 G/L Tuy nhiên, phương pháp xác định tế bào CD34 + giữa hai nghiên cứu khác nhau: kỹ thuật của chúng tôi sử dụng quy trình ISHAGE và hệ thống FACS-Canto II, trong khi nghiên cứu trên người Việt Nam trưởng thành áp dụng kỹ thuật huỳnh quang trực tiếp Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Khánh cũng chỉ ra rằng tỷ lệ tế bào CD34 + trong tuỷ xương của bệnh nhân khớp giả thân xương dài là 0,6 ± 0,2 % với số lượng 0,4 ± 0,2 G/L Số lượng tế bào CD34 + trong nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt so với kết quả nghiên cứu hình ảnh tế bào tuỷ xương ở 32 trường hợp khớp giả thân xương Mặc dù có nhiều nghiên cứu về số lượng tế bào tuỷ xương và tế bào gốc CD34 + ở người Việt Nam khoẻ mạnh, nhưng chưa có nghiên cứu nào trên bệnh nhân xơ gan mất bù.

Chỉ số các tế bào máu trong dịch tủy xương

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có số lượng tế bào có nhân trong dịch tủy xương trước tách là 10,5  3,58 G/L, tế bào MNC chiếm 41,63

 8,89 % Như vậy mặc dù thể tích mỗi lần hút từ 2-4 ml để giảm tối đa việc

Luận án tiến sĩ mới nhất cho thấy rằng dịch tủy xương 300ml đã hút vẫn bị hòa lẫn máu Số lượng này bao gồm 300ml dịch tủy xương được pha thêm dung dịch chống đông theo tỷ lệ 1:4 Trước khi tách, số lượng tế bào CD34+ trong dịch tủy xương của các bệnh nhân là 89,68 ± 81,71 tế bào/µl, với tổng số tế bào CD34+ trung bình đạt 28,95 ± 26,61 x 10^6.

Hiệu quả phân lập khối tế bào gốc bằng phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng và thành phần của khối tế bào gốc sản phẩm

Dịch tủy xương được lọc qua lưới để loại bỏ mỡ, cục đông và mảnh vụn xương, sau đó hút lên lớp dung dịch Ficoll tỷ trọng 1,077 Sử dụng lực ly tâm để phân tách các lớp tế bào theo tỷ trọng, trong đó nồng độ và tổng số lượng tế bào CD34 + là chỉ số quan trọng nhất thể hiện đậm độ của tế bào gốc tạo máu Kết quả chỉ số tế bào CD34 + tương tự nghiên cứu của Gangji V và cộng sự trên 13 bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, với việc sử dụng máy tách tế bào Spectra để cô đặc khối dịch tủy xương từ 400ml xuống 50ml Tổng số lượng tế bào có nhân đạt 2,0 ± 0,3 × 10 9, trong đó 1,0% ± 0,2% là tế bào CD34 +.

Mục tiêu tách tế bào từ dịch hút tủy xương nhằm loại bỏ các thành phần không cần thiết như bạch cầu hạt, hồng cầu, huyết sắc tố và tiểu cầu, đồng thời giữ lại khối tế bào đơn nhân chứa tế bào gốc tạo máu và tế bào gốc trung mô Kết quả cho thấy tỷ lệ loại bạch cầu hạt đạt 90,13  6,54% và tỷ lệ loại hồng cầu đạt 99,76  0,28% Qua phương pháp ly tâm theo gradient tỷ trọng, tỷ lệ giữ tế bào đơn nhân (MNC) là 30,06  9,81%.

CD34 + chiếm tỷ lệ 51,81  22,98 %, với mật độ tế bào CD34 + /àl trong khối tế bào gốc tăng 5,56  2,34 lần Khả năng loại bỏ hồng cầu là yếu tố quan trọng, đặc biệt khi khối TBG cần bảo quản lâu hơn 3-5 ngày Trong trường hợp này, khối TBG phải được đông lạnh và sử dụng sau khi rã đông Nếu lượng HST và hồng cầu còn lại trong khối TBG lớn, cần phải loại bỏ trước khi đông lạnh Tuy nhiên, để đảm bảo chất lượng khối TBG tốt nhất, chúng tôi đã thực hiện truyền ngay cho bệnh nhân trong ngày, thường là 1-5 giờ sau khi hoàn tất quá trình phân lập.

Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương

Cải thiện xét nghiệm chức năng gan và enzyme gan

Nghiên cứu về tế bào gốc tuỷ xương trong điều trị xơ gan đã phát triển mạnh mẽ, từ lý thuyết đến thực tiễn lâm sàng Các tế bào gốc đã được xác định trong tủy xương của con người, cho thấy tiềm năng của nó như một nguồn tế bào cho liệu pháp tái tạo gan Những phát hiện này mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo về việc ứng dụng tế bào gốc, bao gồm cả tế bào gốc tuỷ xương tự thân hoặc nuôi cấy, trong điều trị xơ gan.

Một thử nghiệm đa trung tâm về liệu pháp ABMi đã được thực hiện tại Nhật Bản, cụ thể là tại Đại học Yamagata, với sự hợp tác từ Đại học Yamaguchi, bắt đầu vào tháng 2 năm 2006 Tại Hàn Quốc, nghiên cứu hợp tác Yamaguchi-Yonsei cho liệu pháp ABMi cũng đã khởi động vào tháng 11 năm 2006 Những nghiên cứu này không chỉ xác nhận tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp ABMi mà còn nhấn mạnh vai trò của tế bào sửa chữa gan trong tuỷ xương, có thể hỗ trợ cho việc phục hồi gan xơ gan.

Nghiên cứu của Zhang D và cộng sự (2017) đã khảo sát hiệu quả điều trị BMSC đối với bệnh xơ gan do Wilson trên 60 bệnh nhân, được chia thành hai nhóm: một nhóm sử dụng penicillamine và nhóm còn lại sử dụng BMSC kết hợp với penicillamine Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên chức năng gan và các chỉ số huyết thanh học trước và sau điều trị cho thấy nồng độ HA, PCIII, LN, CIV, TIMP-1 và MMP-1 đều giảm ở cả hai nhóm (p < 0,05) Đặc biệt, nồng độ cytokine trong nhóm BMSC + penicillamine thấp hơn đáng kể so với nhóm chỉ dùng penicillamine (p < 0,05).

0,05).

Nghiên cứu của Liu B và cộng sự đã khảo sát hiệu quả của truyền tế bào tủy xương tự thân (ABMi) ở bệnh nhân xơ gan mất bù mắc bệnh đái tháo đường típ 2, với 24 bệnh nhân được chia thành nhóm quan sát (n = 14) và nhóm chứng (n = 10) Kết quả cho thấy sau 1, 3, 6 và 12 tháng truyền ABMi, thời gian prothrombin, bilirubin toàn phần và lượng cổ trướng giảm đáng kể, trong khi mức albumin huyết thanh ở cả hai nhóm tăng rõ rệt so với trước đó Tác giả kết luận rằng ABMi mang lại hiệu quả điều trị đáng kể cho bệnh nhân xơ gan mất bù kèm theo đái tháo đường típ 2.

Nghiên cứu của Suk K T và cộng sự trên 72 bệnh nhân xơ gan do rượu, được chẩn đoán qua sinh thiết và đã kiêng rượu trên 6 tháng, cho thấy kết quả đáng chú ý trong một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, nhãn mở, giai đoạn 2 Bệnh nhân được chia thành ba nhóm: một nhóm chứng và hai nhóm điều trị bằng BM-MSC tự thân, được truyền qua động mạch gan một hoặc hai lần với liều 5×10^7 BM-MSCs, thực hiện 30 ngày sau khi chọc hút tuỷ xương Kết quả cho thấy sự cải thiện rõ rệt về định lượng xơ hóa so với trước điều trị.

Nghiên cứu cho thấy, sau điều trị, nhóm truyền BM-MSC một lần và hai lần đều có sự giảm tỷ lệ collagen, lần lượt là 25% (19,5 ± 9,5% so với 14,5 ± 7,1%) và 37% (21,1 ± 8,9% so với 13,2 ± 6,7%) với p < 0,001 So sánh giữa các nhóm cho thấy, việc cấy ghép BM-MSC hai lần không cải thiện đáng kể so với cấy ghép một lần trong định lượng xơ hóa (p > 0,05) Điểm Child-Pugh của cả hai nhóm BM-MSC cũng có sự cải thiện đáng kể sau cấy ghép, với nhóm một lần đạt 7,6 ± 1,0 so với 6,3 ± 1,3 và nhóm hai lần đạt 7,8 ± 1,2 so với 6,8 ± 1,6 (p < 0,05).

Tỷ lệ bệnh nhân có các tác dụng ngoại ý không có sự khác biệt giữa ba nhóm [185].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy prothrombin trong nhóm nghiên cứu tăng dần theo thời gian so với thời điểm ban đầu T0 Sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 3 tháng với p < 0,05, trong khi ở các thời điểm khác, p > 0,05.

Theo bảng 3.19, xét nghiệm enzym gan trước điều trị ở nhóm nghiên cứu cho thấy sự tăng nhẹ, nhưng enzym gan giảm dần qua các thời điểm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p > 0,05) Bảng 3.20 cho thấy chỉ số huyết sắc tố, tiểu cầu và bạch cầu của nhóm nghiên cứu không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ở hầu hết các thời điểm Tuy nhiên, bạch cầu giảm nhẹ ở thời điểm 1 tháng (p < 0,05) và tiểu cầu tăng ở thời điểm T6 (p < 0,06).

Khi so sánh các chỉ số chức năng gan theo nhóm tuổi, chúng tôi nhận thấy rằng albumin, bilirubin và prothrombin ở các thời điểm ban đầu, 6 tháng và 12 tháng giữa nhóm dưới 60 tuổi và nhóm từ 60 tuổi trở lên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tương tự, mức độ cổ trướng trong nhóm nghiên cứu cũng không có sự cải thiện rõ rệt qua các thời điểm Khi phân tích theo giới tính, các chỉ số albumin, bilirubin và prothrombin tại các thời điểm ban đầu và 6 tháng cũng cho thấy không có sự khác biệt đáng kể.

Luận án tiến sĩ Mới nhất tháng và 12 tháng của nam giới và nữ giới khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Cải thiện tiên lượng xơ gan qua các thang điểm

Tiên lượng là yếu tố quan trọng trong đánh giá bệnh, cung cấp thông tin thiết yếu cho bác sĩ và bệnh nhân, đồng thời hỗ trợ quyết định điều trị Tuy nhiên, việc áp dụng thông tin tiên lượng cho từng bệnh nhân thường gặp khó khăn do sự khác biệt sinh học và giai đoạn bệnh Để nâng cao độ chính xác trong tiên lượng, bác sĩ cần nghiên cứu và phát triển mô hình dự đoán phù hợp cho từng bệnh nhân.

D’Amico G và cộng sự đã tiến hành phân tích gộp đánh giá vai trò lâm sàng và sinh lý bệnh học của 174 biến số trong xơ gan, dựa trên 67 nghiên cứu Kết quả cho thấy Child-Pugh là yếu tố dự đoán độc lập phổ biến nhất về tử vong, với các thành phần của thang điểm này (albumin, bilirubin, cổ trướng, bệnh não gan, thời gian prothrombin) đóng vai trò quan trọng Ngoài ra, trong hơn 10 nghiên cứu, tuổi được xác định là biến số duy nhất ngoài thang điểm Child-Pugh có khả năng dự đoán sống sót Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng HVPG, MELD và sự xuất hiện của HCC có khả năng dự đoán tử vong tốt, trong khi ALT không có khả năng này trong 31 nghiên cứu Nghiên cứu tổng quan này bao gồm 118 nghiên cứu tiên lượng về bệnh xơ gan trong 23 năm, với tổng cộng 23.797 bệnh nhân.

Ghép gan đã chứng minh khả năng cải thiện đáng kể sự sống còn và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối Tuy nhiên, một số lượng lớn bệnh nhân vẫn không thể sống sót trong danh sách chờ cấy ghép do thiếu nguồn hiến tặng và sự khó khăn trong việc dự đoán chính xác thời gian sống thêm Trong hai thập kỷ qua, nhiều mô hình tiên lượng đã được phát triển nhằm dự đoán tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan.

Luận án tiến sĩ Mới nhất gan, nhưng điểm Child - Pugh được sử dụng nhiều nhất cả trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu lâm sàng [55]

MELD là thước đo đáng tin cậy để đánh giá nguy cơ tử vong ngắn hạn ở bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối Chỉ số MELD cung cấp cái nhìn toàn diện về tình trạng bệnh ở bệnh nhân xơ gan mất bù và thể hiện giá trị rõ ràng trong các trường hợp bệnh gan tiến triển Với khả năng áp dụng trong nhiều tình huống lâm sàng khác nhau, MELD sử dụng các thông số khách quan và dễ dàng thực hiện So với điểm Child-Pugh, MELD có nhiều lợi thế như tính liên tục, sử dụng thang đo khoảng cách và ổn định hơn trong các xét nghiệm Điều này giúp MELD đáp ứng tốt các tiêu chí trong quyết định phân bổ gan ghép.

Điểm số MELD được đánh giá cao hơn điểm số Child-Pugh trong việc dự đoán tình trạng bệnh nhân, vì MELD không bao gồm các yếu tố chủ quan như cổ trướng và bệnh não gan Tuy nhiên, việc tính toán điểm số MELD phức tạp hơn, khiến nó ít thực tiễn hơn cho các ước tính cá nhân tại giường bệnh so với Child-Pugh Hơn nữa, chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy MELD vượt trội hơn Child-Pugh về độ chính xác dự đoán, và cả hai đều có thể không hiệu quả khi áp dụng cho bệnh nhân bù và mất bù Thực tế cho thấy thời gian sống của bệnh nhân xơ gan bù và mất bù rất khác nhau, dẫn đến khả năng các chỉ số tiên lượng có thể thay đổi theo giai đoạn bệnh Kết quả từ bảng 3.23 cho thấy điểm xếp hạng Child-Pugh giảm có ý nghĩa thống kê sau 6 tháng điều trị (p < 0,05), trong khi điểm MELD cũng giảm với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa thời điểm trước và sau điều trị.

Hạn chế của nghiên cứu

Việc lựa chọn nhóm chứng trong nghiên cứu gặp nhiều khó khăn do bệnh nhân xơ gan virus B thường không có triệu chứng rõ ràng và chỉ đến viện khi bệnh đã tiến triển nặng, dẫn đến việc khó tuyển đủ khoảng 30 bệnh nhân Hơn nữa, mặc dù đã giải thích chi tiết về nghiên cứu, không phải bệnh nhân nào cũng sẵn lòng tham gia, làm hạn chế khả năng phân bố nhóm nghiên cứu.

29 bệnh nhân, việc chọn thêm nhóm chứng là rất khó khăn.

Nghiên cứu về sự di trú của tế bào gốc trong cơ thể là một quá trình phức tạp, đòi hỏi sự sử dụng nhiều thiết bị hiện đại và chi phí cao, đặc biệt là trong việc thực hiện xét nghiệm hoá mô miễn dịch sau ghép.

Tiêu đề	Luận Án Nghiên Cứu Kết Quả Của Phương Pháp Ghép Tế Bào Gốc Tuỷ Xương Tự Thân Điều Trị Bệnh Nhân Xơ Gan
Tác giả	Đào Trường Giang
Người hướng dẫn	PGS. TS Trần Việt Tú, GS. TS Mai Hồng Bàng
Trường học	Học viện Quân y
Chuyên ngành	Nội khoa
Thể loại	luận án tiến sĩ y học
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	152
Dung lượng	2,75 MB