Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Từ năm 2000 đến 2012, Viện Tim Tp Hồ Chí Minh đã thực hiện phẫu thuật sửa van ba lá cho 581 bệnh nhân, đồng thời với phẫu thuật van hai lá Trong số đó, 279 bệnh nhân được phẫu thuật bằng kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van, trong khi 302 bệnh nhân được phẫu thuật bằng kỹ thuật tạo hình van ba lá không đặt vòng van nhân tạo.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Nghiên cứu này tập trung vào những bệnh nhân đã trải qua can thiệp phẫu thuật van ba lá, bao gồm cả kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và không đặt vòng van, đồng thời thực hiện phẫu thuật van hai lá tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ năm 2000 đến 2012.

Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật van ba lá sẽ được phân nhóm dựa trên kỹ thuật can thiệp: tạo hình van ba lá có đặt vòng van và không đặt vòng van Mục tiêu là phân tích và so sánh hiệu quả của hai kỹ thuật này trong điều trị bệnh van ba lá.

- Các bệnh nhân hở van ba lá phối hợp với các bệnh tim bẩm sinh, hở van ba lá trong bệnh Ebstein

- Những bệnh nhân có hở van ba lá mà không được can thiệp phẫu thuật đồng thời với phẫu thuật van hai lá

Bệnh nhân tử vong sớm sau khi thực hiện tạo hình van ba lá có đặt vòng van thường gặp trong các ca phẫu thuật van hai lá Việc so sánh giữa tạo hình van ba lá có và không có đặt vòng van cho thấy sự khác biệt đáng kể trong kết quả phẫu thuật.

Luận án tiến sỹ Y học

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đã được thực hiện với 581 bệnh nhân phẫu thuật sửa van ba lá, bao gồm cả những người được đặt vòng van và không đặt vòng van, đồng thời với phẫu thuật van hai lá tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ năm 2000 đến 2012.

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ:

Theo nghiên cứu của tác giả Duran, có từ 30% đến 50% bệnh nhân mắc bệnh van hai lá cũng bị hở van ba lá Dựa trên tỷ lệ này, chúng tôi đã chọn p = 0,5 và mức ý nghĩa 5%, từ đó tính được cỡ mẫu cần thiết là n = 384 bệnh nhân.

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thông tin nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án, bao gồm tất cả dữ liệu cần thiết để phục vụ cho nghiên cứu trong suốt quá trình theo dõi bệnh nhân qua các lần tái khám được ghi chép trong hồ sơ.

Việc thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất, bao gồm số liệu trước phẫu thuật, số liệu trong quá trình phẫu thuật và số liệu theo dõi sau phẫu thuật.

2.2.3.1 Số liệu trước phẫu thuật

- Chỉ số BMI (cân nặng và diện tích cơ thể)

- Chỉ số tim/ngực trên phim X-quang ngực thẳng

Luận án tiến sỹ Y học

- Dạng tổn thương van hai lá:

Hẹp đơn thuần hoặc chủ yếu

Hở đơn thuần hoặc chủ yếu

- Tổn thương van ba lá kèm theo bệnh van hai lá:

Hở van ba lá Hẹp van ba lá hoặc Hẹp hở van ba lá phối hợp

- Phân độ suy tim theo NYHA

- Nhịp tim: nhịp xoang hay rung nhĩ

Các số liệu siêu âm tim bao gồm các loại thương tổn van hai lá như hở, hẹp hoặc hẹp hở phối hợp Đối với van ba lá, cần xác định loại hở (cơ năng hoặc thực thể) và mức độ hở (từ nhẹ đến nặng) Ngoài ra, các kích thước quan trọng như vòng van ba lá, nhĩ trái, nhĩ phải, kích thước cuối tâm trương và cuối tâm thu của thất trái, phân suất tống máu thất trái, kích thước thất phải và áp lực động mạch phổi tâm thu cũng cần được ghi nhận.

- Phẫu thuật van hai lá (sửa hoặc thay van): kèm hay không kèm can thiệp phẫu thuật van ba lá

Khi thực hiện can thiệp van ba lá kết hợp với phẫu thuật van hai lá, có thể áp dụng kỹ thuật tạo hình van ba lá với hoặc không có đặt vòng van.

2.2.3.3 Số liệu tái khám sau phẫu thuật

- Phân độ suy tim theo NYHA

- Nhịp tim: nhịp xoang hay rung nhĩ

Luận án tiến sỹ Y học

- Các số liệu siêu âm tim:

Mức độ hở van ba lá, Kích thước đường kính nhĩ trái

Kích thước đường kính nhĩ phải

Kích thước đường kính thất trái cuối tâm trương

Kích thước đường kính thất trái cuối tâm thu

Kính thước đường kính thất phải

Phân suất tống máu thất trái Áp lực động mạch phổi tâm thu

- Thời điểm xuất hiện hở van ba lá nặng (nếu có) sau mổ

- Tử vong sớm và nguyên nhân.

Mô tả phương pháp khảo sát siêu âm tim

Bệnh nhân được khảo sát siêu âm tim ở 2 tư thế nằm nghiêng trái và ngửa Máy được dùng là máy Kontron – Sigma 44, đầu dò 3,5 MHz hoặc

Siêu âm tim sử dụng tần số 5 MHz với các mặt cắt chính bao gồm mặt cắt cạnh ức trục dọc, mặt cắt ngang qua vùng đáy tim và van hai lá, mặt cắt 4 buồng và 5 buồng ở mỏm, cùng mặt cắt dưới sườn Trong quá trình khảo sát, các kỹ thuật siêu âm 2D, siêu âm kiểu M, Doppler liên tục, Doppler xung và Doppler màu đều được áp dụng để đảm bảo độ chính xác và hiệu quả.

Mức độ hở van hai lá và ba lá được xác định qua siêu âm tim, sử dụng Doppler màu để đánh giá mức lan của dòng phụt ngược Phân tích được thực hiện trên nhiều mặt cắt khác nhau, bao gồm mặt cắt 4 buồng từ mỏm để khảo sát hở van hai lá và mặt cắt cạnh ức trục ngang qua đáy tim để khảo sát hở van ba lá.

Phân độ hở van dựa vào mặt cắt có mức lan của dòng phụt ngược lớn nhất

Luận án tiến sỹ Y học

Các mức độ hở van hai lá và ba lá như sau:

Dòng phụt ngược nhẹ chiếm dưới 20% diện tích buồng nhận, với buồng nhận được xác định là tâm nhĩ trái trong trường hợp hở van hai lá và tâm nhĩ phải trong trường hợp hở van ba lá.

- Vừa: Dòng phụt ngược chiếm 20-40% diện tích buồng nhận

- Nặng vừa: Dòng phụt ngược chiếm > 40-50% diện tích buồng nhận

Dòng phụt ngược được phân loại là nặng khi chiếm hơn 50% diện tích buồng nhận Đối với các dòng hở xéo, mức độ hở van ba lá được xác định dựa vào phổ Doppler liên tục Cụ thể, nếu phổ Doppler của dòng hở có viền rõ ràng và hình dạng tam giác với đỉnh sớm, thì mức độ hở van được xếp loại nặng, ngay cả khi diện tích dòng phụt ngược không vượt quá 50% diện tích buồng nhận.

Diện tích lỗ van hai lá được xác định bằng siêu âm 2D từ mặt cắt ngang kết hợp với công thức Hatle (220/thời gian nửa áp lực) Tổn thương van hai lá được phân loại thành hẹp đơn thuần hoặc chủ yếu khi diện tích lỗ van nhỏ hơn 1,5 cm² kèm theo hở mức độ ≥ vừa Ngược lại, hở đơn thuần hoặc chủ yếu được xác định khi mức độ hở > nặng vừa và diện tích lỗ van lớn hơn hoặc bằng 1,5 cm² Cuối cùng, tình trạng hẹp-hở xảy ra khi diện tích lỗ van nằm trong khoảng giữa hai loại trên.

< 1,5 cm 2 kèm hở van ≥ nặng vừa

Kích thước vòng van ba lá được đo tại mặt cắt 4 buồng, từ mỏm vào cuối tâm trương khi van mở tối đa Các kích thước của nhĩ trái, cũng như kích thước cuối tâm trương và cuối tâm thu của tâm thất trái, cùng với kích thước tâm trương của tâm thất phải, được xác định ở mặt cắt cạnh ức theo trục dọc Phân suất tống máu thất trái được tính theo công thức Teicholz dựa trên các kích thước cuối tâm trương và cuối tâm thu của tâm thất trái Đối với các trường hợp có rối loạn vận động vùng, phương pháp Simpson được sử dụng để tính toán phân suất tống máu thất trái.

Luận án tiến sỹ Y học

Quy trình phẫu thuật

Bệnh nhân được phẫu thuật tim hở với sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo

Kỹ thuật bảo vệ cơ tim là hạ thân nhiệt toàn thân (30°C) và sử dụng dung dịch liệt tim

Phương pháp phẫu thuật cho thương tổn van hai lá bao gồm việc sửa chữa van hai lá nếu có thể, và thay van hai lá nhân tạo trong trường hợp không thể sửa được Ngoài ra, van ba lá cũng sẽ được đánh giá và sửa chữa đồng thời trong quá trình phẫu thuật van hai lá.

Có 2 phương pháp sửa van ba lá được dùng phổ biến là: phương pháp tạo hình van ba lá có đặt vòng van nhân tạo và phương pháp tạo hình van ba lá không đặt vòng van, tuy nhiên tại Viện Tim Tp.HCM chúng tôi chỉ thực hiện hai kỹ thuật chỉnh hình vòng van sau bằng dãi băng màng ngoài tim và kỹ thuật đặt vòng van nhân tạo cứng của Carpentier

Phẫu thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van nhân tạo bắt đầu bằng việc kiểm tra van ba lá sau khi sửa chữa van hai lá để phát hiện tổn thương Kích thước vòng van ba lá được đo và so sánh với bề mặt mô van nhằm đánh giá mức độ giãn vòng van Kích thước vòng van nhân tạo được chọn dựa trên diện tích bề mặt mô lá van, với việc sử dụng sizer phù hợp để đảm bảo độ chính xác Nếu diện tích bề mặt nhỏ hơn sizer đã chọn, phẫu thuật viên sẽ thử lại với sizer nhỏ hơn và ngược lại Sau khi chọn vòng van, phẫu thuật viên tiến hành đặt mũi khâu đệm 3-0 theo chiều ngang xung quanh vòng van ba lá, yêu cầu phải nắm mô lá van và đẩy ra xa chỗ gắn để nhìn rõ bản lề của vòng van.

Luận án tiến sỹ Y học

Mũi khâu đầu tiên trên lá vách nên được đặt sau điểm giữa của chỗ gắn lá vách, với một ít mỏng qua vòng van để tránh tổn thương bó Hiss Mũi khâu đệm tiếp theo được đặt hướng về phía mép van sau vách, với mũi kim qua vòng van hướng về khoang thất và quay ngược lại để đảm bảo sức căng tối đa Các mũi khâu tương ứng với lá trước và sau được đặt cách 2mm từ chỗ tiếp nối nhĩ thất Trong đoạn động mạch chủ của vòng van ba lá, phẫu thuật viên cần chú ý để tránh tổn thương gốc động mạch chủ Các mũi khâu được đâm xuyên qua phần vải của vòng van nhân tạo, với khoảng cách đều cho mũi khâu lá vách và khoảng cách giảm cho mũi khâu từ lá trước và sau, đặc biệt là từ mép van Vòng van nhân tạo cứng cho van ba lá có khoảng hở, và khi khâu vào, phẫu thuật viên để khoảng hở này xoay vào trong để tránh đụng chạm đến đường dẫn truyền nhĩ thất Sau khi hạ vòng van vào vị trí, phẫu thuật viên cột chỉ khâu và kiểm tra độ kín bằng cách bơm dung dịch nước muối sinh lý vào khoang thất phải Tại Viện Tim TP.HCM, chúng tôi sử dụng vòng van nhân tạo cứng có khoảng hở của Carpentier để thu nhỏ và cố định vòng van ba lá.

Kỹ thuật chỉnh hình vòng van sau bằng dãi băng màng ngoài tim bao gồm việc phẫu thuật viên lấy một miếng màng ngoài tim kích thước khoảng 8 x 2cm từ bệnh nhân Sau khi loại bỏ các mô xơ xung quanh, miếng màng này được ngâm trong dung dịch Glutaraldehyde 0,625% trong 8 phút, sau đó rửa sạch bằng nước muối sinh lý.

Luận án tiến sĩ Y học miếng màng ngoài tim đã áp dụng kỹ thuật gấp đôi theo chiều ngang, sử dụng 5 sợi chỉ không tan 3-0 poly-propylene Các mũi khâu được thực hiện theo hình chữ U dọc theo vòng van ba lá, từ mép trước-sau đến mép sau-vách theo chiều kim đồng hồ Sau đó, các sợi chỉ được khâu qua dải band của màng ngoài tim gấp đôi và cột lại Mục tiêu của kỹ thuật này là thu nhỏ vòng van sau của van ba lá.

Mô tả qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ

Tất cả bệnh nhân thay van tim nhân tạo, bệnh nhân sửa van tim có đặt vòng van Carpentier, hoặc bệnh nhân có rung nhĩ đều được điều trị chống đông bằng acenocoumarol hoặc warfarin uống từ ngày hậu phẫu thứ nhất, miễn là không có dấu hiệu chảy máu.

Sau khi xuất viện, bệnh nhân sẽ được hẹn tái khám hàng tháng trong năm đầu tiên Nếu bệnh nhân ở xa, lịch tái khám sẽ được điều chỉnh thành mỗi 2 tháng một lần.

Mỗi lần tái khám, bệnh nhân sẽ thực hiện 12 chuyển đạo khác nhau X-quang ngực thẳng được kiểm tra định kỳ hàng năm, trong khi siêu âm tim sẽ được thực hiện mỗi khi bệnh nhân trở lại khám.

Bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông dài hạn, đặc biệt là những người có van tim cơ học hoặc bị rung nhĩ mạn, cần được kiểm tra INR (International Normalized Ratio) mỗi lần tái khám để điều chỉnh liều thuốc Khoảng INR trị liệu cho bệnh nhân có van tim cơ học là 2,5–3,4, trong khi đối với bệnh nhân không có van tim cơ học (như bệnh nhân được sửa van có rung nhĩ) là 2–3 Nếu kết quả INR vượt quá hoặc thấp hơn khoảng trị liệu nhiều, bệnh nhân sẽ được điều chỉnh liều thuốc và hẹn tái khám sau 5-7 ngày.

Các thuốc điều trị suy tim bao gồm ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin (dành cho bệnh nhân không dung nạp ức chế men chuyển), lợi tiểu và digoxin, được chỉ định dựa trên tình trạng chức năng của từng bệnh nhân.

Luận án tiến sỹ Y học nhân có dãn thất trái hoặc rối loạn chức năng thất trái (phân suất tống máu

Hơn 50% bệnh nhân được sử dụng thuốc ức chế men chuyển một cách hệ thống, ngay cả khi không có triệu chứng suy tim Đối với những bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ trong vòng 1 năm sau phẫu thuật, tác giả sẽ gửi thư mời tái khám và siêu âm tim đến địa chỉ nhà của họ.

Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật

Đánh giá kết quả phẫu thuật được dựa vào hai tiêu chuẩn chính:

- Tiêu chuẩn lâm sàng: dựa theo phân loại suy tim của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (NYHA)

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: dựa theo đánh giá độ nặng hở van ba lá bằng siêu âm Doppler màu Cụ thể là:

+ Đo độ dài dòng hở bằng Doppler màu:

Hở rất nặng: 4/4 + Đo độ rộng dòng hở bằng Doppler màu: đo tỷ lệ độ rộng dòng hở trên diện tích nhĩ phải

Hở nhẹ: dưới 20% diện tích buồng nhận

Hở vừa: Dòng phụt ngược chiếm 20-40%

Hở rất nặng: Dòng phụt ngược chiếm hơn 50% Đánh giá kết quả bao gồm: kết quả ngắn hạn, trung hạn và dài hạn

Kết quả điều trị cho thấy không có hở van ba lá hoặc chỉ hở van rất nhẹ 1+(1/4), áp lực động mạch phổi đã trở về mức bình thường, đường kính thất phải và thất trái cũng đã trở lại bình thường, đồng thời bệnh nhân không xuất hiện triệu chứng lâm sàng (NYHA I).

Luận án tiến sỹ Y học

Kết quả trung bình cho thấy tình trạng hở van ba lá 2+(2/4) mà không có dấu hiệu lâm sàng Áp lực động mạch phổi, đường kính thất phải và đường kính thất trái đều nằm trong giới hạn bình thường.

Kết quả xấu cho bệnh nhân hở van ba lá từ 3+(3/4) đến 4+(4/4) thường đi kèm với các dấu hiệu suy tim theo phân độ NYHA (NYHA ≥ III) Bên cạnh đó, bệnh nhân còn có nguy cơ cao áp động mạch phổi, với áp lực động mạch phổi tâm thu trên 55 mmHg, và đường kính thất phải, thất trái vẫn còn lớn.

2.6.1 Các tiêu chí đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá có đặt vòng van và không đặt vòng van trong phẫu thuật bệnh van hai lá

+ Mức độ suy tim theo phân độ NYHA ở các lần tái khám gần nhất: so sánh với NYHA trước mổ

+ Các biến chứng trong thời gian theo dõi dài hạn

+ So sánh mức độ hở van ba lá thời điểm trước mổ và các lần tái khám gần nhất

+ Áp lực động mạch phổi ở các lần tái khám gần nhất so với áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật

2.6.2 Các tiêu chí xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật bệnh van hai lá

+ Rung nhĩ trước phẫu thuật

+ Thương tổn của van ba lá ban đầu là hở van ba lá thực thể

+ Mức độ hở van ba lá trước phẫu thuật (trên 2+)

+ Áp lực động mạch phổi tâm thu ban đầu trên 55 mmHg.

Mô tả các biến số chính của nghiên cứu

Các thông tin thu thập bao gồm nhiều biến số được sử dụng cho nhiều mục đích phân tích khác nhau

Luận án tiến sỹ Y học

Các biến số chính của nghiên cứu được mô tả chỉ tiết như sau:

STT Tên biến số (đơn vị) Loại biến Ghi chú

1 Mức độ hở van ba lá Định tính

2 Phân độ NYHA Định tính

III, IV: nặng –rất nặng

3 Áp lực động mạch phổi tâm thu (mmHg) Định lượng Giá trị bình thường 25 – 40

4 Đường kính vòng van ba lá (mm) Định lượng Giá trị bình thường < 35

5 Đường kính thất trái tâm trương (mm) Định lượng Giá trị bình thường 45 – 55

6 Đường kính thất trái tâm thu (mm) Định lượng Giá trị bình thường 28 – 35

(mm) Định lượng Giá trị bình thường 18 – 24

8 Đường kính nhĩ trái (mm) Định lượng Giá trị bình thường 25 – 40

9 Phân suất tống máu (%) Định lượng Giá trị bình thường > 50

10 Loại hở van ba lá Định tính Thực thể

11 Nhịp tim Định tính Nhịp xoang

Luận án tiến sỹ Y học

STT Tên biến số (đơn vị) Loại biến Ghi chú

12 Tổn thương van hai lá Định tính Hẹp đơn thuần

/ Hở đơn thuần / Hẹp – Hở phối hợp

13 Phẫu thuật van hai lá Định tính Sửa van hai lá

14 Tổn thương van ba lá Định tính Hở,

/Hẹp /Hẹp hở van ba lá phối hợp

15 Các biến chứng sớm Định tính

16 Rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo Định tính

18 Tử vong sớm Định tính

19 Tử vong muộn Định tính

Mô tả phương pháp thống kê

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã lựa chọn và xử lý số liệu từ những bệnh nhân được phẫu thuật với kỹ thuật tạo hình van ba lá, bao gồm cả nhóm có đặt vòng van và không đặt vòng van Đối tượng nghiên cứu chỉ bao gồm những bệnh nhân được sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá, không bị tử vong và có thời gian theo dõi ít nhất 1 năm.

Các biến định lượng được biểu thị ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

So sánh giá trị trung bình bằng phép kiểm t (trường hợp biến có phân phối

Luận án tiến sỹ Y học bình thường) hoặc phép kiểm Mann-Whitney (trường hợp biến không có phân phối bình thường)

Các biến định tính được biểu thị ở dạng tỷ lệ phần trăm So sánh tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình phương

Các biến cố kết cục sau phẫu thuật bao gồm hở van ba lá nặng, áp lực động mạch phổi tâm thu cao và phân độ suy tim theo NYHA từ vừa đến nặng Các biến số định tính được giữ nguyên, trong khi biến số định lượng được chuyển đổi thành dạng nhị giá dựa trên ngưỡng phân định tốt/xấu Biến hở van ba lá, nhịp tim trước mổ và kỹ thuật can thiệp được đưa vào mô hình dưới dạng biến định tính với hai trị số có/không Độ hở van ba lá trước phẫu thuật và phân độ suy tim theo NYHA cũng được phân loại thành < II (nhẹ) và ≥ II (vừa-nặng) Kích thước tâm nhĩ trái, vòng van ba lá, kích thước thất phải và áp lực động mạch phổi tâm thu được đưa vào mô hình với hai trị số so sánh với giá trị bình thường Các yếu tố trước và trong phẫu thuật được khảo sát để xác định mối liên hệ với biến cố kết cục thông qua phương trình nguy cơ tương xứng Cox, cho phép xác định tỉ số nguy cơ và khoảng tin cậy 95% cho các yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau mổ.

Các biến số đánh giá kết quả phẫu thuật được theo dõi trong thời gian dài sử dụng đồ thị Kaplan-Meier để ghi nhận số biến cố xảy ra theo thời gian Phân tích này cho phép ước tính tần suất dồn của các sự kiện xuất hiện sau phẫu thuật Đặc biệt, nghiên cứu tập trung vào những bệnh nhân tái hở van.

Luận án tiến sỹ Y học về hở van ba lá nặng (>2+) sau phẫu thuật được coi là những quan sát đã được kiểm duyệt Tần suất dồn của biến cố hở van ba lá nặng sau mổ được thể hiện dưới dạng tỷ lệ dồn ước tính ± sai số chuẩn (%) Phép kiểm log-rank (Log-rank test) được sử dụng để so sánh tần suất dồn của biến cố giữa hai nhóm bệnh nhân Ba biến cố được chọn để đánh giá kết quả phẫu thuật theo thời gian, trong đó khảo sát phân tích kết quả phẫu thuật thành công khi bệnh nhân không gặp bất kỳ biến cố nào, và nếu có biến cố xảy ra thì được xem là thất bại trong đồ thị Kaplan-Meier.

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện hở van ba lá nặng sau phẫu thuật được xác định thông qua mô hình nguy cơ tương xứng Cox Mô hình này giúp dự báo các yếu tố có thể dẫn đến tình trạng hở van ba lá nặng, từ đó cung cấp thông tin quan trọng cho việc quản lý và điều trị bệnh nhân sau mổ.

Mô hình các nguy cơ tương xứng Cox dự báo khả năng xảy ra biến cố theo phương trình:

Xác suất biến cố (x,t) / Xác suất biến cố (0) = e + 1x1 + 2x2 + … ixi

Xác suất biến cố (x,t) là xác suất xảy ra biến cố nghiên cứu vào thời điểm t khi có sự hiện diện của tất cả các biến x1, x2, …, xi;

Xác suất biến cố (0) đại diện cho khả năng xảy ra của biến cố nghiên cứu trong trường hợp không có sự ảnh hưởng của các biến x1, x2, …, xi Trong đó, các hệ số hồi quy 1, 2, …, i tương ứng với từng biến.

Trong nghiên cứu này, biến cố chính là hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật Các yếu tố dự báo cho tình trạng hở van ba lá nặng bao gồm x1, x2, …, xi Tỉ số nguy cơ (hazard ratio) tương ứng với từng yếu tố được ký hiệu là e lũy thừa 1, 2, i.

Luận án tiến sỹ Y học

Các biến số ứng viên được phân tích trong mô hình bao gồm những yếu tố đã được nghiên cứu và báo cáo có ảnh hưởng đến tần suất hở van ba lá nặng sau phẫu thuật, bao gồm: tuổi, giới tính, nhịp tim trước mổ (nhịp xoang hoặc rung nhĩ), phân độ suy tim theo NYHA, loại hở van ba lá (cơ năng hoặc thực thể), mức độ hở van ba lá trước mổ, kích thước vòng van ba lá, kích thước tâm nhĩ trái, kích thước thất phải, áp lực động mạch phổi tâm thu, và kỹ thuật can thiệp van ba lá (có hoặc không có đặt vòng van).

Phân tích các yếu tố liên quan đến chỉ định kỹ thuật can thiệp van ba lá có đặt vòng van hay không được thực hiện thông qua chỉ số OR (tỉ số chênh) trong mô hình hồi quy đa biến Các yếu tố có ý nghĩa khác biệt thống kê giữa hai nhóm sẽ được xác định để tìm ra những yếu tố liên quan đến quyết định chỉ định can thiệp.

Trong tất cả các phép kiểm thống kê chọn độ tin cậy 95%, nghĩa là mức ý nghĩa thống kê được chọn là khi p < 0.05

Số liệu thống kê được phân tích với phần mềm thống kê Stata 12

Luận án tiến sỹ Y học

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Trong tổng số 581 bệnh nhân phẫu thuật sửa van ba lá kết hợp với phẫu thuật van hai lá, có 381 bệnh nhân nữ, chiếm tỷ lệ 65,64%, cao hơn so với nam giới với tỷ lệ 34,36%.

Luận án tiến sỹ Y học

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Trong một nghiên cứu về phẫu thuật sửa van ba lá kết hợp với phẫu thuật van hai lá, 581 bệnh nhân đã được phân tích Đối tượng chủ yếu là những người ở độ tuổi trung niên, với độ tuổi trung bình là 46,85 tuổi.

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp van ba lá

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp van ba lá

Luận án tiến sỹ Y học

Biểu đồ 3.3 cho thấy trong số 581 bệnh nhân được can thiệp van ba lá, có 279 bệnh nhân (48,02%) thực hiện tạo hình van ba lá kèm theo đặt vòng van, trong khi 302 bệnh nhân (51,98%) chỉ thực hiện tạo hình van ba lá mà không đặt vòng van.

Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng

Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng xác định các đặc điểm chung về tình trạng bệnh tim mạch của dân số nghiên cứu ghi nhận:

Biểu đồ 3.4: Khảo sát nhịp tim trước phẫu thuật

Tỷ lệ bệnh nhân bị rung nhĩ trước phẫu thuật cao hơn nhịp xoang (60,92% so với 39,08%)

Luận án tiến sỹ Y học

Bảng 3.5: Khảo sát chỉ số tim – lồng ngực trước phẫu thuật

Chỉ số tim - lồng ngực Số bệnh nhân %

Chỉ số tim/lồng ngực (RCT) trước phẫu thuật, trung bình 65% cao hơn ngưỡng bình thường (2+) xu ấ t hi ệ n sau ph ẫ u thu ậ t thay van hai lá: Đặc điểm của 330 bệnh nhân được thay van hai lá nhân tạo được nêu trên bảng 3.11 Thời gian theo dõi sau mổ trung bình của bệnh nhân được thay van hai lá nhân tạo là 74,52 ± 43,8 tháng (ngắn nhất là 1,8 tháng, dài nhất là 152 tháng)

Luận án tiến sỹ Y học

Bảng 3.11: Đặc điểm bệnh nhân thay van hai lá nhân tạo (n30) Giới (%)

Trung bình ± Độ lệch chuẩn

20 - 78 Phân độ suy tim theo NYHA (%)

Trung bình ± Độ lệch chuẩn

5 - 87 Tổn thương van hai lá (%)

Hẹp đơn thuần/chủ yếu

Hở đơn thuần/chủ yếu

Luận án tiến sỹ Y học

Trong quá trình theo dõi hậu phẫu, 5 bệnh nhân gặp rối loạn hoạt động van nhân tạo cấp do huyết khối Tất cả đều được điều trị ngay khi phát hiện huyết khối, trong đó 3 bệnh nhân phẫu thuật lại để thay van nhân tạo mới, và 2 bệnh nhân được điều trị nội khoa bằng thuốc tiêu huyết khối Siêu âm tim trước phẫu thuật lại cho thấy 2 bệnh nhân bị hở van ba lá nặng, nhưng sau khi thay van hai lá nhân tạo mới mà không sửa van ba lá, mức độ hở van ba lá đã giảm xuống còn vừa.

Có 5 bệnh nhân bị rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo không do cấu trúc, gồm 4 ca rối loạn hoạt động do mô xơ và 1 ca hở cạnh van nhân tạo nhiều Các trường hợp rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo do mô xơ được phát hiện bằng siêu âm tim qua thành ngực (biểu hiện bằng độ chênh áp qua van tăng cao) và được kiểm chứng bằng soi X-quang (biểu hiện là giảm biên độ mở của các lá van) và siêu âm tim qua thực quản (không thấy huyết khối bám trên van và trong nhĩ trái) Ca hở cạnh van nhân tạo nhiều được phát hiện bằng siêu âm tim qua thành ngực và được kiểm chứng bằng siêu âm tim qua thực quản Cả 5 bệnh nhân này ban đầu không có biểu hiện suy tim rõ, do đó chúng tôi chọn biện pháp điều trị nội khoa Trong quá trình theo dõi, bệnh nhân hở cạnh van nhân tạo nhiều có mức độ tăng tiến triển kèm hở van ba lá rất nặng độ 4+, do đó bệnh nhân đã được phẫu thuật lại để khâu gắn lại van hai lá nhân tạo và sửa van ba lá nhân tạo với vòng van nhân tạo Carpentier, 4 bệnh nhân rối loạn hoạt động van do mô xơ có triệu chứng được kiểm soát tốt nên được điều trị nội khoa tiếp tục Nếu tính cả trường hợp hở cạnh van nhân tạo nhiều đã được phẫu thuật lại (kèm sửa van ba lá), trong nhóm 5 bệnh nhân bị rối loạn hoạt động van nhân tạo có 3 bệnh nhân bị hở van ba lá nặng mới xuất hiện sau mổ

Luận án tiến sĩ Y học nghiên cứu ảnh hưởng của tái hẹp và tái hở van hai lá đến tần suất tái hở van ba lá (mức độ >2+) xuất hiện sau phẫu thuật sửa van hai lá Đặc điểm của 215 bệnh nhân được sửa van hai lá được trình bày trong bảng 3.12 Thời gian theo dõi sau mổ trung bình của bệnh nhân là 73,92 ± 42 tháng, với thời gian ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 152 tháng.

Bảng 3.12: Đặc điểm bệnh nhân sửa van hai lá (n!5)

143 (66,51%) Tuổi (năm) Trung bình ± Độ lệch chuẩn

4 - 77 Phân độ suy tim theo NYHA (%)

Trung bình ± Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất – Lớn nhất

5 - 88 Tổn thương van hai lá (%)

Hẹp đơn thuần/chủ yếu

Hở đơn thuần/chủ yếu Hẹp hở phối hợp

Trong một nghiên cứu theo dõi, có 34 bệnh nhân bị tái hở van hai lá và 25 bệnh nhân gặp tình trạng tái hẹp van hai lá sau phẫu thuật sửa van hai lá Trong số 34 bệnh nhân tái hở, 3 bệnh nhân bị suy tim nặng không thể kiểm soát bằng điều trị nội khoa và đã được phẫu thuật lại, trong đó 2 bệnh nhân được thay van hai lá nhân tạo và 1 bệnh nhân được sửa van hai lá lần thứ hai Đối với 25 bệnh nhân tái hẹp van hai lá, có 6 bệnh nhân cần phẫu thuật lại.

Luận án tiến sĩ Y học về van hai lá nhân tạo cho thấy rằng tất cả bệnh nhân còn lại đều có triệu chứng được kiểm soát hiệu quả nhờ điều trị nội khoa Trong số 25 bệnh nhân bị tái hẹp van hai lá sau phẫu thuật, có 10 bệnh nhân đồng thời mắc hở van ba lá với mức độ trên 2+.

Phân nhóm dân số nghiên cứu

Trong nghiên cứu với 545 bệnh nhân mắc bệnh van hai lá, chúng tôi đã thực hiện điều trị và theo dõi ổn định trong 12 tháng sau phẫu thuật đầu tiên Đa số trường hợp tái hẹp hoặc hở van hai lá xảy ra trong năm đầu sau phẫu thuật Do đó, chúng tôi đã phân nhóm bệnh nhân để đảm bảo tính đồng nhất về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa hai nhóm phẫu thuật sửa van ba lá, một nhóm có đặt vòng van và một nhóm không Chúng tôi tiếp tục theo dõi diễn tiến bệnh lý van ba lá theo thời gian để so sánh hiệu quả lâu dài của hai kỹ thuật sửa chữa này, trong bối cảnh bệnh lý van hai lá đã được ổn định hoàn toàn.

Bảng 3.13 trình bày số lượng bệnh nhân phân bố theo tình trạng can thiệp bệnh van hai lá, bao gồm sửa van và thay van, kết hợp với bệnh van ba lá, phân loại thành thực thể và cơ năng.

Phẫu thuật van hai lá Hở van ba lá Không vòng van Có vòng van Nhóm I-a: Thực thể ns 19 54

Sửa van hai lá n!5 Nhóm I-b: Cơ năng n2 109 33

Thay van hai lá n30 Nhóm II-b: Cơ năng n2 120 52

Luận án tiến sỹ Y học

Kết quả khảo sát các đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật giữa các nhóm bệnh nhân được ghi nhận ở bảng 3.14

Bảng 3.14 trình bày sự so sánh các đặc điểm của bệnh nhân dựa trên kỹ thuật can thiệp van ba lá, bao gồm việc tạo hình van ba lá có đặt vòng van và không có đặt vòng van Các thông số này giúp đánh giá hiệu quả và an toàn của từng phương pháp can thiệp trong điều trị bệnh lý van tim.

Sửa van hai lá + Hở ba lá thực thể

Suy tim theo phân độ NYHA I 1 (5,26%) 1 (1,85%)

Suy tim theo phân độ NYHA II 16 (84,21%) 47 (87,04%)

Suy tim theo phân độ NYHA III 2 (10,53%) 6 (11,11%)

0,16 Áp lực ĐMP tâm thu 74,47 ± 4,96 75,09 ± 2,52 0,90

Sửa van hai lá + Hở ba lá cơ năng

Suy tim theo phân độ NYHA I 4 (3,67%) 0 (0%)

Suy tim theo phân độ NYHA II 93 (85,32%) 31 (93,94%)

Suy tim theo phân độ NYHA III 12 (11,01%) 2 (6,06%)

Luận án tiến sỹ Y học

0,004 Áp lực ĐMP tâm thu 66,23 ± 1,43 71,66 ± 2,74 0,04 Nhóm II-a

Thay van hai lá + Hở ba lá thực thể

Suy tim theo phân độ NYHA I 1 (2,22%) 3 (2,65%)

Suy tim theo phân độ NYHA II 41 (91,11%) 96 (84,96%)

Suy tim theo phân độ NYHA III 3 (6,67%) 14 (12,39%)

0,25 Áp lực ĐMP tâm thu 73,44 ± 2,83 76,38 ± 1,54 0,33

Thay van hai lá + Hở ba lá cơ năng

Luận án tiến sỹ Y học

Phân độ suy tim theo NYHA I 4 (3,33%) 1 (1,92%)

Phân độ suy tim theo NYHA II 100 (83,33%) 48 (92,31%)

Phân độ suy tim theo NYHA III 16 (13,33%) 3 (5,77%)

0,001 Áp lực ĐMP tâm thu 65,33 ± 1,19 71,82 ± 2,52 0,01

Theo kết quả phân nhóm bệnh lý van hai lá, không có sự khác biệt rõ ràng giữa việc sửa van hai lá và thay van hai lá về các đặc điểm theo dõi của bệnh van ba lá Vì vậy, chúng tôi đã quyết định phân nhóm lại theo loại hở van ba lá, bao gồm hở van ba lá thực thể (I-a và II-a) và hở van ba lá cơ năng (I-b và II-b).

Bảng 3.15: Số lượng bệnh nhân phân nhóm theo loại hở van ba lá

Loại hở van ba lá Không đặt vòng van Có vòng van Tổng

Kết quả khảo sát cho thấy các đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân trước phẫu thuật tương đồng, với không có sự khác biệt thống kê ở nhóm hở van ba lá thực thể Ngược lại, nhóm hở van ba lá cơ năng cho thấy sự khác biệt ý nghĩa thống kê về các đặc điểm lâm sàng với p