1 Đặt vấn đề Ung th tuyến giáp (UTTG) ung th phỉ biÕn nhÊt cđa hƯ néi tiÕt chiÕm 90% vµ tû lƯ chÕt chiÕm 63% tỉng sè chÕt ung th tuyÕn néi tiÕt [36] So víi toàn loại ung th UTTG chiếm khoảng 1% [4], [5], [28] Tû lƯ m¾c chn theo ti nam 3/100.000 dân/năm, nữ cao - lÇn ë níc ta, theo ghi nhËn cđa ung th Hà Nội năm 1996, tỷ lệ mắc chuẩn UTTG theo tuổi 1,9/100.000 dân, nữ mắc nhiều nam: 1/2,6 [24] Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc bệnh UTTG nữ 2,8/100.000 dân nam 1,5/100.000 dân [1] UTTG có lứa tuổi, nhiên nhiều độ tuổi 40 nữ độ tuổi 60 nam Ung th tuyến giáp đợc chia thành hai thể: biệt hóa không biệt hóa Thể biệt hoá chiếm ®a sè, bao gåm thĨ nhó, nang vµ nhó- nang kết hợp Không biệt hoá bao gồm thể tuỷ, thể bất định sản Tiến triển lâm sàng, điều trị tiên lợng khác Đa số UTTG tiến triển âm thầm, nhiều bệnh nhân UTTG sống 15-20 năm, với di hiển nhiên mà dấu hiệu rõ ràng bệnh hay thoái hóa chức thực thể [5] Vì vậy, tiên lợng UTTG tốt đợc chẩn đoán sớm, điều trị đúng, kịp thời Nhng thực tế bệnh nhân UTTG thờng đợc chẩn đoán giai đoạn muộn điều trị lần đầu không hoàn chỉnh, theo dõi sau điều trị không tốt nên tỷ lệ tái phát cao (25%) [14] Hiện có nhiều phơng pháp điều trị ung th tuýến giáp phẫu thuật, dùng iốt phóng xạ(I-131),chiếu xạ tia Coban, hoá trị liệu, hormon liệu pháp Mỗi phơng pháp có u điểm hạn chế định Việc chọn phơng pháp tuỳ thuộc vào loại tế bào ung th, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp biện pháp hữu hiệu điều trị UTTG Ung th tuyến giáp giai đoạn cần cắt bỏ tuyến giáp [5] Nhng hạn chế kiểm tra lại xạ hình tuyến giáp, siêu âm, mô giáp lại với tỷ lệ cao Do đó, điều trị xạ trị sau phẫu thuật UTTG cần thiết, nhằm hủy tổ chức tuyến giáp lại sau phẫu thuật, diệt ổ di xa, làm tăng giá trị xét nghiệm thyroglobulin (Tg) trình theo dõi bệnh nhân sau điều trị [6], [7], [26] Điều trị UTTG thể biệt hóa gồm phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp kết hợp I131 hormon thay phơng pháp tốt, kết tối u, nhng phụ thuộc vào thể bệnh, giai đoạn bệnh, điều kiện phơng tiện, kinh nghiệm thầy thuốc [26] Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn 4-6 tuần, điều trị tiếp tục I131 đ huỷ mô tuyến giáp lại, diệt ổ ung th nhỏ diệt tế bào ung th di kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân cần thiết Sử dụng I-131 điều trị UTTG thể biệt hoá đà đợc tiến hành số sở y học hạt nhân nớc ta: Bệnh viện Chỵ RÉy, bƯnh viƯn 103, bƯnh viƯn 108, bƯnh viƯn Bạch Mai Xác định mức liều I-131 phù hợp để huỷ hoàn toàn mô giáp lại sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp bệnh nhân ung th tuyến giáp thể biệt hoá cần thiết nhm nâng cao hiệu điều trị an toàn cho bệnh nhân nhng đợc nghiên cứu Xuất phát từ thực tế tiến hành thực hiện: "Nghiên cứu kết điều trị ung th tuyến giáp thể biệt hoá phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp kết hợp với mức liều I-131" với mục đích: 1- ỏnh giỏ kt qu phu thut cắt tuyến giáp ë bƯnh nh©n ung thư tuyến giáp thể biệt hố 2- Đánh giá hiệu huỷ hoàn toàn mô tuyến giáp lại sau phẫu thuật cắt tuyến giáp với mức liều I-131 bệnh nhân ung th tuyến giáp biệt hoá Tổng quan 1.1 Giải phẫu, sinh lý chức TG Tuyến giáp (TG) tuyến nội tiết lớn thể, trọng l ợng khoảng 12-20g Về cấu trúc đại thể tuyến giáp có thuỳ phải trái, nối với eo giáp Đôi có thêm thuỳ tháp, nằm lệch sang trái so với đờng nối với xơng móng giải xơ, dấu vết ống giáp lỡi Về cấu trúc vi thể TG đợc tạo nang tuyến, cấu tạo tế bào biểu mô tuyến, xếp thành nang lớp vỏ xơ bao bọc, bao tuyến Nang tuyến đơn vị hoạt động chức TG Tuyến giáp đợc cung cấp nhiều máu so với quan khác Động mạch giáp trạng nhánh động mạch cảnh ngoài, động giáp trạng dới nhánh động mạch dới đòn Trong TG động mạch toả thành mạng lới mao mạch để đảm bảo cung cấp máu cho tuyến Khi TG hoạt động mạnh, lợng tới máu tăng vËy sê thÊy rung miu, nghe thÊy tiÕng thỉi t©m thu cờng chức TG Ngoài có hệ thống mạng lới lympho phong phú, tổ chức TG bị ung th tế bào ung th giáp dễ dàng di vào hệ hạch cổ Thùy bên hình tháp tam giác có ba mặt Mặt trớc liên quan với cân vùng dới móng (cơ ức giáp, vai móng, ức móng) mặt sau liên quan với bao cảnh thành phần nó, thần kinh tuyến cận giáp, mặt liên quan với khí quản, thực quản, với dây thần kinh quặt ngợc mà chủ yếu dây quặt ngợc trái liên quan này, bị chèn ép khối u gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vớng Eo giáp dính vào vòng sụn khí quản 2-3, phía trớc eo giáp từ nông vào sâu da, mạc cổ dới móng, sau eo tuyến giáp sụn khí quản, nên di chuyển theo khí quản ta nuốt, đặc điểm giúp phân biệt khối u tuyến giáp với khối u khác cổ Mạch máu: - Động mạch: Tuyến giáp đợc cấp máu ĐM giáp ĐM giáp dới + Động mạch giáp trên: Tách từ ĐM cảnh ngoài, đến cực thùy giáp chia nhánh vào mặt trớc ngoài, mặt trong, mặt sau ĐM giáp cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp + Động mạch giáp dới: nhánh ĐM thân giáp cổ tách từ ĐM dới đòn vào mặt sau thùy giáp chia hai nhánh cho phần dới tuyến giáp tuyến cận giáp, thần kinh quặt ngợc giữa, trớc sau hai nhánh nên kẹp ĐM phẫu thuật thùy giáp phải ý tới thần kinh Tĩnh mạch (TM): Các TM TG tạo nên đám rối trớc thùy Từ xuất phát TM giáp TM giáp đổ vào TM cảnh Thần kinh: Tách từ hạch giao cảm cổ dây thần kinh X Hệ thống bạch huyết: Bắt nguồn từ mao mạch bạch huyết vây quanh nang tuyến, từ tân dịch đợc đổ vào hệ thống bạch huyết dới vỏ tạo nên ống góp, từ ống góp bạch huyết đợc đổ hai vùng hạch [23] - Các hạch trớc bên TM cảnh - Chuỗi quặt ngợc, chặng đầu hạch trung thất trớc - Vì UTTG hay gặp di hạch cảnh, cần quan tâm tới hạch trung thất trớc phổ biến Cần ý nối liền chặt chẽ với chuỗi hạch cổ: Hạch cổ ngang, hạch gai, hạch cảnh tạo nên tam giác cổ Rouviere Do nối này, UTTG di hạch nhóm gai - Giữa đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản bạch huyết tuyến giáp hình nh có thông thơng trực tiếp với Điều giải thích trờng hợp ung th giáp trạng có di sớm vào hạch trớc khí quản (tơng đơng với eo giáp) [46] Giải phẫu tuyến cận giáp: Tuyến cận giáp hai cặp tuyến màu nâu vàng vàng cam hay lục nhạt, trẻ em có màu hồng cam Chúng có hình dạng dẹt hình lê hình cầu, có loại chia thành thùy Vị trí tuyến cận giáp bình thờng nằm mặt sau thùy tuyến giáp Tuyến cận giáp đợc cấp máu chủ yếu động mạch (ĐM) giáp dới, có nhánh nhỏ ĐM giáp vào nuôi dỡng tuyến cận giáp [23] Chức nội tiết tố TG điều hoà chuyển hoá thể sản sinh nhiệt Nội tiết tố TG làm tăng tiêu thụ ôxy mô, tăng sử dụng glucose, lipolysis, tăng tiết nitơ nớc tiểu Ngời cờng giáp có biểu tăng chuyển hoá: thân thể nóng, mồ hôi nhiều, tim đập nhanh, nhu động dày - ruột tăng, teo Hệ thần kinh bÞ kÝch thÝch, thĨ hiƯn: bån chån, mÊt ngđ, dƠ bị xúc cảm, tay chân run Các tế bào biểu mô TG tiết hormon thyroxine (T 4) Triiodothyronine (T 3) Cả loại hormon có chức tăng hoạt động chuyển hoá tế bào, tăng tốc độ phản ứng hoá sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hoá sở, phát triển thể, trí tuệ biệt hoá tổ chức Làm tăng trình tổng hợp, đồng hoá protein, tác dụng lên chuyển hoá lipid, glucid, có ảnh hởng đến hệ tim mạch, tiêu hoá, xơng khớp, thần kinh 1.2 Nguyên nhân ung th tuyến giáp: Hầu hết trờng hợp ung th tuyến giáp không tìm đợc nguyên nhân bệnh sinh, có mét sè u tè nguy c¬ tíi bƯnh: - BƯnh nhân có tiền sử chiếu xạ để điều trị bệnh vùng đầu, cổ, đặc biệt lúc nhỏ có nguy phát triển nhân giáp (khoảng 25% trờng hợp) 25% số ung th giáp, thờng ung th thể nhú Tuyến giáp trẻ em bị chiếu xạ có nguy ung th cao [5], [44] Iốt phóng xạ không gây tăng nguy ung th TG ë ngêi lín Sau sù cè Chernobyl 1986 thấy Iốt phóng xạ số đồng vị ngắn ngày đà gây tăng ung th giáp trẻ em dới 10 tuổi - Bệnh nhân sống gần biĨn, cã ®đ ièt thùc phÈm, cã u đơn nhân giáp trạng dễ bị ung th so với nơi thiếu iốt [5], [60] - Gặp nhiều bệnh nhân có u đơn nhân u đa nhân giáp trạng - Các yếu tố khác nh kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow phát triĨn khèi u gi¸p dƠ nghi ngê ung th, u tố cha đợc sáng tỏ [44] 1.3 Gen học ung th giáp trạng Trong thể có hai loại gen có liên quan đến ung th gen tiền ung th gen ức chế ung th Thông thờng, gen tiền ung th kích thích tăng sinh tế bào gen ức chế ung th kìm hÃm Cơ thể bình thờng, có cân hai loại gen Ung th xảy đột biến hai loại gen đợc nhân lên tích luỹ lại Sự đột biến xảy gen tiền ung th chuyển chúng thành gen ung th có khả làm tăng sinh tế bào không ngừng đột biến xảy gen ức chế ung th làm khả kìm hÃm tăng sinh tế bào nó, hậu làm cho tế bào tăng sinh Tuy nhiên, tất đột biến hai loại gen nói đợc nhân lên thể có loại gen thứ gen "canh gác", gen có vai trò sửa chữa sai sót DNA xảy trình nhân đôi yếu tố bên nh tia xạ, hoá chất gây ung th Nhờ có gen sửa chữa mà đột biến có, dù thể có nhân đôi DNA sai sót xảy ra, trừ đột biến lại xảy gen có vai trò sửa chữa [5], [45] 1.4 TiÕn triĨn tù nhiªn cđa ung th tun gi¸p Ung th tun gi¸p ph¸t triĨn rÊt chËm víi thời gian nhân đôi năm Ung th tuyến giáp phát triển chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp cấu trúc xung quanh nh thực quản, khí quản, quản, xâm nhiễm da [5], [46] Di căn: ung th tuyến giáp có nhiều loại mô học khác nhau, với loại thờng có vị trí di khác - Ung th thể nhú thờng di hạch vùng, u nhỏ, khoảng 40% có di hạch vùng thời điểm chẩn đoán Di xa theo đờng máu khoảng 10% có từ 1-2% di xa thời điểm chẩn đoán [45], [59] - Ung th thể nang di hạch cổ, thờng theo đờng máu tới phổi, xơng Di hạch gặp 5-20% di xa 2-5% thời điểm chẩn đoán [5] - Ung th thể tủy di theo hai đờng mạch máu bạch huyết - Ung th thể không biệt hoá loại u ác tính nhất, xâm lấn chỗ nhanh, bệnh nhân thờng chết sau thời gian ngắn Kinh nghiƯm cho thÊy nÕu cã h¹ch cỉ lín cã thể dấu hiệu UTTG Với bệnh nhân phẫu thuật thờng gặp di hạch nhiều ổ Di hạch vùng cổ yếu tố nguy gây tái phát UTTG Theo dõi xa sau ®iỊu trÞ thÊy tû lƯ chÕt UTTG ë nhãm có hạch cổ cao nhóm bệnh nhân UTTG hạch 1.5 Đặc điểm bệnh học 1.5.1 Lâm sàng - Triệu chứng thờng nghèo nàn, có giá trị Đa số bệnh nhân đến khám xuất khối u giáp hạch cổ [5], [17] - U lớn nhanh gợi ý ung th (đặc biệt gần đáy tuyến) nhng lu ý u tuyến nang cịng cã thĨ to nhanh + Trêng hỵp xuất huyết u thờng gây đau cấp tính to nhanh + thể giả viêm ung th tuyến giáp, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt Giai đoạn muộn khối u lớn xâm lấn thờng có biểu nuốt vớng, khó thở, khàn tiếng Hoặc ung th thể không biệt hoá phát triển nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghĐt thë [17] * TriƯu chøng thùc thĨ - Trong ung th giáp trạng u biểu hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt U thùy, eo hai thïy Khi u lín thêng cã biĨu hiƯn: Khèi u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét chảy máu [5], [24] - Hạch cổ: Đa số hạch bên (có thể hạch cổ đối bên hai bên) Hạch dÃy cảnh, thợng đòn, dới hàm, dới cằm, hạch gai Với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau Một số trờng hợp có hạch trớc tìm thấy u nguyên phát ngời trẻ, hạch cổ xuất gợi ý ung th tuyến giáp không sê thÊy u tun gi¸p [5] - Mét sè bƯnh nhân đến di xa, qua thăm khám phát đợc u giáp 1.5.2 Cận lâm sàng * Tế bào học: Là phơng pháp có giá trị cao chẩn đoán, độ xác khoảng 90-95% cho kết lành, nghi ngờ hay ác tính, 5% cho kết âm tính giả Đặc biệt tìm thấy tế bào giáp trạng hạch chắn ung th tuyến giáp [5], [34] * Siêu âm: Phân biệt u đặc với u nang, xác định kích thớc, giới hạn nhân, đơn nhân hay đa nhân Phát đợc u nhỏ mà lâm sàng không phát đợc Siêu âm hớng dẫn chọc hút tế bào xác hơn, đặc biệt u nhỏ * Chụp X-quang: - Chụp t cổ thẳng - nghiêng thông thờng xem khối u có chèn ép vào khí quản, thực quản có bị đẩy xâm lấn không - Chụp X-quang phổi, xơng tìm di - Chụp cắt lớp vi tính cộng hởng từ: Có thể đánh giá xác vị trí u nguyên phát, mức độ xâm lấn u nhng không phân biệt u lành u ác * Xạ hình tuyến giáp toàn thân Tổ chức tuyến giáp ác tính thờng không kết hợp kết hợp với iốt so với tổ chức tuyến giáp bình thờng, vùng tổn thơng ác tính thờng xuất nh vùng lạnh xạ hình Xạ hình tuyến giáp không phân biệt nhân ác tính hay nhân lành tính, nhng thờng đợc sử dụng để giúp ta hớng tới khả ác tính dựa tình trạng chức nhân tuyến giáp Xạ hình tuyến giáp thờng đợc sử dụng nhằm mục đích [25]: - Phát tổ chức giáp sót lại sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, từ làm sở cho việc định liều I-131 cao hay thấp để hủy mô giáp sót lại - Theo dõi ung th giáp di tái phát sau điều trị I-131 * Định lợng calcitonin, CEA máu bệnh nhân ung th thể tủy để biết bệnh sót lại, tái phát hay di cha có biểu lâm sàng xét nghiệm để tầm soát thành viên gia đình * Định lợng thyroglobulin máu có thay đổi ung th tuyến giáp, đặc biệt theo dõi sau phẫu thuật cắt giáp toàn Nồng độ Tg tăng lên bệnh tuyến giáp không ung th nh bệnh Basedow, bớu giáp không độc, viêm tuyến giáp Tg mô giáp (cả mô bình thờng mô ung th) sinh Tuy nhiên 25% bệnh nhân K giáp có antiTg, ảnh hởng đến Tg Thyroglobulin xạ hình toàn thân với I-131 có giá trị đặc biệt đánh giá kết sau điều trị UTTG I-131 [25]: + 80 - 85% trờng hợp UTTG có phù hợp kết định lợng Tg kết xạ hình toàn thân với I-131 việc phát tái phát di UTTG + 15 - 20% kết không phù hợp Chẳng hạn nồng độ Tg tăng cao xạ hình toàn thân lại không phát thấy ổ tập trung phóng xạ bất thờng (xạ hình âm tính) + 15% bệnh nhân có nồng độ Tg bình thờng nhng kết xạ hình lại bất thờng (có ổ tập trung hoạt tính phóng xạ), điều có lẽ phản ánh suy giảm chức tổ chức khối u + Sau điều trị I-131, khoảng 12% bệnh nhân UTTG thể biệt hoá có Tg dơng tính nhng xạ hình toàn thân lại âm tính Trong số khoảng 6% UTTG thể nhú, 18% thể nang, 13% dạng kết hợp nhú nang Một điểm cần lu ý liều điều trị I-131 làm giảm nồng độ Tg phần lớn bệnh nhân có nghi ngờ tái phát trở lại di 1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn ung th tuyến giáp Xếp loại TMN (UICC- 2002) [71]: T: Khối u nguyên phát: + TX: Không đánh giá đợc u nguyên phát + T0: Không có u nguyên phát + T1: U có đờng kính lớn 1cm, giới hạn tuyến giáp + T2: U có đờng kính lớn khoảng 1-4cm, giới hạn tuyến giáp + T3: U có đờng kính lớn > 4cm, giới hạn tuyến giáp + T4: U cã kÝch thíc bÊt kú nhng x©m lÊn vá bao tuyến giáp N: Hạch vùng + NX: Không đánh giá đợc hạch vùng + N0: Không di hạch vùng + N1: Di hạch vùng N1a: Di hạch cổ bên N1b: Di hạch cổ hai bên hạch cổ đờng giữa, hạch cổ đối bên, hạch trung thất M: Di xa + MX: Không xác định đợc di xa + M0: Không có di xa + M1: Di xa Giai đoạn bệnh: Ung th thể nhú nang: < 45 tuổi 45 tuổi Giai đoạn I: BÊt kú T, bÊt kú N, M0 T1, N0, M0 Giai đoạn II: Bất kỳ T, N, M1 T2, N0, M0 T3, N0, M0 Giai đoạn III: T4, N0, M0 BÊt kú T, bÊt kú N1, M0 Giai ®o¹n IV: BÊt kú T, bÊt kú N, M1 1.5.4 Phân loại mô học ung th tuyến giáp Theo Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi chia UTTG loại sau [21], [41]: - Ung th biểu mô tuyến giáp thể nhú (PTC): chiếm 60-80% loại UTTG, thờng gặp ngời dới 40 tuổi, chủ yếu phụ nữ, tiến triển chậm, tiên lợng tốt Mổ tử thi phát tỷ lệ PTC vi thể, tổn thơng nhỏ, khó nhận biết lâm sàng Tỷ lệ sống 10 năm khoảng 95%, Mỹ tỷ lệ 98% PTC thờng nhiều ổ, xâm lấn bên tuyến giáp tuyến Tế bào học có nhân dính, hình thành cấu trúc gai Có xu phát triển theo hệ bạch huyết, di xa vào phổi, vào xơng - Ung th biểu mô tuyến giáp thể nang (FTC): gặp hơn, chiếm 10 - 20% trờng hợp UTTG Thờng gặp ngời đứng tuổi, nữ nhiều nam Bệnh tiến triển chậm, giai đoạn cuối di theo đờng máu đến xơng, phổi hệ thần kinh trung ơng Di theo đờng bạch huyết vào thùy bên tuyến giáp, vào hạch bạch huyết Tiên lợng xấu so víi PTC Theo Simon H., Dagmar S [70], ë §øc, UTTG thĨ nhó chiÕm 66,4% vµ thĨ nang chiÕm 27,2%, thể tủy bất định sản 6,4% Markus [55] thống kê có 287 bệnh nhân UTTG đợc phẫu thuật, thể nhó 80,5%, thĨ nang 7,3%, thĨ tđy 4,2%, thĨ bÊt thục sản 2,4%, di từ nơi khác đến 2,8% Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú/nang, tiến triển chậm, tiên lợng gần nh thể nhú - Ung th tế bào Hurthle: thờng đợc xếp với FTC, nhng loại tế bào khác, thờng ngời lớn (tuổi trung bình 55) UTTG tế bào Hurthle lan hạch bạch huyết, nhng tái phát chỗ di vào phổi xơng Tế bào Hurthle bắt iốt phóng xạ hơn, tần suất di nhiều hơn, tỷ lệ sống thêm thÊp h¬n, tû lƯ tư vong cđa ung th tÕ bào Hurthle 3070% Pedro [63] nghiên cứu 274 bƯnh nh©n UTTG thÊy thĨ nhó chiÕm 63,5%, thĨ nang 28,1% vµ tÕ bµo Hurthle chiÕm 8,4% UTTG thĨ nhó thể nang chiếm đa số, có hấp thu iốt, dùng I-131 để điều trị - Ung th biĨu m« thĨ tđy: chiÕm 5-10% tỉng số UTTG, gặp ngời trởng thành, nhiều nữ giíi BƯnh tiÕn triĨn chËm, tÇn st tån sinh 10 năm 50-65% Bệnh nhân lớn tuổi tiên lợng kém, tỷ lệ sống sau năm khoảng 50% Điều trị chủ yếu phẫu thuật, không dùng I-131 để điều trị