Luận án nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 55 bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai có chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn được can thiệp thân chung động mạch vành trái có sử dụng siêu âm nội mạch trong thời gian nghiên cứu từ tháng

Bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn có chỉ định chụp mạch vành theo Hướng dẫn của Bộ Y Tế [77] và được chụp động mạch vành dưới DSA

Kết quả chụp động mạch vành dưới DSA cho thấy có sự hẹp ở thân chung động mạch vành trái với mức độ hẹp vượt quá 50% đường kính lòng mạch, theo phương pháp lượng hóa hình ảnh Ngoài ra, cũng ghi nhận có tổn thương nặng, với mức hẹp từ 70% trở lên tại lỗ vào động mạch liên thất trước và/hoặc động mạch mũ.

- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân đồng ý siêu âm nội mạch, bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao và điểm SYNTAX ≤ 32

- Bệnh nhân được khảo sát thân chung và động mạch liên trước, động mũ bằng siêu âm nội mạch

Bệnh nhân được chỉ định can thiệp thân chung khi diện tích lòng mạch tối thiểu (MLA) trên IVUS nhỏ hơn hoặc bằng 6 mm², theo nghiên cứu của nhiều tác giả trước đây.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

Loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân:

• Tổn thương thân chung động mạch vành trái < 30% đường kính lòng mạch

Luận án tiến sĩ Y học

• Tổn thương thân chung động mạch vành trái > 50% có điểm SYNTAX ≥ 33 và nguy cơ phẫu thuật thấp

• Bệnh nhân đã được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

• Có các bệnh kèm theo nặng hoặc khả năng sống thêm < 1 năm

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, không phân biệt dân tộc, tuổi, giới

Số lượng bệnh nhân bằng 55 bệnh nhân

2.1.4 Nơi tiến hành nghiên cứu

Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiến cứu, mô tả , không có nhóm chứng

2.2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đã được đưa vào nghiên cứu, và quá trình thu thập dữ liệu bao gồm tiền sử, bệnh sử, lâm sàng và cận lâm sàng được thực hiện theo bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục bệnh án nghiên cứu).

Các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm hút thuốc lá, béo phì và rối loạn chuyển hoá lipid máu Tiền sử bệnh mạch vành và can thiệp mạch vành cũng cần được xem xét Ngoài ra, các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim, suy tim, bệnh thận mạn, bệnh phổi mạn, bệnh mạch não và bệnh động mạch ngoại biên có thể ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe Mức độ đau ngực khi vào viện theo CCS và mức độ suy tim theo NYHA cũng là những chỉ số quan trọng cần được đánh giá.

Khi bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Bạch Mai, các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Huyết Học và khoa Hoá Sinh, bao gồm các chỉ số quan trọng như hemoglobin, creatinin, triglycerid, HDL-C, LDL-C, NT-proBNP, Troponin T và CKMB.

Bệnh nhân được siêu âm tim tại Phòng siêu âm, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, nơi ghi nhận các thông số quan trọng như đường kính các buồng tim, phân suất tống máu theo phương pháp Teicholz, mức độ hở hoặc hẹp của các van tim, và tình trạng rối loạn vận động vùng.

- Bệnh nhân được đo điện tâm đồ tại các phòng của Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai

- Tiến hành chụp ĐMV qua da bằng đường ống thông tại phòng chụp mạch, Viện Tim mạch Việt Nam

- Kết quả chụp mạch của bệnh nhân sẽ được đánh giá bằng phần mềm lượng hoá hình ảnh chụp ĐMV (QCA - Quantitative Coronary Angiography)

Kết quả chụp ĐMV cho thấy có hẹp thân chung ≥ 50% đường kính lòng mạch hoặc có bệnh tương đương thân chung Cần giải thích cho bệnh nhân và người nhà về chỉ định siêu âm nội mạch Nếu được sự đồng ý, tiến hành siêu âm nội mạch Đồng thời, ê kíp can thiệp cần thảo luận và dự đoán chiến lược can thiệp cho thân chung động mạch vành trái dựa trên thông tin từ chụp mạch vành.

Dựa trên kết quả siêu âm nội mạch và chụp động mạch vành, đội ngũ can thiệp đã tiến hành hội chẩn để quyết định phương pháp can thiệp cho thân chung.

- Sau khi đặt stent thân chung, tiến hành siêu âm nội mạch kiểm tra để tối ưu hoá stent cũng như đánh giá biến chứng

- Đánh giá thành công về hình ảnh dựa vào chụp mạch vành sau can thiệp

Khi bệnh nhân ra viện, cần thực hiện đánh giá lâm sàng để xác định các biến chứng có thể xảy ra sau thủ thuật can thiệp, mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng như đau ngực và suy tim, cũng như các loại thuốc tim mạch được chỉ định sử dụng sau can thiệp.

2.2.2.2 Trang thiết bị kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA): Máy chụp mạch số hóa xóa nền một bình diện Allura Xper FD10 (ceiling) của hãng Phillip

Máy siêu âm nội mạch

The Ilab Ultrasound Imaging System by Boston Scientific, USA, features an intravascular ultrasound device, the Atlantis Pro 40, which operates at a frequency of 40 MHz.

- Hình ảnh thu được sẽ được đo, phân tích, đánh giá bằng phần mềm iReview version 1.0

Hình 2.1 Máy siêu âm trong lòng mạch, đầu dò và thiết bị kéo ngược 2.2.2.3 Các quy trình kỹ thuật

Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về lợi ích và tiến trình của thủ thuật

Bệnh nhân hoặc người có trách nhiệm trong gia đình phải ký vào giấy cam đoan để làm thủ thuật

B Các bước tiến hành thủ thuật

Các bước tiến hành thủ thuật bao gồm:

- Chụp động mạch vành bằng máy chụp mạch số hoá xoá nền (DSA)

- Siêu âm trong lòng mạch (IVUS)

- Can thiệp động mạch vành dưới sự hướng dẫn của IVUS

- Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) lại sau can thiệp

- Chụp lại ĐMV sau can thiệp

B.1 Qui trình chụp mạch vành

- Đường vào động mạch đùi hoặc động mạch quay

- Ống thông chụp động mạch vành được đưa qua sheath dựa trên dây dẫn đẩy vào đến gốc động mạch chủ Sau đó, dây dẫn được rút ra ngoài

- Ống thông được nối với manifold để theo dõi áp lực, bơm nước, bơm thuốc cản quang

- Ống thông lần lượt được cài vào lỗ động mạch vành trái, phải

- Để bộc lộ rõ thân chung 3 tư thế cơ bản:

+ Tư thế nghiêng phải (RAO) 10 0 và chếch chân (CAU) 30 0 cho phép quan sát rõ thân chung động mạch vành trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCx

+ Tư thế nghiêng trái (LAO) 30 – 40 0 và chếch chân (CAU) 30 – 40 0

(còn gọi là tư thế Spider View), cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCx

+ Tư thế nghiêng trái (LAO) 30 0 và chếch đầu (CRA) 30 0 , cho phép quan sát LM và toàn bộ LAD, các nhánh Diagonal [73]

B.2 Qui trình siêu âm nội mạch

- Dùng ống thông can thiệp đưa vào nhánh động mạch vành cần làm siêu âm trong lòng mạch

- Thuốc nitroglycerine với liều 150 mg được bơm qua ống thông can

Luận án tiến sĩ Y học thiệp vào ĐMV để làm giãn ĐMV

- Một guidewire được đưa qua thân chung đến động mạch liên thất trước và/ hoặc động mạch mũ (tùy vào đánh giá tổn thương nhánh nào quan trọng hơn)

- Đưa catheter IVUS đến đoạn gần động mạch liên thất trước và/ hoặc động mạch mũ

- Bắt đầu ghi hình và điều chỉnh để được hình ảnh rõ nét

- Đầu dò được tự động rút dần ra với tốc độ 0,5mm/giây

- Máy siêu âm sẽ tự động ghi lại các hình ảnh thu được qua đầu dò

- Khi ghi hình ảnh có thể chụp động mạch vành với một lượng thuốc cản quang nhỏ để nhìn và theo dõi vị trí của đầu dò

- Rút catheter, xem hình đã thu được và tiến hành các đo đạc cần thiết

B.3 Qui trình can thiệp mạch vành

- Luồn, lái hai guidewire can thiệp qua thân chung tới đầu xa của động mạch liên thất trước và động mạch mũ [77]

- Dựa vào hình ảnh thu được trên IVUS xác định chiến lược can thiệp thân chung động mạch vành trái

Bảng 2.1 Lựa chọn chiến lược can thiệp thân chung

- Không có bệnh động mạch mũ

- Tổn thương lỗ vào động mạch mũ lan toả < 5 mm

- Không hẹp có ý nghĩa lỗ vào động mạch mũ trên IVUS (MLA > 4 mm 2 và gánh nặng mảng xơ vữa < 50%)

Luận án tiến sĩ Y học Động mạch mũ không nhỏ và một trong các đặc điểm:

- Tổn thương lỗ vào động mạch mũ có ý nghĩa và dài (> 5mm)

- Tổn thương phức tạp lỗ vào động mạch mũ

- Tổn thương có ý nghĩa lỗ vào động mạch mũ trên IVUS (MLA < 4 mm 2 và gánh nặng mảng xơ vữa > 50%)

- Kết quả xấu sau đặt stent đầu tiên: o Hẹp > 75% o Dòng chảy chậm (TIMI < III) o Bóc tách o Lỗ vào động mạch mũ sau đặt có MLA < 4 mm 2

Nguồn de la Torre Hernandez (2020)[78]

− Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương

• Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha loãng

• Luồn bóng vào guidewire và đẩy trượt bóng tới vị trí mong muốn, test lại bằng thuốc cản quang để đảm bảo vị trí chính xác của bóng

• Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn ở bảng áp lực, thời gian lên bóng tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp, thường từ 10 - 30 giây

• Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter

− Tiến hành đặt stent mạch vành

• Chọn loại stent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương được xác định bằng IVUS

Bảng 2.2 Xác định kích thước stent dựa vào IVUS

Kích thước stent Cách xác định

Chiều dài che phủ mảng xơ vữa được xác định từ vị trí có gánh nặng mảng xơ vữa dưới 50% cho đến gần Đối với stent ở nhánh chính, đường kính của stent thân chung cần bằng đường kính lòng mạch tối đa tham chiếu xa trừ 0,5 mm.

≥ 2 stent ở nhánh chính: đường kính stent thân chung = trung bình của stent đoạn xa và đường kính lòng mạch tham chiếu đoạn gần thân chung

Chọn loại stent có thể nong áp lực cao đạt đến đường kính lòng mạch tham chiếu gần

• Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, test thử để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent

• Làm nở stent với áp lực theo bảng áp lực và ý định của bác sĩ can thiệp

- Kiểm tra xem stent đã nở tốt hay không trên chụp mạch vành và siêu âm nội mạch

- Luồn lại guidewire vào nhánh bên, nong bóng và đặt stent nhánh bên nếu cần

Nếu stent chưa được nở tốt theo lòng mạch, có thể sử dụng bóng chịu áp lực cao để nong lại stent, đảm bảo stent áp sát thành động mạch một cách tối ưu.

Hình 2.2 Các kỹ thuật đặt 2 stent

B4 Siêu âm nội mạch sau can thiệp

- Sau khi đặt stent đưa catheter IVUS trượt trên guidewire can thiệp đến đoạn xa động mạch liên thất trước hoặc động mạch mũ (dưới vị trí stent)

- Bắt đầu ghi hình đầu dò được tự động rút dần ra

- Máy siêu âm sẽ ghi lại các hình ảnh ở hai đầu stent

- Rút catheter xem hình đã thu được để đánh giá stent được đặt tối ưu hoá hay chưa

B5 Chụp mạch vành sau can thiệp

- Bơm thuốc cản quang qua ống thông chụp chọn lọc vị trí mạch được đặt stent

- Kiểm tra, đánh giá: hẹp tồn lưu trong stent, dòng chảy đoạn xa, biến chứng thủ thuật

- Khi đạt yêu cầu của thủ thuật, rút ống thông và dây dẫn

Bệnh nhân có chỉ định và đồng ý can thiệp thân chung ĐMV trái

IVUS trước can thiệp Đánh giá tổn thương

Phân bố mảng xơ vữa Kích thước mạch máu – tổn thương

- Đường kính = đường kính tối đa lớp màng chun đoạn xa (EEM) – 0,5 mm

- Chiều dài: bao phủ mảng xơ vữa

Loại stent khi nong áp lực cao có thể đạt đường kính lòng mạch đoạn gần

IVUS sau can thiệp Đánh giá đặt stent Áp thành hoàn toàn

Mắt stent áp vào thành mạch

Gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa < 50%

Không bóc tách/máu tụ ở bờ stent

Can thiệp đặt stent thân chung ĐMV trái

Nong bóng Hoặc đặt stent

Sơ đồ 2.1 Qui trình can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch

CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), tiền sử hút thuốc lá được tính theo đơn vị bao/năm, tức là số bao thuốc lá hút trong một ngày nhân với số năm hút thuốc Phân loại mức độ hút thuốc được chia thành ba nhóm: dưới 10 bao/năm, từ 10 đến 20 bao/năm, và trên 20 bao/năm.

Trong nghiên cứu, hút thuốc lá có 2 giá trị có và không

Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)

Tính chỉ số khối lượng cơ thể:

BMI (kg/m 2 ) = cân nặng (kg)/(chiều cao (m)) 2 Đánh giá BMI theo phân loại của Hiệp hội ĐTĐ Châu Á - Thái Bình Dương [80]

Bảng 2.3 Phân loại chỉ số khối cơ thể BMI (kg/ m 2 ) Phân loại

< 18,5 Gầy (thiếu cân) 18,5 – 22,9 Bình thường

23 – 24,9 Thừa cân (tiền béo phì)

Trong nghiên cứu, béo phì có 2 giá trị có và không Có béo phì khi BMI

Theo Hội Tim mạch Canada (CCS) [31]

Bảng 2.4 Phân độ đau ngực theo CCS Độ Đặc điểm Chú thích

Đau thắt ngực thường xuất hiện khi thực hiện các hoạt động nặng hoặc gắng sức, đặc biệt là trong những trường hợp vận động mạnh, nhanh hoặc khi tham gia vào các hoạt động thể lực bình thường kéo dài như đi bộ hoặc leo cầu thang.

Đau thắt ngực thường xảy ra khi thực hiện các hoạt động thể lực ở mức độ trung bình, nhưng ít ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày nếu được tiến hành nhanh chóng Tình trạng này có thể xuất hiện sau bữa ăn, trong thời tiết lạnh, khi có gió, trong trạng thái căng thẳng hoặc vài giờ sau khi thức dậy Tuy nhiên, người bệnh vẫn có thể leo dốc hoặc lên cao hơn một tầng gác với tốc độ bình thường trong điều kiện bình thường.

III Đau thắt ngực xảy ra khi hoạt động thể lực ở mức độ nhẹ

Khó khăn khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác với tốc độ và điều kiện bình thường

IV Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ ngơi

Không cần gắng sức để khởi phát cơn đau thắt ngực

Trong nghiên cứu, mức độ đau ngực có 3 giá trị: không đau ngực, CCS

Theo NYHA (New York Heart Association: Hội tim mạch New York), đánh giá mức độ suy tim căn cứ vào triệu chứng khó thở [81]:

- NYHA I: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có khó thở, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường

- NYHA II: Khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực

- NYHA III: Khó thở xuất hiện kể cả gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực

- NYHA IV: Khó thở tồn tại một cách thường xuyên, kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả

Trong nghiên cứu, suy tim có 3 giá trị: không suy tim, NYHA I - II, NYHA III - IV

Dựa vào tiền sử, gồm: bệnh van tim, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn

Các biến này có 2 giá trị: Có - Không

Bệnh động mạch vành mạn tính

Bệnh động mạch vành mạn, hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ, bao gồm các thể như bệnh thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định có nguy cơ thấp Ngoài ra, bệnh nhân đã can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu cũng thuộc nhóm này Đau thắt ngực ổn định là một triệu chứng điển hình trong bệnh lý này.

Đau ngực kiểu mạch vành thường xuất hiện khi bệnh nhân gắng sức hoặc bị xúc động, có thể lan lên hàm, vai và lưng Triệu chứng này sẽ giảm khi nghỉ ngơi hoặc khi sử dụng nitroglycerin dưới lưỡi Đau thắt ngực không ổn định là một dạng nghiêm trọng cần được chú ý.

Khi bệnh nhân trải qua cơn đau ngực kéo dài hơn 10 phút, xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức nhẹ, hoặc khi cơn đau mới xuất hiện trong vòng 6 tuần, cần đánh giá nguy cơ đau thắt ngực không ổn định Đánh giá này dựa vào thang điểm TIMI, bao gồm 7 yếu tố: tuổi trên 65, có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành, tiền sử hẹp động mạch vành từ 50% trở lên, có thay đổi ST trên điện tâm đồ, và có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện.

Luận án tiến sĩ Y học trong vòng 24 giờ, có tăng men tim (Troponin T, I), đã dùng aspirin trên 7 ngày

Thiếu máu cơ tim yên lặng xảy ra khi bệnh nhân không có triệu chứng đau thắt ngực Bệnh mạch vành thường được phát hiện thông qua việc đánh giá nguy cơ tim mạch và các cận lâm sàng như test gắng sức và hình ảnh học mạch vành.

Những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp và không triệu chứng cũng được xét là thiếu máu cơ tim yên lặng

Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu đạt 140 mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên, hoặc khi bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trước đó.

Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được

Bảng 2.5 Phân độ huyết áp

Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Nguồn: Hội Tim mạch học Việt Nam (2018) [84]

Khi huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không đồng nhất về mức phân độ, cần chọn mức cao hơn để phân loại Huyết áp tâm thu đơn độc cũng được phân loại dựa trên các mức biến động của huyết áp tâm thu.

Trong nghiên cứu, biến số tăng huyết áp có 2 giá trị: Có - Không

Luận án tiến sĩ Y học Đái tháo đường:

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2011, việc chẩn đoán đái tháo đường được xác định nếu có một trong bốn tiêu chí dưới đây và cần ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau.

2 Nồng độ gluccose huyết thanh lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/L) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường)

3 Nồng độ glucose huyết thanh 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dL (1,1 mmol/L) trong quá trình làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

4 Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết, nồng độ glucose huyết thanh bất kỳ trong ngày ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

Trong nghiên cứu, biến số đái tháo đường có hai giá trị: Có – Không

Rối loạn lipid máu được đánh giá dựa trên phân loại của NCEP, ATPIII vào tháng 5 năm 2001 và các khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 Phân loại này theo chương trình giáo dục Quốc Gia về cholesterol máu (Adult Treatment Panel III - ATP III) giúp xác định mức độ rối loạn lipid hiệu quả.

Bảng 2.6 Trị số lipid máu bình thường Thành phần Trị số lipid máu bình thường

2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu

− Thành công trên hình ảnh chụp mạch

• Mức độ hẹp < 10% (với mục tiêu tối ưu là hẹp là 0%) đánh giá trên chụp mạch

• Không bị tắc nhánh bên có ý nghĩa

• Không bị lóc tách thành mạch làm hạn chế dòng chảy

• Không bị thuyên tắc mạch đoạn xa hoặc có hình huyết khối trên chụp mạch

− Thành công về mặt thủ thuật

Thành công thủ thuật được xác định qua hình ảnh chụp mạch mà không xảy ra các biến chứng lâm sàng nghiêm trọng như tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoặc cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành khẩn cấp trong thời gian bệnh nhân nằm viện.

− Thành công về lâm sàng

Thành công lâm sàng ngắn hạn bao gồm sự thành công trong chụp mạch và thủ thuật, đồng thời giảm triệu chứng và dấu hiệu thiếu máu cơ tim Để đạt được thành công lâm sàng dài hạn, cần duy trì những kết quả này trong hơn 9 tháng sau thủ thuật.

Thủ thuật can thiệp mạch vành có thể dẫn đến một số biến chứng nghiêm trọng, bao gồm ba biến cố tim mạch chính: tái phát nhồi máu cơ tim (NMCT), tử vong, và cần tái tưới máu mạch vành cấp cứu sau khi thực hiện can thiệp Ngoài ra, bệnh nhân có thể phải trải qua các thủ thuật tái can thiệp mạch vành nếu có biến chứng xảy ra.

Suy thận cấp do thuốc cản quang xảy ra khi bệnh nhân có mức creatinin máu tăng hơn 0,5 mg/dL hoặc tăng trên 25% so với chỉ số cơ bản trước thủ thuật.

• Xuất huyết cần phải điều trị: có xuất huyết mất máu tại vị trí đường vào động mạch đòi hỏi phải truyền máu và/hoặc làm giảm hemogloin

2.3.4 Thông số cận lâm sàng

Thông số trên chụp động mạch vành

- Chiều dài thân chung được đo từ lỗ xuất phát thân chung từ động mạch chủ đến chỗ chia đôi động mạch liên thất trước và động mạch mũ

- Phân loại thân chung dài khi chiều dài thân chung ≥ 10mm, thân chung ngắn khi chiều dài thân chung < 10 mm

- Đường kính lòng mạch nhỏ nhất (mm): khoảng cách nhỏ nhất giữa hai bờ lòng mạch ngấm thuốc cản quang của đoạn tổn thương

XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for

Window phiên bản 20.00, Chicago, IL)

- Dùng phép kiểm Kolmogorov - Smirnov để kiểm khảo sát xem phân phối có phải là phân phối bình thường hay không

- Các biến số định lượng có phân phối bình thường và được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

- Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm

Các phép kiểm định thống kê chính được dùng là:

- So sánh sự khác biệt giữa các biến số định lượng:

Để so sánh hai số trung bình của các mẫu độc lập có phân phối chuẩn, phương pháp kiểm định T-student là lựa chọn phù hợp Phép kiểm này không chỉ giúp xác định sự khác biệt giữa hai trung bình mà còn xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến phương sai.

Luận án tiến sĩ Y học sai dựa vào kiểm định Levene để xem có đồng nhất hay không để chọn giá trị xác suất phù hợp

Sử dụng kiểm định t ghép cặp (Paired sample T test) giúp so sánh các biến số định lượng trên cùng một đối tượng thông qua hai phương pháp khác nhau Kết quả được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, cung cấp cái nhìn rõ ràng về sự khác biệt giữa hai phương pháp đánh giá.

- So sánh sự khác biệt giữa các biến số định tính:

• Phép kiểm Chi bình phương (hiệu chỉnh Fisher’s exact test nếu cần) để kiểm định sự khác biệt tỷ lệ giữa hai nhóm của biến số định tính

• Đánh giá sự tương quan giữa 2 biến số định danh thứ bậc dùng kiểm định dấu và hạng Wilcoxon (Wilcoxon Singed - Rank test)

• Đánh giá sự tương đồng giữa các nhận định bằng chỉ số đồng thuận Kappa

- Với khoảng tin cậy 95%, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 [90], [91].

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu nhằm làm giảm gánh nặng bệnh tật cho người bệnh chứ không nhằm gây hại

- Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức Bệnh viện Bạch Mai

Kỹ thuật siêu âm nội mạch và đặt stent thân chung động mạch vành trái không được bảo vệ đã được thực hiện thành công tại nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới, chứng minh hiệu quả và độ an toàn cao Tại Viện tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, các bác sĩ được đào tạo chuyên sâu và có nhiều kinh nghiệm thực tiễn trong lĩnh vực này.

Bệnh nhân và người thân trong gia đình được cung cấp thông tin chi tiết về lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra từ thủ thuật, và họ tự nguyện ký vào giấy cam kết tham gia nghiên cứu.

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân bệnh mạch vành mạn có chỉ định chụp mạch vành

- Hẹp thân chung trung gian 30 – 50% hay hẹp > 70% lỗ vào LAD, LCx

IVUS/ thân chung cứu Đánh giá KQ ra viện

Can thiệp thân chung dưới hướng dẫn IVUS

Không can thiệp thân chung

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Trung bình (TB ± ĐLC); (năm) 68,9 ± 8,7

• Tuổi trung bình 68,9 tuổi, không có bệnh nhân nhỏ hơn 50 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân trên và dưới 70 tuổi gần tương đương nhau

• Nam giới chiếm đa số 61,8 %

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH

3.2.1 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm

Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Rối loạn chuyển hoá lipid 24 43,6 Đái tháo đường type 2 21 38,2

Bệnh động mạch ngoại biên 4 7,3

- Có 27,3% bệnh nhân bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá

- Cú gần ẵ bệnh nhõn rối loạn chuyển hoỏ lipid

- Đa số bệnh nhân có tăng huyết áp (81,8%) Tỉ lệ đái tháo đường chiếm 38,2%

- Đa số có tiền sử bệnh suy tim từ trước (61,8%)

- Béo phì, bệnh thận mạn chiếm tỷ lệ thấp

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh mạch vành

Tiền sử bệnh mạch vành

Bệnh mạch vành mạn 38 69,1 Đã can thiệp mạch vành qua da 25 45,5

- Đa số bệnh nhân đã có chẩn đoán bệnh mạch vành mạn, chiếm 69,1%

- Bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành chiếm 45,5%

3.2.2 Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng

Bảng 3.4 Biểu hiện lâm sàng

- Đa số bệnh nhân có CCS I – II (63,6%) và suy tim NYHA I – II (52,7%)

Biểu đồ 3.1 Mức độ đau ngực

Biểu đồ 3.2 Mức độ suy tim

Không đau ngực CCS I, II CCS III, IV

Không suy tim NYHA I - II NHYA III - IV

Bảng 3.5 Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán N = 55 Tần suất (n) Tỉ lệ (%) Đau thắt ngực ổn định 39 70,9

Thiếu máu cơ tim thầm lặng 4 7,3

Nhồi máu cơ tim cũ 12 21,8

Nhận xét: đa số đau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim cũ

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.6 Kết quả sinh hoá - huyết học

Kết quả (TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa

Nhận xét: các giá trị sinh hoá, huyết học trung bình không ghi nhận gì đặc biệt

Bảng 3.7 Đặc điểm điện tâm đồ Đặc điểm N = 55 Tần suất Tỷ lệ %

Ngoại tâm thu thất/rung thất 3 5,5

ST ở DI, aVL Đẳng điện 42 76,4

ST ở DII, DIII, aVF Đẳng điện 41 74,5

- Có một trường hợp rung thất khi vào viện

- Đa số bệnh nhân có nhịp xoang, ST đẳng điện ớ các chuyển đạo

- Chỉ có 20% có ST chênh lên ở aVR

Bảng 3.8 trình bày các đặc điểm siêu âm tim của 55 bệnh nhân, với đường kính thất trái tâm thu trung bình là 29,2 ± 7,3 mm và đường kính thất trái tâm trương trung bình là 45,9 ± 6,5 mm Phân suất tống máu trung bình đạt 64,2 ± 11,7%.

Có rối loạn vận động vùng n (%) 6 (10,9)

Các chỉ số trung bình đều nằm trong giới hạn bình thường Tuy nhiên, có 4 bệnh nhân có EF dưới 40% Không phát hiện hẹp van tim qua siêu âm tim ở tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu.

3.2.4 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp mạch vành qua da

3.2.4.1 Đặc điểm thân chung động mạch vành trái

Bảng 3.9 Đặc điểm thân chung trên chụp mạch vành qua da Đặc điểm N = 55 Trung bình

(TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa

Chiều dài (mm) 16,7 ± 4,2 6,2 24,5 Đường kính đoạn gần (mm) 3,9  0,9 1,1 5,0 Đường kính đoạn xa (mm) 2,7  0,9 0,5 4,6

Góc B (giữa LAD và LCx; độ) 84,0 ± 23,1 37 157

- Thân chung dài trung bình 16,7 mm, thay đổi tử 6,2 mm đến 24,5 mm

- Đường kính đoạn gần trung bình lớn hơn đoạn xa (3,9 mm so với 2,7 mm)

Biểu đồ 3.3 Phân loại thân chung động mạch vành trái

Nhận xét: chỉ có 4 trường hợp (7,2%) thân chung ngắn

Biểu đồ 3.4 Phân loại góc B Nhận xét: Đa số thân chung dài (chiếm 92,7%) Góc B đa số ≥ 70 0 , với trung bình là 84 0

Thân chung dài Thân chung ngắn

Bảng 3.10 Các động mạch vành tổn thương đi kèm

Tổn thương mạch vành N = 55 Tần suất n (%) Động mạch liên thất trước 53 (96,3) Động mạch mũ 27 (49,0) Động mạch vành phải 31 (56,4)

Số nhánh mạch vành liên quan bệnh thân chung

- Đa số kèm tổn thương động mạch liên thất trước (96,3%)

- Kèm tổn thương động mạch vành phải 56,4%

- 47,3% bệnh thân chung có kèm 2 nhánh mạch vành khác

3.2.4.2 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp mạch vành

Bảng 3.11 Phân loại bệnh thân chung

Phân loại bệnh thân chung N = 55 Tần suất n (%)

Hẹp thân chung có ý nghĩa (> 50%) 16 (29,1)

Hẹp thân chung trung gian (30 – 50%) 39 (70,9)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hẹp thân chung trung gian chiếm tỷ lệ cao Hẹp thân chung trung gian thường được can thiệp mạch vành do có tổn thương kèm theo ở đoạn gần động mạch liên thất trước và/hoặc động mạch mũ.

Bảng 3.12 Vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái

Hẹp thân chung có ý nghĩa n(%)

Hẹp thân chung trung gian n(%)

- Tổn thương đoạn xa thân chung chiếm đa số (78,2%) ở nhóm nghiên cứu chung cũng như trong từng nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa và hẹp thân chung trung gian

- Tổn thương đoạn giữa ít nhất (3,6%)

Bảng 3.13 Các thông số kích thước tổn thương thân chung động mạch vành trái Đặc điểm

Hẹp thân chung có ý nghĩa

Hẹp thân chung trung gian Trung bình

Tối đa Đường kính đoạn gần (mm)

3,2 ± 1,2 1,1 4,5 4,1 ± 0,6 2,1 5,0 Đường kính đoạn xa (mm)

Luận án tiến sĩ Y học Đường kính hẹp (mm)

Chiều dài thân chung (mm)

Tại nhóm tổn thương thân chung động mạch vành trái, tỷ lệ hẹp trung bình đạt 64,6%, với đường kính hẹp trung bình là 1,5 mm, trong đó đường kính thấp nhất ghi nhận là 0,5 mm và cao nhất là 2,4 mm.

- Ở nhóm tổn thương trung gian thân chung động mạch vành trái: đường kính hẹp trung bình 2,6 mm, thấp nhất 1,7 mm, cao nhất 3,5 mm; tỷ lệ hẹp trung bình 38,2%

Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và động mạch mũ

Vị trí tổn thương N = 55 Kết quả Động mạch liên thất trước

Hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước n(%) 52 (94,5) Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,03 ± 0,06

Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 68,0 ± 1,9 Động mạch mũ

Hẹp đoạn gần động mạch mũ n(%) 20 (36,4) Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,23 ± 0,05

Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 52,0 ± 3,0

- Đa số có hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước (94,5%)

- Tỷ lệ hẹp trung bình của động mạch liên thất trước 68%, động mạch mũ 52%

Biểu đồ 3.5 Các tổn thương động mạch liên thất trước, động mạch mũ và thân chung động mạch vành trái

Tổn thương thân chung đơn độc chiếm tỷ lệ thấp nhất, chỉ 5,5% Trong khi đó, đa số các trường hợp tổn thương thân chung lại kèm theo tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước, với 27 trường hợp, tương đương 49,1%.

Hẹp thân chung trung gian

Tổn thương thân chung và LAD, LCx

Tổn thương LM đơn độc Tổn thương LM và LAD

Tổn thương LM và LAD, LCx Tương đương LM

Hình 3.1 Tỷ lệ phân loại Medina Nhận xét:

- Vị trí chỗ chia ba có phân loại Medina 1,1,0 chiếm đa số (44,2%)

- Không ghi nhận tổn thương thân chung chỉ kèm động mạch mũ và tổn thương đoạn gần động mạch mũ đơn độc

SYNTAX score trung bình (TB ± ĐLC) 22,6 ± 6,5 18,2 ± 6,1 19,5 ± 6,4 SYNTAX score < 22

- Nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa có SYNTAX 22 – 32 điểm chiếm đa số (56,2%)

- Nhóm hẹp thân chung trung gian có SYNTAX < 22 chiếm đa số (69,2%)

3.2.5 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch

3.2.5.1 Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lòng mạch

Bảng 3.17 Liên quan giữa diện tích lòng mạch tối thiểu trên siêu âm nội mạch và hẹp thân chung trên chụp mạch vành

Bệnh thân chung trung gian p

Diện tích lòng mạch tối thiểu ở nhóm hẹp thân chung nhỏ hơn đáng kể so với nhóm bệnh thân chung trung gian (p 10 mm được đánh giá đủ 3 đoạn,

4 trường hợp thân chung ngắn chỉ đánh giá đoạn gần và đoạn xa, chúng tôi ghi nhận

Bảng 3.18 Vị trí hẹp thân chung động mạch vành theo siêu âm nội mạch

Hẹp theo MLA Đoạn gần n = 55 Đoạn giữa n = 51 Đoạn xa n = 55 Không hẹp (n; %) 45 (81,8) 44 (80) 12 (21,8) Hẹp (n; %) 10 (18,2) 7 (12,7) 43 (78,2)

Trong số 51 trường hợp thân chung dài hơn 10 mm, có 12,7% trường hợp hẹp ở đoạn giữa Theo định nghĩa, nếu tổn thương ở đoạn giữa lan tới đoạn xa, sẽ được xem là tổn thương đoạn xa Do đó, chúng tôi phân tích theo hai vị trí là đoạn gần và đoạn xa của thân chung.

Biểu đồ 3.7 Vị trí hẹp thân chung trên siêu âm nội mạch

Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lòng mạch tối thiểu ở đoạn xa chiếm đa số (78,2 %)

3.2.5.2 Các thông số trên siêu âm nội mạch của thân chung động mạch vành trái

Bảng 3.19 Thông số đường kính và diện tích trên siêu âm nội mạch vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái

(TB ± ĐLC) N = 55 Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) 2,52  0,11 2,91  0,23 2,70  0,08 Diện tích lòng mạch tối thiểu (mm 2 ) 5,15  0,14 5,32  0,46 5,47  0,09

- Đường kính lòng mạch tối thiểu các vị trí tương tự nhau ở cả ba vị trí đoạn gần, giữa, xa (lần lượt 2,52 mm; 2,91 mm; 2,7 mm)

50 Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa

- Diện tích lòng mạch tối thiểu ở tổn thương của ba vị trí đoạn gần, giữa, xa cũng tương tự nhau

Bảng 3.20 Kết quả siêu âm nội mạch các vị trí không tổn thương thân chung động mạch vành trái

Thông số (TB ± ĐLC) N = 55 Đoạn gần Đoạn xa Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) 4,55  0,06 4,28  0,16 Đường kính mạch máu tối thiểu (mm) 5,08  0,50 4,85  0,57 Diện tích lòng mạch tối thiểu (mm 2 ) 11,09  0,29 10,75  0,87

Diện tích lớp màng chun tối thiểu

- Đường kính lòng mạch trung bình các đoạn thân chung động mạch vành trái đều trên 4 mm

- Diện tích lòng mạch trung bình các đoạn đều trên 10 mm 2

Bảng 3.21 Thông số về mảng xơ vữa thân chug động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch

(n = 55) Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa

Diện tích mảng xơ vữa hẹp

Gánh nặng mảng xơ vữa hẹp

Tính chất mảng xơ vữa (n; %)

- Gánh nặng mảng xơ vữa cả ba vị trí đều trên 50%

Mảng xơ vữa xơ hóa có thể xuất hiện ở cả ba vị trí: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa Trong khi đó, mảng xơ vữa vôi hóa và hỗn hợp chủ yếu tập trung ở đoạn giữa và đoạn xa.

Bảng 3.22 Thông số về cung can xi và tái định dạng mạch máu thân chung động mạch vành trái

(n = 55) Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa

Cung canxi ( o ) 110  69 69,14  25,34 63,88  12,06 Tái định dạng (n; %) Âm 0 2 (3,6) 21 (38,2)

- Cung canxi cả ba vị trí đều cao trên 50 0

- Tái định dạng trung gian chiếm chủ yếu ở cả ba vị trí đoạn gần, giữa, xa

Bảng 3.23 Thông số siêu âm nội mạch tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước, động mạch mũ

(TB ± ĐLC) Động mạch liên thất trước

(n = 20) Đường kính mạch máu đoạn gần (mm) 1,39 ± 0,06 1,39 ± 0,10

Diện tích lòng mạch tối thiểu vị trí hẹp

Diện tích mảng xơ vữa 9,3 ± 0,2 4,79 ± 0,33

Gánh nặng mảng xơ vữa (%) 76,7 ± 0,9 65,6 ± 1,8

Gần động mạch liên thất trước, đường kính mạch máu trung bình được ghi nhận là 1,39 mm qua IVUS, với diện tích lòng mạch tối thiểu là 2,74 mm² và gánh nặng mảng xơ vữa trung bình đạt 76,7%.

- Đoạn gần động mạch mũ có đường kính mạch máu trung bình 1,39 mm trên IVUS, diện tích lòng mạch tối thiểu 4,0 mm 2 , gánh nặng mảng xơ vữa trung bình 65,6%

3.2.5.3 So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa chụp mạch vành và siêu âm nội mạch

Bảng 3.24 So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa chụp mạch vành và siêu âm nội mạch

Thông số N = 55 Chụp mạch vành IVUS p Đường kính lòng mạch gần

3,9  0,9 4,2  0,7 < 0,001 Đường kính lòng mạch xa

Tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước (n; %)

Tổn thương đoạn gần động mạch mũ (n; %)

Kappa = 0,57 Tổn thương có liên quan đến chỗ chia ba (n; %)

Nhận xét: So với chụp mạch vành, đường kính lòng mạch trên IVUS lớn hơn trung bình 0,33 ± 0,36 mm (đoạn gần), 0,33 ± 0,38 mm (đoạn xa) có ý nghĩa thống kê

So sánh đánh giá tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước không thực hiện phép kiểm cho thấy sự đồng thuận giữa hai phương pháp chụp mạch vành và siêu âm nội mạch đối với đoạn gần động mạch mũ, với chỉ số Kappa = 0,57 (p < 0,001) Đối với đánh giá tổn thương tại chỗ chia ba, IVUS và chụp mạch vành cũng cho thấy sự đồng thuận khá với Kappa = 0,57 (p < 0,001).

KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

3.3.1 Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch

Bảng 3.25 Thay đổi chiến lược can thiệp dựa siêu âm nội mạch

Dựa vào p Chụp mạch vành Siêu âm nội mạch

Dựa trên kết quả từ IVUS, chiến lược can thiệp hai stent đã giảm còn 12 trường hợp, tương ứng với 21,8% Trong số đó, chỉ có một trường hợp được chuyển đổi từ chiến lược một stent dựa trên chụp mạch vành sang hai stent theo IVUS Bên cạnh đó, chiến lược hai stent dựa vào chụp mạch vành đã giảm 8 trường hợp, còn lại 11 trường hợp can thiệp hai stent dựa vào IVUS.

Biểu đồ 3.8 Chiến lược can thiệp thân chung

Dựa vào IVUS Dựa vào chụp mạch vành

3.3.2 Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái

3.3.2.1 Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái

Biểu đồ 3.9 Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái Đa số đường vào động mạch quay phải được chọn để tiến hành can thiệp mạch vành

Bảng 3.26 Các yếu tố ảnh hưởng đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái

Yếu tố ảnh hưởng N = 55 ĐM quay ĐM đùi p

Chiến lược can thiệp 2 stent (n; %) 5 (14,7) 7 (33,3) 0,17

- Tổn thương mạch vành có SYNTAX ≥ 22 là yếu tố ảnh hưởng lựa chọn đường vào động mạch đùi có ý nghĩa thống kê với p = 0,009, OR

34 21 Đường vào ĐM quay ĐM đùi

- Chiến lược 2 stent không ảnh hưởng quyết định lựa chọn đường vào can thiệp

3.3.2.2 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái một stent

Có 43 trường hợp can thiệp thân chung bằng chiến lược một stent với đặc điểm

Bảng 3.27 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp một stent Đặc điểm N = 43 Tần suất n (%)

Từ động mạch liên thất trước 41 (95,3)

Chuẩn bị trước đặt stent

Khoan cắt mảng xơ vữa 0

Nong bóng sau đặt stent 41 (95,3)

- Đa số được đặt từ động mạch liên thất trước vào đến thân chung (95,3%) Chỉ có 2 trường hợp đặt stent động mạch mũ vào thân chung

- Trước can thiệp, tất cả đều được nong bóng chuẩn bị tổn thương

- Sau can thiệp, có 19 trường hợp thực hiện kỹ thuật bóng chạm (kissing balloon) do cần mở rộng mắt stent tại lỗ vào động mạch mũ (kỹ thuật POT)

3.3.2.3 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt hai stent

Có 12 trường hợp can thiệp thân chung bằng chiến lược hai stent với đặc điểm

Bảng 3.28 Kỹ thuật can thiệp thân chung hai stent Đặc điểm N = 12 Tần suất n (%)

Vị trí đặt stent thứ nhất

Từ động mạch liên thất trước 3 (25,0)

Chuẩn bị trước đặt stent

Khoan cắt mảng xơ vữa 3 (25,0)

Kỹ thuật đặt stent thứ hai

Nong bóng sau đặt stent 12 (100)

- Theo kỹ thuật 2 stent được thực hiện, có 75% stent thứ nhất được vào động mạch mũ, 25% đặt vào động mạch liên thất trước

Tất cả bệnh nhân đã trải qua thủ thuật nong bóng cho cả hai nhánh động mạch trước Trong số đó, có 3 trường hợp được khoan phá mảng xơ vữa bằng dụng cụ tại vị trí lỗ vào động mạch liên thất trước trước khi thực hiện thủ thuật.

- Kỹ thuật đặt stent được dùng chủ yếu là Culotte (58,3%)

- Tất cả bệnh nhân đều được kissing bóng khi kết thúc thủ thuật

Hình 3.2 Các kỹ thuật đặt 2 stent

3.3.2.4 Đặc điểm chung của stent

Bảng 3.29 Đặc điểm chung của stent Đặc điểm Stent đặt từ LAD đến thân chung (n; %) n = 53

Stent đặt từ LCx đến thân chung (n; %) n = 14 Loại thuốc phủ stent

Biolimus 3 (5,7) 1 (7,1) Đường kính stent (mm)

- Thuốc phủ stent Everolimus và Sirolimus chiếm đa số (cùng 22/67 stent được đặt) Không ghi nhận thuốc paclitaxel

- Đường kính stent đặt vào LAD cao hơn LCx, với trung bình stent vào LAD là 3,5 mm so với 3,2 mm vào LCx

- Chiều dài trung bình stent LAD cao hơn LCx (30,9 mm so với 28,8 mm)

3.3.3 Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung

3.3.3.1 Đánh giá stent áp thành và biến chứng stent

Bảng 3.30 IVUS đánh giá áp thành sau đặt stent

Kết quả NU Sau đặt stent Trước kết thúc thủ thuật Áp thành (n; %) 47 (85,5) 55 (100)

• Không ghi nhận biến chứng bóc tách hoặc máu tụ ở rìa stent

Sau khi thực hiện thủ thuật nong bóng áp lực cao, 100% trường hợp đã đạt tiêu chuẩn áp thành, trong khi trước đó có 14,5% trường hợp chưa đạt tiêu chuẩn.

3.2.3.2 Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa trước và sau can thiệp

Bảng 3.31 Diện tích tối thiểu lòng stent và gánh nặng mảng xơ vữa các đầu stent

Thông số Trung bình ± ĐLC Tối thiểu Tối đa Đoạn xa stent thân chung N = 55

Gánh nặng MXV (%) 28,66 ± 11,88 0,6 49,1 Đoạn gần stent thân chung N = 55

Gánh nặng MXV (%) 34,11 ± 9,45 11,2 48,7 Đoạn xa stent động mạch mũ N = 12

Diện tích lòng mạch đoạn gần

- Với chiến lược một stent, đoạn gần và xa của stent thân chung đều đạt MSA > 8 mm 2 (đoạn gần), 6 mm 2 (đoạn xa), gánh nặng mảng xơ vữa tồn lưu < 50%

- Với chiến lược hai stent, đoạn gần và xa của stent thân chung cũng tương tự, MSA stent động mạch mũ trung bình cũng đạt >

5 mm 2 , và gánh nặng mảng xơ vữa tồn lưu < 50%

- Với gánh nặng tồn lưu < 50%, tất cả các trường hợp đều đạt tiêu chuẩn che phủ tổn thương

Bảng 3.32 Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa stent thân chung

Trước can thiệp Sau can thiệp p

Diện tích lòng mạch đoạn xa (mm 2 )

Gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa stent (%)

Sau can thiệp, diện tích lòng mạch tăng lên và gánh nặng mảng xơ vữa ở đoạn xa stent (tại động mạch liên thất trước hoặc động mạch mũ) giảm một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Bảng 3.33 Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn gần stent thân chung

Vị trí đoạn gần stent

Sau can thiệp p Đoạn gần thân chung

Diện tích lòng mạch (mm 2 )

Gánh nặng mảng xơ vữa (%)

(n = 51) Gánh nặng mảng xơ vữa (%)

Gánh nặng mảng xơ vữa (%)

• Sau đặt stent ở vị trí đoạn gần stent, diện tích lòng mạch đều tăng có ý nghĩa thống kê

• Gánh nặng mảng xơ vữa giảm có ý nghĩa thống kê đoạn gần stent khi đặt vào đoạn gần và xa thân chung

3.3.3.3 Biến chứng thủ thuật siêu âm nội mạch

Bảng 3.34 Biến chứng thủ thuật IVUS

Biến chứng N = 55 Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: chỉ có 2 trường hợp có co thắt mạch khi làm thủ thuật IVUS, đều được xử lý thành công với tiêm Nitroglycerin vào mạch vành

Không ghi nhận biến chứng thủng mạch vành, rơi dụng cụ khi làm thủ thuật IVUS

3.3.4 Kết quả can thiệp thân chung

3.3.4.1 Thành công hình ảnh và thủ thuật Đánh giá hình ảnh chụp mạch vành sau can thiệp:

Sau can thiệp đặt stent, chúng tôi không ghi nhận hẹp tồn lưu thân chung > 10% Dòng chảy LAD, LCx đều đạt TIMI 3

Như vậy, tất cả bệnh nhân thành công về hình ảnh

Bảng 3.35 Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành

Biến chứng N = 55 Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành

Chúng tôi đã ghi nhận hai trường hợp tăng creatinin sau can thiệp, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp Tuy nhiên, cả hai trường hợp này đều hồi phục chức năng thận khi ra viện.

- Không ghi nhận các biến chứng khác của thủ thuật can thiệp mạch vành

- Như vậy, thành công về thủ thuật đạt 100%

Bảng 3.36 Cải thiện mức độ đau ngực

- Sau can thiệp, mức độ đau ngực cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

- Không còn đau ngực CCS III - IV sau can thiệp

Biểu đồ 3.10 Mức độ đau ngực trước và sau can thiệp

Bảng 3.37 Cải thiện mức độ suy tim

Trước can thiệp Sau can thiệp p

Không suy tim 20 (36,4) 44 (80,0) Z = -5,332 p < 0,001 NYHA I - II 29 (52,7) 11 (20,0)

- Sau can thiệp, mức độ suy tim cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

- Không còn suy tim NYHA III - IV sau can thiệp

Không đau ngực CCS I, II CCS III, IV

Trước can thiệp Sau can thiệp

Biểu đồ 3.11 Mức độ suy tim trước và sau can thiệp

Như vậy, thành công về lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 100%

Thủ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái của chúng tôi thành công 100% về hình ảnh, thủ thuật và lâm sàng

Sau can thiệp Trước can thiệp

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 68,9 ± 8,7, với tỷ lệ người bệnh > 70 tuổi chiếm đa số 50,9%

Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu trước đây như:

Bệnh nhân trong nghiên cứu của Hoàng Văn [73], tuổi trung bình là 67,6 ± 10

Nghiên cứu của Jian Tian tại Bệnh viện Fu Wai, Bắc Kinh, Trung Quốc đã khảo sát can thiệp thân chung trên 1.899 bệnh nhân Tác giả chia thành hai nhóm: một nhóm sử dụng IVUS hướng dẫn can thiệp với 713 bệnh nhân và nhóm còn lại sử dụng chụp mạch vành với 1.186 bệnh nhân Kết quả cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm sử dụng IVUS là 59,6 ± 10,9.

Nghiên cứu MAIN - COMPARE có độ tuổi trung bình ở nhóm có sử dụng IVUS nhỏ hơn chúng tôi là 59,7 ± 11,5 [70]

Nghiên cứu EXCEL ghi nhận tuổi trung bình trong nhóm can thiệp đặt stent thân chung là 66,0 ± 9,6 [5]

Tuổi trung bình trong nghiên cứu NOBLE ở cả hai nhóm can thiệp và CABG đều 66,2 ± 9,9 [4]

Nghiên cứu ADAPT - DES đã khảo sát hiệu quả của can thiệp stent phủ thuốc với và không có sự hỗ trợ của IVUS tại tất cả các vị trí mạch vành, thực hiện trên 8.852 bệnh nhân tại 11 trung tâm ở Hoa Kỳ và Đức Kết quả cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân sử dụng IVUS là 62,9 ± 10,8.

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nam giới chiếm đa số 61,8%

So với các nghiên cứu tương tự trong nước, tỷ lệ giới nam của chúng tôi có thấp hơn, như:

Nghiên cứu của Khổng Nam Hương tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy trong nhóm bệnh nhân tổn thương động mạch vành mức độ vừa hoặc thân chung động mạch vành trái, tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế với 67%.

Trong một nghiên cứu can thiệp về tổn thương động mạch vành trái tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Tim Hà Nội, Hoàng Văn đã khảo sát 75 bệnh nhân, trong đó tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 71,4%.

Các nghiên cứu nước ngoài về can thiệp thân chung có sử dụng siêu âm nội mạch, tỷ lệ nam cũng khá cao

Nghiên cứu về can thiệp thân chung ở 12 trung tâm tại Hàn Quốc, MAIN - COMPARE [70], số bệnh nhân nam chiếm 69,0% (522 ca)

Nghiên cứu EXCEL, nghiên cứu can thiệp thân chung động mạch vành trái tiến hành tại Châu Âu và Bắc Mỹ, có số bệnh nhân nam chiếm 76,2%

Nghiên cứu NOBLE là một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên và mở, so sánh can thiệp thân chung với phẫu thuật bắc cầu Nghiên cứu này bao gồm 592 bệnh nhân, trong đó tỷ lệ nam giới chiếm 80%.

Nghiên cứu cho thấy nam giới là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành, vì vậy tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi là hợp lý và phù hợp với các tài liệu y văn hiện có.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH

4.2.1 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm

Nghiên cứu của chúng tôi xác định một số yếu tố nguy cơ tim mạch, bao gồm hút thuốc lá, thừa cân và rối loạn chuyển hóa lipid máu, tương đồng với các phát hiện của các tác giả trong nước.

Bảng 4.1 Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm trong một số nghiên cứu

Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm (%)

Rối loạn chuyển hoá lipid máu 43,6 65,2 67,8

Tăng huyết áp 81,8 66,7 77,4 Đái tháo đường típ 2 38,2 19,6 26,2

Bệnh mạch máu ngoại biên 7,3

Tỷ lệ tăng huyết áp và đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong hai nghiên cứu trên

So với các nghiên cứu nước ngoài:

Nghiên cứu của Jian Tian cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm sử dụng IVUS là 35,9%, với chỉ số BMI trung bình là 25,6 và tỷ lệ rối loạn chuyển hóa lipid máu đạt 54,3% Các bệnh đi kèm được ghi nhận bao gồm tăng huyết áp 56,1%, đái tháo đường 24,3%, tiền căn bệnh mạch máu ngoại biên 6,3%, và tiền căn đột quỵ 7,0%, trong đó tỷ lệ đột quỵ cao hơn so với nhóm nghiên cứu của chúng tôi.

Nghiên cứu j-Cypher ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp là 74,6%, đái tháo đường 42,6%, tiền căn đột quị 13,2% và bệnh mạch máu ngoại biên 13,4%, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có thể do độ tuổi trung bình trong nghiên cứu này cao hơn Tỷ lệ suy tim chiếm 24%, trong khi tỷ lệ hút thuốc lá là 15,1%, thấp hơn so với kết quả của chúng tôi.

Nghiên cứu SYNTAX cho thấy trong nhóm PCI, tỷ lệ người hút thuốc lá chỉ đạt 17,9%, thấp hơn so với nhóm của chúng tôi Đồng thời, tỷ lệ rối loạn chuyển hóa lipid máu cao lên đến 81,0%, và chỉ số BMI trung bình là 28,2, cao hơn nhóm nghiên cứu của chúng tôi Ngoài ra, tình trạng tăng huyết áp và đái tháo đường cũng được ghi nhận.

Luận án tiến sĩ Y học đường đều chiếm lần lượt 48,2% và 26,7% trong nhóm PCI SYNTAX thấp và trung bình, 59,1% và 43,0% trong nhóm nguy cơ SYNTAX cao

Nghiên cứu EXCEL cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm PCI là 24,1%, rối loạn lipid máu 71,5% và BMI trung bình 28,6, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Tỷ lệ bệnh đi kèm như tăng huyết áp chiếm 74,5% và đái tháo đường 30,2% lại thấp hơn Trong khi đó, nghiên cứu NOBLE ghi nhận tỷ lệ hút thuốc lá 19%, đái tháo đường 15% thấp hơn và tăng huyết áp 65% cao hơn so với chúng tôi Tóm lại, so với các nghiên cứu tại Âu Mỹ, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ hút thuốc lá cao hơn, nhưng tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid máu và béo phì lại thấp hơn.

Do thiết kế nghiên cứu, nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên đối tượng người bệnh mạch vành mạn

Nghiên cứu của Hoàng Văn cho thấy bệnh mạch vành mạn chiếm 40,5% trong tổng số 34 ca, trong khi nghiên cứu của Khổng Nam Hương ghi nhận 13,6% (2 ca) bệnh nhân có tổn thương thân chung với chẩn đoán đau thắt ngực ổn định.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tiền sử bệnh mạch vành và can thiệp mạch vành ở bệnh nhân cao hơn so với nghiên cứu của Hoàng Văn và Khổng Nam Hương.

Bảng 4.2 Tiền căn bệnh mạch vành

Tiền căn (tỷ lệ %) Chúng tôi Khổng Nam

Nghiên cứu j-Cypher có 43,3% bệnh nhân có tiền căn được can thiệp mạch vành tương tự chúng tôi

Trong nghiên cứu của Jian Tian, đau thắt ngực ổn định chiếm 36,4%,

Luận án tiến sĩ Y học trong đó 261 bệnh nhân (13,7%) được can thiệp có hướng dẫn IVUS Tiền căn PCI chiếm 23,1% thấp hơn chúng tôi

Nghiên cứu MAIN - COMPARE đã thực hiện trên một nhóm bệnh nhân can thiệp chọn lọc, trong đó hội chứng động mạch vành cấp chiếm tỷ lệ 61,6% (466/756 ca) Nhóm bệnh nhân này đã được can thiệp với sự hỗ trợ của công nghệ IVUS.

Nghiên cứu EXCEL cho thấy bệnh mạch vành mạn chiếm 60,8% trong tổng số 573 ca bệnh được can thiệp qua PCI Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử PCI là 18,4%, thấp hơn so với nghiên cứu NOBLE, trong đó tỷ lệ này là 20% ở nhóm PCI thân chung.

Trong nghiên cứu ADAPT – DES, tỷ lệ người bệnh được can thiệp sử dụng IVUS có tiền sử PCI là 43,0%, tương tự chúng tôi

Do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành và tỷ lệ bệnh nhân đã trải qua can thiệp mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 69,1% bệnh nhân đã nhận thức về bệnh mạch vành, trong khi 45,5% đã trải qua can thiệp động mạch vành qua da Tỷ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu trước, như nghiên cứu của Hoàng Văn với 40,5% và Khổng Nam Hương chỉ ghi nhận 13,6% Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mạn, và can thiệp thân chung thường được thực hiện sau khi can thiệp các nhánh động mạch vành khác.

4.2.2 Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân (78,1%) không có triệu chứng đau ngực hoặc chỉ trải qua cơn đau nhẹ (CCS I – II) Hơn nữa, tình trạng suy tim cũng được ghi nhận ở mức độ nhẹ, với 89,1% bệnh nhân không có biểu hiện hoặc chỉ gặp khó thở nhẹ (NYHA I – II) Các triệu chứng lâm sàng nhẹ này chủ yếu do việc lựa chọn bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mạn cho nghiên cứu.

Luận án tiến sĩ Y học trong đó có gần 1/4 bệnh nhân (21,8%) đã biết tổn thương mạch vành, vào viện với ý định can thiệp thân chung động mạch vành trái

Nghiên cứu EXCEL đã can thiệp vào tất cả các đối tượng bệnh mạch vành, trong đó 60,8% bệnh nhân mắc đau thắt ngực ổn định và thiếu máu cơ tim yên lặng, 24,2% bị đau thắt ngực không ổn định, và chỉ 1,4% là bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên Tỷ lệ này được ghi nhận tương đương ở cả hai nhóm can thiệp và phẫu thuật bắc cầu trong nghiên cứu.

Tỷ lệ suy tim sung huyết chỉ chiếm 7,1% trong nhóm can thiệp mạch vành và 6,2% trong nhóm phẫu thuật bắc cầu ở nghiên cứu EXCEL

Hướng dẫn mới về lựa chọn can thiệp và phẫu thuật bắc cầu điều trị bệnh thân chung nhấn mạnh rằng yếu tố quyết định cho can thiệp mạch vành là nhồi máu cơ tim cấp hoặc sốc tim Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi là lần đầu tiên được thực hiện và chưa áp dụng cho nhóm đối tượng này.

4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 4.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng

Thông số Chúng tôi Hoàng Văn

Các thông số creatinin, bilan lipid máu của chúng tôi cũng tương đương với tác giả Hoàng Văn [73]

Phân suất tống máu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Khổng Nam Hương (63,6 ± 12,0%) [76]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ ST chênh lên ở aVR chỉ đạt 21,7%, thấp hơn nhiều so với phân tích tổng hợp của Shah với 83,97% Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi tỉ lệ bệnh thân chung trung gian trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm đa số, lên tới 70,9%.

KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

4.3.1 Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch

Trước khi can thiệp, siêu âm nội mạch (IVUS) đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá kích thước mạch máu, giúp lựa chọn stent phù hợp và xác định tổn thương để hướng dẫn kỹ thuật can thiệp cũng như dự đoán khó khăn có thể xảy ra Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy IVUS hỗ trợ trong việc chọn đường kính stent dựa trên kích thước mạch máu Trong thời kỳ sử dụng stent thuốc, việc đặt stent theo hướng dẫn của IVUS hoặc nong bóng sau khi đặt stent được khuyến cáo dựa trên hai yếu tố: (1) đường kính mạch máu tại đoạn tham chiếu gần, xa hoặc vị trí tổn thương, thường giảm khoảng 0,5 mm; (2) đường kính lòng mạch tham chiếu, cả hai thường lớn hơn đường kính lòng mạch đo được qua chụp mạch, đặc biệt là ở các mạch máu nhỏ.

Nghiên cứu của Hoàng Văn Sỹ sử dụng IVUS trong can thiệp nhưng việc chọn stent không dựa vào thông số trên IVUS [75]

Siêu âm nội mạch trước can thiệp có khả năng điều chỉnh chiến lược đặt stent so với chụp mạch vành, nhờ vào việc đánh giá tổn thương ở các nhánh bên khác Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng siêu âm nội mạch trước can thiệp góp phần làm giảm

Luận án tiến sĩ Y học cho thấy chiến lược can thiệp 2 stent tại vị trí chia đôi đã giảm tỷ lệ hẹp đoạn gần động mạch mũ từ 36,4% xuống còn 21,8% Sự can thiệp dựa vào IVUS có liên quan chặt chẽ với chụp mạch vành, đạt mức độ đồng thuận tốt với Kappa = 0,604 (p < 0,001).

4.3.2 Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái

4.3.2.1 Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đường vào động mạch quay chiếm ưu thế với tỷ lệ 58,2% So sánh giữa đường vào động mạch quay và động mạch đùi, chúng tôi nhận thấy mức độ phức tạp của mạch vành, được đánh giá bằng thang điểm SYNTAX, có ảnh hưởng đáng kể đến quyết định lựa chọn đường vào.

Nghiên cứu của Wang về can thiệp thân chung trên 928 bệnh nhân tại Bắc Kinh, Trung Quốc cho thấy có sự khác biệt đáng kể về đường vào động mạch quay giữa hai nhóm 1 và 2 stent ở bệnh nhân thân chung đơn giản (69,4% so với 54,1%, p < 0,001) Tuy nhiên, ở nhóm bệnh phức tạp, không có sự khác biệt nào giữa hai nhóm (60,7% so với 63,7%, p = 0,6) Dù không phân biệt giữa bệnh phức tạp và đơn giản, nghiên cứu vẫn ghi nhận sự khác biệt trong kỹ thuật can thiệp 1 stent và 2 stent Trước đây, kỹ thuật 2 stent yêu cầu ống thông lớn (7F), làm cho đường vào động mạch đùi là lựa chọn thuận tiện hơn Tuy nhiên, với sự phát triển của công nghệ, ống thông nhỏ hơn (6F) đã được sử dụng, dẫn đến việc tăng tỷ lệ sử dụng đường vào động mạch quay.

4.3.2.2 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt một stent

Nghiên cứu chúng tôi có tỷ lệ đặt 1 stent ở vị trí thân chung chiếm đa số (78,2%) Trong đó, đặt stent từ động mạch liên thất trước chủ yếu (95,3%)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã phân tích đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân có hẹp động mạch liên thất trước chủ yếu và áp dụng chiến lược can thiệp bằng một stent.

Luận án tiến sĩ Y học xác định rằng có hai trường hợp được đặt stent từ động mạch mũ vào thân chung Qua khảo sát, chúng tôi không ghi nhận tổn thương ở đoạn gần động mạch liên thất trước trong những trường hợp này.

Nghiên cứu EBC MAIN của Câu lạc bộ Chỗ chia đôi Châu Âu so sánh hiệu quả giữa chiến lược 1 stent từng bước và 2 stent hệ thống trong điều trị tổn thương thân chung đoạn xa, ảnh hưởng đến cả động mạch liên thất trước và động mạch mũ Kết quả cho thấy cả hai chiến lược đều có tỷ lệ tử vong chung, nhồi máu cơ tim và tái thông mạch đích tương đương nhau, với 14,7% ở nhóm 1 stent và 17,7% ở nhóm 2 stent So với nghiên cứu DKCRUSH, EBC MAIN có tổn thương đơn giản hơn với điểm SYNTAX trung bình là 23.

< 10 mm), tương tự chúng tôi

Nghiên cứu DEFINITION gần đây cho thấy, với bệnh nhân có hẹp LCx ≥70% và chiều dài tổn thương ≥10mm, tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tái thông mạch đích giảm ở nhóm áp dụng chiến lược 2 stent từ đầu Ngược lại, ở nhóm có hẹp lỗ vào nhánh bên < 70% và chiều dài tổn thương < 10 mm, không có sự khác biệt rõ rệt giữa hai chiến lược 1 stent (provisional) và DK-Crush.

Đối với sang thương không thực sự chỗ chia đôi thân chung, việc đặt một stent provisional được coi là chiến lược tiêu chuẩn Trong trường hợp tổn thương chỗ chia đôi thật, hiệu quả của hai chiến lược một và hai stent là tương đương Tuy nhiên, với tổn thương chỗ chia đôi phức tạp có nhánh bên hẹp lỗ vào trên 70% và chiều dài tổn thương lớn hơn 10 mm, kỹ thuật hai stent thường được ưa chuộng hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm thân chung phức tạp không nhiều nên tỷ lệ can thiệp một stent của chúng tôi là chủ yếu

Sau khi đặt stent, chúng tôi thực hiện kỹ thuật nong bóng sau với phương pháp POT Kỹ thuật này sử dụng bóng ngắn có đường kính lớn hơn đường kính đầu xa của stent, thực hiện trước vị trí chia đôi, nhằm điều chỉnh và tối ưu hóa vị trí của stent.

Luận án tiến sĩ Y học nghiên cứu về hình thái giải phẫu phân nhánh và ứng dụng kỹ thuật kissing balloon Một nghiên cứu gần đây trên 4.395 bệnh nhân cho thấy kỹ thuật POT có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tái thông mạch đích ở các tổn thương chia đôi thực sự sau khi đặt stent.

4.3.2.3 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt hai stent

Kỹ thuật Culotte là phương pháp hai stent phổ biến nhất, chiếm 58,3% trong các can thiệp Nghiên cứu của Tian cho thấy nhóm không sử dụng IVUS có tỷ lệ can thiệp một stent cao hơn (75,3%) so với nhóm dùng IVUS (54,7%), trong khi tỷ lệ sử dụng kỹ thuật hai stent lại cao hơn ở nhóm IVUS (45,3% so với 24,7%) Sự khác biệt này có thể do tổn thương vị trí chia đôi của tác giả cao hơn (82,3% so với 53,3%).

Can thiệp thân chung động mạch vành trái thường tập trung vào vị trí chia đôi, vì vậy việc đánh giá chính xác tổn thương tại khu vực này là rất quan trọng, ảnh hưởng đến chiến lược can thiệp.

Chiến lược can thiệp cho tổn thương chỗ chia đôi phụ thuộc vào đặc điểm của tổn thương và kinh nghiệm của bác sĩ Nhiều nghiên cứu so sánh kỹ thuật sử dụng một và hai stent vẫn chưa xác định được phương pháp tối ưu cho tổn thương này.

Tiêu đề	Nghiên Cứu Kết Quả Can Thiệp Thân Chung Động Mạch Vành Trái Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm Nội Mạch Ở Bệnh Nhân Bệnh Động Mạch Vành Mạn Tính
Tác giả	Nguyễn Hoàng Minh Phương
Người hướng dẫn	PGS.TS. Phạm Thái Giang, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
Trường học	Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
Chuyên ngành	Nội Tim Mạch
Thể loại	Luận Án Tiến Sĩ Y Học
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	175
Dung lượng	7,67 MB