TỔ NG QUAN TÀI LI Ệ U
CH ẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀ U TR Ị B ỆNH THÂN CHUNG ĐỘ NG
1.1.1 Giải phẫu thân chung động mạch vành trái
Thân chung động mạch chạy từ động mạch chủ đến chỗ chia thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ, với đường kính trung bình khoảng 4,5 ± 0,5 mm ở nam và 3,9 ± 0,4 mm ở nữ Một số nghiên cứu tử thiết trên tim bình thường còn ghi nhận đường kính có thể lên đến 10 mm.
Chiều dài của thân chung có sự biến đổi lớn, theo một nghiên cứu trên 160 trường hợp, chiều dài này dao động từ 2 đến 40mm Thân chung ngắn thường liên quan đến van động mạch chủ hai lá Hơn nữa, có ít mối tương quan giữa chiều dài thân chung và kích thước tim cũng như chiều cao của bệnh nhân.
Thân chung được chia thành ba phần: nguyên ủy nằm ngay phía trên xoang Valsalva trái, phần giữa và phần xa hay chỗ chia đôi Lỗ vào thân chung có nhiều cơ trơn và mô chun giãn hơn so với các phần còn lại.
Chuyên gia can thiệp chú trọng đến giải phẫu của thân chung để thực hiện điều trị can thiệp mạch vành, trong khi phẫu thuật viên thường ít quan tâm đến vấn đề này Để đánh giá giải phẫu thân chung, chuyên gia can thiệp xem xét tương quan với động mạch chủ lên, đường đi, chiều dài và cấu trúc chia đôi.
Hiện tại, chưa có hệ thống phân chia cụ thể nào cho giải phẫu của thân chung, nhưng có năm vấn đề chính được chú ý, bao gồm góc xuất phát từ động mạch chủ, đường đi, cấu trúc chỗ chia đôi, chiều dài và đường kính Để đánh giá giải phẫu thân chung, các góc chụp cần thiết là góc trước sau, chếch chân trước sau, chếch trước trái với nghiêng đầu và chếch đầu trước trái.
LCX carina: ngã ba động mạch mũ, Ostial LCX: lỗ vào động mạch mũ
LAD carina: ngã ba độ ng m ạ ch liên th ất trướ c, Ostial LAD: l ỗ vào độ ng m ạ ch liên th ất trướ c
Proximal LM: đoạn gần thân chung, POC: đa giác dòng chảy
Hình 1.1 Các đoạn thân chung động mạch vành trái trên IVUS
1.1.2 Bệnh thân chung động mạch vành trái
Hẹp thân chung động mạch vành trái có ý nghĩa xuất hiện ở 6% bệnh nhân được chụp mạch vành qua da [12]
Bệnh xơ vữa của thân chung động mạch vành đơn độc là hiếm gặp và thường liên quan đến bệnh xơ vữa ở nhiều nhánh mạch vành Chiều dài của mạch máu đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát hẹp nặng ở nhánh xuất phát; mạch càng ngắn, mức độ phơi nhiễm xơ vữa ở đoạn xa càng nghiêm trọng.
Tổn thương hẹp có ý nghĩa thân chung động mạch vành trái được định nghĩa là hẹp > 50% đường kính của tổn thương thân chung
Bệnh thân chung trung gian được xác định khi mức độ nặng khó đánh giá qua chụp mạch, với sự hẹp từ 30% đến 50% Để có hướng dẫn điều trị chính xác, các bệnh nhân này cần thực hiện thêm kiểm tra FFR hoặc IVUS.
Bệnh tương đương thân chung được xác định là tình trạng hẹp nặng (≥70%) ở đoạn gần động mạch liên thất trước và động mạch mũ, với tiên lượng tương tự như bệnh thân chung thực sự.
Bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ - Bệnh thân chung động mạch vành trái bảo vệ
Bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành trái đã được phẫu thuật bắc cầu chủ vành vào nhánh mũ hoặc nhánh liên thất trước khi thực hiện can thiệp đặt stent cho thân chung động mạch vành.
Bệnh thân chung động mạch vành trái không được bảo vệ: bệnh nhân chưa được phẫu thuật hay không có cầu nối vào nhánh mũ hay liên thất trước
1.1.2.3 Phân loại và nguyên nhân
Phân loại theo vị trí tổn thương: có vai trò trong gợi ý chiến lược điều trị [10]
T ổn thương lỗ vào thân chung
Tổn thương lỗ vào thân chung là một thách thức cho kỹ thuật can thiệp Cần chú ý những vấn đề sau:
• Lỗ vào thân chung cấu tạo chủ yếu bởi sợi chun giãn Do đó nguy cơ co thắt cao
Đoạn đầu của ống thông can thiệp ở người lớn tuổi có xơ vữa động mạch chủ và tăng huyết áp có thể làm tăng nguy cơ stent không đúng vị trí.
• Góc xuất phát của thân chung từ động mạch chủ
• Kích thước của thân chung có thể lớn và do đó cần stent có đường kính lớn hơn bình thường được dùng trong động mạch vành
Tổn thương đoạn xa cần được đánh giá liên quan đến nhánh bên, với nhiều phân loại nhánh bên, trong đó phân loại Medina được sử dụng phổ biến Phân loại này chia chỗ chia đôi thành ba đoạn: nhánh chính (MB: main branch), đoạn gần và đoạn xa, cùng với nhánh bên (SB: side branch).
Nguyên nhân bệnh thân chung động mạch vành trái [18]
Xơ vữa động mạch: mảng xơ vữa động mạch, huyết khối trên mảng xơ vữa không ổn định
Bóc tách động mạch vành: tự nhiên, do thầy thuốc
Bóc tách động mạch chủ type A
Viêm động mạch giang mai
Bệnh van động mạch chủ bao gồm van cơ học lệch vị trí
Do thầy thuốc: can thiệp, tổn thương trực tiếp trong phẫu thuật
Chèn ép bên ngoài: phình động mạch chủ, u
Phình mạch xơ vữa động mạch
1.1.3 Chẩn đoán bệnh thân chung động mạch vành trái
1.1.3.1 Lâm sàng bệnh thân chung động mạch vành trái
Bệnh thân chung động mạch vành có triệu chứng tương tự như các bệnh động mạch vành khác, xuất hiện cả trong hội chứng động mạch vành cấp và mạn Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau ngực điển hình hoặc không điển hình, cùng với tiền sử yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch như tuổi tác, giới tính, hút thuốc lá, béo phì, rối loạn lipid máu và đái tháo đường Ngoài ra, bệnh nhân có thể có tiền sử nhồi máu cơ tim trước đó và các bệnh mạch máu khác như bệnh động mạch cảnh hoặc động mạch chi.
Tần suất xơ vữa động mạch thân chung ở nam giới trên 65 tuổi với triệu chứng đau ngực CCS II là 11%, CCS III là 13%, và CCS IV là 9% Đối với nữ giới, các chỉ số tương ứng là 0% cho CCS II, 7% cho CCS III, và 12% cho CCS IV.
Shah đã phân tích 13.625 chụp mạch vành và phát hiện 1.422 ca (10,4%) bệnh thân chung, trong đó 953 ca (6,99%) không có tắc nghẽn và 468 ca (3,43%) có tắc nghẽn Tiền sử bệnh mạch vành được ghi nhận ở 30,98% bệnh nhân, trong khi 71,79% ca có triệu chứng đau thắt ngực không ổn định Ngoài ra, trên điện tâm đồ, ST chênh lên (> 0,05 mV) ở chuyển đạo aVR được phát hiện ở 83,97% ca.
1.1.3.2 Thăm dò hình ảnh , chức năng bệnh thân chung động mạch vành trái
Thăm dò chức năng bằng phân suất lưu lượng dự trữ (FFR) mạch vành là tỷ số giữa lưu lượng tối đa khi giãn mạch qua động mạch vành bị hẹp và lưu lượng tối đa lý thuyết FFR có mối tương quan với áp lực tưới máu cơ tim ở đoạn xa của mạch vành khi được giãn tối đa bằng adenosin hoặc papaverin Trong việc đánh giá hẹp thân chung, FFR cần được kiểm tra ở cả hai nhánh LAD và LCx Các phương pháp thăm dò hình ảnh chủ yếu bao gồm chụp mạch vành, siêu âm nội mạch và cắt lớp quang học.
SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI
Siêu âm nội mạch (IVUS) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh xâm lấn sử dụng catheter, cho phép quan sát hình ảnh cắt ngang mạch máu tại một thời điểm và thu thập nhiều hình ảnh theo tốc độ xác định Qua các hình ảnh này, các bác sĩ có thể phân tích cấu trúc của mảng xơ vữa và đánh giá tính chất của mạch máu.
Hệ thống IVUS bao gồm một catheter, thiết bị kéo ngược, và đầu dò
IVUS catheter mang đầu dò siêu âm Có thể kết hợp với bóng, có hay không stent IVUS catheter dài 150cm, có đầu tip kích thước 3,2 - 3,5F (1,2
Thiết bị có kích thước 1,5mm, phù hợp để sử dụng trong ống thông can thiệp 5 - 6F, cho phép tiếp cận động mạch vành để ghi hình Vùng ghi nhận hình ảnh có thể lên đến 15 - 20mm, đủ để quan sát động mạch vành, với đường kính hình ảnh trung bình từ 4 - 5mm tại vị trí thân chung và giảm xuống còn 2mm ở vị trí nhỏ nhất.
Catheter được đưa vào động mạch vành thông qua ống thông can thiệp dựa trên dây dẫn Hình ảnh soi chụp mạch cho phép quan sát rõ catheter Đường ray cho dây dẫn có thể được đặt bên cạnh hoặc ở giữa đầu catheter.
Hình 1.5 Các dạng đầu catheter
Có nhiều loại catheter khác nhau, bao gồm catheter không có dây dẫn, catheter có đường ray cho dây dẫn bên cạnh, catheter có đường ray dây dẫn ở trung tâm, và catheter có dây dẫn ở trung tâm kèm theo bóng và stent Mỗi loại catheter này có những đặc điểm riêng, phục vụ cho các mục đích y tế khác nhau.
Nguồn: Archana K V (2017) [43] Đầu dò IVUS:
Trên thị trường hiện nay, có hai loại đầu dò IVUS: đầu dò đơn dãy và đầu dò đa dãy Sự khác biệt chính giữa hai loại đầu dò này nằm ở phương thức dẫn truyền và thu nhận tín hiệu siêu âm.
Hình 1.6 Các dạng đầu dò
(a) transducer đơn dãy xoay, (b) transducer đa dãy
Thiết bị kéo lui catheter là một công cụ quan trọng trong can thiệp mạch vành Catheter được đưa đến vị trí đầu xa của mạch vành, thường sau khu vực hẹp, và sau đó được kéo về bằng tay hoặc qua hệ thống kéo tự động Tốc độ kéo lui được điều chỉnh từ 0,5 đến 1mm/giây, đảm bảo hiệu quả và an toàn trong quá trình điều trị.
Hệ thống phân tích IVUS
Hệ thống phân tích IVUS bao gồm một máy tính để phân tích và lưu trữ dữ liệu Thiết bị được kết nối với một cáp để truyền tải dữ liệu về máy tính Trong quá trình thông tim, bác sĩ nhập dữ liệu bệnh nhân, xác định phần trăm hẹp, phân tích hình ảnh để đánh giá đặc tính của mảng xơ vữa và lựa chọn kỹ thuật tích hợp phù hợp.
1.2.1.2 Hình ảnh động mạch vành trên IVUS
Dữ liệu trên IVUS cho ta hình ảnh động mạch vành cắt ngang, cắt dọc (L mode) Hình ảnh cắt dọc là tổ hợp lại hình ảnh cắt ngang
Siêu âm trong lòng mạch phân biệt được cấu trúc của thành động mạch vành bình thường gồm 3 lớp:
Lớp áo trong (Intima) của mạch máu bao gồm tế bào nội mạc, tế bào cơ trơn phía dưới và chất ngoại bào dày từ 150 - 200 micromet Lớp này được ngăn cách với lớp áo giữa bằng màng chun trong.
Lớp áo giữa (Media) bao gồm tế bào cơ trơn, sợi đàn hồi và chất tạo keo với độ dày từ 100 đến 350mm, được bao bọc bởi màng chun ngoài (EEM).
• Lớp áo ngoài (Adventitia): bao gồm các tổ chức xơ, giàu collagen, dày
300 - 500mm và được bọc bởi chất đệm ngoại mạch và lớp mỡ màng ngoài tim [44]
Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm nội mạch
A: màng chun ngoài (EEM); B: lớp áo trong C: lòng mạch; D: lớp áo giữa, E: lớp áo ngoài
Thành phần của mảng xơ vữa [44]
Lớp áo ngoài giàu collagen thường dùng để tham chiếu
Mảng xơ vữa canxi hóa được xác định qua độ sáng, với sự sáng hơn lớp áo ngoài và kèm theo bóng cản Để định lượng mức độ canxi hóa, người ta sử dụng compa để đo cung canxi và đo độ dài trên trục dọc tính bằng mm Vị trí canxi hóa trong mảng xơ vữa có thể nằm bên trên bề mặt (gần lòng mạch hơn lớp áo ngoài) hoặc ở sâu (gần lớp áo ngoài hơn lòng mạch).
• Mảng xơ vữa nhiều chất xơ: có độ sáng bằng hoặc sáng hơn lớp áo ngoài, thành phần chủ yếu là xơ.
Mảng xơ vữa mềm, còn gọi là mảng xơ vữa giảm âm, thường không sáng bằng lớp áo ngoài và chứa nhiều lipid Vùng giảm âm trong mảng xơ vữa có thể xuất phát từ hoại tử bên trong, xuất huyết trong thành mạch hoặc sự hình thành huyết khối.
• Mảng xơ vữa hỗn hợp: mảng xơ vữa có chỗ tăng âm, có chỗ giảm âm, có chỗ canxi hóa
• Huyết khối: khối trong lòng mạch, thường được chia thành lớp, thành thùy, có thể có cuống, tương đối giảm âm, có thể chuyển động
• Tăng sinh nội mạc: tăng sinh nội mạch sau đặt Stent thường giảm âm
• Mảng xơ vữa không ổn định và mảng xơ vữa vỡ:
✓ Mảng xơ vữa không ổn định: tất cả các mảng xơ vữa dễ tạo thành huyết khối và những mảng xơ vữa có khả năng tiến triển nhanh
✓ Mảng xơ vữa dễ vỡ: có lõi lipid lớn và vỏxơ mỏng, xâm nhập đại thực bào.
Bảng 1.4 Các chỉ số đo đạc thường dùng trên IVUS
Các chỉ số Định nghĩa và cách tính
Lòng mạch được xác định bởi diện tích giới hạn bởi bờ lòng mạch, với các thông số quan trọng như đường kính lòng mạch tối thiểu, đường kính ngắn nhất qua trung tâm lòng mạch, đường kính lòng mạch tối đa và đường kính dài nhất qua trung tâm lòng mạch.
Diện tích hẹp lòng mạch CSA lòng mạch tham chiếu - CSA lòng mạch tối thiểu/CSA lòng mạch tham chiếu EEM CSA Diện tích giới hạn bởi EEM
Diện tích mảng xơ vữa EEM CSA - CSA lòng mạch
Gánh nặng mảng xơ vữa CSA mảng xơ vữa/EEM CSA
Cung canxi Góc độ của cung canxi hoá
Tăng sản nội mạc CSA stent - CSA lòng mạch Độđồng tâm của mảng xơ vữa
100 x (độ dày mảng xơ vữa tối đa-độ dày mảng xơ vữa tối thiểu)/độ dày mảng xơ vữa tối đa
Tái định dạng động mạch
Có 3 định nghĩa vềtái định dạng động mạch như sau [29]:
1 Tái định dạng động mạch tính toán = EEM CSA ở vị trí tổn thương/trung bình đường kính tham khảo EEM CSA gần + xa
• Tái định dạng dương khi chỉ số > 1,0
• Tái định dạng dương: EEM tổn thương > EEM tham chiếu gần
• Tái định dạng trung gian: EEM tổn thương nằm giữa EEM tham chiếu gần và xa
• Tái định dạng âm: EEM tổn thương < EEM tham chiếu xa
3 Chỉ số tái định dạng = EEM tổn thương/EEM tham chiếu
• Tái định dạng dương = chỉ số > 1,05
• Tái định dạng trung gian = chỉ số khoảng 0,95 - 1,05
• Tái định dạng âm = chỉ số < 0,95 Độ an toàn của thủ thuật IVUS
Co thắt mạch vành là tình trạng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 2,9%, nhưng có thể giảm thiểu nhờ việc tiêm nitroglycerin vào mạch vành trước khi ghi hình Ngoài ra, các nguy cơ khác như tắc mạch, thuyên tắc, bóc tách và huyết khối rất thấp, chỉ chiếm 0,4%.
Không có liên quan giữa biến cố và kích thước hay dạng catheter IVUS Tiến hành IVUS không làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch [46]
1.2.2 Siêu âm nội mạch đánh giá tổn thương thân chung động mạch vành trái
Thân chung động mạch vành trái đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho cơ tim, nhưng kích thước ngắn của nó khiến việc đánh giá chính xác qua chụp mạch trở nên khó khăn Do đó, các thăm dò hình ảnh xâm lấn được khuyến cáo, theo nhóm khuyến cáo IIA của Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ, đặc biệt đối với tổn thương thân chung trung gian và trong các can thiệp.
Hội Tim Châu Âu đã đề xuất rằng các thông số siêu âm nội mạch cần được thu thập để chẩn đoán tổn thương thân chung, theo nghiên cứu của de la Torre Hernandez.
- Diện tích lòng mạch dọc theo chiều dài của thân chung (từ chỗ chia đôi đoạn xa đến lỗ vào)
• Diện tích lòng mạch tối thiểu (MLA)
• Gánh nặng mảng xơ vữa tại vị trí MLA
• Canxi hoá tại vị trí MLA
• Mức độ lan toả của mảng xơ vữa
- Những đo đạc thêm ở đoạn xa thân chung:
• Lỗ vào - đoạn gần động mạch liên thất trước: diện tích lòng mạch, diện tích mảng xơ vữa, canxi hoá
• Lỗ vào - đoạn gần động mạch mũ: diện tích lòng mạch, diện tích mảng xơ vữa, canxi hoá
Các kích thước trên IVUS của thân chung động mạch vành trái bình thường (hay bệnh nhẹ) trong dữ liệu cắt ngang từ các nghiên cứu
Bảng 1.5 Thông số thân chung động mạch vành trái bình thường hoặc bệnh nhẹ
175 (mảng xơ vữa nguy cơ thấp nhất) Thân chung động mạch vành trái
18,9 (IQR 15,5 - 21,9) Đường kính lòng mạch, mm
4,8 ± 0,5 Đường kính lòng mạch tối đa, mm
4,8 ± 0,7 Đường kính lòng mạch tối thiểu, mm
Mảng xơ vữa nguy cơ, % 27,0 ± 6,9 26,3 ± 8,3 26,5 (IQR 21,3 -
CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
1.3.1 Các nghiên cứu về kích thước thân chung trên IVUS
Abizaid và cộng sự báo cáo 122 bệnh nhân được theo dõi một năm [63]
Tần suất biến cố tim mạch là 60% với MLD thân chung trên IVUS < 2,0mm, 24% với MLD 2,0 - 2,5mm, 16% với MLD 2,5 - 3,0mm, và 3% với MLD >
Fassa và cộng sự báo cáo diện tích lòng mạch tối thiểu (MLA) của 121 bệnh nhân có chụp mạch vành thân chung bình thường hay bệnh tối thiểu là
Trong một nghiên cứu về bệnh thân chung động mạch vành trái, kích thước MLA trung bình được ghi nhận là 16,25 ± 4,30 mm², với giới hạn bình thường dưới là 7,65 mm² Trong số 214 bệnh nhân, 83 người (38%) có MLA < 7,5 mm², hầu hết trong số họ được phẫu thuật bắc cầu; tuy nhiên, 12/83 bệnh nhân không được phẫu thuật do nhiều lý do và có tỷ lệ biến cố rất cao Ngược lại, bệnh nhân có MLA ≥ 7,5 mm² được điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật, trong khi những bệnh nhân có MLA < 7,5 mm² được phẫu thuật cũng có kết cục tương tự.
Nghiên cứu sổ bộ LITRO báo cáo 354 bệnh nhân tái tưới máu thân chung động mạch vành trái tiến hành ở 90,5% (152/168) có MLA trên IVUS
Trong một nghiên cứu, 96% (179/186) bệnh nhân có diện tích lòng mạch (MLA) ≥ 6mm² được trì hoãn tái tưới máu, cho thấy tỷ lệ sống còn sau 2 năm đạt 97,7% ở nhóm trì hoãn, so với 94,5% ở nhóm tái tưới máu (p = 0,5) Tỷ lệ sống còn không biến cố lần lượt là 87,3% và 80,6% (p = 0,3) Đặc biệt, trong số 16 bệnh nhân có MLA từ 5 - 6 mm² không được tái tưới máu, tỷ lệ sống còn chỉ đạt 86%, trong khi tỷ lệ không có biến cố chỉ là 62,5%.
Jasti và cộng sự báo cáo IVUS MLA < 5,9 mm 2 và MLD < 2,8 mm có ý nghĩa tiên lượng FFR < 0,5 [65]
Kang và cộng sự báo cáo IVUS MLA < 4,8 mm 2 tiên lượng tốt cho FFR
Giá trị cắt mảng xơ vữa nguy cơ ≥ 72% có thể dự đoán FFR < 0,8 với độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 79% và AUC 0,79 (p < 0,001) Đặc biệt, FFR thấp rõ rệt ở 18 tổn thương có mảng xơ vữa nguy cơ so với tổn thương không có vỡ mảng xơ vữa, với giá trị lần lượt là 0,76 ± 0,09 và 0,82 ± 0,09 (p = 0,018).
Park nghiên cứu 112 bệnh nhân, yếu tốtiên đoán độc lập cho FFR ≤ 0,8 là mảng xơ vữa vỡ (OR = 4,47, p = 0,014), chỉ số khối cơ thể (OR = 1,19, p
Nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố như tuổi bệnh nhân (OR = 0,95, p = 0,031) và giá trị IVUS MLA (OR = 0,37, p < 0,001) có ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng FFR ≤ 0,8 Giá trị cắt IVUS MLA tiên lượng FFR ≤ 0,8 được xác định là 4,5 mm², với độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 82% (AUC 0,83, p < 0,001) Đối với mảng xơ vữa IVUS, độ nhạy là 70% và độ đặc hiệu 82% với AUC 0,8.
1.3.2 Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch hướng dẫn chiến lược can thiệp thân chung
Kang và cộng sự đã nghiên cứu về sự cần thiết phải đặt stent thứ hai sau khi thực hiện đặt stent vào động mạch liên thất trước vượt qua động mạch mũ Trong nghiên cứu, các tác giả đã báo cáo 23 trường hợp tổn thương thân chung với chụp mạch vành trước thủ thuật cho thấy đường kính lỗ vào LCx hẹp dưới 50% Họ cũng đã đánh giá việc sử dụng IVUS trước và sau khi đặt stent ở cả nhánh LAD và LCx, cho thấy rằng MLA trong lỗ vào LCx đã giảm.
Sau khi đặt stent, diện tích lòng mạch giảm có ý nghĩa từ 5,4mm² đến 4,0mm² (p < 0,001), điều này liên quan đến sự tăng lệch tâm mạch và giảm diện tích lòng mạch, nhưng không làm tăng khối lượng mảng xơ vữa Mặc dù có sự gia tăng mảng xơ vữa, nguy cơ liên quan đến việc giảm diện tích lòng mạch cho thấy cơ chế chính của sự giảm diện tích lòng mạch tại lỗ vào LCx là do lệch ngã ba khi đặt stent.
Kang ghi nhận rằng thủ thuật MLA < 3,7 mm² ở lỗ vào LCx có giá trị tiên đoán FFR sau khi đặt stent < 0,8, với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 71% Mảng xơ vữa có nguy cơ trước thủ thuật > 56% tại lỗ vào LCx cũng tiên đoán FFR < 0,8 với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 65% Do đó, lỗ vào LCx trên IVUS với MLA > 3,5 - 4 mm² và/hoặc mảng xơ vữa nguy cơ < 50 - 55% có thể được sử dụng làm tiêu chuẩn lựa chọn trong việc đặt stent Sau khi đặt stent, MLA tại lỗ vào LCx giảm từ 5,4 mm² xuống 4,0 mm² (p < 0,001).
Sato và cộng sự đã báo cáo về một bệnh nhân được đặt stent duy nhất qua động mạch vành trái (LAD) và thực hiện kiểm tra IVUS Hẹp sau khi đặt stent ở lỗ vào LCX, được định nghĩa khi hẹp lớn hơn 50% đường kính trên chụp mạch vành, xuất hiện ở 27 bệnh nhân (35%) có mảng xơ vữa vôi hóa với cung canxi lớn được xác định bởi IVUS Phân tích đa biến cho thấy cung canxi lớn hơn 600 là yếu tố tiên lượng độc lập cho hẹp lỗ vào LCX Đối với kỹ thuật 2 stent, việc đánh giá IVUS sau khi đi dây dẫn lại có thể mang lại lợi ích, dù có kế hoạch trước hay không.
1.3.3 Các nghiên cứu về vai trò của siêu âm nội mạch hướng dẫn can thiệp giúp cải thiện kết cục
Từ nghiên cứu EXCEL, Kim và cộng sự báo cáo biến dạng stent dài trong 33/506 (6,5%) với 81,8% ở lỗ vào thân chung động mạch vành trái ,
Trong nghiên cứu, tỷ lệ tổn thương ở thân chung động mạch vành trái là 15,2%, trong khi ở LAD chỉ là 3,0%, không ghi nhận ở POT hay LCx Sau 3 năm theo dõi, tỷ lệ nhồi máu cơ tim liên quan đến thân chung động mạch vành trái đạt 18,9% so với 4,6% (p = 0,0005), trong khi tỷ lệ tái thông mạch máu do thiếu máu liên quan cũng cao hơn với 19,6% so với 7,7% (p = 0,02) Mặc dù tổn thương có biến dạng có khuynh hướng MLA nhỏ hơn (8,6 so với 7,1), nhưng vẫn cho thấy sự khác biệt đáng kể.
Nghiên cứu IVUS hướng dẫn PCI đã khảo sát 210 bệnh nhân từ nghiên cứu đa trung tâm MAIN - COMPARE Kết quả cho thấy có xu hướng giảm tỷ lệ tử vong sau 3 năm với chiến lược can thiệp dưới sự hướng dẫn của IVUS so với chỉ chụp mạch (6,0% so với 13,6%, p = 0,063) Đặc biệt, trong nhóm 145 bệnh nhân được đặt stent thuốc, tỷ lệ tử vong sau 3 năm ở nhóm IVUS hướng dẫn thấp hơn một cách có ý nghĩa.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong giảm 4,7% so với 16,0% (p = 0,048), cho thấy cơ chế lợi ích này có khả năng giảm nguy cơ đột tử liên quan đến huyết khối trong stent muộn Tuy nhiên, nguy cơ tử vong và tỷ lệ can thiệp tái thông mạch (TVR) không thay đổi ở nhóm được hướng dẫn bởi IVUS, trong khi lợi ích về tử vong không được ghi nhận ở nhóm can thiệp stent thông thường.
Gần đây, nghiên cứu của Kang và cộng sự đã chỉ ra vai trò quan trọng của IVUS trong can thiệp thân chung, ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong dài hạn (10 năm) và biến cố tim mạch Trong tổng số 975 bệnh nhân, IVUS đã được áp dụng cho 756 bệnh nhân (77,5%) Kết quả theo dõi sau 10 năm cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm IVUS thấp hơn đáng kể so với nhóm chụp mạch (16,4% so với 31,0%, p < 0,001), đồng thời tỷ lệ cộng dồn tử vong, nhồi máu cơ tim sóng Q và đột quị cũng thấp hơn (19,2% so với 32,9%, p < 0,001).
Sau khi điều chỉnh, nhóm bệnh nhân sử dụng IVUS cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn (HR: 0,75, KTC 95% 0,55 - 1,03, p = 0,07) và biến chứng nặng cũng thấp hơn (HR 0,79, KTC 95% 0,59 - 1,06, p = 0,11), tuy nhiên không đạt ý nghĩa thống kê Trong số 208 bệnh nhân được ghép cặp, những người có sử dụng IVUS cũng cho thấy tỷ lệ tử vong giảm (HR: 0,73, KTC 95% 0,53 - 1,02) và biến cố kết cục nặng giảm (HR: 0,71).
1.3.4 Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch trong can thiệp thân chung tại Việt Nam
Tại Việt Nam, chưa có các nghiên cứu chuyên biệt về ứng dụng siêu âm nội mạch trong can thiệp thân chung động mạch vành trái
Các nghiên cứu về can thiệp thân chung động mạch vành trái có:
Trần Nguyễn Phương Hải đã tiến hành nghiên cứu trên 55 bệnh nhân can thiệp thân chung động mạch vành trái từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2009 mà không sử dụng IVUS để hướng dẫn Sau 3 tháng theo dõi, tỷ lệ tử vong ghi nhận là 1,8%, tỷ lệ tái thông tổn thương đích cũng là 1,8%, và tỷ lệ biến cố tim mạch lớn (MACE) đạt 3,6%.
Hoàng Văn đã nghiên cứu 84 bệnh nhân can thiệp thân chung động mạch vành trái từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2014 mà không sử dụng IVUS để hướng dẫn can thiệp Sau thời gian theo dõi trung bình 30,67 ± 9,15 tháng, tỷ lệ tử vong tim mạch là 5,0%, tỷ lệ tái thông mạch đích là 8,75%, tai biến mạch não là 2,5% và nhồi máu cơ tim là 2,5% Các nghiên cứu về ứng dụng siêu âm nội mạch trong can thiệp mạch vành đã được thực hiện để cải thiện kết quả điều trị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 55 bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai có chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn được can thiệp thân chung động mạch vành trái có sử dụng siêu âm nội mạch trong thời gian nghiên cứu từ tháng
Bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn có chỉđịnh chụp mạch vành theo Hướng dẫn của Bộ Y Tế [77] và được chụp động mạch vành dưới DSA
Kết quả chụp động mạch vành dưới DSA cho thấy có sự hẹp đáng kể ở thân chung động mạch vành trái, với mức độ hẹp vượt quá 50% đường kính lòng mạch theo phương pháp lượng hóa hình ảnh Ngoài ra, cũng ghi nhận tổn thương nặng tại lỗ vào động mạch liên thất trước và/hoặc động mạch mũ, với mức độ hẹp đạt 70% đường kính lòng mạch trở lên.
- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân đồng ý siêu âm nội mạch, bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao và điểm SYNTAX ≤ 32
- Bệnh nhân được khảo sát thân chung và động mạch liên trước, động mũ bằng siêu âm nội mạch
Bệnh nhân được chỉ định can thiệp thân chung khi diện tích lòng mạch tối thiểu (MLA) trên IVUS nhỏ hơn hoặc bằng 6 mm², theo nghiên cứu của đa số tác giả trước đây.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân:
• Tổn thương thân chung động mạch vành trái < 30% đường kính lòng mạch
• Tổn thương thân chung động mạch vành trái > 50% có điểm SYNTAX ≥ 33 và nguy cơ phẫu thuật thấp
• Bệnh nhân đã được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
• Có các bệnh kèm theo nặng hoặc khả năng sống thêm < 1 năm
• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, không phân biệt dân tộc, tuổi, giới
Sốlượng bệnh nhân bằng 55 bệnh nhân
2.1.4 Nơi tiến hành nghiên cứu
Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U
Tiến cứu, mô tả , không có nhóm chứng
2.2.2 1 Phương pháp thu thập số liệu
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đã được đưa vào nghiên cứu, và quá trình thu thập dữ liệu bao gồm tiền sử, bệnh sử, lâm sàng và cận lâm sàng được thực hiện theo bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục bệnh án nghiên cứu).
Các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm hút thuốc lá, béo phì và rối loạn chuyển hóa lipid máu Tiền sử bệnh mạch vành và can thiệp mạch vành cũng cần được xem xét Ngoài ra, các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim, suy tim, bệnh thận mạn, bệnh phổi mạn, bệnh mạch não và bệnh động mạch ngoại biên có thể ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe Mức độ đau ngực khi nhập viện theo tiêu chuẩn CCS và mức độ suy tim theo tiêu chuẩn NYHA cũng là những yếu tố quan trọng trong quá trình đánh giá lâm sàng.
Khi bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Bạch Mai, quá trình cận lâm sàng bao gồm việc lấy máu để xét nghiệm tại khoa Huyết Học và khoa Hoá Sinh Các chỉ số được ghi nhận bao gồm hemoglobin, creatinin, triglycerid, HDL-C, LDL-C, NT-proBNP, Troponin T và CKMB.
Bệnh nhân được thực hiện siêu âm tim tại Phòng siêu âm, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, nhằm ghi nhận đường kính các buồng tim, phân suất tống máu theo phương pháp Teicholz, mức độ hở hoặc hẹp các van tim, cũng như rối loạn vận động vùng.
-Bệnh nhân được đo điện tâm đồ tại các phòng của Viện Tim mạch,
-Tiến hành chụp ĐMV qua da bằng đường ống thông tại phòng chụp mạch, Viện Tim mạch Việt Nam
-Kết quả chụp mạch của bệnh nhân sẽ được đánh giá bằng phần mềm lượng hoá hình ảnh chụp ĐMV (QCA - Quantitative Coronary Angiography)
Kết quả chụp ĐMV cho thấy có hẹp thân chung ≥ 50% đường kính lòng mạch hoặc có bệnh tương đương thân chung Cần giải thích rõ cho bệnh nhân và người nhà về chỉ định siêu âm nội mạch Nếu được sự đồng ý từ bệnh nhân và người nhà, tiến hành siêu âm nội mạch Đồng thời, ê kíp can thiệp cần thảo luận và dự đoán chiến lược can thiệp cho thân chung động mạch vành trái dựa trên thông tin từ chụp mạch vành.
Dựa trên kết quả siêu âm nội mạch và chụp động mạch vành, đội ngũ can thiệp đã tiến hành hội chẩn để quyết định phương pháp can thiệp cho thân chung.
-Sau khi đặt stent thân chung, tiến hành siêu âm nội mạch kiểm tra để tối ưu hoá stent cũng như đánh giá biến chứng
-Đánh giá thành công về hình ảnh dựa vào chụp mạch vành sau can thiệp
Khi bệnh nhân ra viện, việc đánh giá lâm sàng bao gồm các biến chứng có thể xảy ra sau thủ thuật can thiệp, mức độ cải thiện các triệu chứng lâm sàng như đau ngực và suy tim, cùng với các loại thuốc tim mạch được chỉ định sử dụng sau can thiệp.
2.2.2.2 Trang thiết bị kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA): Máy chụp mạch số hóa xóa nền một bình diện Allura Xper FD10 (ceiling) của hãng Phillip.
M áy siêu âm nội mạch
The Ilab Ultrasound Imaging System by Boston Scientific, USA, features an advanced intravascular ultrasound device The Atlantis Pro 40 transducer operates at a frequency of 40 MHz, providing high-resolution imaging for enhanced vascular assessments.
- Hình ảnh thu được sẽ được đo, phân tích, đánh giá bằng phần mềm iReview version 1.0
Hình 2.1 Máy siêu âm trong lòng mạch, đầu dò và thiết bị kéo ngược
2.2.2.3 Các quy trình kỹ thuật
Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về lợi ích và tiến trình của thủ thuật
Bệnh nhân hoặc người có trách nhiệm trong gia đình phải ký vào giấy cam đoan để làm thủ thuật
B Các bướ c ti ế n hành th ủ thu ậ t
Các bước tiến hành thủ thuật bao gồm:
- Chụp động mạch vành bằng máy chụp mạch số hoá xoá nền (DSA)
- Siêu âm trong lòng mạch (IVUS)
- Can thiệp động mạch vành dưới sự hướng dẫn của IVUS
- Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) lại sau can thiệp
- Chụp lại ĐMV sau can thiệp
B.1 Qui trình chụp mạch vành
- Đường vào động mạch đùi hoặc động mạch quay
- Ống thông chụp động mạch vành được đưa qua sheath dựa trên dây dẫn đẩy vào đến gốc động mạch chủ Sau đó, dây dẫn được rút ra ngoài
- Ống thông được nối với manifold để theo dõi áp lực, bơm nước, bơm thuốc cản quang
- Ống thông lần lượt được cài vào lỗđộng mạch vành trái, phải
- Để bộc lộrõ thân chung 3 tư thếcơ bản:
+ Tư thế nghiêng phải (RAO) 10 0 và chếch chân (CAU) 30 0 cho phép quan sát rõ thân chung động mạch vành trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCx
+ Tư thế nghiêng trái (LAO) 30 – 40 0 và chếch chân (CAU) 30 – 40 0
(còn gọi là tư thế Spider View), cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCx
+ Tư thế nghiêng trái (LAO) 30 0 và chếch đầu (CRA) 30 0 , cho phép quan sát LM và toàn bộ LAD, các nhánh Diagonal [73]
B.2 Qui trình siêu âm nội mạch
- Dùng ống thông can thiệp đưa vào nhánh động mạch vành cần làm siêu âm trong lòng mạch
- Thuốc nitroglycerine với liều 150 mg được bơm qua ống thông can thiệp vào ĐMV đểlàm giãn ĐMV.
- Một guidewire được đưa qua thân chung đến động mạch liên thất trước và/ hoặc động mạch mũ(tùy vào đánh giá tổn thương nhánh nào quan trọng hơn).
- Đưa catheter IVUS đến đoạn gần động mạch liên thất trước và/ hoặc động mạch mũ
- Bắt đầu ghi hình và điều chỉnh đểđược hình ảnh rõ nét
- Đầu dò được tựđộng rút dần ra với tốc độ 0,5mm/giây
- Máy siêu âm sẽ tự động ghi lại các hình ảnh thu được qua đầu dò
- Khi ghi hình ảnh có thể chụp động mạch vành với một lượng thuốc cản quang nhỏ để nhìn và theo dõi vị trí của đầu dò
- Rút catheter, xem hình đã thu được và tiến hành các đo đạc cần thiết
B.3 Qui trình can thiệp mạch vành
- Luồn, lái hai guidewire can thiệp qua thân chung tới đầu xa của động mạch liên thất trước và động mạch mũ [77]
- Dựa vào hình ảnh thu được trên IVUS xác định chiến lược can thiệp thân chung động mạch vành trái
Bảng 2.1 Lựa chọn chiến lược can thiệp thân chung
- Không có bệnh động mạch mũ
- Tổn thương lỗ vào động mạch mũ lan toả < 5 mm
- Không hẹp có ý nghĩa lỗ vào động mạch mũ trên IVUS (MLA > 4 mm 2 và gánh nặng mảng xơ vữa < 50%)
Hai stent Động mạch mũ không nhỏ và một trong các đặc điểm:
- Tổn thương lỗvào động mạch mũ có ý nghĩa và dài (> 5mm)
- Tổn thương phức tạp lỗ vào động mạch mũ
- Tổn thương có ý nghĩa lỗvào động mạch mũ trên IVUS (MLA < 4 mm 2 và gánh nặng mảng xơ vữa > 50%)
- Kết quả xấu sau đặt stent đầu tiên: o Hẹp > 75% o Dòng chảy chậm (TIMI < III) o Bóc tách o Lỗvào động mạch mũ sau đặt có MLA < 4 mm 2
Nguồn de la Torre Hernandez (2020)[78]
− Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương.
• Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha loãng
• Luồn bóng vào guidewire và đẩy trượt bóng tới vị trí mong muốn, test lại bằng thuốc cản quang để đảm bảo vị trí chính xác của bóng
• Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn ở bảng áp lực, thời gian lên bóng tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp, thường từ 10 - 30 giây
• Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter
− Tiến hành đặt stent mạch vành
• Chọn loại stent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương được xác định bằng IVUS
Bảng 2.2 Xác định kích thước stent dựa vào IVUS
Kích thước stent Cách xác định
Chiều dài che phủ mảng xơ vữa được xác định từ vị trí có gánh nặng mảng xơ vữa dưới 50% cho đến vị trí gần nhất Đối với stent ở nhánh chính, đường kính của stent thân chung được tính bằng đường kính lòng mạch tối đa tham chiếu xa trừ đi 0,5 mm.
≥ 2 stent ở nhánh chính: đường kính stent thân chung = trung bình của stent đoạn xa và đường kính lòng mạch tham chiếu đoạn gần thân chung
Chọn loại stent có thể nong áp lực cao đạt đến đường kính lòng mạch tham chiếu gần
• Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, test thử đểđảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent
• Làm nở stent với áp lực theo bảng áp lực và ý định của bác sĩ can thiệp
- Kiểm tra xem stent đã nở tốt hay không trên chụp mạch vành và siêu âm nội mạch
- Luồn lại guidewire vào nhánh bên, nong bóng và đặt stent nhánh bên nếu cần
Nếu stent chưa nở đúng theo lòng mạch, có thể sử dụng bóng áp lực cao để nong lại stent, đảm bảo stent áp sát thành động mạch một cách tối ưu.
Hình 2.2 Các kỹ thuật đặt 2 stent
B4 Siêu âm n ộ i m ạ ch sau can thi ệ p
- Sau khi đặt stent đưa catheter IVUS trượt trên guidewire can thiệp đến đoạn xa động mạch liên thất trước hoặc động mạch mũ (dưới vị trí stent)
- Bắt đầu ghi hình đầu dò được tựđộng rút dần ra
- Máy siêu âm sẽ ghi lại các hình ảnh ở hai đầu stent
- Rút catheter xem hình đã thu được đểđánh giá stent được đặt tối ưu hoá hay chưa
B5 Ch ụ p m ạ ch vành sau can thi ệ p
- Bơm thuốc cản quang qua ống thông chụp chọn lọc vị trí mạch được đặt stent
- Kiểm tra, đánh giá: hẹp tồn lưu trong stent, dòng chảy đoạn xa, biến chứng thủ thuật
- Khi đạt yêu cầu của thủ thuật, rút ống thông và dây dẫn
Bệnh nhân có chỉđịnh và đồng ý can thiệp thân chung ĐMV trái
IVUS trướ c can thi ệ p Đánh giá tổn thương
Phân bố mảng xơ vữa Kích thước mạch máu – tổn thương
- Đường kính = đườ ng kính t ối đa l ớp màng chun đoạ n xa (EEM) – 0,5 mm
- Chi ề u dài: bao ph ủ m ảng xơ vữ a
Loại stent khi nong áp l ự c cao có th ể đạ t đườ ng kính lòng m ạch đoạ n g ầ n
IVUS sau can thi ệ p Đánh giá đặt stent Áp thành hoàn toàn
M ắ t stent áp vào thành m ạ ch
Gánh n ặ ng m ảng xơ v ữa đoạ n xa < 50%
Không bóc tách/máu t ụ ở b ờ stent
Can thiệp đặt stent thân chung ĐMV trái
Sơ đồ 2.1 Qui trình can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch
CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), tiền sử hút thuốc lá được đo bằng đơn vị bao/năm, tính bằng cách nhân số bao thuốc lá hút trong một ngày với số năm hút thuốc Dựa trên kết quả này, có ba mức độ phân loại: dưới 10 bao/năm, từ 10 đến 20 bao/năm, và trên 20 bao/năm.
Trong nghiên cứu, hút thuốc lá có 2 giá trị có và không
Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)
Tính chỉ số khối lượng cơ thể:
BMI (kg/m 2 ) = cân nặng (kg)/(chiều cao (m)) 2 Đánh giá BMI theo phân loại của Hiệp hội ĐTĐ Châu Á - Thái Bình Dương [80]
Bảng 2.3 Phân loại chỉ số khối cơ thể BMI (kg/ m 2 ) Phân loại
< 18,5 Gầy (thiếu cân) 18,5 – 22,9 Bình thường
23 – 24,9 Thừa cân (tiền béo phì)
Trong nghiên cứu, béo phì có 2 giá trị có và không Có béo phì khi BMI
Theo Hội Tim mạch Canada (CCS) [31]
Bảng 2.4 Phân độ đau ngực theo CCS Độ Đặc điểm Chú thích
Đau thắt ngực thường xảy ra khi thực hiện các hoạt động thể lực nặng hoặc gắng sức quá mức Triệu chứng này có thể xuất hiện khi tham gia vào các hoạt động thể lực mạnh, nhanh chóng, hoặc trong trường hợp thực hiện các hoạt động thể lực bình thường nhưng kéo dài, như đi bộ hoặc leo cầu thang.
Đau thắt ngực thường xảy ra khi thực hiện các hoạt động thể lực ở mức độ trung bình, nhưng ít ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày nếu chúng được thực hiện nhanh chóng Tình trạng này có thể xuất hiện sau bữa ăn, trong thời tiết lạnh, khi có gió, khi căng thẳng, hoặc vài giờ sau khi thức dậy Tuy nhiên, người bệnh vẫn có thể leo dốc hoặc lên cao hơn một tầng gác với tốc độ bình thường trong điều kiện bình thường.
III Đau thắt ngực xảy ra khi hoạt động thể lực ở mức độ nhẹ
Khó khăn khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác với tốc độvà điều kiện bình thường
IV Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉngơi Không cần gắng sức để khởi phát cơn đau thắt ngực
Trong nghiên cứu, mức độ đau ngực có 3 giá trị: không đau ngực, CCS
Theo NYHA (New York Heart Association: Hội tim mạch New York), đánh giá mức độsuy tim căn cứ vào triệu chứng khó thở [81]:
- NYHA I: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có khó thở, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường
- NYHA II: Khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực
- NYHA III: Khó thở xuất hiện kể cả gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực
- NYHA IV: Khó thở tồn tại một cách thường xuyên, kể cả khi bệnh nhân nghỉngơi không làm gì cả
Trong nghiên cứu, suy tim có 3 giá trị: không suy tim, NYHA I - II, NYHA III - IV
Dựa vào tiền sử, gồm: bệnh van tim, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn
Các biến này có 2 giá trị: Có - Không
Bệnh động mạch vành mạn tính
Bệnh động mạch vành mạn, hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ, bao gồm các dạng như bệnh thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định có nguy cơ thấp Ngoài ra, bệnh nhân đã can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu cũng thuộc nhóm này Đau thắt ngực ổn định là một triệu chứng điển hình của bệnh lý này.
Đau ngực kiểu mạch vành thường xuất hiện khi bệnh nhân gắng sức hoặc gặp xúc động, có thể lan lên hàm, vai và lưng Cảm giác đau này sẽ giảm khi nghỉ ngơi hoặc khi sử dụng nitroglycerin dưới lưỡi Đây là dấu hiệu của đau thắt ngực không ổn định.
Khi bệnh nhân trải qua cơn đau ngực kéo dài hơn 10 phút, xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức nhẹ, hoặc có cơn đau ngực mới xuất hiện trong vòng 6 tuần, cần lưu ý nếu cơn đau tăng về tần suất, thời gian và mức độ Việc đánh giá nguy cơ đau thắt ngực không ổn định nên được thực hiện dựa trên thang điểm.
Thang điểm TIMI đánh giá nguy cơ bệnh nhân dựa trên 7 yếu tố quan trọng: tuổi trên 65, có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành, tiền sử hẹp động mạch vành từ 50% trở lên, thay đổi ST trên điện tâm đồ, ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng 24 giờ, tăng men tim (Troponin T, I), và đã sử dụng aspirin trên 7 ngày.
Thi ếu máu cơ tim yên lặ ng Được chẩn đoán khi bệnh nhân không có triệu chứng đau thắt ngực
Bệnh mạch vành được phát hiện qua thăm khám đánh giá nguy cơ tim mạch, và các cận lâm sàng như test gắng sức, hình ảnh học mạch vành [83]
Những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp và không triệu chứng cũng được xét là thiếu máu cơ tim yên lặng
Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) đạt 140 mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) từ 90 mmHg trở lên, hoặc khi bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trước đó.
Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tếđo được
Bảng 2.5 Phân độ huyết áp
Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu
≥ 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc
Nguồn: Hội Tim mạch học Việt Nam (2018) [84]
Khi huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ, cần chọn mức cao hơn để phân loại Huyết áp tâm thu đơn độc cũng được phân độ dựa trên các mức biến động của huyết áp tâm thu.
Trong nghiên cứu, biến số tăng huyết áp có 2 giá trị: Có - Không Đái tháo đường:
Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2011 [85]
Để chẩn đoán xác định bệnh đái tháo đường, cần có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau đây và phải thực hiện ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau Các xét nghiệm không nhất thiết phải được thực hiện vào cùng một thời điểm với lần xét nghiệm đầu tiên.
2 Nồng độ gluccose huyết thanh lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/L) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường)
3 Nồng độ glucose huyết thanh 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dL (1,1 mmol/L) trong quá trình làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống
4 Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết, nồng độ glucose huyết thanh bất kỳ trong ngày ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
Trong nghiên cứu, biến số đái tháo đường có hai giá trị: Có – Không
Rối loạn lipid máu được đánh giá dựa vào phân loại của NCEP, cụ thể là theo hướng dẫn của ATP III từ tháng 5 năm 2001 và khuyến cáo năm 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam Phân loại này nằm trong chương trình giáo dục Quốc Gia về cholesterol máu, nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về mức độ rối loạn lipid trong cơ thể.
Bảng 2.6 Trị số lipid máu bình thường Thành phần Trị sốlipid máu bình thường
2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu
− Thành công trên hình ảnh chụp mạch
• Mức độ hẹp < 10% (với mục tiêu tối ưu là hẹp là 0%) đánh giá trên chụp mạch
• Không bị tắc nhánh bên có ý nghĩa
• Không bị lóc tách thành mạch làm hạn chế dòng chảy
• Không bị thuyên tắc mạch đoạn xa hoặc có hình huyết khối trên chụp mạch
− Thành công về mặt thủ thuật
Thành công thủ thuật được định nghĩa là đạt được hình ảnh chụp mạch tốt mà không xảy ra các biến chứng nghiêm trọng như tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoặc cần phẫu thuật bắc cầu chủ-vành khẩn cấp trong thời gian bệnh nhân nằm viện.
− Thành công về lâm sàng
Thành công lâm sàng ngắn hạn bao gồm hiệu quả từ chụp mạch và thủ thuật, đồng thời giảm triệu chứng và dấu hiệu thiếu máu cơ tim Để đạt được thành công lâm sàng dài hạn, cần duy trì kết quả ngắn hạn trong hơn 9 tháng sau thủ thuật.
Biến chứng của thủ thuật can thiệp tim mạch có thể bao gồm ba vấn đề chính: nhồi máu cơ tim tái phát, tử vong và tình trạng cần tái tưới máu mạch vành khẩn cấp sau khi thực hiện mổ bắc cầu qua da, hoặc phải thực hiện lại can thiệp mạch vành.
• Suy thận cấp do thuốc cản quang: bệnh nhân có tăng creatinin máu > 0,5 mg/dL (hoặc tăng > 25 % chỉ sốcơ bản trước đó) so với trước khi làm thủ thuật
• Xuất huyết cần phải điều trị: có xuất huyết mất máu tại vị trí đường vào động mạch đòi hỏi phải truyền máu và/hoặc làm giảm hemogloin
2.3.4 Thông số cận lâm sàng
Thông số trên chụp động mạch vành
- Chiều dài thân chung được đo từ lỗ xuất phát thân chung từđộng mạch chủ đến chỗ chia đôi động mạch liên thất trước và động mạch mũ
- Phân loại thân chung dài khi chiều dài thân chung ≥ 10mm, thân chung ngắn khi chiều dài thân chung < 10 mm
- Đường kính lòng mạch nhỏ nhất (mm): khoảng cách nhỏ nhất giữa hai bờ lòng mạch ngấm thuốc cản quang của đoạn tổn thương.
Đường kính lòng mạch tham chiếu giữa đầu gần và đầu xa (mm) là khoảng cách giữa hai bờ lòng mạch có chứa thuốc cản quang tại ranh giới giữa đoạn tổn thương và đoạn bình thường ở cả hai đầu.
- Phần trăm hẹp lòng mạch theo đường kính (%) = (1 - ĐK lòng mạch nhỏ nhất/ĐK lòng mạch tham chiếu) x 100
- Phân loại tổn thương chỗ chia ba theo Medina [17]: trình bày ở hình 1.2
XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for
Window phiên bản 20.00, Chicago, IL)
- Dùng phép kiểm Kolmogorov - Smirnov để kiểm khảo sát xem phân phối có phải là phân phối bình thường hay không
- Các biến số định lượng có phân phối bình thường và được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn
- Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm
Các phép kiểm định thống kê chính được dùng là:
- So sánh sự khác biệt giữa các biến sốđịnh lượng:
Để so sánh hai số trung bình của các mẫu độc lập có phân phối chuẩn, cần sử dụng phép kiểm T-student Đồng thời, để đánh giá sự khác biệt về phương sai, cần thực hiện kiểm định Levene nhằm xác định tính đồng nhất, từ đó lựa chọn giá trị xác suất phù hợp.
Sử dụng kiểm định t ghép cặp (Paired sample T test) để so sánh các biến số định lượng trên cùng một đối tượng được đánh giá qua hai phương pháp khác nhau Kết quả được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.
- So sánh sự khác biệt giữa các biến sốđịnh tính:
• Phép kiểm Chi bình phương (hiệu chỉnh Fisher’s exact test nếu cần) để kiểm định sự khác biệt tỷ lệ giữa hai nhóm của biến sốđịnh tính
• Đánh giá sựtương quan giữa 2 biến số định danh thứ bậc dùng kiểm định dấu và hạng Wilcoxon (Wilcoxon Singed - Rank test)
• Đánh giá sự tương đồng giữa các nhận định bằng chỉ số đồng thuận Kappa
- Với khoảng tin cậy 95%, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 [90], [91].
ĐẠO ĐỨ C NGHIÊN C Ứ U
- Nghiên cứu nhằm làm giảm gánh nặng bệnh tật cho người bệnh chứ không nhằm gây hại
- Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức Bệnh viện Bạch Mai
Kỹ thuật siêu âm nội mạch và đặt stent cho thân chung động mạch vành trái không được bảo vệ đã được áp dụng thành công tại nhiều trung tâm tim mạch trên toàn cầu, chứng minh hiệu quả và độ an toàn của phương pháp này.
Khi áp dụng ở Viện tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, các bác sĩ đã được đào tạo chuyên sâu và có kinh nghiệm thực tiễn
Bệnh nhân và người đại diện trong gia đình được cung cấp thông tin chi tiết về lợi ích và rủi ro có thể xảy ra của thủ thuật, từ đó họ tự nguyện ký vào giấy cam kết tham gia nghiên cứu.
Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân bệnh mạch vành mạn có chỉ định chụp mạch vành
- Hẹp thân chung trung gian 30 – 50% hay hẹp > 70% lỗ vào LAD, LCx
IVUS/ thân chung cứu Đánh giá KQ ra viện
Can thi ệ p thân chung dưới hướng dẫn IVUS Không can thiệp thân chung
KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U
ĐẶC ĐIỂ M CHUNG
Trung bình (TB ± ĐLC); (năm) 68,9 ± 8,7
• Tuổi trung bình 68,9 tuổi, không có bệnh nhân nhỏ hơn 50 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân trên và dưới 70 tuổi gần tương đương nhau.
• Nam giới chiếm đa số 61,8 %
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH
3.2.1 Các yếu tố nguy cơ tim mạchvà bệnh đi kèm
Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm
Các yếu tốnguy cơ tim mạch
Rối loạn chuyển hoá lipid 24 43,6 Đái tháo đường type 2 21 38,2
Bệnh động mạch ngoại biên 4 7,3
- Có 27,3% bệnh nhân bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá
- Cú gần ẵ bệnh nhõn rối loạn chuyển hoỏ lipid
- Đa số bệnh nhân có tăng huyết áp (81,8%) Tỉ lệ đái tháo đường chiếm 38,2%
- Đa số có tiền sử bệnh suy tim từtrước (61,8%)
- Béo phì, bệnh thận mạn chiếm tỷ lệ thấp
Bảng 3.3 Tiền sử bệnh mạch vành
Tiền sử bệnh mạch vành
Bệnh mạch vành mạn 38 69,1 Đã can thiệp mạch vành qua da 25 45,5
-Đa số bệnh nhân đã có chẩn đoán bệnh mạch vành mạn, chiếm 69,1%
-Bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành chiếm 45,5%
3.2.2 Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng
Bảng 3.4 Biểu hiện lâm sàng
- Đa số bệnh nhân có CCS I – II (63,6%) và suy tim NYHA I – II (52,7%)
Biểu đồ 3.1 Mức độđau ngực
Biểu đồ 3.2 Mức độ suy tim
Không đau ngực CCS I, II CCS III, IV
Không suy tim NYHA I - II NHYA III - IV
Bảng 3.5 Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán N = 55 Tần suất (n) Tỉ lệ (%) Đau thắt ngực ổn định 39 70,9
Thiếu máu cơ tim thầm lặng 4 7,3
Nhồi máu cơ tim cũ 12 21,8
Nhận xét: đa sốđau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim cũ
3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.6 Kết quả sinh hoá - huyết học
Kết quả(TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa
Nhận xét: các giá trị sinh hoá, huyết học trung bình không ghi nhận gì đặc biệt
Bảng 3.7 Đặc điểm điện tâm đồ Đặc điểm N = 55 Tần suất Tỷ lệ %
Ngoại tâm thu thất/rung thất 3 5,5
ST ở DI, aVL Đẳng điện 42 76,4
ST ở DII, DIII, aVF Đẳng điện 41 74,5
- Có một trường hợp rung thất khi vào viện
- Đa số bệnh nhân có nhịp xoang, ST đẳng điện ớ các chuyển đạo
- Chỉ có 20% có ST chênh lên ở aVR
Bảng 3.8 trình bày các đặc điểm siêu âm tim của 55 bệnh nhân, với đường kính thất trái tâm thu trung bình là 29,2 ± 7,3 mm và đường kính thất trái tâm trương trung bình là 45,9 ± 6,5 mm Phân suất tống máu trung bình đạt 64,2 ± 11,7%.
Có rối loạn vận động vùng n (%) 6 (10,9)
Các chỉ số trung bình đều nằm trong giới hạn bình thường Trong số các bệnh nhân được nghiên cứu, có 4 bệnh nhân có phân suất tống máu (EF) dưới 40% Không phát hiện hẹp van tim qua siêu âm tim ở tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu.
3.2.4 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp mạch vành qua da
3.2.4 1 Đặc điể m thân chung độ ng m ạ ch vành trái
Bảng 3.9 Đặc điểm thân chungtrên chụp mạch vành qua da Đặc điểm N = 55 Trung bình
(TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa
Chiều dài (mm) 16,7 ± 4,2 6,2 24,5 Đường kính đoạn gần (mm) 3,9 0,9 1,1 5,0 Đường kính đoạn xa (mm) 2,7 0,9 0,5 4,6
Góc B (giữa LAD và LCx; độ) 84,0 ± 23,1 37 157
- Thân chung dài trung bình 16,7 mm, thay đổi tử 6,2 mm đến 24,5 mm
- Đường kính đoạn gần trung bình lớn hơn đoạn xa (3,9 mm so với 2,7 mm)
Biểu đồ 3.3 Phân loại thân chung động mạch vành trái
Nhận xét: chỉ có 4 trường hợp (7,2%) thân chung ngắn
Biểu đồ 3.4 Phân loại góc B
Nhận xét: Đa số thân chung dài (chiếm 92,7%) Góc B đa số ≥ 70 0 , với trung bình là 84 0
Thân chung dài Thân chung ngắn
Bảng 3.10 Các động mạch vành tổn thương đi kèm
Tổn thương mạch vành N = 55 Tần suất n (%) Động mạch liên thất trước 53 (96,3) Động mạch mũ 27 (49,0) Động mạch vành phải 31 (56,4)
Số nhánh mạch vành liên quan bệnh thân chung
- Đa số kèm tổn thương động mạch liên thất trước (96,3%)
- Kèm tổn thương động mạch vành phải 56,4%
- 47,3% bệnh thân chung có kèm 2 nhánh mạch vành khác
3.2.4 2 Đặc điể m t ổn thương thân chung độ ng m ạ ch vành trái trên ch ụ p m ạ ch vành
Bảng 3.11 Phân loại bệnh thân chung
Phân loại bệnh thân chung N = 55 Tần suất n (%)
Hẹp thân chung có ý nghĩa (> 50%) 16 (29,1)
Hẹp thân chung trung gian (30 – 50%) 39 (70,9)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hẹp thân chung trung gian chiếm tỷ lệ lớn Hẹp thân chung trung gian thường được can thiệp mạch vành do có tổn thương kèm theo ở đoạn gần động mạch liên thất trước và/hoặc động mạch mũ.
Bảng 3.12 Vị trí tổn thươngthân chung động mạch vành trái
Hẹp thân chung có ý nghĩa n(%)
Hẹp thân chung trung gian n(%)
- Tổn thương đoạn xa thân chung chiếm đa số (78,2%) ở nhóm nghiên cứu chung cũng như trong từng nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa và hẹp thân chung trung gian
- Tổn thương đoạn giữa ít nhất (3,6%)
Bảng 3.13 Các thông số kích thước tổn thương thân chung động mạch vành trái Đặc điểm
Hẹp thân chung có ý nghĩa
Hẹp thân chung trung gian Trung bình
Tối đa Đường kính đoạn gần (mm)
3,2 ± 1,2 1,1 4,5 4,1 ± 0,6 2,1 5,0 Đường kính đoạn xa (mm)
Chiều dài thân chung (mm)
Tỷ lệ hẹp của thân chung động mạch vành trái trong nhóm tổn thương này đạt trung bình 64,6%, với đường kính hẹp trung bình là 1,5 mm, trong đó kích thước hẹp thấp nhất là 0,5 mm và cao nhất là 2,4 mm.
- Ở nhóm tổn thương trung gian thân chung động mạch vành trái: đường kính hẹp trung bình 2,6 mm, thấp nhất 1,7 mm, cao nhất 3,5 mm; tỷ lệ hẹp trung bình 38,2%
Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và động mạch mũ
Vị trí tổn thương N = 55 Kết quả Độ ng m ạ ch liên th ất trướ c
Hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước n(%) 52 (94,5) Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,03 ± 0,06
Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 68,0 ± 1,9 Độ ng m ạch mũ
Hẹp đoạn gần động mạch mũ n(%) 20 (36,4) Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,23 ± 0,05
Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 52,0 ± 3,0
- Đa số có hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước (94,5%)
- Tỷ lệ hẹp trung bình của động mạch liên thất trước 68%, động mạch mũ 52%.
Biểu đồ 3.5 Các tổn thương động mạch liên thất trước, động mạch mũ và thân chung động mạch vành trái
Tổn thương thân chung đơn độc chiếm tỷ lệ thấp nhất, chỉ 5,5% Trong khi đó, đa số các trường hợp tổn thương thân chung lại đi kèm với tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước, với 27 trường hợp, tương đương 49,1%.
Hẹp thân chung có ý nghĩa
Hẹp thân chung trung gian
Tổn thương thân chung và LAD, LCx
Tổn thương LM đơn độc Tổn thương LM và LAD
Tổn thương LM và LAD, LCx Tương đương LM
Hình 3.1 Tỷ lệ phân loại Medina
- Vị trí chỗ chia ba có phân loại Medina 1,1,0 chiếm đa số (44,2%)
- Không ghi nhận tổn thương thân chung chỉkèm động mạch mũ và tổn thương đoạn gần động mạch mũ đơn độc
Hẹp thân chung có ý nghĩa
Hẹp thân chung trung gian
SYNTAX score trung bình (TB ± ĐLC) 22,6 ± 6,5 18,2 ± 6,1 19,5 ± 6,4 SYNTAX score < 22
- Nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa có SYNTAX 22 – 32 điểm chiếm đa số (56,2%)
- Nhóm hẹp thân chung trung gian có SYNTAX < 22 chiếm đa số (69,2%)
Hẹp thân chung có ý nghĩa
Hẹp thân chung trung gian
3.2.5 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch
3.2.5.1 V ị trí h ẹ p thân chung theo di ệ n tích lòng m ạ ch
Bảng 3.17 Liên quan giữa diện tích lòng mạch tối thiểu trên siêu âm nội mạch và hẹp thân chung trên chụp mạch vành
Bệnh thân chung trung gian p
Diện tích lòng mạch tối thiểu ở nhóm hẹp thân chung nhỏ hơn so với nhóm bệnh thân chung trung gian với ý nghĩa thống kê đáng kể (p 10 mm được đánh giá đủ 3 đoạn,
4 trường hợp thân chung ngắn chỉ đánh giá đoạn gần và đoạn xa, chúng tôi ghi nhận
Bảng 3.1 8 Vị trí hẹp thân chung động mạch vành theo siêu âm nội mạch
Hẹp theo MLA Đoạn gần n = 55 Đoạn giữa n = 51 Đoạn xa n = 55 Không hẹp (n; %) 45 (81,8) 44 (80) 12 (21,8)
Trong số 51 trường hợp thân chung dài hơn 10 mm (đủ 3 đoạn), có 12,7% trường hợp hẹp đoạn giữa Theo định nghĩa, tổn thương ở đoạn giữa có lan tới đoạn xa được coi là tổn thương đoạn xa Do đó, chúng tôi tiến hành phân tích theo hai vị trí là đoạn gần và đoạn xa của thân chung.
Biểu đồ 3.7 Vị trí hẹp thân chung trên siêu âm nội mạch
Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lòng mạch tối thiểu ở đoạn xa chiếm đa số (78,2 %)
3.2.5.2 Các thông s ố trên siêu âm n ộ i m ạ ch c ủa thân chung độ ng m ạ ch vành trái
Bảng 3.19 Thông số đường kính và diện tích trên siêu âm nội mạch vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái
(TB ± ĐLC) N = 55 Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) 2,52 0,11 2,91 0,23 2,70 0,08
Diện tích lòng mạch tối thiểu (mm 2 ) 5,15 0,14 5,32 0,46 5,47 0,09
- Đường kính lòng mạch tối thiểu các vị trí tương tự nhau ở cả ba vị trí đoạn gần, giữa, xa (lần lượt 2,52 mm; 2,91 mm; 2,7 mm)
50 Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa
- Diện tích lòng mạch tối thiểu ở tổn thương của ba vị trí đoạn gần, giữa, xa cũng tương tự nhau
Bảng 3.20 Kết quả siêu âm nội mạch các vị trí không tổn thương thân chung động mạch vành trái
Thông số (TB ± ĐLC) N = 55 Đoạn gần Đoạn xa Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) 4,55 0,06 4,28 0,16 Đường kính mạch máu tối thiểu (mm) 5,08 0,50 4,85 0,57
Diện tích lòng mạch tối thiểu (mm 2 ) 11,09 0,29 10,75 0,87
Diện tích lớp màng chun tối thiểu
- Đường kính lòng mạch trung bình các đoạn thân chung động mạch vành trái đều trên 4 mm
- Diện tích lòng mạch trung bình các đoạn đều trên 10 mm 2
Bảng 3.21 Thông số về mảng xơ vữa thân chug động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch
(n = 55) Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa
Diện tích mảng xơ vữa hẹp
Gánh nặng mảng xơ vữa hẹp
Tính chất mảng xơ vữa (n; %)
- Gánh nặng mảng xơ vữa cả ba vị trí đều trên 50%
- Tính chất mảng xơ vữa xơ hóa gặp cả ba vị trí đoạn gần, giữa, xa
Mảng xơ vữa vôi hóa, hỗn hợp gặp chủ yếu ở đoạn giữa và xa
Bảng 3.22 Thông số về cung can xi và tái định dạng mạch máu thân chung động mạch vành trái
(n = 55) Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa
Cung canxi ( o ) 110 69 69,14 25,34 63,88 12,06 Tái định dạng (n; %) Âm 0 2 (3,6) 21 (38,2)
- Cung canxi cả ba vịtrí đều cao trên 50 0
- Tái định dạng trung gian chiếm chủ yếu ở cả ba vịtrí đoạn gần, giữa, xa
Bảng 3.2 3 Thông số siêu âm nội mạch tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước, động mạch mũ
(TB ± ĐLC) Động mạch liên thất trước
(n = 20) Đường kính mạch máu đoạn gần (mm) 1,39 ± 0,06 1,39 ± 0,10
Diện tích lòng mạch tối thiểu vị trí hẹp
Diện tích mảng xơ vữa 9,3 ± 0,2 4,79 ± 0,33
Gánh nặng mảng xơ vữa (%) 76,7 ± 0,9 65,6 ± 1,8
Gần động mạch liên thất trước, đường kính mạch máu trung bình được ghi nhận là 1,39 mm qua IVUS, với diện tích lòng mạch tối thiểu đạt 2,74 mm² và gánh nặng mảng xơ vữa trung bình là 76,7%.
- Đoạn gần động mạch mũ có đường kính mạch máu trung bình 1,39 mm trên IVUS, diện tích lòng mạch tối thiểu 4,0 mm 2 , gánh nặng mảng xơ vữa trung bình 65,6%
3.2.5.3 So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữ a ch ụ p m ạ ch vành và siêu âm n ộ i m ạ ch
Bảng 3.2 4 So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa chụp mạch vành và siêu âm nội mạch
Thông số N = 55 Chụp mạch vành IVUS p Đường kính lòng mạch gần
3,9 0,9 4,2 0,7 < 0,001 Đường kính lòng mạch xa
Tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước (n; %)
Tổn thương đoạn gần động mạch mũ (n; %)
Tổn thương có liên quan đến chỗ chia ba (n; %)
Nhận xét: So với chụp mạch vành, đường kính lòng mạch trên IVUS lớn hơn trung bình 0,33 ± 0,36 mm (đoạn gần), 0,33 ± 0,38 mm (đoạn xa) có ý nghĩa thống kê
So sánh đánh giá tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước cho thấy không thể thực hiện phép kiểm Đối với đoạn gần động mạch mũ, hai phương pháp chụp mạch vành và siêu âm nội mạch cho kết quả đồng thuận khá với hệ số Kappa = 0,57 (p < 0,05).
0,001) Đánh giá tổn thương chỗ chia ba giữa IVUS và chụp mạch vành có đồng thuận khá Kappa = 0,57 (p < 0,001).
K Ế T QU Ả S Ớ M C Ủ A CAN THI ỆP THÂN CHUNG ĐỘ NG
3.3.1 Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch
Bảng 3.2 5 Thay đổi chiến lược can thiệp dựa siêu âm nội mạch
Chụp mạch vành Siêu âm nội mạch
Dựa vào IVUS, chiến lược can thiệp hai stent đã giảm xuống còn 12 trường hợp (21,8%) Trong số đó, chỉ có 1 trường hợp từ chiến lược một stent dựa vào chụp mạch vành đã chuyển sang chiến lược hai stent theo IVUS Đồng thời, chiến lược hai stent dựa vào chụp mạch vành cũng giảm 8 trường hợp, chỉ còn lại 11 trường hợp can thiệp hai stent theo IVUS.
Biểu đồ 3 8 Chiến lược can thiệp thân chung
Dựa vào IVUS Dựa vào chụp mạch vành
3.3.2 Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái
3.3 2.1 Đườ ng vào can thi ệp thân chung độ ng m ạ ch vành trái
Biểu đồ 3 9 Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái Đa sốđường vào động mạch quay phải được chọn để tiến hành can thiệp mạch vành
Bảng 3.2 6 Các yếu tố ảnh hưởng đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái
Yếu tốảnh hưởng N = 55 ĐM quay ĐM đùi p
Chiến lược can thiệp 2 stent (n; %) 5 (14,7) 7 (33,3) 0,17
- Tổn thương mạch vành có SYNTAX ≥ 22 là yếu tố ảnh hưởng lựa chọn đường vào động mạch đùi có ý nghĩa thống kê với p = 0,009, OR
34 21 Đường vào ĐM quay ĐM đùi
- Chiến lược 2 stent không ảnh hưởng quyết định lựa chọn đường vào can thiệp
3.3 2.2 Đặc điể m k ỹ thu ậ t can thi ệp thân chung độ ng m ạ ch vành trái m ộ t stent
Có 43 trường hợp can thiệp thân chung bằng chiến lược một stent với đặc điểm
Bảng 3.27 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp một stent Đặc điểm N = 43 Tần suất n (%)
Từ động mạch liên thất trước 41 (95,3)
Khoan cắt mảng xơ vữa 0
Nong bóng sau đặt stent 41 (95,3)
- Đa số được đặt từ động mạch liên thất trước vào đến thân chung (95,3%) Chỉ có 2 trường hợp đặt stent động mạch mũ vào thân chung.
- Trước can thiệp, tất cả đều được nong bóng chuẩn bị tổn thương.
- Sau can thiệp, có 19 trường hợp thực hiện kỹ thuật bóng chạm (kissing balloon) do cần mở rộng mắt stent tại lỗvào động mạch mũ (kỹ thuật POT)
3.3 2.3 Đặc điể m k ỹ thu ậ t can thi ệp thân chung độ ng m ạ ch vành trái đặ t hai stent
Có 12 trường hợp can thiệp thân chung bằng chiến lược hai stent với đặc điểm
Bảng 3.28 Kỹ thuật can thiệp thân chung hai stent Đặc điểm N = 12 Tần suất n (%)
V ị trí đặ t stent th ứ nh ấ t
Từ động mạch liên thất trước 3 (25,0)
Khoan cắt mảng xơ vữa 3 (25,0)
K ỹ thu ật đặ t stent th ứ hai
Nong bóng sau đặt stent 12 (100)
- Theo kỹ thuật 2 stent được thực hiện, có 75% stent thứ nhất được vào động mạch mũ, 25% đặt vào động mạch liên thất trước
Tất cả bệnh nhân đều trải qua quá trình nong bóng cho cả hai nhánh động mạch trước khi thực hiện thủ thuật Trong số đó, có 3 trường hợp được khoan phá mảng xơ vữa bằng dụng cụ tại vị trí lỗ vào động mạch liên thất trước.
- Kỹ thuật đặt stent được dùng chủ yếu là Culotte (58,3%)
- Tất cả bệnh nhân đều được kissing bóng khi kết thúc thủ thuật
Hình 3.2 Các kỹ thuật đặt 2 stent 3.3.2.4 Đặc điể m chung c ủ a stent
Bảng 3.29 Đặc điểm chung của stent Đặc điểm Stent đặt từLAD đến thân chung (n; %) n = 53
Stent đặt từLCx đến thân chung (n; %) n = 14 Lo ạ i thu ố c ph ủ stent
Biolimus 3 (5,7) 1 (7,1) Đường kính stent (mm)
- Thuốc phủ stent Everolimus và Sirolimus chiếm đa số (cùng 22/67 stent được đặt) Không ghi nhận thuốc paclitaxel
- Đường kính stent đặt vào LAD cao hơn LCx, với trung bình stent vào LAD là 3,5 mm so với 3,2 mm vào LCx
- Chiều dài trung bình stent LAD cao hơn LCx (30,9 mm so với 28,8 mm)
3.3.3 Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung
3.3 3.1 Đánh giá stent áp thành và bi ế n ch ứ ng stent
Bảng 3.30 IVUS đánh giá áp thành sau đặt stent
Kết quả NU Sau đặt stent Trước kết thúc thủ thuật Áp thành (n; %) 47 (85,5) 55 (100)
• Không ghi nhận biến chứng bóc tách hoặc máu tụ ở rìa stent
Có 14,5% trường hợp chưa đạt tiêu chuẩn áp thành Tuy nhiên, sau khi thực hiện nong bóng với áp lực cao, tất cả các trường hợp đều đạt tiêu chuẩn áp thành khi kết thúc thủ thuật.
3.2.3.2 Đánh giá diệ n tích lòng m ạ ch và gánh n ặ ng m ảng xơ vữa trướ c và sau can thi ệ p
Bảng 3.31 Diện tích tối thiểu lòng stent và gánh nặng mảng xơ vữa các đầu stent
Thông số Trung bình ± ĐLC Tối thiểu Tối đa Đoạn xa stent thân chung N = 55
Gánh nặng MXV (%) 28,66 ± 11,88 0,6 49,1 Đoạn gần stent thân chung N = 55
Gánh nặng MXV (%) 34,11 ± 9,45 11,2 48,7 Đoạn xa stent động mạch mũ N = 12
Diện tích lòng mạch đoạn gần
- Với chiến lược một stent, đoạn gần và xa của stent thân chung đều đạt MSA > 8 mm 2 (đoạn gần), 6 mm 2 (đoạn xa), gánh nặng mảng xơ vữa tồn lưu < 50%.
- Với chiến lược hai stent, đoạn gần và xa của stent thân chung cũng tương tự, MSA stent động mạch mũ trung bình cũng đạt >
5 mm 2 , và gánh nặng mảng xơ vữa tồn lưu < 50%.
- Với gánh nặng tồn lưu < 50%, tất cảcác trường hợp đều đạt tiêu chuẩn che phủ tổn thương.
Bảng 3.32 Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa stent thân chung
Trước can thiệp Sau can thiệp p
Diện tích lòng mạch đoạn xa (mm 2 )
Gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa stent (%)
Sau can thiệp, diện tích lòng mạch tăng và gánh nặng mảng xơ vữa ở đoạn xa stent (tại động mạch liên thất trước hoặc động mạch mũ) giảm có ý nghĩa thống kê, với p < 0,01.
Bảng 3.33 Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn gần stent thân chung
Sau can thiệp p Đoạn gần thân chung
Diện tích lòng mạch (mm 2 )
Gánh nặng mảng xơ vữa (%)
Diện tích lòng mạch (mm 2 )
(n = 51) Gánh nặng mảng xơ vữa (%)
Diện tích lòng mạch (mm 2 )
Gánh nặng mảng xơ vữa (%)
• Sau đặt stent ở vịtrí đoạn gần stent, diện tích lòng mạch đều tăng có ý nghĩa thống kê
• Gánh nặng mảng xơ vữa giảm có ý nghĩa thống kê đoạn gần stent khi đặt vào đoạn gần và xa thân chung
3.3.3.3 Bi ế n ch ứ ng th ủ thu ậ t siêu âm n ộ i m ạ ch
Bảng 3.3 4 Biến chứng thủ thuật IVUS
Biến chứng N = 55 Tần suất (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: chỉcó 2 trường hợp có co thắt mạch khi làm thủ thuật IVUS, đều được xử lý thành công với tiêm Nitroglycerin vào mạch vành
Không ghi nhận biến chứng thủng mạch vành, rơi dụng cụ khi làm thủ thuật IVUS
3.3.4 Kết quả can thiệp thân chung
3.3.4.1 Thành công hình ả nh và th ủ thu ậ t Đánh giá hình ảnh chụp mạch vành sau can thiệp:
Sau can thiệp đặt stent, chúng tôi không ghi nhận hẹp tồn lưu thân chung > 10% Dòng chảy LAD, LCx đều đạt TIMI 3
Như vậy, tất cả bệnh nhân thành công về hình ảnh
Bả ng 3.35 Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành
Biến chứng N = 55 Tần suất (n) Tỷ lệ (%)
Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành
Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận hai trường hợp bệnh nhân có mức creatinin tăng lên sau can thiệp, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp Tuy nhiên, cả hai trường hợp này đều đã hồi phục chức năng thận và được xuất viện.
- Không ghi nhận các biến chứng khác của thủ thuật can thiệp mạch vành
- Như vậy, thành công về thủ thuật đạt 100%
Bảng 3.3 6 Cải thiện mức độ đau ngực
- Sau can thiệp, mức độ đau ngực cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,01
- Không còn đau ngực CCS III - IV sau can thiệp
Biểu đồ 3 10 Mức độ đau ngực trước và sau can thiệp
Bảng 3.3 7 Cải thiện mức độ suy tim
Trước can thiệp Sau can thiệp p
Không suy tim 20 (36,4) 44 (80,0) Z = -5,332 p < 0,001 NYHA I - II 29 (52,7) 11 (20,0)
- Sau can thiệp, mức độ suy tim cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
- Không còn suy tim NYHA III - IV sau can thiệp
Không đau ngực CCS I, II CCS III, IV
Trước can thiệp Sau can thiệp
Biểu đồ 3 11 Mức độ suy tim trước và sau can thiệp
Như vậy, thành công về lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 100%
Thủ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái của chúng tôi thành công 100% về hình ảnh, thủ thuật và lâm sàng
Sau can thiệp Trước can thiệp
BÀN LUẬ N
ĐẶC ĐIỂ M CHUNG
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 68,9 ± 8,7, với tỷ lệ người bệnh > 70 tuổi chiếm đa số 50,9%
Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu trước đây như:
Bệnh nhân trong nghiên cứu của Hoàng Văn [73], tuổi trung bình là
Nghiên cứu của Jian Tian tại Bệnh viện Fu Wai, Bắc Kinh, Trung Quốc, đã khảo sát can thiệp thân chung trên 1.899 bệnh nhân Tác giả chia thành hai nhóm: nhóm sử dụng IVUS hướng dẫn can thiệp với 713 bệnh nhân và nhóm sử dụng chụp mạch vành với 1.186 bệnh nhân Kết quả cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm sử dụng IVUS là 59,6 ± 10,9.
Nghiên cứu MAIN - COMPARE có độ tuổi trung bình ở nhóm có sử dụng IVUS nhỏhơn chúng tôi là 59,7 ± 11,5 [70]
Nghiên cứu EXCEL ghi nhận tuổi trung bình trong nhóm can thiệp đặt stent thân chung là 66,0 ± 9,6 [5]
Tuổi trung bình trong nghiên cứu NOBLE ở cả hai nhóm can thiệp và CABG đều 66,2 ± 9,9 [4]
Nghiên cứu ADAPT - DES đã khảo sát hiệu quả của can thiệp stent phủ thuốc với và không có sự hỗ trợ của IVUS tại tất cả các vị trí mạch vành, được thực hiện trên 8.852 bệnh nhân tại 11 trung tâm ở Hoa Kỳ và Đức Kết quả cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân sử dụng IVUS là 62,9 ± 10,8.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nam giới chiếm đa số 61,8%
So với các nghiên cứu tương tự trong nước, tỷ lệ giới nam của chúng tôi có thấp hơn, như:
Nghiên cứu của Khổng Nam Hương tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy trong nhóm bệnh nhân tổn thương động mạch vành mức độ vừa hoặc thân chung động mạch vành trái, tỷ lệ nam giới chiếm đa số, đạt 67%.
Nghiên cứu can thiệp thân chung tổn thương động mạch vành trái được thực hiện bởi Hoàng Văn tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Tim Hà Nội, với 75 bệnh nhân tham gia, trong đó tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm đến 71,4%.
Các nghiên cứu nước ngoài về can thiệp thân chung có sử dụng siêu âm nội mạch, tỷ lệ nam cũng khá cao
Nghiên cứu về can thiệp thân chung ở 12 trung tâm tại Hàn Quốc, MAIN - COMPARE [70], số bệnh nhân nam chiếm 69,0% (522 ca)
Nghiên cứu EXCEL, nghiên cứu can thiệp thân chung động mạch vành trái tiến hành tại Châu Âu và Bắc Mỹ, có số bệnh nhân nam chiếm 76,2%
Nghiên cứu NOBLE là một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mở, so sánh can thiệp thân chung với phẫu thuật bắc cầu, bao gồm 592 bệnh nhân, trong đó 80% là nam giới.
Nghiên cứu cho thấy nam giới là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành, vì vậy tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi là hợp lý.
ĐẶC ĐIỂ M LÂM SÀNG, C Ậ N LÂM SÀNG VÀ T ỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘ NG M Ạ CH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH
4.2.1 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm
Nghiên cứu của chúng tôi đã xác định một số yếu tố nguy cơ tim mạch, bao gồm hút thuốc lá, thừa cân và rối loạn chuyển hóa lipid máu, tương đồng với những phát hiện của các tác giả trong nước.
Bảng 4.1 Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm trong một số nghiên cứu
Các yếu tốnguy cơ và bệnh đi kèm (%)
Rối loạn chuyển hoá lipid máu 43,6 65,2 67,8
Tăng huyết áp 81,8 66,7 77,4 Đái tháo đường típ 2 38,2 19,6 26,2
Bệnh mạch máu ngoại biên 7,3
Tỷ lệ tăng huyết áp và đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong hai nghiên cứu trên
So với các nghiên cứu nước ngoài:
Nghiên cứu của Jian Tian cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm sử dụng IVUS đạt 35,9%, với chỉ số BMI trung bình là 25,6 Rối loạn chuyển hóa lipid máu được ghi nhận ở mức 54,3% Các bệnh đi kèm bao gồm tăng huyết áp (56,1%), đái tháo đường (24,3%), và tiền căn bệnh mạch máu ngoại biên (6,3%), tương tự như kết quả của chúng tôi Tuy nhiên, tỷ lệ tiền căn đột quỵ ở nhóm này là 7,0%, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu j-Cypher ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp là 74,6%, đái tháo đường 42,6%, tiền căn đột quỵ 13,2% và bệnh mạch máu ngoại biên 13,4%, cao hơn so với kết quả của chúng tôi, có thể do độ tuổi trung bình trong nghiên cứu cao hơn Tỷ lệ suy tim là 24% và hút thuốc lá là 15,1%, thấp hơn so với nhóm nghiên cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu SYNTAX cho thấy trong nhóm PCI, tỷ lệ hút thuốc lá là 17,9%, thấp hơn so với nhóm của chúng tôi Rối loạn chuyển hóa lipid máu cao chiếm tới 81,0%, trong khi chỉ số BMI trung bình là 28,2, cao hơn nhóm của chúng tôi Tăng huyết áp và đái tháo đường lần lượt chiếm 48,2% và 26,7% trong nhóm PCI SYNTAX thấp và trung bình, trong khi ở nhóm nguy cơ SYNTAX cao, tỷ lệ này là 59,1% và 43,0%.
Nghiên cứu EXCEL cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm PCI là 24,1%, rối loạn lipid máu đạt 71,5%, và BMI trung bình là 28,6, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Trong khi đó, tỷ lệ bệnh đi kèm như tăng huyết áp chiếm 74,5% và đái tháo đường 30,2%, đều thấp hơn kết quả của chúng tôi Nghiên cứu NOBLE ghi nhận tỷ lệ hút thuốc lá là 19%, đái tháo đường 15% và tăng huyết áp 65%, cho thấy tỷ lệ đái tháo đường và hút thuốc lá thấp hơn, nhưng tăng huyết áp lại cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Tổng thể, so với các nghiên cứu tại Âu Mỹ, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ hút thuốc lá cao hơn, trong khi tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid máu và béo phì lại thấp hơn.
Do thiết kế nghiên cứu, nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên đối tượng người bệnh mạch vành mạn
Nghiên cứu của Hoàng Văn cho thấy bệnh mạch vành mạn chiếm 40,5% trong tổng số bệnh nhân được khảo sát, với 34 ca Tương tự, nghiên cứu của Khổng Nam Hương cũng ghi nhận sự hiện diện của bệnh mạch vành cấp và mạn, trong đó 13,6% (2 ca) bệnh nhân có tổn thương thân chung được chẩn đoán là đau thắt ngực ổn định.
Do đó, tiền căn bệnh mạch vành và can thiệp mạch vành của bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Hoàng Văn và
Bảng 4.2 Tiền căn bệnh mạch vành
Tiền căn (tỷ lệ %) Chúng tôi Khổng Nam
Nghiên cứu j-Cypher có 43,3% bệnh nhân có tiền căn được can thiệp mạch vành tương tự chúng tôi
Trong nghiên cứu của Jian Tian, đau thắt ngực ổn định chiếm 36,4%, với 261 bệnh nhân (13,7%) được can thiệp có hướng dẫn IVUS Tỷ lệ tiền căn PCI ghi nhận là 23,1%, thấp hơn so với kết quả của chúng tôi.
Nghiên cứu MAIN - COMPARE đã được thực hiện trên nhóm đối tượng can thiệp chọn lọc, trong đó hội chứng động mạch vành cấp chiếm 61,6% (466/756 ca) Nhóm bệnh nhân tham gia can thiệp đã sử dụng công nghệ IVUS.
Nghiên cứu EXCEL cho thấy bệnh mạch vành mạn chiếm 60,8% trong tổng số 573 ca người bệnh được can thiệp qua da (PCI) Đặc biệt, tỷ lệ người bệnh có tiền sử PCI chỉ đạt 18,4%, thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu NOBLE có tiền sử PCI trong nhóm PCI thân chung là 20% [88], tương tự nghiên cứu EXCEL
Trong nghiên cứu ADAPT – DES, tỷ lệngười bệnh được can thiệp sử dụng IVUS có tiền sửPCI là 43,0%, tương tự chúng tôi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành và tỷ lệ bệnh nhân đã trải qua can thiệp mạch vành cao hơn so với các nghiên cứu khác do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 69,1% bệnh nhân đã biết đến bệnh mạch vành, với 45,5% trong số đó đã thực hiện can thiệp động mạch vành qua da Tỷ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu trước, như nghiên cứu của Hoàng Văn chỉ ghi nhận 40,5% bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn, trong khi Khổng Nam Hương chỉ có 13,6% Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi việc nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào đối tượng bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mạn, trong đó can thiệp thân chung thường được thực hiện sau khi can thiệp các nhánh động mạch vành khác.
4.2.2 Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân (78,1%) không gặp triệu chứng đau ngực hoặc chỉ đau ngực nhẹ (CCS I – II) Biểu hiện suy tim cũng ở mức độ nhẹ, với 89,1% bệnh nhân không có hoặc chỉ có triệu chứng khó thở nhẹ (NYHA I – II) Điều này chủ yếu do chúng tôi lựa chọn bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mạn, trong đó gần 1/4 bệnh nhân (21,8%) đã biết về tổn thương mạch vành và nhập viện với ý định can thiệp vào thân chung động mạch vành trái.
Nghiên cứu EXCEL đã can thiệp vào tất cả các đối tượng bệnh mạch vành, trong đó 60,8% bệnh nhân mắc đau thắt ngực ổn định và thiếu máu cơ tim yên lặng, 24,2% bị đau thắt ngực không ổn định, và chỉ 1,4% là bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên Tỷ lệ này được ghi nhận tương đương ở cả hai nhánh can thiệp và phẫu thuật bắc cầu trong nghiên cứu.
Tỷ lệ suy tim sung huyết chỉ chiếm 7,1% trong nhóm can thiệp mạch vành và 6,2% trong nhóm phẫu thuật bắc cầu ở nghiên cứu EXCEL
Hướng dẫn mới về lựa chọn can thiệp và phẫu thuật bắc cầu điều trị bệnh thân chung nhấn mạnh rằng yếu tố quyết định cho can thiệp mạch vành là nhồi máu cơ tim cấp hoặc sốc tim Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi là lần đầu tiên thực hiện và chưa áp dụng trên nhóm đối tượng này.
4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 4.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng
Thông số Chúng tôi Hoàng Văn
Các thông số creatinin, bilan lipid máu của chúng tôi cũng tương đương với tác giảHoàng Văn [73]
Phân suất tống máu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Khổng Nam Hương (63,6 ± 12,0%) [76]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ST chênh lên ở aVR chỉ đạt 21,7%, thấp hơn nhiều so với phân tích tổng hợp của Shah với tỷ lệ 83,97% Sự khác biệt này có thể xuất phát từ việc trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh thân chung trung gian chiếm đa số, lên tới 70,9%.
KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI
4.3.1 Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch
Trước khi can thiệp, siêu âm nội mạch (IVUS) đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá kích thước mạch máu, giúp lựa chọn stent phù hợp và xác định tổn thương để hướng dẫn kỹ thuật can thiệp cũng như dự đoán những khó khăn có thể gặp phải Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy IVUS hỗ trợ trong việc chọn đường kính stent dựa trên kích thước mạch máu Trong thời kỳ sử dụng stent thuốc, việc đặt stent theo hướng dẫn của IVUS hoặc nong bóng sau khi đặt stent được khuyến cáo dựa trên hai yếu tố: (1) đường kính mạch máu ở đoạn tham chiếu gần, xa hoặc vị trí tổn thương, thường giảm khoảng 0,5 mm; (2) đường kính lòng mạch tham chiếu, cả hai thường lớn hơn so với đường kính lòng mạch đo được qua chụp mạch, đặc biệt là ở các mạch máu nhỏ.
Nghiên cứu của Hoàng Văn Sỹ sử dụng IVUS trong can thiệp nhưng việc chọn stent không dựa vào thông số trên IVUS [75]
Siêu âm nội mạch (IVUS) trước can thiệp có vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh chiến lược đặt stent so với chụp mạch vành, đặc biệt là trong việc đánh giá tổn thương ở các nhánh bên Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, việc sử dụng IVUS giúp giảm tỷ lệ quyết định can thiệp 2 stent tại vị trí chia đôi từ 36,4% xuống còn 21,8%, chủ yếu nhờ vào việc giảm tỷ lệ đánh giá hẹp đoạn gần động mạch mũ Hơn nữa, chiến lược can thiệp dựa trên IVUS cho thấy sự đồng thuận tốt với chụp mạch vành, với chỉ số Kappa đạt 0,604 (p < 0,001).
4.3.2 Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái
4.3 2.1 Đườ ng vào can thi ệp thân chung độ ng m ạ ch vành trái
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đường vào động mạch quay chiếm ưu thế với tỷ lệ 58,2% So sánh giữa đường vào động mạch quay và động mạch đùi, chúng tôi nhận thấy mức độ phức tạp của mạch vành theo thang điểm SYNTAX ảnh hưởng đáng kể đến quyết định lựa chọn đường vào, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu của Wang trên 928 bệnh nhân tại Bắc Kinh, Trung Quốc cho thấy có sự khác biệt đáng kể về đường vào động mạch quay giữa hai nhóm 1 và 2 stent ở bệnh nhân thân chung đơn giản (69,4% so với 54,1%, p < 0,001), trong khi ở nhóm bệnh phức tạp, không có sự khác biệt (60,7% so với 63,7%, p = 0,6) Dù không phân biệt giữa bệnh phức tạp và đơn giản, nghiên cứu vẫn ghi nhận sự khác biệt về đường vào giữa kỹ thuật 1 stent và 2 stent Trước đây, kỹ thuật 2 stent yêu cầu ống thông lớn (7F), khiến đường vào động mạch đùi thuận tiện hơn Tuy nhiên, với sự tiến bộ trong kỹ thuật, ống thông nhỏ hơn (6F) hiện nay cho phép tăng tỷ lệ sử dụng đường vào động mạch quay.
4.3 2.2 Đặc điể m k ỹ thu ậ t can thi ệp thân chung độ ng m ạ ch vành trái đặ t m ộ t stent
Nghiên cứu chúng tôi có tỷ lệđặt 1 stent ở vị trí thân chung chiếm đa số(78,2%) Trong đó, đặt stent từđộng mạch liên thất trước chủ yếu (95,3%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm giải phẫu bệnh nhân cho thấy hẹp động mạch liên thất trước chủ yếu và chiến lược can thiệp bằng stent được xác định là phần lớn Chúng tôi đã thực hiện đặt stent từ động mạch mũ vào thân chung trong 2 trường hợp, và các trường hợp này không ghi nhận tổn thương ở đoạn gần động mạch liên thất trước.
Nghiên cứu EBC MAIN của Câu lạc bộ Chỗchia đôi Châu Âu đã so sánh hiệu quả của chiến lược 1 stent từng bước với tiếp cận 2 stent hệ thống trong điều trị tổn thương thân chung đoạn xa, ảnh hưởng đến cả động mạch liên thất trước và động mạch mũ Kết quả cho thấy cả hai chiến lược đều có tỷ lệ tử vong chung, nhồi máu cơ tim và tái thông mạch đích tương đương nhau, với 14,7% trong nhóm 1 stent và 17,7% trong nhóm 2 stent So với nghiên cứu DKCRUSH, nghiên cứu EBC MAIN có tổn thương đơn giản hơn với điểm SYNTAX trung bình là 23.
< 10 mm), tương tự chúng tôi
Nghiên cứu DEFINITION gần đây cho thấy rằng ở nhóm bệnh nhân có hẹp LCx ≥70% và chiều dài tổn thương ≥10mm, tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tái thông mạch đích giảm khi áp dụng chiến lược 2 stent ngay từ đầu Ngược lại, ở nhóm hẹp lỗ vào nhánh bên