Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính

Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 55 bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai có chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn được can thiệp thân chung động mạch vành trái có sử dụng siêu âm nội mạch trong thời gian nghiên cứu từ tháng 04 năm 2017 đến tháng 10 năm 2019.

Bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn có chỉ định chụp mạch vành theo Hướng dẫn của

Bộ Y Tế [77] và được chụp động mạch vành dưới DSA.

- Kết quả chụp động mạch vành dưới DSA ghi nhận có hẹp thân chung động mạch vành trái (> 50% đường kính lòng mạch theo phương pháp lượng hóa hình ảnh chụp động mạch vành) hoặc có tổn thương nặng (≥ 70% đường kính lòng mạch) lỗ vào động mạch liên thất trước và/hoặc động mạch mũ.

- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân đồng ý siêu âm nội mạch, bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao và điểm SYNTAX ≤ 32.

- Bệnh nhân được khảo sát thân chung và động mạch liên trước, động mũ bằng siêu âm nội mạch.

- Bệnh nhân dược chỉ định can thiệp thân chung khi có diện tích lòng mạch tối thiểu (MLA) ≤ 6 mm 2 trên IVUS theo đa số các tác giả nghiên cứu trước đây [6].

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

Loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân:

 Tổn thương thân chung động mạch vành trái < 30% đường kính lòng mạch.

 Tổn thương thân chung động mạch vành trái > 50% có điểm SYNTAX ≥ 33 và nguy cơ phẫu thuật thấp.

 Bệnh nhân đã được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.

 Có các bệnh kèm theo nặng hoặc khả năng sống thêm < 1 năm.

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, không phân biệt dân tộc, tuổi, giới Số lượng bệnh nhân bằng 55 bệnh nhân

2.1.4 Nơi tiến hành nghiên cứu

Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiến cứu, mô tả , không có nhóm chứng.

2.2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được đưa vào nghiên cứu Tiến hành thu thập số liệu về tiền sử, bệnh sử, lâm sàng và cận lâm sàng theo bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục bệnh án nghiên cứu).

- Lâm sàng được ghi nhận: các yếu tố nguy cơ tim mạch (hút thuốc lá, béo phì, rối loạn chuyển hoá lipid máu), tiền sử bệnh mạch vành và can thiệp mạch vành, các bệnh lý đi kèm (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim, suy tim, bệnh thận mạn, bệnh phổi mạn, bệnh mạch não, bệnh động mạch ngoại biên), mức độ đau ngực khi vào viện theo CCS, mức độ suy tim khi vào viện theo NYHA.

- Cận lâm sàng: khi vào viện bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm tại khoa Huyết Học,khoa Hoá Sinh, Bệnh viện Bạch Mai Ghi nhận các kết quả hemoglobin, creatinin, triglycerid,HDL - C , LDL - C, NT - proPNP, Troponin T, CKMB.

- Bệnh nhân được siêu âm tim tại Phòng siêu âm,Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận đường kính các buồng tim, phân suất tống máu (phương pháp Teicholz), mức độ hở/hẹp các van tim, rối loạn vận động vùng.

- Bệnh nhân được đo điện tâm đồ tại các phòng của Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai.

- Tiến hành chụp ĐMV qua da bằng đường ống thông tại phòng chụp mạch, Viện Tim mạch Việt Nam.

- Kết quả chụp mạch của bệnh nhân sẽ được đánh giá bằng phần mềm lượng hoá hình ảnh chụp ĐMV (QCA - Quantitative Coronary Angiography).

- Kết quả chụp ĐMV có hẹp thân chung ≥ 50% đường kính lòng mạch, hoặc có bệnh tương đương thân chung, giải thích cho bệnh nhân và người nhà về chỉ định siêu âm nội mạch. Nếu bệnh nhân và người nhà đồng ý, tiến hành siêu âm nội mạch Đồng thời, thảo luận ê kíp can thiệp dự đoán chiến lược can thiệp thân chung động mạch vành trái trên cơ sở thông tin của chụp mạch vành.

- Căn cứ vào kết quả siêu âm nội mạch và chụp động mạch vành ekip can thiệp hội chẩn quyết định can thiệp và phương pháp can thiệp thân chung.

- Sau khi đặt stent thân chung, tiến hành siêu âm nội mạch kiểm tra để tối ưu hoá stent cũng như đánh giá biến chứng.

- Đánh giá thành công về hình ảnh dựa vào chụp mạch vành sau can thiệp.

- Khi bệnh nhân ra viện, đánh giá lâm sàng người bệnh gồm các biến chứng của thủ thuật can thiệp, mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng (đau ngực, suy tim), các thuốc tim mạch được sử dụng sau can thiệp.

2.2.2.2 Trang thiết bị kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA): Máy chụp mạch số hóa xóa nền một bình diện

Allura Xper FD10 (ceiling) của hãng Phillip.

Máy siêu âm nội mạch

- Máy siêu âm trong lòng mạch Ilab Ultrasound Imaging System của hãng Boston Scientific, Hoa kỳ Đầu dò siêu âm trong lòng mạch (đầu dò cơ): Atlantis Pro 40 có tần số 40 MHz.

- Hình ảnh thu được sẽ được đo, phân tích, đánh giá bằng phần mềm iReview version 1.0.

Hình 2.1 Máy siêu âm trong lòng mạch, đầu dò và thiết bị kéo ngược

2.2.2.3 Các quy trình kỹ thuật

Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về lợi ích và tiến trình của thủ thuật.

Bệnh nhân hoặc người có trách nhiệm trong gia đình phải ký vào giấy cam đoan để làm thủ thuật.

B Các bước tiến hành thủ thuật

Các bước tiến hành thủ thuật bao gồm:

- Chụp động mạch vành bằng máy chụp mạch số hoá xoá nền (DSA).

- Siêu âm trong lòng mạch (IVUS).

- Can thiệp động mạch vành dưới sự hướng dẫn của IVUS.

- Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) lại sau can thiệp.

- Chụp lại ĐMV sau can thiệp.

B.1 Qui trình chụp mạch vành

- Đường vào động mạch đùi hoặc động mạch quay.

- Ống thông chụp động mạch vành được đưa qua sheath dựa trên dây dẫn đẩy vào đến gốc động mạch chủ Sau đó, dây dẫn được rút ra ngoài.

- Ống thông được nối với manifold để theo dõi áp lực, bơm nước, bơm thuốc cản quang.

- Ống thông lần lượt được cài vào lỗ động mạch vành trái, phải.

- Để bộc lộ rõ thân chung 3 tư thế cơ bản:

+ Tư thế nghiêng phải (RAO) 10 0 và chếch chân (CAU) 30 0 cho phép quan sát rõ thân chung động mạch vành trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCx.

+ Tư thế nghiêng trái (LAO) 30 – 40 0 và chếch chân (CAU) 30 – 40 0 (còn gọi là tư thế Spider View), cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCx.

+ Tư thế nghiêng trái (LAO) 30 0 và chếch đầu (CRA) 30 0 , cho phép quan sát LM và toàn bộ LAD, các nhánh Diagonal [73].

B.2 Qui trình siêu âm nội mạch

- Dùng ống thông can thiệp đưa vào nhánh động mạch vành cần làm siêu âm trong lòng mạch.

- Thuốc nitroglycerine với liều 150 mg được bơm qua ống thông can thiệp vào ĐMV để làm giãn ĐMV.

- Một guidewire được đưa qua thân chung đến động mạch liên thất trước và/ hoặc động mạch mũ (tùy vào đánh giá tổn thương nhánh nào quan trọng hơn).

- Đưa catheter IVUS đến đoạn gần động mạch liên thất trước và/ hoặc động mạch mũ.

- Bắt đầu ghi hình và điều chỉnh để được hình ảnh rõ nét.

- Đầu dò được tự động rút dần ra với tốc độ 0,5mm/giây.

- Máy siêu âm sẽ tự động ghi lại các hình ảnh thu được qua đầu dò.

- Khi ghi hình ảnh có thể chụp động mạch vành với một lượng thuốc cản quang nhỏ để nhìn và theo dõi vị trí của đầu dò.

- Rút catheter, xem hình đã thu được và tiến hành các đo đạc cần thiết.

B.3 Qui trình can thiệp mạch vành

- Luồn, lái hai guidewire can thiệp qua thân chung tới đầu xa của động mạch liên thất trước và động mạch mũ [77].

- Dựa vào hình ảnh thu được trên IVUS xác định chiến lược can thiệp thân chung động mạch vành trái.

Bảng 2.1 Lựa chọn chiến lược can thiệp thân chung

- Không có bệnh động mạch mũ.

- Tổn thương lỗ vào động mạch mũ lan toả < 5 mm.

- Không hẹp có ý nghĩa lỗ vào động mạch mũ trên IVUS (MLA > 4 mm 2 và gánh nặng mảng xơ vữa < 50%).

Hai stent Động mạch mũ không nhỏ và một trong các đặc điểm:

- Tổn thương lỗ vào động mạch mũ có ý nghĩa và dài (> 5mm).

- Tổn thương phức tạp lỗ vào động mạch mũ.

- Tổn thương có ý nghĩa lỗ vào động mạch mũ trên IVUS (MLA < 4 mm 2 và gánh nặng mảng xơ vữa > 50%).

- Kết quả xấu sau đặt stent đầu tiên: o Hẹp > 75% o Dòng chảy chậm (TIMI < III) o Bóc tách o Lỗ vào động mạch mũ sau đặt có MLA < 4 mm 2

Nguồn de la Torre Hernandez (2020)[78].

 Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương.

 Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha loãng.

 Luồn bóng vào guidewire và đẩy trượt bóng tới vị trí mong muốn, test lại bằng thuốc cản quang để đảm bảo vị trí chính xác của bóng.

 Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn ở bảng áp lực, thời gian lên bóng tùy thuộc vào ý định của bác sĩ can thiệp, thường từ 10 - 30 giây.

 Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter.

 Tiến hành đặt stent mạch vành.

 Chọn loại stent phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương được xác định bằng IVUS.

Bảng 2.2 Xác định kích thước stent dựa vào IVUS

Kích thước stent Cách xác định

Chiều dài Che phủ hết mảng xơ vữa được xác định bằng chiều dài từ vị trí có gánh nặng mảng xơ vữa < 50% xa đến gần. Đường kính Chỉ 1 stent ở nhánh chính: Đường kính stent thân chung = đường kính lòng mạch (tối đa) tham chiếu xa - 0,5 mm.

≥ 2 stent ở nhánh chính: đường kính stent thân chung = trung bình của stent đoạn xa và đường kính lòng mạch tham chiếu đoạn gần thân chung.

Chọn loại stent có thể nong áp lực cao đạt đến đường kính lòng mạch tham chiếu gần.

 Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, test thử để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent.

 Làm nở stent với áp lực theo bảng áp lực và ý định của bác sĩ can thiệp.

- Kiểm tra xem stent đã nở tốt hay không trên chụp mạch vành và siêu âm nội mạch.

- Luồn lại guidewire vào nhánh bên, nong bóng và đặt stent nhánh bên nếu cần.

- Nếu stent chưa nở tốt theo lòng mạch có thể sử dụng bóng loại chịu được áp lực cao nong lại stent để đảm bảo stent áp sát thành động mạch tốt nhất.

Hình 2.2 Các kỹ thuật đặt 2 stent

B4 Siêu âm nội mạch sau can thiệp

- Sau khi đặt stent đưa catheter IVUS trượt trên guidewire can thiệp đến đoạn xa động mạch liên thất trước hoặc động mạch mũ (dưới vị trí stent).

- Bắt đầu ghi hình đầu dò được tự động rút dần ra.

- Máy siêu âm sẽ ghi lại các hình ảnh ở hai đầu stent.

- Rút catheter xem hình đã thu được để đánh giá stent được đặt tối ưu hoá hay chưa.

B5 Chụp mạch vành sau can thiệp

- Bơm thuốc cản quang qua ống thông chụp chọn lọc vị trí mạch được đặt stent.

- Kiểm tra, đánh giá: hẹp tồn lưu trong stent, dòng chảy đoạn xa, biến chứng thủ thuật.

- Khi đạt yêu cầu của thủ thuật, rút ống thông và dây dẫn.

IVUS trước can thiệp Đánh giá tổn thương

- Đường kính = đường kính tối đa lớp màng chun đoạn xa (EEM) – 0,5 mm

- Chiều dài: bao phủ mảng xơ vữa

Loại stent khi nong áp lực cao có thể đạt đường kính lòng mạch đoạn gần

Can thiệp đặt stent thân chung ĐMV trái

Không bóc tách/máu tụ ở bờ stent

Kích thước mạch máu – tổn thương Phân bố mảng xơ vữa

Nong bóng Hoặc đặt stent

Phủ mảng xơ vữa Gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa < 50% Áp thành hoàn toàn Mắt stent áp vào thành mạch

IVUS sau can thiệp Đánh giá đặt stent

Bệnh nhân có chỉ định và đồng ý can thiệp thân chung ĐMV trái

Sơ đồ 2.1 Qui trình can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch

CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Theo tiêu chuẩn của TCYTTG, tiền sử hút thuốc lá được tính theo đơn vị bao/năm: số bao thuốc lá hút trong ngày nhân với số năm hút thuốc chia làm 3 mức độ: < 10 bao/năm, 10 - 20 bao/năm và > 20 bao/năm [79].

Trong nghiên cứu, hút thuốc lá có 2 giá trị có và không.

Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)

Tính chỉ số khối lượng cơ thể:

BMI (kg/m 2 ) = cân nặng (kg)/(chiều cao (m)) 2 Đánh giá BMI theo phân loại của Hiệp hội ĐTĐ Châu Á - Thái Bình Dương [80].

Bảng 2.3 Phân loại chỉ số khối cơ thể

< 18,5 Gầy (thiếu cân) 18,5 – 22,9 Bình thường

23 – 24,9 Thừa cân (tiền béo phì)

Trong nghiên cứu, béo phì có 2 giá trị có và không Có béo phì khi BMI

Theo Hội Tim mạch Canada (CCS) [31]

Bảng 2.4 Phân độ đau ngực theo CCS Độ Đặc điểm Chú thích

I Đau thắt ngực xảy ra khi làm việc nặng hoặc gắng sức nhiều Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh, nhanh hoặc các hoạt động thể lực bình thường nhưng thời gian kéo dài (đi bộ, leo cầu thang).

II Đau thắt ngực xảy ra khi hoạt động thể lực ở mức độ trung bình Ít hạn chế các hoạt động thường ngày khi chúng được tiến hành nhanh, sau bữa ăn, trong trời lạnh, trong gió, trong trạng thái căng thẳng hay vài giờ sau khi thức dậy; nhưng vẫn thực hiện được leo dốc, leo cao hơn 1 tầng gác với tốc độ bình thường và trong điều kiện bình thường.

III Đau thắt ngực xảy ra khi hoạt động thể lực ở mức độ nhẹ

Khó khăn khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc leo cao

1 tầng gác với tốc độ và điều kiện bình thường.

IV Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ ngơi

Không cần gắng sức để khởi phát cơn đau thắt ngực.

Trong nghiên cứu, mức độ đau ngực có 3 giá trị: không đau ngực, CCS I - II, CCS III - IV.

Theo NYHA (New York Heart Association: Hội tim mạch New York), đánh giá mức độ suy tim căn cứ vào triệu chứng khó thở [81]:

- NYHA I: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có khó thở, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.

- NYHA II: Khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.

- NYHA III: Khó thở xuất hiện kể cả gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.

- NYHA IV: Khó thở tồn tại một cách thường xuyên, kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.

Trong nghiên cứu, suy tim có 3 giá trị: không suy tim, NYHA I - II, NYHA III - IV.

Dựa vào tiền sử, gồm: bệnh van tim, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn.

Các biến này có 2 giá trị: Có - Không.

Bệnh động mạch vành mạn tính

Bệnh động mạch vành mạn còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh mạch vành ổn định Bao gồm: bệnh thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định có nguy cơ thấp, bệnh nhân mạch vành đã can thiệp mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu [31], [82]. Đau thắt ngực ổn định:

Khi bệnh nhân có đau ngực kiểu mạch vành (lan lên hàm, vai và lưng) xuất hiện khi gắng sức và xúc động, giảm khi nghỉ ngơi hay khi xịt hoặc ngậm dưới lưỡi nitroglycerin [83]. Đau thắt ngực không ổn định:

Khi bệnh nhân có đau ngực xảy ra khi nghỉ hay khi gắng sức nhẹ kéo dài hơn 10 phút hoặc đau ngực mới xuất hiện trong vòng 6 tuần, hoặc đau ngực tăng lên về tần số, thời gian và mức độ đau [32]. Đánh giá nguy cơ đau thắt ngực không ổn định dựa vào thang điểm TIMI Thang điểm này bao gồm 7 yếu tố: tuổi trên 65, có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành, có tiền sử hẹp động mạch vành từ 50% trở lên, có thay đổi ST trên điện tâm đồ, có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng 24 giờ, có tăng men tim (Troponin T, I), đã dùng aspirin trên 7 ngày.

Thiếu máu cơ tim yên lặng Được chẩn đoán khi bệnh nhân không có triệu chứng đau thắt ngực Bệnh mạch vành được phát hiện qua thăm khám đánh giá nguy cơ tim mạch, và các cận lâm sàng như test gắng sức, hình ảnh học mạch vành [83].

Những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp và không triệu chứng cũng được xét là thiếu máu cơ tim yên lặng.

Tăng huyết áp được chẩn đoán khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg hoặc đã được chẩn đoán và điều trị THA trước đó [84]. Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được.

Bảng 2.5 Phân độ huyết áp

Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu

Huyết áp tối ưu Huyết áp bình thường

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Nguồn: Hội Tim mạch học Việt Nam (2018) [84]

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu.

Trong nghiên cứu, biến số tăng huyết áp có 2 giá trị: Có - Không. Đái tháo đường:

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2011 [85] Chẩn đoán xác định đái tháo đường nếu có một trong bốn tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau (vào ngày khác, không bắt buộc phải đúng với thời điểm xét nghiệm lần đầu):

2 Nồng độ gluccose huyết thanh lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/L) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường).

3 Nồng độ glucose huyết thanh 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dL (1,1 mmol/L) trong quá trình làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.

4 Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết, nồng độ glucose huyết thanh bất kỳ trong ngày ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).

Trong nghiên cứu, biến số đái tháo đường có hai giá trị: Có – Không.

Rối loạn lipid máu: Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu dựa vào phân loại của NCEP, ATPIII 5/2001 và khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam [86].

Phân loại theo Adult Treatment Panel III (ATP III) của chương trình giáo dục Quốc Gia về cholesterol máu [87].

Bảng 2.6 Trị số lipid máu bình thường Thành phần Trị số lipid máu bình thường

2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu

 Thành công trên hình ảnh chụp mạch

 Mức độ hẹp < 10% (với mục tiêu tối ưu là hẹp là 0%) đánh giá trên chụp mạch.

 Không bị tắc nhánh bên có ý nghĩa.

 Không bị lóc tách thành mạch làm hạn chế dòng chảy.

 Không bị thuyên tắc mạch đoạn xa hoặc có hình huyết khối trên chụp mạch.

 Thành công về mặt thủ thuật

 Thành công về mặt thủ thuật là thành công trên hình ảnh chụp mạch mà không có các biến chứng lâm sàng chính như tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và phải phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu trong thời gian nằm viện.

 Thành công về lâm sàng

 Thành công về mặt lâm sàng trong ngắn hạn bao gồm cả thành công trên chụp mạch và thành công về mặt thủ thuật cùng với việc làm giảm triệu chứng và/hoặc dấu hiệu thiếu máu cơ tim Thành công về mặt lâm sàng dài hạn là tiếp tục duy trì thành công về mặt lâm sàng ngắn hạn kéo dài > 9 tháng sau thủ thuật.

 Biến chứng của thủ thuật: gồm 3 biến cố tim mạch chính: NMCT tái phát, tử vong, tái tưới máu mạch vành cấp cứu sau thời gian can thiệp bằng mổ bắc cầu qua da hay phải tái can thiệp mạch vành đích.

 Suy thận cấp do thuốc cản quang: bệnh nhân có tăng creatinin máu > 0,5 mg/dL (hoặc tăng > 25 % chỉ số cơ bản trước đó) so với trước khi làm thủ thuật.

 Xuất huyết cần phải điều trị: có xuất huyết mất máu tại vị trí đường vào động mạch đòi hỏi phải truyền máu và/hoặc làm giảm hemogloin

2.3.4 Thông số cận lâm sàng

Thông số trên chụp động mạch vành

- Chiều dài thân chung được đo từ lỗ xuất phát thân chung từ động mạch chủ đến chỗ chia đôi động mạch liên thất trước và động mạch mũ.

- Phân loại thân chung dài khi chiều dài thân chung ≥ 10mm, thân chung ngắn khi chiều dài thân chung < 10 mm.

- Đường kính lòng mạch nhỏ nhất (mm): khoảng cách nhỏ nhất giữa hai bờ lòng mạch ngấm thuốc cản quang của đoạn tổn thương.

- Đường kính lòng mạch tham chiếu đầu gần với đầu xa (mm): khoảng cách giữa hai bờ lòng mạch ngấm thuốc cản quang tại ranh giới đoạn tổn thương - bình thường ở đầu gần và đầu xa.

- Phần trăm hẹp lòng mạch theo đường kính (%) = (1 - ĐK lòng mạch nhỏ nhất/ĐK lòng mạch tham chiếu) x 100.

- Phân loại tổn thương chỗ chia ba theo Medina [17]: trình bày ở hình 1.2

XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for Window phiên bản 20.00, Chicago, IL).

- Dùng phép kiểm Kolmogorov - Smirnov để kiểm khảo sát xem phân phối có phải là phân phối bình thường hay không.

- Các biến số định lượng có phân phối bình thường và được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.

- Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm.

Các phép kiểm định thống kê chính được dùng là:

- So sánh sự khác biệt giữa các biến số định lượng:

 Để so sánh hai số trung bình của các mẫu độc lập có phân phối chuẩn thì dùng phép kiểm T-student và có xét đến sự khác biệt về phương sai dựa vào kiểm định Levene để xem có đồng nhất hay không để chọn giá trị xác suất phù hợp.

 Dùng kiểm định t ghép cặp (Paired sample T test) để so sánh những biến số định lượng trên cùng một đối tượng nhưng đánh giá bằng hai phương pháp khác nhau và trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.

- So sánh sự khác biệt giữa các biến số định tính:

 Phép kiểm Chi bình phương (hiệu chỉnh Fisher’s exact test nếu cần) để kiểm định sự khác biệt tỷ lệ giữa hai nhóm của biến số định tính.

 Đánh giá sự tương quan giữa 2 biến số định danh thứ bậc dùng kiểm định dấu và hạng Wilcoxon (Wilcoxon Singed - Rank test).

 Đánh giá sự tương đồng giữa các nhận định bằng chỉ số đồng thuận Kappa.

- Với khoảng tin cậy 95%, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu nhằm làm giảm gánh nặng bệnh tật cho người bệnh chứ không nhằm gây hại.

- Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức Bệnh viện Bạch Mai.

- Kỹ thuật siêu âm nội mạch, đặt stent thân chung động mạch vành trái không được bảo vệ đã được thực hiện trước đó ở các trung tâm tim mạch trên thế giới và đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn Khi áp dụng ở Viện tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, các bác sĩ đã được đào tạo chuyên sâu và có kinh nghiệm thực tiễn.

- Bệnh nhân và người có trách nhiệm trong gia đình được giải thích đầy đủ về lợi ích, nguy cơ có thể có của thủ thuật và tự nguyện ký vào giấy cam đoan tham gia nghiên cứu.

- Hẹp thân chung trung gian 30 – 50% hay hẹp > 70% lỗ vào LAD, LCx

Chụp mạch vành Đánh giá KQ ra viện

Can thiệp thân chung dưới hướng dẫn IVUS

Không can thiệp thân chung MLA ≥ 6 mm2

Bệnh nhân bệnh mạch vành mạn có chỉ định chụp mạch vành

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Trung bình (TB ± ĐLC); (năm) 68,9 ± 8,7

 Tuổi trung bình 68,9 tuổi, không có bệnh nhân nhỏ hơn 50 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân trên và dưới 70 tuổi gần tương đương nhau.

 Nam giới chiếm đa số 61,8 %.

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH

3.2.1 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm

Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Rối loạn chuyển hoá lipid 24 43,6 Đái tháo đường type 2 21 38,2

Bệnh động mạch ngoại biên 4 7,3

- Có 27,3% bệnh nhân bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá.

- Cú gần ẵ bệnh nhõn rối loạn chuyển hoỏ lipid.

- Đa số bệnh nhân có tăng huyết áp (81,8%) Tỉ lệ đái tháo đường chiếm 38,2%.

- Đa số có tiền sử bệnh suy tim từ trước (61,8%).

- Béo phì, bệnh thận mạn chiếm tỷ lệ thấp.

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh mạch vành

Tiền sử bệnh mạch vành

Bệnh mạch vành mạn 38 69,1 Đã can thiệp mạch vành qua da 25 45,5

- Đa số bệnh nhân đã có chẩn đoán bệnh mạch vành mạn, chiếm 69,1%.

- Bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành chiếm 45,5%.

3.2.2 Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng

Bảng 3.4 Biểu hiện lâm sàng

- Đa số bệnh nhân có CCS I – II (63,6%) và suy tim NYHA I – II (52,7%).

63.6 Không đau ngực CCS I, II CCS III, IV

Không suy tim NYHA I - II NHYA III - IV Đau ngực

Biểu đồ 3.1 Mức độ đau ngực

Biểu đồ 3.2 Mức độ suy tim

Bảng 3.5 Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán N = 55 Tần suất (n) Tỉ lệ (%) Đau thắt ngực ổn định 39 70,9

Thiếu máu cơ tim thầm lặng 4 7,3

Nhồi máu cơ tim cũ 12 21,8

Nhận xét: đa số đau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim cũ.

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.6 Kết quả sinh hoá - huyết học

Kết quả (TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa

Nhận xét: các giá trị sinh hoá, huyết học trung bình không ghi nhận gì đặc biệt.

Bảng 3.7 Đặc điểm điện tâm đồ Đặc điểm N = 55 Tần suất Tỷ lệ %

Ngoại tâm thu thất/rung thất 3 5,5

ST ở DI, aVL Đẳng điện 42 76,4

ST ở DII, DIII, aVF Đẳng điện 41 74,5

- Có một trường hợp rung thất khi vào viện.

- Đa số bệnh nhân có nhịp xoang, ST đẳng điện ớ các chuyển đạo.

- Chỉ có 20% có ST chênh lên ở aVR.

Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm tim Đặc điểm siêu âm tim N = 55 Giá trị Đường kính thất trái tâm thu (TB ± ĐLC); mm 29,2 ± 7,3 Đường kính thất trái tâm trương (TB ± ĐLC); mm 45,9 ± 6,5

Phân suất tống máu (TB ± ĐLC); % 64,2 ± 11,7

Có rối loạn vận động vùng n (%) 6 (10,9)

Nhận xét: các chỉ số trung bình trong giới hạn bình thường Có 4 bệnh nhân có EF < 40%.

Không ghi nhận hẹp van tim trên siêu âm tim ở tất cả các bệnh nhân nghiên cứu.

3.2.4 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp mạch vành qua da

3.2.4.1 Đặc điểm thân chung động mạch vành trái

Bảng 3.9 Đặc điểm thân chung trên chụp mạch vành qua da Đặc điểm N = 55 Trung bình

(TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa

Chiều dài (mm) 16,7 ± 4,2 6,2 24,5 Đường kính đoạn gần (mm) 3,9  0,9 1,1 5,0 Đường kính đoạn xa (mm) 2,7  0,9 0,5 4,6

Góc B (giữa LAD và LCx; độ) 84,0 ± 23,1 37 157

- Thân chung dài trung bình 16,7 mm, thay đổi tử 6,2 mm đến 24,5 mm.

- Đường kính đoạn gần trung bình lớn hơn đoạn xa (3,9 mm so với 2,7 mm)

Thân chung dài Thân chung ngắn

Biểu đồ 3.3 Phân loại thân chung động mạch vành trái

Nhận xét: chỉ có 4 trường hợp (7,2%) thân chung ngắn.

Biểu đồ 3.4 Phân loại góc B Nhận xét: Đa số thân chung dài (chiếm 92,7%) Góc B đa số ≥ 70 0 , với trung bình là 84 0

Bảng 3.10 Các động mạch vành tổn thương đi kèm

Tổn thương mạch vành N = 55 Tần suất n (%) Động mạch liên thất trước 53 (96,3) Động mạch mũ 27 (49,0) Động mạch vành phải 31 (56,4)

Số nhánh mạch vành liên quan bệnh thân chung

- Đa số kèm tổn thương động mạch liên thất trước (96,3%).

- Kèm tổn thương động mạch vành phải 56,4%.

- 47,3% bệnh thân chung có kèm 2 nhánh mạch vành khác.

3.2.4.2 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên chụp mạch vành

Bảng 3.11 Phân loại bệnh thân chung

Phân loại bệnh thân chung N = 55 Tần suất n (%)

Hẹp thân chung có ý nghĩa (> 50%) 16 (29,1)

Hẹp thân chung trung gian (30 – 50%) 39 (70,9)

Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi hẹp thân chung trung gian chiếm đa số hẹp thân chung trung gian được can thiệp mạch vành do có kèm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và/hay động mạch mũ (trình bày bên dưới).

Bảng 3.12 Vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái

Hẹp thân chung có ý nghĩa n(%)

Hẹp thân chung trung gian n(%)

- Tổn thương đoạn xa thân chung chiếm đa số (78,2%) ở nhóm nghiên cứu chung cũng như trong từng nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa và hẹp thân chung trung gian.

- Tổn thương đoạn giữa ít nhất (3,6%).

Bảng 3.13 Các thông số kích thước tổn thương thân chung động mạch vành trái Đặc điểm

Hẹp thân chung có ý nghĩa

Hẹp thân chung trung gian Trung bình

Tối đa Đường kính đoạn gần (mm)

3,2 ± 1,2 1,1 4,5 4,1 ± 0,6 2,1 5,0 Đường kính đoạn xa (mm)

Chiều dài thân chung (mm)

- Ở nhóm tổn thương thân chung động mạch vành trái có ý nghĩa: tỷ lệ hẹp thân chung trung bình 64,6%, với đường kính hẹp trung bình 1,5 mm, thấp nhất 0,5 mm, cao nhất 2,4 mm.

- Ở nhóm tổn thương trung gian thân chung động mạch vành trái: đường kính hẹp trung bình 2,6 mm, thấp nhất 1,7 mm, cao nhất 3,5 mm; tỷ lệ hẹp trung bình 38,2%.

Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và động mạch mũ

Vị trí tổn thương N = 55 Kết quả Động mạch liên thất trước

Hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước n(%) 52 (94,5) Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,03 ± 0,06

Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 68,0 ± 1,9 Động mạch mũ

Hẹp đoạn gần động mạch mũ n(%) 20 (36,4) Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,23 ± 0,05

Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 52,0 ± 3,0

- Đa số có hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước (94,5%).

Tổn thương LM đơn độcTổn thương LM và LAD Tổn thương LM và LAD, LCxTương đương LM

Tổn thương thân chung và LAD, LCx

- Tỷ lệ hẹp trung bình của động mạch liên thất trước 68%, động mạch mũ 52%.

Biểu đồ 3.5 Các tổn thương động mạch liên thất trước, động mạch mũ và thân chung động mạch vành trái

Tổn thương thân chung đơn độc có 3 trường hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất (5,5%) Đa số tổn thương thân chung kèm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước (27 trường hợp, chiếm 49,1%).

Hẹp thân chung có ý nghĩa

Hẹp thân chung trung gian

Hình 3.1 Tỷ lệ phân loại Medina Nhận xét:

- Vị trí chỗ chia ba có phân loại Medina 1,1,0 chiếm đa số (44,2%).

- Không ghi nhận tổn thương thân chung chỉ kèm động mạch mũ và tổn thương đoạn gần động mạch mũ đơn độc.

Hẹp thân chung có ý nghĩa

Hẹp thân chung trung gian

SYNTAX score trung bình (TB ± ĐLC) 22,6 ± 6,5 18,2 ± 6,1 19,5 ± 6,4

Hẹp thân chung có ý nghĩa

Hẹp thân chung trung gian

- Nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa có SYNTAX 22 – 32 điểm chiếm đa số (56,2%).

- Nhóm hẹp thân chung trung gian có SYNTAX < 22 chiếm đa số (69,2%).

3.2.5 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch

3.2.5.1 Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lòng mạch

Bảng 3.17 Liên quan giữa diện tích lòng mạch tối thiểu trên siêu âm nội mạch và hẹp thân chung trên chụp mạch vành

Bệnh thân chung trung gian p

Nhận xét: diện tích lòng mạch tối thiểu ở nhóm hẹp thân chung nhỏ hơn nhóm bệnh thân chung trung gian có ý nghĩa thống kê (p 10 mm được đánh giá đủ 3 đoạn, 4 trường hợp thân chung ngắn chỉ đánh giá đoạn gần và đoạn xa, chúng tôi ghi nhận.

Bảng 3.18 Vị trí hẹp thân chung động mạch vành theo siêu âm nội mạch

Hẹp theo MLA Đoạn gần n = 55 Đoạn giữa n = 51 Đoạn xa n = 55

Trong số 51 trường hợp thân chung dài > 10 mm (đủ 3 đoạn), có 12,7% hẹp đoạn giữa. Tuy nhiên theo định nghĩa, tổn thương đoạn giữa có lan tới đoạn xa được tính là tổn thương đoạn xa, nên chúng tôi phân tích theo 2 vị trí đoạn gần và xa thân chung.

Biểu đồ 3.7 Vị trí hẹp thân chung trên siêu âm nội mạch

Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lòng mạch tối thiểu ở đoạn xa chiếm đa số (78,2 %)

3.2.5.2 Các thông số trên siêu âm nội mạch của thân chung động mạch vành trái

Bảng 3.19 Thông số đường kính và diện tích trên siêu âm nội mạch vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái

(TB ± ĐLC) N = 55 Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) 2,52  0,11 2,91  0,23 2,70  0,08

Diện tích lòng mạch tối thiểu (mm 2 ) 5,15  0,14 5,32  0,46 5,47  0,09

- Đường kính lòng mạch tối thiểu các vị trí tương tự nhau ở cả ba vị trí đoạn gần, giữa, xa (lần lượt 2,52 mm; 2,91 mm; 2,7 mm).

- Diện tích lòng mạch tối thiểu ở tổn thương của ba vị trí đoạn gần, giữa, xa cũng tương tự nhau.

Bảng 3.20 Kết quả siêu âm nội mạch các vị trí không tổn thương thân chung động mạch vành trái

Thông số (TB ± ĐLC) N = 55 Đoạn gần Đoạn xa Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) 4,55  0,06 4,28  0,16 Đường kính mạch máu tối thiểu (mm) 5,08  0,50 4,85  0,57 Diện tích lòng mạch tối thiểu (mm 2 ) 11,09  0,29 10,75  0,87

Diện tích lớp màng chun tối thiểu (mm 2 )

- Đường kính lòng mạch trung bình các đoạn thân chung động mạch vành trái đều trên 4 mm.

- Diện tích lòng mạch trung bình các đoạn đều trên 10 mm 2

Bảng 3.21 Thông số về mảng xơ vữa thân chug động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch

(n = 55) Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa

Diện tích mảng xơ vữa hẹp (TB ± ĐLC; mm 2 )

Gánh nặng mảng xơ vữa hẹp (TB ± ĐLC; %)

Tính chất mảng xơ vữa (n; %)

- Gánh nặng mảng xơ vữa cả ba vị trí đều trên 50%.

- Tính chất mảng xơ vữa xơ hóa gặp cả ba vị trí đoạn gần, giữa, xa.

Mảng xơ vữa vôi hóa, hỗn hợp gặp chủ yếu ở đoạn giữa và xa.

Bảng 3.22 Thông số về cung can xi và tái định dạng mạch máu thân chung động mạch vành trái

(n = 55) Đoạn gần Đoạn giữa Đoạn xa

- Cung canxi cả ba vị trí đều cao trên 50 0

- Tái định dạng trung gian chiếm chủ yếu ở cả ba vị trí đoạn gần, giữa, xa.

Bảng 3.23 Thông số siêu âm nội mạch tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước, động mạch mũ

(TB ± ĐLC) Động mạch liên thất trước

(n = 20) Đường kính mạch máu đoạn gần (mm) 1,39 ± 0,06 1,39 ± 0,10 Diện tích lòng mạch tối thiểu vị trí hẹp (mm 2 ) 2,74 ± 0,08 2,48 ± 0,19

Diện tích mảng xơ vữa 9,3 ± 0,2 4,79 ± 0,33

Gánh nặng mảng xơ vữa (%) 76,7 ± 0,9 65,6 ± 1,8

- Đoạn gần động mạch liên thất trước có đường kính mạch máu trung bình 1,39 mm trên IVUS, diện tích lòng mạch tối thiểu 2,74 mm 2 , gánh nặng mảng xơ vữa trung bình 76,7%.

- Đoạn gần động mạch mũ có đường kính mạch máu trung bình 1,39 mm trên IVUS,diện tích lòng mạch tối thiểu 4,0 mm 2 , gánh nặng mảng xơ vữa trung bình 65,6%.

3.2.5.3 So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa chụp mạch vành và siêu âm nội mạch

Bảng 3.24 So sánh thay đổi trong đánh giá tổn thương thân chung giữa chụp mạch vành và siêu âm nội mạch

Thông số N = 55 Chụp mạch vành IVUS p Đường kính lòng mạch gần

3,9  0,9 4,2  0,7 < 0,001 Đường kính lòng mạch xa

Tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước (n; %)

Tổn thương đoạn gần động mạch mũ (n; %)

Kappa = 0,57 Tổn thương có liên quan đến chỗ chia ba (n; %)

Nhận xét: So với chụp mạch vành, đường kính lòng mạch trên IVUS lớn hơn trung bình

0,33 ± 0,36 mm (đoạn gần), 0,33 ± 0,38 mm (đoạn xa) có ý nghĩa thống kê.

So sánh về đánh giá tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước không thực hiện được phép kiểm Đối với đoạn gần động mạch mũ, hai phương pháp chụp mạch vành và siêu âm nội mạch có đồng thuận khá Kappa = 0,57 (p < 0,001). Đánh giá tổn thương chỗ chia ba giữa IVUS và chụp mạch vành có đồng thuận kháKappa = 0,57 (p < 0,001).

Dựa vào chụp mạch vành Dựa vào IVUS

KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

3.3.1 Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch

Bảng 3.25 Thay đổi chiến lược can thiệp dựa siêu âm nội mạch

Dựa vào Chụp mạch vành Siêu âm nội mạch p

Nhận xét: dựa vào IVUS, chiến lược can thiệp hai stent giảm còn 12 trường hợp (21,8%).

Trong đó, chỉ có 1 trường hợp từ chiến lược một stent dựa vào chụp mạch vành thay đổi thành hai stent dựa vào IVUS, chiến lược hai stent dựa vào chụp mạch vành giảm 8 trường hợp còn 11 trường hợp can thiệp 2 stent dựa vào IVUS.

Biểu đồ 3.8 Chiến lược can thiệp thân chung ĐM đùi ĐM quay

3.3.2 Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái

3.3.2.1 Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái

Biểu đồ 3.9 Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái Đa số đường vào động mạch quay phải được chọn để tiến hành can thiệp mạch vành.

Bảng 3.26 Các yếu tố ảnh hưởng đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái

Yếu tố ảnh hưởng N = 55 ĐM quay ĐM đùi p

Chiến lược can thiệp 2 stent (n; %) 5 (14,7) 7 (33,3) 0,17

- Tổn thương mạch vành có SYNTAX ≥ 22 là yếu tố ảnh hưởng lựa chọn đường vào động mạch đùi có ý nghĩa thống kê với p = 0,009, OR

- Chiến lược 2 stent không ảnh hưởng quyết định lựa chọn đường vào can thiệp.

3.3.2.2 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái một stent

Có 43 trường hợp can thiệp thân chung bằng chiến lược một stent với đặc điểm

Bảng 3.27 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp một stent Đặc điểm N = 43 Tần suất n (%)

Từ động mạch liên thất trước 41 (95,3)

Chuẩn bị trước đặt stent

Khoan cắt mảng xơ vữa 0

Nong bóng sau đặt stent 41 (95,3)

- Đa số được đặt từ động mạch liên thất trước vào đến thân chung (95,3%) Chỉ có 2 trường hợp đặt stent động mạch mũ vào thân chung.

- Trước can thiệp, tất cả đều được nong bóng chuẩn bị tổn thương.

- Sau can thiệp, có 19 trường hợp thực hiện kỹ thuật bóng chạm (kissing balloon) do cần mở rộng mắt stent tại lỗ vào động mạch mũ (kỹ thuật POT).

3.3.2.3 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt hai stent

Có 12 trường hợp can thiệp thân chung bằng chiến lược hai stent với đặc điểm

Bảng 3.28 Kỹ thuật can thiệp thân chung hai stent Đặc điểm N = 12 Tần suất n (%)

Vị trí đặt stent thứ nhất

Từ động mạch liên thất trước 3 (25,0)

Chuẩn bị trước đặt stent

Khoan cắt mảng xơ vữa 3 (25,0)

Kỹ thuật đặt stent thứ hai

Nong bóng sau đặt stent 12 (100)

- Theo kỹ thuật 2 stent được thực hiện, có 75% stent thứ nhất được vào động mạch mũ, 25% đặt vào động mạch liên thất trước.

- Tất cả bệnh nhân đều được nong bóng cả hai nhánh động mạch trước thủ thuật Có 3 trường hợp được khoan phá mảng xơ vữa bằng dụng cụ trước thủ thuật ở vị tri lỗ vào động mạch liên thất trước,

- Kỹ thuật đặt stent được dùng chủ yếu là Culotte (58,3%).

- Tất cả bệnh nhân đều được kissing bóng khi kết thúc thủ thuật.

Hình 3.2 Các kỹ thuật đặt 2 stent

3.3.2.4 Đặc điểm chung của stent

Bảng 3.29 Đặc điểm chung của stent Đặc điểm Stent đặt từ LAD đến thân chung (n; %) n = 53

Stent đặt từ LCx đến thân chung (n; %) n = 14 Loại thuốc phủ stent

Biolimus 3 (5,7) 1 (7,1) Đường kính stent (mm)

- Thuốc phủ stent Everolimus và Sirolimus chiếm đa số (cùng 22/67 stent được đặt) Không ghi nhận thuốc paclitaxel.

- Đường kính stent đặt vào LAD cao hơn LCx, với trung bình stent vào LAD là 3,5 mm so với 3,2 mm vào LCx.

- Chiều dài trung bình stent LAD cao hơn LCx (30,9 mm so với 28,8 mm).

3.3.3 Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung

3.3.3.1 Đánh giá stent áp thành và biến chứng stent

Bảng 3.30 IVUS đánh giá áp thành sau đặt stent

Kết quả NU Sau đặt stent Trước kết thúc thủ thuật Áp thành (n; %) 47 (85,5) 55 (100)

 Không ghi nhận biến chứng bóc tách hoặc máu tụ ở rìa stent.

 Có 14,5% trường hợp chưa đạt tiêu chuẩn áp thành Sau khi nong bóng áp lực cao, tất cả trường hợp đạt tiêu chuẩn áp thành khi chúng tôi kết thúc thủ thuật.

3.2.3.2 Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa trước và sau can thiệp

Bảng 3.31 Diện tích tối thiểu lòng stent và gánh nặng mảng xơ vữa các đầu stent

Thông số Trung bình ± ĐLC Tối thiểu Tối đa Đoạn xa stent thân chung N = 55

Gánh nặng MXV (%) 28,66 ± 11,88 0,6 49,1 Đoạn gần stent thân chung N = 55

Gánh nặng MXV (%) 34,11 ± 9,45 11,2 48,7 Đoạn xa stent động mạch mũ N = 12

Diện tích lòng mạch đoạn gần (chiến lược 1 stent); (mm 2 )

- Với chiến lược một stent, đoạn gần và xa của stent thân chung đều đạt MSA > 8 mm 2 (đoạn gần), 6 mm 2 (đoạn xa), gánh nặng mảng xơ vữa tồn lưu < 50%.

- Với chiến lược hai stent, đoạn gần và xa của stent thân chung cũng tương tự, MSA stent động mạch mũ trung bình cũng đạt > 5 mm 2 , và gánh nặng mảng xơ vữa tồn lưu < 50%.

- Với gánh nặng tồn lưu < 50%, tất cả các trường hợp đều đạt tiêu chuẩn che phủ tổn thương.

Bảng 3.32 Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa stent thân chung

Trước can thiệp Sau can thiệp p

Diện tích lòng mạch đoạn xa

Gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa stent (%)

Sau can thiệp diện tích lòng mạch cũng như gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa stent (nằm tại động mạch liên thất trước hay động mạch mũ) đều thay đổi có ý nghĩa thống kê, với diện tích lòng mạch tăng, gánh nặng mảng xơ vữa giảm, p < 0,01.

Bảng 3.33 Đánh giá diện tích lòng mạch và gánh nặng mảng xơ vữa đoạn gần stent thân chung

Vị trí đoạn gần stent

Sau can thiệp p Đoạn gần Diện tích lòng mạch 9,5 ± 2,6 16,4 ± 3,3 < 0,01 thân chung (mm 2 )

(n = 55) Gánh nặng mảng xơ 46,7 ± 36,2 ± 0,009 vữa (%) 15,8 10,2 Đoạn giữa thân chung

Diện tích lòng mạch (mm 2 )

(n = 51) Gánh nặng mảng xơ vữa

Diện tích lòng mạch (mm 2 )

Gánh nặng mảng xơ vữa (%)

 Sau đặt stent ở vị trí đoạn gần stent, diện tích lòng mạch đều tăng có ý nghĩa thống kê.

 Gánh nặng mảng xơ vữa giảm có ý nghĩa thống kê đoạn gần stent khi đặt vào đoạn gần và xa thân chung.

3.3.3.3 Biến chứng thủ thuật siêu âm nội mạch

Bảng 3.34 Biến chứng thủ thuật IVUS

Biến chứng N = 55 Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: chỉ có 2 trường hợp có co thắt mạch khi làm thủ thuật IVUS, đều được xử lý thành công với tiêm Nitroglycerin vào mạch vành.

Không ghi nhận biến chứng thủng mạch vành, rơi dụng cụ khi làm thủ thuật IVUS.

3.3.4 Kết quả can thiệp thân chung

3.3.4.1 Thành công hình ảnh và thủ thuật Đánh giá hình ảnh chụp mạch vành sau can thiệp:

Sau can thiệp đặt stent, chúng tôi không ghi nhận hẹp tồn lưu thân chung > 10% Dòng chảy LAD, LCx đều đạt TIMI 3.

Như vậy, tất cả bệnh nhân thành công về hình ảnh.

Bảng 3.35 Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành

Biến chứng N = 55 Tần suất (n) Tỷ lệ (%)

Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành

- Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp có tăng creatinin sau can thiệp đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp Hai trường hợp này sau đó đều hồi phục chức năng thận khi ra viện.

- Không ghi nhận các biến chứng khác của thủ thuật can thiệp mạch vành.

- Như vậy, thành công về thủ thuật đạt 100%.

Bảng 3.36 Cải thiện mức độ đau ngực

- Sau can thiệp, mức độ đau ngực cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

- Không còn đau ngực CCS III - IV sau can thiệp.

0 Không đau ngựcCCS I, IICCS III, IV

Trước can thiệp Sau can thiệp

Biểu đồ 3.10 Mức độ đau ngực trước và sau can thiệp

Bảng 3.37 Cải thiện mức độ suy tim

Trước can thiệp Sau can thiệp p

- Sau can thiệp, mức độ suy tim cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

- Không còn suy tim NYHA III - IV sau can thiệp.

Sau can thiệpTrước can thiệp

Biểu đồ 3.11 Mức độ suy tim trước và sau can thiệp

Như vậy, thành công về lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 100%.

Thủ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái của chúng tôi thành công 100% về hình ảnh, thủ thuật và lâm sàng.

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 68,9 ± 8,7, với tỷ lệ người bệnh > 70 tuổi chiếm đa số 50,9%.

Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu trước đây như:

Bệnh nhân trong nghiên cứu của Hoàng Văn [73], tuổi trung bình là 67,6 ± 10.

Jian Tian nghiên cứu can thiệp thân chung ở 1.899 người bệnh tại Bệnh viện Fu Wai, Bắc Kinh, Trung Quốc Tác giả chia 2 nhóm có sử dụng IVUS hướng dẫn can thiệp (713 bệnh nhân) và dùng chụp mạch vành hướng dẫn can thiệp (1.186 bệnh nhân) Nghiên cứu ghi nhận độ tuổi trung bình ở nhóm có sử dụng IVUS nhỏ hơn chúng tôi là 59,6 ± 10,9 [92].

Nghiên cứu MAIN - COMPARE có độ tuổi trung bình ở nhóm có sử dụng IVUS nhỏ hơn chúng tôi là 59,7 ± 11,5 [70].

Nghiên cứu EXCEL ghi nhận tuổi trung bình trong nhóm can thiệp đặt stent thân chung là 66,0 ± 9,6 [5].

Tuổi trung bình trong nghiên cứu NOBLE ở cả hai nhóm can thiệp và CABG đều 66,2 ± 9,9 [4].

Nghiên cứu ADAPT - DES nghiên cứu can thiệp stent phủ thuốc có sử dụng và không sử dụng IVUS ở tất cả các vị trí mạch vành, tiến hành trên 8.852 bệnh nhân tại 11 trung tâm ở Hoa

Kỳ và Đức [93] Tổng kết nghiên cứu, tuổi trung bình ở nhóm có sử dụng IVUS là 62,9 ± 10,8.Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nam giới chiếm đa số 61,8%.

So với các nghiên cứu tương tự trong nước, tỷ lệ giới nam của chúng tôi có thấp hơn, như: Nghiên cứu của Khổng Nam Hương [94] trên đối tượng tổn thương động mạch vành mức độ vừa hoặc thân chung động mạch vành trái, cùng thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ nam cũng chiếm đa số 67% (75 bệnh nhân) Hoàng Văn nghiên cứu can thiệp thân chung tổn thương động mạch vành trái tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Tim Hà Nội số lượng bệnh nam chiếm đến 71,4% [73].

Các nghiên cứu nước ngoài về can thiệp thân chung có sử dụng siêu âm nội mạch, tỷ lệ nam cũng khá cao.

Nghiên cứu về can thiệp thân chung ở 12 trung tâm tại Hàn Quốc, MAIN - COMPARE

[70], số bệnh nhân nam chiếm 69,0% (522 ca).

Nghiên cứu EXCEL, nghiên cứu can thiệp thân chung động mạch vành trái tiến hành tại Châu Âu và Bắc Mỹ, có số bệnh nhân nam chiếm 76,2% (722 ca) [5].

Nghiên cứu NOBLE là nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mở so sánh can thiệp thân chung với phẫu thuật bắc cầu Trong đó có 592 bệnh nhân can thiệp thân chung, nam chiếm 80% cao hơn chúng tôi [4].

Trong các y văn cũng đều ghi nhận nam giới là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành Do đó, tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH

4.2.1 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm

Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận một số yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, thừa cân, rối loạn chuyển hoá lipid máu cũng tương tự các tác giả trong nước.

Bảng 4.1 Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm trong một số nghiên cứu

Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm (%)

Rối loạn chuyển hoá lipid máu 43,6 65,2 67,8

Tăng huyết áp 81,8 66,7 77,4 Đái tháo đường típ 2 38,2 19,6 26,2

Bệnh mạch máu ngoại biên 7,3

Tỷ lệ tăng huyết áp và đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong hai nghiên cứu trên.

So với các nghiên cứu nước ngoài:

Nghiên cứu của Jian Tian ghi nhận hút thuốc lá chiếm 35,9% ở nhóm có sử dụng IVUS, và BMI trung bình 25,6, rối loạn chuyển hoá lipid máu 54,3% [92] cũng tương tự chúng tôi Các bệnh đi kèm được ghi nhận là tăng huyết áp 56,1%, đái tháo đường 24,3%, tiền căn bệnh mạch máu ngoại biên 6,3% tương tự chúng tôi, tiền căn đột quị 7,0% cao hơn chúng tôi.

Nghiên cứu j-Cypher [95] ghi nhận tăng huyết áp 74,6%, đái tháo đường 42,6%, tiền căn đột quị 13,2%, bệnh mạch máu ngoại biên 13,4% cao hơn chúng tôi, các bệnh đi kèm này nhiều hơn chúng tôi có thể do độ tuổi trung bình trong nghiên cứu cao Suy tim chiếm 24%, hút thuốc lá 15,1% thấp hơn chúng tôi.

Nghiên cứu SYNTAX ghi nhận ở nhóm PCI, tỷ lệ hút thuốc lá chiếm 17,9% thấp hơn chúng tôi, rối loạn chuyển hoá lipid máu cao chiếm 81,0%, BMI trung bình 28,2 cao hơn chúng tôi [96] Tăng huyết áp và đái tháo đường đều chiếm lần lượt 48,2% và 26,7% trong nhóm PCI SYNTAX thấp và trung bình, 59,1% và 43,0% trong nhóm nguy cơ SYNTAX cao.

Nghiên cứu EXCEL [5] cũng có tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm PCI 24,1%, rối loạn lipid máu 71,5% và BMI trung bình là 28,6 cao hơn chúng tôi Bệnh đi kèm có tăng huyết áp chiếm 74,5%, đái tháo đường chiếm 30,2%, đều thấp hơn chúng tôi Nghiên cứu NOBLE [4] có tỷ lệ hút thuốc lá 19%, đái tháo đường 15% thấp hơn chúng tôi, tăng huyết áp 65% cao hơn chúng tôi. Như vậy, so với các nghiên cứu tại Âu Mỹ, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ hút thuốc lá cao hơn, tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid máu, béo phì thấp hơn.

Do thiết kế nghiên cứu, nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên đối tượng người bệnh mạch vành mạn.

Nghiên cứu của Hoàng Văn được tiến hành trên cả bệnh mạch vành cấp và mạn trong đó bệnh mạch vành mạn chiếm 40,5% (34 ca) [73] Nghiên cứu của Khổng Nam Hương cũng tiến hành trên cả bệnh mạch vành cấp và mạn, trong đó số người bệnh tổn thương thân chung có chẩn đoán đau thắt ngực ổn định chiếm 13,6% (2 ca).

Do đó, tiền căn bệnh mạch vành và can thiệp mạch vành của bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Hoàng Văn và Khổng Nam Hương.

Bảng 4.2 Tiền căn bệnh mạch vành

Tiền căn (tỷ lệ %) Chúng tôi Khổng Nam

Nghiên cứu j-Cypher có 43,3% bệnh nhân có tiền căn được can thiệp mạch vành tương tự chúng tôi.

Trong nghiên cứu của Jian Tian, đau thắt ngực ổn định chiếm 36,4%, trong đó 261 bệnh nhân (13,7%) được can thiệp có hướng dẫn IVUS Tiền căn PCI chiếm 23,1% thấp hơn chúng tôi.

Nghiên cứu MAIN - COMPARE tiến hành trên đối tượng can thiệp chọn lọc trong đó hội chứng động mạch vành cấp chiếm 61,6% (466/756 ca) nhóm người bệnh được can thiệp có sử dụng IVUS.

Nghiên cứu EXCEL tiến hành trên cả bệnh mạch vành cấp và mạn, trong đó bệnh mạch vành mạn chiếm 60,8% (573 ca) người bệnh được PCI Trong đó, tỷ lệ người bệnh có tiền sử PCI là 18,4%, thấp hơn chúng tôi Nghiên cứu NOBLE có tiền sử PCI trong nhóm PCI thân chung là 20% [88], tương tự nghiên cứu EXCEL.

Trong nghiên cứu ADAPT – DES, tỷ lệ người bệnh được can thiệp sử dụng IVUS có tiền sử PCI là 43,0%, tương tự chúng tôi.

Do khác biệt về đối tượng nghiên cứu nên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ người bệnh đã được chẩn đoán bệnh động mạch vành và tỷ lệ người bệnh đã được can thiệp mạch vành cao hơn các nghiên cứu khác.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân đã biết bệnh mạch vành (69,1%) và có 45,5% đã can thiệp động mạch vành qua da Tỷ lệ này cao hơn các nghiên cứu trước đây như nghiên cứu của Hoàng Văn có 40,5% bệnh mạch vành mạn, Khổng Nam Hương chỉ có 13,6%.

Sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn đối tượng bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn, và can thiệp thân chung thường được lựa chọn để tiến hành sau can thiệp nhánh động mạch vành khác.

4.2.2 Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng

Chúng tôi ghi nhận đa số bệnh nhân trong nghiên cứu không đau ngực hay chỉ đau ngực mức độ nhẹ (CCS I – II) (78,1%) Biểu hiện suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nhẹ, từ không có biểu hiện đến mức độ nhẹ (khó thở NYHA I – II) (89,1%) Các biểu hiện lâm sàng mức nhẹ chủ yếu do chúng tôi chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu bệnh động mạch vành mạn, trong đó có gần 1/4 bệnh nhân (21,8%) đã biết tổn thương mạch vành, vào viện với ý định can thiệp thân chung động mạch vành trái.

Trong nghiên cứu EXCEL,nhóm tác giả nghiên can thiệp ở tất cả đối tượng bệnh mạch vành, với đa số đau thắt ngực ổn định và thiếu máu cơ tim yên lặng chiếm tỷ lệ 60,8%, và đau thắt ngực không ổn định chiếm tỷ lệ 24,2%, chỉ có 1,4% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên Tỷ lệ này tương đương nhau cả hai nhánh can thiệp và phẫu thuật bắc cầu trong nghiên cứu EXCEL [5].

Tỷ lệ suy tim sung huyết chỉ chiếm 7,1% trong nhóm can thiệp mạch vành và 6,2% trong nhóm phẫu thuật bắc cầu ở nghiên cứu EXCEL.

KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

4.3.1 Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch

Trước can thiệp, siêu âm nội mạch giúp đánh giá kích thước mạch máu giúp chọn stent phù hợp, và đánh giá tổn thương nhằm định hướng kỹ thuật can thiệp, tiên lượng khó khăn trong can thiệp Trong nghiên cứu của chúng tôi, IVUS giúp chọn đường kính stent dựa vào đường kính mạch máu Trong thời kỳ stent thuốc, khuyến cáo đặt stent với hướng dẫn IVUS hay nong bóng sau đặt stent được dựa trên: (1) đường kính mạch máu đoạn tham chiếu gần, xa hay vị trí tổn thương, thường giảm khoảng 0,5 mm; (2) đường kính lòng mạch tham chiếu Cả hai thường lớn hơn đường kính lòng mạch đo trên chụp mạch, đặc biệt ở mạch máu nhỏ.

Nghiên cứu của Hoàng Văn Sỹ sử dụng IVUS trong can thiệp nhưng việc chọn stent không dựa vào thông số trên IVUS [75].

Siêu âm nội mạch trước can thiệp còn giúp thay đổi chiến lược đặt stent so với chụp mạch vành, do đánh giá tổn thương nhánh bên khác hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm nội mạch trước can thiệp giúp giảm quyết định chiến lược can thiêp 2 stent vị trí chia đôi từ 36,4% xuống còn 21,8%, trong đó chủ yếu giảm tỷ lệ đánh giá hẹp đoạn gần động mạch mũ từ 36,4% còn 21,8% Chiến lược can thiệp dựa vào IVUS có liên quan với chụp mạch vành, mức độ đồng thuận tốt (Kappa = 0,604, p 70% và chiều dài tổn thương > 10 mm, kỹ thuật hai stent được ưa chuộng hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm thân chung phức tạp không nhiều nên tỷ lệ can thiệp một stent của chúng tôi là chủ yếu.

Nong bóng sau đặt stent ở kỹ thuật một stent, chúng tôi áp dụng kỹ thuật POT Đó là kỹ thuật nong sau đặt stent bằng bóng ngắn và đường kính lớn hơn đường kính đầu xa stent, trước chỗ chia đôi, từ đó điều chỉnh stent theo hình thái giải phẫu phân nhánh, sau đó áp dụng kỹ thuật kissing ballooon Nghiên cứu gần đây trên 4.395 bệnh nhân thân chung ghi nhận kỹ thuật POT giúp giảm tỷ lệ tái thông mạch đích ở tổn thương chia đôi thực sự sau đặt stent [115].

4.3.2.3 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt hai stent

Trong các kỹ thuật hai stent, kỹ thuật Culotte được sử dụng nhiều nhất (58,3%) Kỹ thuật can thiệp thân chung trong các nghiên cứu khác như sau: Tian so sánh kỹ thuật can thiệp với nhóm không dùng IVUS, nhóm dùng IVUS hướng dẫn có tỷ lệ sử dụng kỹ thuật một stent thấp hơn (54,7% so với 75,3%), kỹ thuật hai stent cao hơn (45,3% so với 24,7%) [92] Sự khác biệt so với chúng tôi có thể tổn thương vị trí chia đôi của tác giả cao hơn (82,3% so với 53,3%).

Do can thiệp thân chung động mạch vành trái thường liên quan chỗ chia đôi, nên việc đánh giá chính xác tổn thương chỗ chia đôi quan trọng, ảnh hưởng chiến lược can thiệp.

Chiến lược can thiệp sang thương chỗ chia đôi tuỳ thuộc vào đặc điểm tổn thương cũng như kinh nghiệm của thầy thuốc Một số nghiên cứu so sánh giữa kỹ thuật một và hai stent cũng chưa xác định được chiến lược tối ưu cho tổn thương chia đôi [116], [117].

Gần đây, nghiên cứu DK-CRUSH-V cho thấy hiệu quả vượt trội của kỹ thuật DK- CRUSH so vói kỹ thuật một stent cho tổn thương đoạn xa thân chung, thể hiện ở tỷ lệ mất tổn thương đích thấp hơn sau 1 năm với kỹ thuật DK-CRUSH (5% so với 10,7%, p = 0,02) và tắc stent (0,4% so với 3,3%, p

= 0,02) Trong DK-CRUSH-III, cùng tác giả cho thấy ưu thế của kỹ thuật DK-CRUSH hơn Culotte với giảm biến cố tim mạch chính (8,2% so với 23,7%, p < 0,001) và tắc stent (0% so với 3,7%, p = 0,007) sau 3 năm theo dõi [118], [119].

Chuẩn bị trước can thiệp, chúng tôi đều nong bóng để chuẩn bị tổn thương Đặc biệt có 3 trường hợp chúng tôi áp dụng kỹ thuật khoan phá mảng xơ vữa để chuẩn bị tổn thương. Đây là vai trò của IVUS Theo các nghiên cứu trước đây, IVUS giúp phát hiện canxi trong 82,7% tổn thương, trong khi chụp mạch vành chỉ phát hiện 40,2%, OCT phát hiện 76,8%. Việc phát hiện vôi hóa quan trọng vì nó là nguyên nhân stent không nở hoàn toàn, và dẫn đến tái hẹp trong stent Do đó, khi ghi nhận mức độ vôi hóa nhiều, bác sĩ cần chuẩn bị sang thương tốt trước khi đặt stent, như khoan cắt mảng xơ vữa [6].