Nghiên Cứu Kết Quả Can Thiệp Thân Chung Động Mạch Vành Trái Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm Nội Mạch Ở Bệnh Nhân Bệnh Mạch Vành Mạn Tính (Full Text).Pdf

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành là nguyên nhân tử vong và tàn phế hàng đầu ở các nước đang phát triển và phát triển. Tại Hoa Kỳ năm 2017, có 395.914 bệnh nhân bệnh động mạch vành tử vong, 6,7% người lớn trên 20 tuổi có bệnh mạch vành. Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, tỷ lệ nhập viện do bệnh động mạch vành tăng từ 3,4 - 6,0% (năm 1994 - 1996) lên đến 11,2 - 24% (năm 2003 - 2007) [1]. Nguyên nhân chủ yếu bệnh động vành là do xơ vữa động mạch vành. Động mạch vành chia làm 2 nhánh bên trái và bên phải. Động mạch vành trái có đường kính lớn hơn động mạch vành phải vì nó cung cấp máu cho vùng cơ tim lớn hơn (khoảng 75%, hầu như toàn bộ thất trái và nhĩ trái) [2]. Do liên quan vùng cơ tim lớn, bệnh thân chung động mạch vành trái liên quan tử vong và tàn phế cao. Chính vì vậy, Hội Tim Châu Âu năm 2019 khuyến cáo tái tưới máu ở bệnh nhân hẹp > 50% đường kính thân chung động mạch vành trái để cải thiện tiên lượng ở mức khuyến cáo I-A. Trước đây phẫu thuật bắc cầu được xem là tiếp cận tái tưới máu chuẩn. Tuy nhiên, những năm gần đây, can thiệp mạch vành được xem xét nhiều hơn. Những tiến bộ về stent, kỹ thuật, thuốc hỗ trợ điều trị đã cải thiện kết cục can thiệp bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ [3]. Đặc biệt, với việc sử dụng stent phủ thuốc rộng rãi, can thiệp thân chung được ưa chuộng hơn và cho kết cục tốt hơn. Gần đây, kết quả ban đầu 2 nghiên cứu lớn dùng stent phủ thuốc thế hệ thứ hai EXCEL [4] và NOBLE [5] đã cho thấy những cải thiện của PCI trong điều trị bệnh thân chung. Để can thiệp thân chung thuận lợi, việc đánh giá chính xác mảng xơ vữa động mạch là cần thiết cho quyết định điều trị tiếp theo. Để tránh phân loại sai bệnh, nhiều công cụ bổ trợ hữu ích được ứng dụng vào việc ra quyết định [6]. Trong đó, siêu âm nội mạch (IVUS) là phương pháp hình ảnh nội mạch được xem tốt nhất trong đánh giá thân chung động mạch vành trái. Nó có thể cung cấp thông tin có giá trị về mức độ mảng xơ vữa, đặc điểm cắt ngang tổn thương và diện tích lòng mạch tối thiểu của thân chung và các nhánh. IVUS không chỉ là công cụ hữu để đánh giá thân chung mà còn có thể cung cấp thông tin quan trọng về việc đặt và nong stent phù hợp [7]. Từ đó, IVUS giúp cải thiện hiệu quả can thiệp mạch vành, dẫn đến ít biến chứng liên quan đến thủ thuật hơn và tiên lượng tốt hơn ở bệnh nhân bệnh thân chung động mạch vành trái. Hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội Tim Châu Âu đã xem xét sử dụng IVUS trong đánh giá mức độ nặng của tổn thương thân chung động mạch vành trái với mức khuyến cáo IIa, chứng cứ B [7]. Tại Việt Nam, các kỹ thuật tim mạch can thiệp đã được triển khai rộng rãi các tỉnh. Tuy nhiên, can thiệp thân chung động mạch vành trái vẫn còn là thách thức cho nhiều phòng can thiệp. Việc thực hiện siêu âm nội mạch trong can thiệp đến nay vẫn chưa được sử dụng rộng rãi tại các địa phương. Các nghiên cứu về đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái nói chung và trên siêu âm nội mạch nói riêng cũng như kết quả can thiệp thân chung dưới hướng dẫn của IVUS còn ít. Đó là lý do chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính”, với các mục tiêu. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương thân chung động mạch vành trái trên siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính được can thiệp. 2. Đánh giá kết quả sớm của can thiệp thân chung động mạch vành trái dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN HOÀNG MINH PHƯƠNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2023 MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG 10 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 13 DANH MỤC HÌNH 14 DANH MỤC SƠ ĐỒ 16 ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI 1.1.1 Giải phẫu thân chung động mạch vành trái 1.1.2 Bệnh thân chung động mạch vành trái 1.1.3 Chẩn đoán bệnh thân chung động mạch vành trái 1.1.4 Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái 11 1.2 SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI 19 1.2.1 Siêu âm nội mạch 19 1.2.2 Siêu âm nội mạch đánh giá tổn thương thân chung động mạch vành trái 24 1.2.3 Siêu âm nội mạch hướng dẫn can thiệp thân chung động mạch vành trái 28 1.2.4 Vai trò cải thiện tiên lượng siêu âm nội mạch hướng dẫn can thiệp bệnh thân chung động mạch vành trái 34 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 35 1.3.1 Các nghiên cứu kích thước thân chung IVUS 35 1.3.2 Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch hướng dẫn chiến lược can thiệp thân chung 36 1.3.3 Các nghiên cứu vai trò siêu âm nội mạch hướng dẫn can thiệp giúp cải thiện kết cục 37 1.3.4 Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch can thiệp thân chung Việt Nam 38 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.1.3 Cỡ mẫu 42 2.1.4 Nơi tiến hành nghiên cứu 42 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 42 2.2.2 Tiến hành nghiên cứu 42 2.3 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 51 2.3.1 Thông số lâm sàng 51 2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 53 2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết nghiên cứu 56 2.3.4 Thông số cận lâm sàng 57 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 63 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 64 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 66 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH 67 3.2.1 Các yếu tố nguy tim mạch bệnh kèm 67 3.2.2 Biểu chẩn đoán lâm sàng 68 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 70 3.2.4 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái chụp mạch vành qua da 72 3.2.5 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái siêu âm nội mạch 80 3.3 KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH 86 3.3.1 Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch 86 3.3.2 Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái 87 3.3.3 Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung 91 3.3.4 Kết can thiệp thân chung 94 Chương BÀN LUẬN 98 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 98 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH 99 4.2.1 Các yếu tố nguy tim mạch bệnh kèm 99 4.2.2 Biểu chẩn đoán lâm sàng 102 4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 103 4.2.4 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái chụp mạch vành qua da 104 4.2.5 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái siêu âm nội mạch 108 4.3 KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH 116 4.3.1 Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch 116 4.3.2 Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái 117 4.3.3 Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung 122 4.3.4 Kết can thiệp thân chung 126 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 131 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 132 TÀI LIỆU THAM KHẢO 133 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 152 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN BẠCH MAI 157 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ACC American Cardiology College AHA American Heart Association Hội Tim Hoa Kỳ AUC area under curve diện tích đường cong BMI Body mass index Chỉ số khối thể CABG Coronary Artery bypass graft phẫu thuật bắc cầu mạch vành CSA cross sectional area diện tích cắt ngang vùng ĐLC độ lệch chuẩn ĐM động mạch ĐMV động mạch vành EEL external elastin lamina lớp chun mạch EEM External elastin membrane màng chun EEMA External elastin membrane area diện tích màng chun ngồi ESC European Society Cardiology Hội Tim Châu Âu FFR fraction flow reserved phân suất lưu lượng dự trữ HR hazard ratio tỷ số rủi ro IVUS intravascular ultrasound siêu âm nội mạch KTC LAD Khoảng tin cậy Left anterior descending Động mạch liên thất trước Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt LCx left circumflex động mạch mũ LM left main thân chung LMCA left main coronary artery thân chung động mạch vành trái MACE Major adverse cardiac event biến cố tim mạch MLA Minimal lumen area diện tích lịng mạch tối thiểu MLD Minimal lumen diameter đường kính lịng mạch tối thiểu MSA Minimal stent area diện tích tối thiểu stent OCT optical coherence tomography chụp cắt lớp quang học OR odd ratio số chênh PCI percutaneous coronary intervention can thiệp mạch vành qua da POC polygon of confluence đa giác dòng chảy POT proximal optimal technique kỹ thuật tối ưu hoá đoạn gần THA tăng huyết áp TB trung bình DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 So sánh tiếp cận xâm lấn 10 Bảng 1.2 Thay đổi chiến lược điều trị can thiệp thân chung động mạch vành trái 14 Bảng 1.3 Khuyến cáo từ ACC/AHA/SCAI 2021 ESC/EACTS 2018 liên quan bệnh nhân bệnh thân chung 16 Bảng 1.4 Các số đo đạc thường dùng IVUS 22 Bảng 1.5 Thơng số thân chung động mạch vành trái bình thường bệnh nhẹ 25 Bảng 1.6 Khuyến cáo ESC 2018 IVUS 34 Bảng 2.1 Lựa chọn chiến lược can thiệp thân chung 46 Bảng 2.2 Xác định kích thước stent dựa vào IVUS 48 Bảng 2.3 Phân loại số khối thể 51 Bảng 2.4 Phân độ đau ngực theo CCS 52 Bảng 2.5 Phân độ huyết áp 54 Bảng 2.6 Trị số lipid máu bình thường 55 Bảng 3.1 Tuổi giới 66 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy tim mạch bệnh kèm 67 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh mạch vành 68 Bảng 3.4 Biểu lâm sàng 68 Bảng 3.5 Chẩn đoán lâm sàng 70 Bảng 3.6 Kết sinh hoá - huyết học 70 Bảng 3.7 Đặc điểm điện tâm đồ 71 Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm tim 72 Bảng 3.9 Đặc điểm thân chung chụp mạch vành qua da 72 Bảng 3.10 Các động mạch vành tổn thương kèm 74 Bảng 3.11 Phân loại bệnh thân chung 74 Bảng 3.12 Vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái 75 Bảng 3.13 Các thơng số kích thước tổn thương thân chung động mạch vành trái 75 Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước động mạch mũ 76 Bảng 3.15 Phân độ Medina 77 Bảng 3.16 Điểm SYNTAX 78 Bảng 3.17 Liên quan diện tích lịng mạch tối thiểu siêu âm nội mạch hẹp thân chung chụp mạch vành 80 Bảng 3.18 Vị trí hẹp thân chung động mạch vành theo siêu âm nội mạch 80 Bảng 3.19 Thông số đường kính diện tích siêu âm nội mạch vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái 81 Bảng 3.20 Kết siêu âm nội mạch vị trí khơng tổn thương thân chung động mạch vành trái 82 Bảng 3.21 Thông số mảng xơ vữa thân chug động mạch vành trái siêu âm nội mạch 82 Bảng 3.22 Thông số cung can xi tái định dạng mạch máu thân chung động mạch vành trái 83 Bảng 3.23 Thông số siêu âm nội mạch tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước, động mạch mũ 84 Bảng 3.24 So sánh thay đổi đánh giá tổn thương thân chung chụp mạch vành siêu âm nội mạch 85 Bảng 3.25 Thay đổi chiến lược can thiệp dựa siêu âm nội mạch 86 Bảng 3.26 Các yếu tố ảnh hưởng đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái 87 Bảng 3.27 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp stent 88 Bảng 3.28 Kỹ thuật can thiệp thân chung hai stent 89 Bảng 3.29 Đặc điểm chung stent 90 Bảng 3.30 IVUS đánh giá áp thành sau đặt stent 91 Bảng 3.31 Diện tích tối thiểu lịng stent gánh nặng mảng xơ vữa đầu stent 92 Bảng 3.32 Đánh giá diện tích lịng mạch gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa stent thân chung 93 Bảng 3.33 Đánh giá diện tích lịng mạch gánh nặng mảng xơ vữa đoạn gần stent thân chung 93 Bảng 3.34 Biến chứng thủ thuật IVUS 94 Bảng 3.35 Biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành 95 Bảng 3.36 Cải thiện mức độ đau ngực 95 Bảng 3.37 Cải thiện mức độ suy tim 96 Bảng 4.1 Các yếu tố nguy bệnh kèm số nghiên cứu 99 Bảng 4.2 Tiền bệnh mạch vành 101 Bảng 4.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng 103 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Mức độ đau ngực 69 Biểu đồ 3.2 Mức độ suy tim 69 Biểu đồ 3.3 Phân loại thân chung động mạch vành trái 73 Biểu đồ 3.4 Phân loại góc B 73 Biểu đồ 3.5 Các tổn thương động mạch liên thất trước, động mạch mũ thân chung động mạch vành trái 77 Biểu đồ 3.6 Nhóm SYNTAX 79 Biểu đồ 3.7 Vị trí hẹp thân chung siêu âm nội mạch 81 Biểu đồ 3.8 Chiến lược can thiệp thân chung 86 Biểu đồ 3.9 Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái 87 Biểu đồ 3.10 Mức độ đau ngực trước sau can thiệp 96 Biểu đồ 3.11 Mức độ suy tim trước sau can thiệp 97 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các đoạn thân chung động mạch vành trái IVUS Hình 1.2 Phân loại Medina Hình 1.3 PCI CABG bệnh nhân bệnh thân chung động mạch vành trái 13 Hình 1.4 Lược đồ định điều trị bệnh thân chung động mạch trái 18 Hình 1.5 Các dạng đầu catheter 19 Hình 1.6 Các dạng đầu dò 20 Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm nội mạch 21 Hình 1.8 Phân loại IVUS phân bố mảng xơ vữa thân chung động mạch vành trái 26 Hình 1.9 Đánh giá hẹp thân chung qua hai kéo từ nhánh LAD, LCx 27 Hình 1.10 Một số kỹ thuật can thiệp chỗ chia đôi thân chung động mạch vành trái 29 Hình 1.11 Ví dụ lựa chọn đường kính stent với hướng dẫn IVUS 30 Hình 1.12 Can thiệp tổn thương lỗ vào thân chung đơn độc 31 Hình 1.13 Chiến lược can thiệp thân chung Medina 1,1,0 32 Hình 1.14 IVUS hướng dẫn can thiệp tối ưu chỗ chia đôi thân chung 33 Hình 2.1 Máy siêu âm lịng mạch, đầu dị thiết bị kéo ngược 44 Hình 2.2 Các kỹ thuật đặt stent 49 Hình 2.3 Các thơng số siêu âm nội mạch (đường kính) 59 Hình 2.4 Các thơng số siêu âm nội mạch (diện tích) 60 Hình 2.5 Các vị trí đánh giá sau đặt stent thân chung lỗ vào hay đoạn 61 Hình 2.6 Các vị trí đánh giá sau đặt stent thân chung vị trí chia đơi 62 Hình 2.7 Nguyên tắc - - - đánh giá tối ưu đặt stent thân chung 63 Hình 3.1 Tỷ lệ phân loại Medina 78 Hình 3.2 Các kỹ thuật đặt stent 90 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Qui trình can thiệp thân chung động mạch vành trái hướng dẫn siêu âm nội mạch 50 Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 65 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành nguyên nhân tử vong tàn phế hàng đầu nước phát triển phát triển Tại Hoa Kỳ năm 2017, có 395.914 bệnh nhân bệnh động mạch vành tử vong, 6,7% người lớn 20 tuổi có bệnh mạch vành Theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam, tỷ lệ nhập viện bệnh động mạch vành tăng từ 3,4 - 6,0% (năm 1994 - 1996) lên đến 11,2 - 24% (năm 2003 - 2007) [1] Nguyên nhân chủ yếu bệnh động vành xơ vữa động mạch vành Động mạch vành chia làm nhánh bên trái bên phải Động mạch vành trái có đường kính lớn động mạch vành phải cung cấp máu cho vùng tim lớn (khoảng 75%, toàn thất trái nhĩ trái) [2] Do liên quan vùng tim lớn, bệnh thân chung động mạch vành trái liên quan tử vong tàn phế cao Chính vậy, Hội Tim Châu Âu năm 2019 khuyến cáo tái tưới máu bệnh nhân hẹp > 50% đường kính thân chung động mạch vành trái để cải thiện tiên lượng mức khuyến cáo I-A Trước phẫu thuật bắc cầu xem tiếp cận tái tưới máu chuẩn Tuy nhiên, năm gần đây, can thiệp mạch vành xem xét nhiều Những tiến stent, kỹ thuật, thuốc hỗ trợ điều trị cải thiện kết cục can thiệp bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ [3] Đặc biệt, với việc sử dụng stent phủ thuốc rộng rãi, can thiệp thân chung ưa chuộng cho kết cục tốt Gần đây, kết ban đầu nghiên cứu lớn dùng stent phủ thuốc hệ thứ hai EXCEL [4] NOBLE [5] cho thấy cải thiện PCI điều trị bệnh thân chung Để can thiệp thân chung thuận lợi, việc đánh giá xác mảng xơ vữa động mạch cần thiết cho định điều trị Để tránh phân loại sai bệnh, nhiều công cụ bổ trợ hữu ích ứng dụng vào việc định [6] Trong đó, siêu âm nội mạch (IVUS) phương pháp hình ảnh nội mạch xem tốt đánh giá thân chung động mạch vành trái Nó cung cấp thơng tin có giá trị mức độ mảng xơ vữa, đặc điểm cắt ngang tổn thương diện tích lịng mạch tối thiểu thân chung nhánh IVUS không công cụ hữu để đánh giá thân chung mà cịn cung cấp thông tin quan trọng việc đặt nong stent phù hợp [7] Từ đó, IVUS giúp cải thiện hiệu can thiệp mạch vành, dẫn đến biến chứng liên quan đến thủ thuật tiên lượng tốt bệnh nhân bệnh thân chung động mạch vành trái Hướng dẫn lâm sàng Hiệp hội Tim Châu Âu xem xét sử dụng IVUS đánh giá mức độ nặng tổn thương thân chung động mạch vành trái với mức khuyến cáo IIa, chứng B [7] Tại Việt Nam, kỹ thuật tim mạch can thiệp triển khai rộng rãi tỉnh Tuy nhiên, can thiệp thân chung động mạch vành trái thách thức cho nhiều phòng can thiệp Việc thực siêu âm nội mạch can thiệp đến chưa sử dụng rộng rãi địa phương Các nghiên cứu đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái nói chung siêu âm nội mạch nói riêng kết can thiệp thân chung hướng dẫn IVUS cịn Đó lý chúng tơi tiến hành “Nghiên cứu kết can thiệp thân chung động mạch vành trái hướng dẫn siêu âm nội mạch bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính”, với mục tiêu 3 Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương thân chung động mạch vành trái siêu âm nội mạch bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính can thiệp Đánh giá kết sớm can thiệp thân chung động mạch vành trái hướng dẫn siêu âm nội mạch bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính 4 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI 1.1.1 Giải phẫu thân chung động mạch vành trái Thân chung chạy từ nguyên ủy động mạch chủ đến chỗ chia đôi thành động mạch liên thất trước động mạch mũ Đường kính trung bình đo chụp mạch 4,5 ± 0,5mm nam, 3,9 ± 0,4 mm nữ, số nghiên cứu tử thiết tim bình thường có ghi nhận đường kính đến 10mm Chiều dài thân chung thay đổi: nghiên cứu 160 trường hợp, chiều dài thay đổi từ đến 40mm Thân chung ngắn có liên quan đến van động mạch chủ hai [9] Ít có tương quan chiều dài thân chung kích thước tim, hay chiều cao người bệnh Thân chung chia thành phần: nguyên ủy thân chung phía xoang Valsalva trái, phần (thân) phần xa hay chỗ chia đơi Thành phần lỗ vào thân chung có nhiều trơn mơ chun giãn phần cịn lại [10] Chuyên gia can thiệp thường quan tâm đến giải phẫu thân chung để tiếp cận điều trị can thiệp mạch vành Trong phẫu thuật viên quan tâm đến giải phẫu thân chung Giải phẫu thân chung chuyên gia can thiệp đánh giá dựa vào tương quan với động mạch chủ lên, đường đi, chiều dài, cấu trúc chia đơi Chưa có phân chia hệ thống cho giải phẫu thân chung, tạm thời có vấn đề quan tâm gồm: góc xuất phát từ động mạch chủ, đường đi, cấu trúc chỗ chia đơi, chiều dài, đường kính Các góc chụp để đánh giá giải phẫu thân chung gồm trước sau, chếch chân trước sau, chếch trước trái với nghiêng đầu chếch đầu trước trái [10] LCX carina: ngã ba động mạch mũ, Ostial LCX: lỗ vào động mạch mũ LAD carina: ngã ba động mạch liên thất trước, Ostial LAD: lỗ vào động mạch liên thất trước Proximal LM: đoạn gần thân chung, POC: đa giác dòng chảy Hình 1.1 Các đoạn thân chung động mạch vành trái IVUS Nguồn Kang S.J., 2011 [11] 1.1.2 Bệnh thân chung động mạch vành trái 1.1.2.1 Tần suất Hẹp thân chung động mạch vành trái có ý nghĩa xuất 6% bệnh nhân chụp mạch vành qua da [12] Bệnh xơ vữa thân chung đơn độc gặp, thường có liên quan bệnh nhiều nhánh mạch vành [12], [13] Chiều dài mạch máu yếu tố giải phẫu thuận lợi cho khởi phát hẹp nặng nhánh xuất phát từ (thân ngắn, phơi nhiễm xơ vữa đoạn xa nặng) 1.1.2.2 Các định nghĩa Tổn thương hẹp có ý nghĩa thân chung động mạch vành trái định nghĩa hẹp > 50% đường kính tổn thương thân chung Bệnh thân chung trung gian: định nghĩa độ nặng thân chung khó đánh giá chụp mạch có hẹp khoảng 30 - 50% Những bệnh nhân cần thêm kết kiểm tra FFR hay IVUS để hướng dẫn điều trị [14] Bệnh tương đương thân chung định nghĩa hẹp nặng (≥70%) đoạn gần động mạch liên thất trước động mạch mũ, có tiên lượng tương tự bệnh thân chung thật [15] Bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ - Bệnh thân chung động mạch vành trái bảo vệ Bệnh thân chung động mạch vành trái bảo vệ: bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành vào nhánh mũ hay nhánh liên thất trước, trước bệnh nhân can thiệp đặt stent thân chung [16] Bệnh thân chung động mạch vành trái không bảo vệ: bệnh nhân chưa phẫu thuật hay khơng có cầu nối vào nhánh mũ hay liên thất trước 1.1.2.3 Phân loại nguyên nhân Phân loại theo vị trí tổn thương: có vai trị gợi ý chiến lược điều trị [10] Tổn thương lỗ vào thân chung Tổn thương lỗ vào thân chung thách thức cho kỹ thuật can thiệp Cần ý vấn đề sau: • Lỗ vào thân chung cấu tạo chủ yếu sợi chun giãn Do nguy co thắt cao • Liên quan đến đoạn đầu ống thông can thiệp đặc biệt người lớn tuổi có xơ vữa động mạch chủ tăng huyết áp, tăng nguy stent khơng vị trí • Góc xuất phát thân chung từ động mạch chủ • Kích thước thân chung lớn cần stent có đường kính lớn bình thường dùng động mạch vành 1) Tổn thương thân 2) Tổn thương đoạn xa Tổn thương đoạn xa cần phải xem xét liên quan đến nhánh bên Có nhiều phân loại nhánh bên, thường dùng phân loại Medina [17] Nó chia chỗ chia đơi thành ba đoạn: nhánh (MB: main branch), đoạn gần, đoạn xa nhánh bên (SB: side branch) Hình 1.2 Phân loại Medina Nguồn: Medina A (2006) [17] 8 Nguyên nhân bệnh thân chung động mạch vành trái [18] Tắc nghẽn Xơ vữa động mạch: mảng xơ vữa động mạch, huyết khối mảng xơ vữa không ổn định Bóc tách động mạch vành: tự nhiên, thầy thuốc Bóc tách động mạch chủ type A Xạ trị Viêm động mạch Viêm động mạch giang mai Viêm động mạch Takayasu Bệnh van động mạch chủ bao gồm van học lệch vị trí Co thắt mạch Do thầy thuốc: can thiệp, tổn thương trực tiếp phẫu thuật Chèn ép bên ngồi: phình động mạch chủ, u Khơng tắc nghẽn Phình mạch lan toả Phình mạch xơ vữa động mạch Bệnh Kawasaki 1.1.3 Chẩn đoán bệnh thân chung động mạch vành trái 1.1.3.1 Lâm sàng bệnh thân chung động mạch vành trái Bệnh thân chung động mạch vành có biểu tương tự bệnh động mạch vành khác, gặp hội chứng động mạch vành cấp mạn Các triệu chứng thường gặp gồm: đau ngực điển hình khơng điển hình, tiền sử có yếu tố nguy bệnh tim mạch (tuổi, giới, hút thuốc lá, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid máu, đái tháo đường), nhồi máu tim trước đó, bệnh mạch máu khác (động mạch cảnh, động mạch chi) [19], [20] [21] Tần suất xơ vữa động mạch thân chung có ý nghĩa chụp mạch vành nam 65 tuổi với đau ngực CCS II 11%, đau ngực CCS III 13%, CCS IV 9% Đối với nữ số 0%, 7% 12% [22] Shah phân tích tổng hợp 13.625 chụp mạch vành có 1422 (10,4%) bệnh thân chung phát Trong có 953 ca (6,99%) có bệnh thân chung khơng tắc nghẽn, 468 ca (3,43%) có tắc nghẽn Tiền sử bệnh mạch vành phát 30,98% ca Đau thắt ngực không ổn định thấy 71,79% ca Trên điện tim, ST chênh lên (> 0,05 mV) chuyển đạo aVR diện 83,97% ca [23] 1.1.3.2 Thăm dị hình ảnh, chức bệnh thân chung động mạch vành trái Thăm dò chức phân suất lưu lượng dự trữ (FFR) mạch vành Đó tỷ số lưu lượng lúc giãn mạch tối đa qua động vành bị hẹp với lưu lượng tối đa lý thuyết FFR có tương quan với áp lực tưới máu tim đoạn xa mạch vành giãn tối đa (sử dụng adenosin papaverin) [24] Trong đánh giá hẹp thân chung, FFR cần đánh giá hai nhánh LAD, LCx Thăm dị hình ảnh: chủ yếu gồm chụp mạch vành, siêu âm nội mạch, cắt lớp quang học Chụp động mạch vành phương pháp để đánh giá hẹp động mạch vành Trong đánh giá tổn thương nặng dễ dàng, phân tích tổn thương trung gian thường khó khăn khác người đọc Do đặc điểm giải phẫu thân chung ĐMV trái ngắn cong làm tiếp cận chụp mạch khó khăn Ngồi tổn thương lỗ vào thân chung thường nặng thực xảo ảnh catheter, độ nặng vị trí chia đơi khó diễn giải xác Do chụp mạch vành khó xác định xác phân bố mảng xơ vữa vị trí chia đơi bệnh thân chung không bảo vệ đoạn xa [25], [26] Do chụp mạch vành cho hình ảnh lịng mạch, nên hạn chế đánh giá tổn thương giải phẫu huyết động Nên, siêu âm nội mạch thường dùng để đánh giá mức độ hẹp thân chung Chi tiết siêu âm nội mạch bàn 10 bên Chụp cắt lớp quang học (OCT: Optical coherence tomography) dựa ghi nhận sóng dội (phản chiếu) ánh sáng (bước sóng khoảng 1300 nm) để quan sát hình ảnh cắt ngang mơ OCT cho hình ảnh độ phân giải cao 10 lần IVUS, cho phép hình ảnh mạch vành chi tiết cung cấp nhìn bên sinh lý bệnh mạch vành [27], [28] Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch thực cách tiêm thuốc cản quang chứa iod vào tĩnh mạch ngoại biên Khi nồng độ thuốc cản quang động mạch chủ đạt đến mức độ định, máy quét hình ảnh ghi nhận Các hình phân tích phần mềm máy tính, cho phép tái tạo hình ảnh 2D dựng hình 3D động mạch vành, buồng tim, cho biết thơng số thể tích Chụp cắt lớp mạch vành (CCTA) chứng minh có hiệu đánh giá bệnh thân chung tương đương với chụp động mạch vành IVUS, với độ nhạy độ đặc hiệu 100% hai trường hợp [29] CCTA dùng để đánh giá theo dõi điều trị đặt stent thân chung Ngoài cịn có phân tích hình ảnh mạch vành 3D, chụp cộng hưởng từ Bảng 1.1 So sánh tiếp cận xâm lấn Khả Chụp mạch IVUS VH OCT FFR Phân tích định tính ++ +++ + + Đánh giá chức - - _ - +++ Xác định thành phần mảng xơ vữa + +++ +++ ++ - Xác định dạng thành mạch - +++ +++ + - +/- + + +++ - Xác định huyết khối nguy 11 Đánh giá kết đặt stent +/- ++ + +++ - Đánh giá bệnh lỗ vào thân chung +/- + + - - Nguồn: Raber L (2018) [28] 1.1.4 Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái 1.1.4.1 Thang điểm nguy cho lựa chọn chiến lược điều trị bệnh thân chung Có nhiều thang điểm dựa đặc điểm chụp mạch hay lâm sàng để đánh giá tiên lượng bệnh nhân bệnh thân chung phẫu thuật bắc cầu Hướng dẫn ACC/AHA gợi ý việc tính thang điểm SYNTAX STS có lý bệnh nhân bệnh thân chung không bảo vệ bệnh mạch vành phức tạp (mức khuyến cáo IIa, mức chứng B) SYNTAX nghiên cứu lớn so sánh kết cục PCI với CABG bệnh nhân bệnh nhánh mạch vành bệnh thân chung Điểm cao, tổn thương phức tạp lan rộng Nghiên cứu SYNTAX chia nhóm điểm, ghi nhận nhóm thấp (0 - 22) có kết cục PCI tốt CABG, nhóm cao (≥ 33) phẫu thuật tốt rõ rệt Thang điểm SYNTAX II kết hợp giải phẫu đặc điểm lâm sàng (tuổi, độ thải careatinin, chức thất trái, giới, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh mạch máu ngoại biên) kết cục tử vong dài hạn bệnh nhân bệnh ba nhánh mạch vành phức tạp hay bệnh thân chung Điểm hiệu SYNTAX hướng dẫn lựa chọn CABG PCI nghiên cứu SYNTAX, giá trị điều trị stent phủ thuốc cho bệnh thân chung nghiên cứu DELTA STS mô thức tiên đoán nguy cơ, giá trị bệnh nhân phẫu thuật tim, với mô thức chuyên biệt cho CABG CABG kết hợp phẫu 12 thuật van tim Điểm dùng để tiên lượng tử vong viện hay 30 ngày [30] 1.1.4.2 Các chiến lược điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái Các chiến lược điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái gồm điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Nội khoa bao gồm: điều trị yếu tố nguy điều trị nội khoa Điều trị yếu tố nguy với hai nội dung gồm thay đổi lối sống (bỏ thuốc lá, chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, tăng cường hoạt động thể lực), điều trị yếu tố nguy (điều trị rối loạn lipid máu, điều trị tăng huyết áp, điều trị đái tháo đường) Điều trị nội khoa với hai mục tiêu giảm triệu chứng thiếu máu cục tim phòng ngừa biến cố tim mạch Thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch cần thiết đặc biệt bệnh nhân bệnh thân chung gồm thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc điều trị hạ lipid máu, thuốc ức chế hệ Renin - Angiotensin – Aldosterone [31], [32] Điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) gồm phương pháp: bắc cầu chủ vành truyền thống, CABG khơng sử dụng tuần hồn ngồi thể (OPCAB), CABG xâm lấn [22], [33] Điều trị tái thông phương pháp can thiệp mạch vành bàn bên 13 Hình 1.3 PCI CABG bệnh nhân bệnh thân chung động mạch vành trái Nguồn: Larsen A (2013) [30] Trước đây, phẫu thuật bắc cầu xem tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh thân chung Tuy nhiên, với tiến kỹ thuật trang thiết bị, can thiệp mạch vành ngày có vai trị điều trị bệnh thân chung 14 Bảng 1.2 Thay đổi chiến lược điều trị can thiệp thân chung động mạch vành trái Mức chứng Hướng dẫn Mức khuyến cáo 2005 ACC/AHA/SCAI [34] III - PCI không khuyến cáo bệnh nhân thân chung khơng bảo vệ CABG C 2005 ESC/ EACTS [35] IIb - đặt stent bệnh thân chung không bảo vệ nên xem xét lựa chọn tái tưới máu khác C B 2009 ACC/AHA/ SCAI [36] IIb - PCI thân chung thay cho CABG xem xét cho bệnh nhân đặc điểm giải phẫu liên quan nguy PCI thấp lâm sàng tăng nguy phẫu thuật B 2010 ESC/ EACTS [37] IIa - bệnh thân chung đơn độc hay với nhánh, lỗ vào/thân IIb - bệnh thân chung đơn độc hay với nhánh, chỗ chia đôi xa IIb - bệnh thân chung với hai hay ba nhánh, SYNTAX score ≤ 32 III - bệnh thân chung với hai hay ba nhánh, SYNTAX score ≥ 33 B 2011 ACCF/ AHA/ SCAI [16] IIa - với bệnh nhân BMV mạn có hai: đặc điểm giải phẫu liên quan PCI nguy thấp kết cục lâu dài tốt (như SYNTAX score ≤ 22), hẹp lỗ vào hay thân thân chung) Đặc điểm lâm sàng tiên đoán nguy phẫu thuật cao (như STS ≥ 5%) IIb - với bệnh nhân BMV mạn có hai: đặc điểm giải phẫu liên quan PCI nguy thấp kết cục lâu dài tốt (như SYNTAX score 90%), điều trị tái thông khuyến cáo Ở bệnh nhân cần tái I, B-R Ở bệnh thân chung thông cho bệnh mạch với SYNTAX score vành thân chung với trung gian (0-22), bệnh mạch vành phức CABG PCI tạp cao, khuyến cáo khuyến cáo tương chọn CABG PCI đương để cải thiện sống Ở bệnh thân chung với SYNTAX score trung gian (23-32), CABG khuyến cáo PCI Ở bệnh thân chung với SYNTAX score cao (≥ 34), CABG khuyến cáo, không PCI I, A I, A so với I, A I, A so với IIa, A I, A so với III, B 18 Kinh nghiệm phẫu thuật viên/ viện tái thông tim Nên xem xét IIa, C CABG tiến hành viện có số ca CABG hàng năm ≥ 200 ca Nên xem xét PCI IIa, C thân chung tiến hành thủ thuật viên có PCI thân chung ≥25 ca năm Tóm lại, gợi ý lựa chọn can thiệp hay phẫu thuật bắc cầu bệnh thân chung dựa vào hình sau Hình 1.4 Lược đồ định điều trị bệnh thân chung động mạch trái Nguồn Davidson L.J (2022) [41] 19 1.2 SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI 1.2.1 Siêu âm nội mạch 1.2.1.1 Đại cương Siêu âm nội mạch (IVUS: intravascular ultrasound) chẩn đốn hình ảnh xâm lấn dựa catheter Nó cho hình ảnh cắt ngang mạch máu thời điểm loạt hình ảnh theo tốc độ định trước Dựa vào hình ảnh thu được, người ta phân tích cấu trúc mảng xơ vữa, tính chất mạch máu Hệ thống IVUS bao gồm catheter, thiết bị kéo ngược, đầu dò [42] IVUS catheter IVUS catheter mang đầu dị siêu âm Có thể kết hợp với bóng, có hay khơng stent IVUS catheter dài 150cm, có đầu tip kích thước 3,2 - 3,5F (1,2 - 1,5mm), lịng ống thơng can thiệp - 6F Nó vào động mạch vành để ghi hình Vùng ghi nhận hình ảnh đến 15 - 20mm, đủ cho động mạch vành, đường kính hình ảnh trung bình - 5mm vị trí thân chung giảm đến 2mm vị trí nhỏ Catheter đưa vào ống thông can thiệp, vào động mạch vành dựa dây dẫn Catheter thấy hình ảnh soi chụp mạch Đường ray cho dây dẫn nằm bên cạnh đầu catheter hay nằm trung tâm Hình 1.5 Các dạng đầu catheter (a) Catheter khơng có dây dẫn, (b) catheter có đường ray cho dây dẫn bên cạnh, (c) catheter có đường ray dây dẫn trung tâm, (d) catheter có dây dẫn trung tâm, mang theo bóng, stent Nguồn: Archana K V (2017) [43] 20 Đầu dị IVUS: Có hai dạng đầu dò IVUS thị trường: gồm đầu dò đơn dãy đa dãy Sự khác biệt hai dạng đầu dò chủ yếu cách dẫn truyền thu nhận tín hiệu siêu âm Hình 1.6 Các dạng đầu dò (a) transducer đơn dãy xoay, (b) transducer đa dãy Nguồn: Archana K V (2017) [43] Thiết bị kéo lui catheter: catheter trước tiên đưa đến đầu xa mạch vành (thường sau vị trí hẹp), sau kéo tay hay hệ thống kéo tự động, với tốc độ 0,5 - 1mm/giây Hệ thống phân tích IVUS Hệ thống phân tích gồm máy tính dùng phân tích lưu giữ liệu IVUS Một cáp nối gắn vào đầu cuối thiết bị kéo lui để truyền liệu máy tính Trong q trình thơng tim, bác sĩ nhập liệu bệnh nhân, xác định phần trăm hẹp, phân tích hình để đánh giá đặc tính mảng xơ vữa chọn kỹ thuật tích hợp 1.2.1.2 Hình ảnh động mạch vành IVUS Dữ liệu IVUS cho ta hình ảnh động mạch vành cắt ngang, cắt dọc (L mode) Hình ảnh cắt dọc tổ hợp lại hình ảnh cắt ngang Siêu âm lòng mạch phân biệt cấu trúc thành động mạch vành bình thường gồm lớp: • Lớp áo (Intima): bao gồm tế bào nội mạc, tế bào trơn phía chất ngoại bào dày 150 - 200 µm ngăn cách với lớp 21 áo màng chun • Lớp áo (Media): bao gồm tế bào trơn, sợi đàn hồi chất tạo keo dày 100 - 350mm bao xung quanh màng chun ngồi (EEM) • Lớp áo ngồi (Adventitia): bao gồm tổ chức xơ, giàu collagen, dày 300 - 500mm bọc chất đệm ngoại mạch lớp mỡ màng tim [44] A D B C E Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm nội mạch A: màng chun (EEM); B: lớp áo C: lịng mạch; D: lớp áo giữa, E: lớp áo ngồi Thành phần mảng xơ vữa [44] Lớp áo giàu collagen thường dùng để tham chiếu • Can xi hóa: mảng xơ vữa canxi hóa xác định độ sáng, sáng lớp áo ngồi kèm bóng cản Định lượng mức độ canxi hóa cách đo cung canxi compa đo độ dài trục dọc tính mm Vị trí canxi hóa mảng xơ vữa bên bề mặt (canxi gần lịng mạch lớp áo ngồi), canxi sâu (gần lớp áo ngồi lịng mạch) 22 • Mảng xơ vữa nhiều chất xơ: có độ sáng sáng lớp áo ngoài, thành phần chủ yếu xơ • Mảng xơ vữa mềm hay mảng xơ vữa giảm âm: khơng sáng lớp áo ngồi, giàu lipid Vùng giảm âm hoại tử mảng xơ vữa, xuất huyết thành mạch huyết khối • Mảng xơ vữa hỗn hợp: mảng xơ vữa có chỗ tăng âm, có chỗ giảm âm, có chỗ canxi hóa • Huyết khối: khối lịng mạch, thường chia thành lớp, thành thùy, có cuống, tương đối giảm âm, chuyển động • Tăng sinh nội mạc: tăng sinh nội mạch sau đặt Stent thường giảm âm • Mảng xơ vữa khơng ổn định mảng xơ vữa vỡ: ✓ Mảng xơ vữa không ổn định: tất mảng xơ vữa dễ tạo thành huyết khối mảng xơ vữa có khả tiến triển nhanh ✓ Mảng xơ vữa dễ vỡ: có lõi lipid lớn vỏ xơ mỏng, xâm nhập đại thực bào Bảng 1.4 Các số đo đạc thường dùng IVUS Các số Diện tích cắt ngang (CSA) lịng mạch Đường kính lịng mạch tối thiểu Đường kính lịng mạch tối đa Diện tích hẹp lịng mạch EEM CSA Định nghĩa cách tính Diện tích giới hạn bờ lịng mạch Đường kính ngắn qua trung tâm lịng mạch Đường kính dài qua trung tâm lòng mạch CSA lòng mạch tham chiếu - CSA lòng mạch tối thiểu/CSA lòng mạch tham chiếu Diện tích giới hạn EEM 23 Diện tích mảng xơ vữa EEM CSA - CSA lòng mạch Gánh nặng mảng xơ vữa CSA mảng xơ vữa/EEM CSA Cung canxi Góc độ cung canxi hoá Tăng sản nội mạc CSA stent - CSA lòng mạch Độ đồng tâm mảng 100 x (độ dày mảng xơ vữa tối đa-độ dày mảng xơ vữa xơ vữa tối thiểu)/độ dày mảng xơ vữa tối đa Tái định dạng động mạch Có định nghĩa tái định dạng động mạch sau [29]: Tái định dạng động mạch tính tốn = EEM CSA vị trí tổn thương/trung bình đường kính tham khảo EEM CSA gần + xa • Tái định dạng dương số > 1,0 • Tái định dạng âm < 1,0 Định nghĩa thứ hai: • Tái định dạng dương: EEM tổn thương > EEM tham chiếu gần • Tái định dạng trung gian: EEM tổn thương nằm EEM tham chiếu gần xa • Tái định dạng âm: EEM tổn thương < EEM tham chiếu xa Chỉ số tái định dạng = EEM tổn thương/EEM tham chiếu • Tái định dạng dương = số > 1,05 • Tái định dạng trung gian = số khoảng 0,95 - 1,05 • Tái định dạng âm = số < 0,95 24 Độ an toàn thủ thuật IVUS Thường gặp co thắt mạch vành (2,9%), giảm với tiêm mạch vành nitroglycerin thường quy trước ghi hình Các nguy thấp khác: tắc, thuyên tắc, bóc tách, huyết khối chiếm 0,4% [45] Khơng có liên quan biến cố kích thước hay dạng catheter IVUS Tiến hành IVUS không làm tăng nguy xơ vữa động mạch [46] 1.2.2 Siêu âm nội mạch đánh giá tổn thương thân chung động mạch vành trái Vì thân chung động mạch vành trái có vai trị quan trọng cung cấp máu tim, kích thước ngắn, khó đánh giá xác chụp mạch, nên thăm dị hình ảnh xâm lấn khuyến cáo (nhóm khuyến cáo IIA theo khuyến cáo Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ [12], tổn thương thân chung trung gian, khuyến cáo IIA can thiệp theo khuyến cáo Hội Tim Châu Âu [36]) Các thông số siêu âm nội mạch cần thu thập để chẩn đoán tổn thương thân chung, theo đề xuất de la Torre Hernandez [47] gồm: - Diện tích lịng mạch dọc theo chiều dài thân chung (từ chỗ chia đôi đoạn xa đến lỗ vào) • Diện tích lịng mạch tối thiểu (MLA) • Gánh nặng mảng xơ vữa vị trí MLA • Canxi hố vị trí MLA • Mức độ lan toả mảng xơ vữa - Những đo đạc thêm đoạn xa thân chung: • Lỗ vào - đoạn gần động mạch liên thất trước: diện tích lịng mạch, diện tích mảng xơ vữa, canxi hố • Lỗ vào - đoạn gần động mạch mũ: diện tích lịng mạch, diện tích mảng 25 xơ vữa, canxi hố Các kích thước IVUS thân chung động mạch vành trái bình thường (hay bệnh nhẹ) liệu cắt ngang từ nghiên cứu Bảng 1.5 Thông số thân chung động mạch vành trái bình thường bệnh nhẹ Thông số Kim [48] 141 116 nam nữ Montreff Fassa PROSPECT [49] [50] [29] 175 (mảng xơ 28 (23 nam) 122 vữa nguy thấp nhất) Thân chung động mạch vành trái CSA mạch máu, mm2 CSA lòng mạch, mm2 20,6 ± 17,2 4,9 ± 4,0 16,7 ± 14,0 4,0 ± 3,2 24,9 ± 5,4 21,0 ± 6,5 16,3 ± 4,3 18,1 ± 3,9 (khoảng 8,3 - 28,5) 25,3 (IQR 21,1 29,1) 18,9 (IQR 15,5 21,9) Đường kính lịng mạch, 4,8 ± 0,5 mm Đường kính lịng mạch tối 4,8 ± 0,7 đa, mm Đường kính lịng mạch tối thiểu, mm Mảng xơ vữa nguy cơ, % 4,3 ± 3,9 ± 0,6 4,2 ± 0,6 0,5 27,0 ± 6,9 26,3 ± 8,3 26,5 (IQR 21,3 30,0) 26 Nghiên cứu PROSPECT gợi ý rằng, mảng xơ vữa tiến triển, thân chung động mạch vành trái tái định dạng dương đáp ứng lại với lắng đọng xơ vữa để bảo tồn đường kính lịng mạch, ngược lại, hẹp vị trí lỗ vào, thân chung động mạch vành trái tái định dạng âm [51], [52] Thân chung ngắn có khuynh hướng tiến triển hẹp lỗ vào, thân chung dài có khuynh hướng tiến triển hẹp chỗ chia đơi Ghi nhận hình ảnh IVUS từ LAD LCx kéo thân chung cho thấy bệnh chỗ chia đôi khu trú Trong 140 bệnh nhân, theo phân loại Medina chỗ chia đôi, mảng xơ vữa liên tục từ thân chung đến đoạn gần LAD thấy 90%, từ thân chung đến LCx thấy 66%, lan toả từ thân chung đến hai nhánh 62% Ngoài ra, tổn thương khu trú LAD hay LCx mà không ảnh hưởng thân chung có 9% với LAD 17% với LCx [53] Hình 1.8 Phân loại IVUS phân bố mảng xơ vữa thân chung động mạch vành trái Nguồn: Oviedo C (2010) [53] Trước can thiệp thân chung động mạch vành trái cần ý đánh giá vấn đề sau IVUS: • Khi khảo sát hẹp lỗ vào thân chung động mạch vành trái, cài ống 27 thông can thiệp vào thân chung động mạch vành trái, để tránh nhầm lẫn quan trọng, phải giữ đồng trục catheter IVUS lỗ vào thân chung • Khơng thể dựa vào hình ảnh IVUS kéo từ LAD hay LCx để đánh giá tổn thương, bỏ sót mảng xơ vữa hay bệnh lỗ vào nhánh cịn lại • Sự khác diện tích lịng mạch tối thiểu thân chung động mạch vành trái kéo đầu IVUS từ LAD hay LCx góc từ nhánh vào thân chung động mạch vành trái chùm tia qt Khi đó, diện tích nhỏ xác [54] Khi kéo từ LAD (hình trên) diện tích thân chung chỗ hẹp thấp kéo từ LCX (hình dưới) 2,6 mm2 so với 4,2 mm2 góc qt sóng Ngồi ra, ghi nhận hẹp 80% lỗ vào LCX mà kéo từ LAD không ghi nhận Do vị trí mảng xơ vữa đối diện chỗ phân dịng (dấu *) nên ngã ba ảnh hưởng Hình 1.9 Đánh giá hẹp thân chung qua hai kéo từ nhánh LAD, LCx Nguồn: Mintz G.S (2018) [54] 28 Hẹp thân chung có ý nghĩa cần can thiệp nên xác định diện tích lịng mạch hồn tồn, khơng mức độ mảng xơ vữa hay diện tích hẹp Vì tái định dạng, mảng xơ vữa lớn tồn mà khơng hẹp lịng mạch Ngưỡng giá trị diện tích lịng mạch tối thiểu thân chung động mạch vành trái chọn để định can thiệp có khác biệt giũa tác giả Nhìn chung có ngưỡng thường áp dụng mm2, 4,8 mm2 Đa số nghiên cứu Hàn Quốc số nước châu Á sử dụng ngưỡng MLA 4,8 mm2 Giá trị dựa vào nghiên cứu Park, Kang so sánh MLA FFR ghi nhận diện tích lịng mạch tối thiểu IVUS thân chung tiên đoán tốt giá trị FFR ≤ 0,80 < 4,8mm2 (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 83%, giá trị chẩn đoán 86%) [55] De la Torre Hernandez [45] chọn ngưỡng mm2 dựa vào nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân có MLA < mm2 can thiệp mạch vành có kết cục tương đương với nhóm có MLA ≥ mm2 không can thiệp Ngưỡng mm2 thường tác giả nghiên cứu Âu Mỹ sử dụng Theo nghiên cứu LITRO giá trị mm2 chấp nhận lâm sàng hơn, với bệnh nhân ngưỡng trì hỗn can thiệp Giá trị MLA thân chung từ - mm2 xem vùng xám, định lâm sàng cá thể hố bệnh nhân Dựa theo cơng thức tính tốn qui luật Linear với ngưỡng nhánh bên thân chung mm2 [56] Tính theo luật Linear điểm cắt thân chung 5,8 mm2, gần đề nghị mm2 1.2.3 Siêu âm nội mạch hướng dẫn can thiệp thân chung động mạch vành trái 1.2.3.1 Trước can thiệp Trước tiến hành can thiệp, IVUS dùng để đánh giá: nguy tắc hẹp nhánh bên, xác định kích thước stent 1) Nguy tắc hẹp nhánh bên Sang thương đoạn gần hay xa lan toả 29 đến nhánh bên hay hẹp lỗ vào nhánh bên ảnh hưởng nguy hẹp nhánh bên sau đặt stent nhánh Bệnh nhân có dấu hiệu ngã ba nguy hay canxi hố rõ IVUS có nguy cao lệch ngã ba vào LCx [57] Tuỳ vào vị trí tổn thương thân chung ngã ba, mà người ta lựa chọn kỹ thuật can thiệp Khi tổn thương liên quan đến chỗ chia đôi, tùy theo dạng bifurcation hay hai stent Kỹ thuật TAP (một stent) (A, B) Kỹ thuật stent gồm: culotte (C, D), DK crush (E - H) Hình 1.10 Một số kỹ thuật can thiệp chỗ chia đôi thân chung động mạch vành trái Nguồn: Sulaiman M J (2017) [58] 2) Xác định kích thước stent * Chiều dài stent Khi sử dụng kéo tự động, chiều dài stent đo để giới hạn hẹp tồn lưu đoạn kế cận * Đường kính stent Đường kính đoạn stent dựa đo kích đoạn tham khảo gần xa Trong thời kỳ stent thuốc, khuyến cáo đặt stent với hướng dẫn IVUS hay nong bóng sau đặt stent dựa trên: (1) đường kính EEL đoạn tham chiếu gần, xa hay vị trí tổn thương, thường giảm khoảng 0,5mm; (2) đường 30 kính lịng mạch tham chiếu Cả hai thường lớn đường kính lịng mạch đo chụp mạch, đặc biệt mạch máu nhỏ [59] Chieffo gợi ý lựa chọn đường kính stent nghiên cứu AVIO [60] Kích thước bóng tối ưu xác định dựa vào trung bình đường kính trung mạc đoạn stent xa gần, vị trí hẹp stent Diện tích stent tối ưu đích đựa diện tích bóng tối ưu bình thường Trong hình ảnh trước PCI, đường kính EEL đo đoạn xa (3,1 x 3,1 mm) gần (5,2 x 4,5mm) vị trí tổn thương (4,7 x 4,6 mm) Đường kính trung bình tất đường kính EEL giảm chọn stent 3,5mm tham chiếu xa bình thường đường kính 3,1mm sau can thiệp MSA 7,0 mm2 stent nở (MSA/ trung bình diện tích lịng mạch tham chiếu gần xa) 88,2% Hình 1.11 Ví dụ lựa chọn đường kính stent với hướng dẫn IVUS Nguồn: Maehara A (2017) [59] 31 1.2.3.2 Trong trình can thiệp Khi tổn thương lỗ vào thân chung, sau dây dẫn vào LAD LCx, IVUS tiến hành hai nhánh để đánh giá mức độ lan rộng, đặc tính tổn thương Từ đó, tiến hành đặt stent thích hợp Stent chọn vào LAD với đường kính stent tùy thuộc vào LAD Tuy nhiên, LAD bình thường IVUS LCx lớn và/hoặc ưu thế, đặt stent vào LCx lựa chọn Loại stent chọn cho phép nong lên sau can thiệp đến đường kính phù hợp thân chung động mạch vành trái, thường > 5mm IVUS sau can thiệp đánh giá kết stent [61] Hình 1.12 Can thiệp tổn thương lỗ vào thân chung đơn độc Nguồn: De Maria G.L (2017) [61] Để định stent thứ 2, IVUS (cũng FFR) có vai trị quan trọng đánh giá mức độ lan rộng tổn thương (cũng chức năng) trước sau stent thứ nhất, đánh giá kết can thiệp [61] Sau đặt stent thứ nhất, IVUS thực để loại trừ hẹp tồn lưu đầu stent hay bóc tách đầu stent, đánh giá stent áp thành hay chưa nở, loại 32 trừ dây dẫn lại sai lòng, xác định biến chứng, số trường hợp xác định vị trí dây dẫn sau qua nhánh bên Kỹ thuật POT nên tiến hành trước dây dẫn lại vào nhánh bên, dây dẫn lại tối ưu vào mắt stent xa Khi stent thứ hai cần đặt, kỹ thuật nong bóng chạm (kissing balloon) với hai bóng nong tuỳ Khuyến cáo thực POT cuối Sau IVUS thực để đánh giá lỗ vào nhánh bên, nở stent (đặc biệt vị trí lỗ vào LCx), áp thành đặc biệt chèn ép theo chiều dài [53], [54] Hình 1.13 Chiến lược can thiệp thân chung Medina 1,1,0 Nguồn: De Maria G.L (2017) [61] 1.2.3.3 Sau can thiệp Sau đặt stent, IVUS dùng để đánh giá biến chứng thủ thuật nguy tái hẹp stent Theo đồng thuận Hoa Kỳ diện tích stent khuyến cáo vị trí thân chung, lỗ vào động mạch liên thất trước, động mạch mũ mm2, mm2, mm2 De la Torre Hernandez đưa tiêu chuẩn IVUS tối ưu sau can thiệp sau [47]: 33 1) Stent thân chung áp thành hoàn toàn 2) Stent thân chung nở tối ưu, định nghĩa là: a) Tổn thương thân chung lỗ vào thân: nở > 90% diện tích tham chiếu đoạn xa thân chung (> 80% thân chung dạng phễu) b) Tổn thương đoạn xa thân chung: nở > 90% diện tích tham chiếu đoạn gần thân chung (> 80% thân chung dạng vòi rõ) c) Trong trường hợp bệnh thân chung lan toả, ước tính đường kính lịng mạch tham khảo lý thuyết tương đương 90% diện tích mạch máu nhỏ thân chung 3) Stent nở tối ưu vị trí lỗ vào động mạch liên thất trước động mạch mũ với > 90% đường kính tham chiếu đoạn gần 4) Gánh nặng mảng xơ vữa đầu stent < 40%, bóc tách hay huyết khối khơng biến dạng stent đoạn gần Bệnh nhân điều trị DK crush stent (A) trước thủ thuật cho thấy hẹp chỗ chia đơi đoạn xa, (B) hình ảnh sau can thiệp cho kết tối ưu, (c - F) hình ảnh stent nở tối ưu IVUS đoạn chỗ chia đơi thân chung Hình 1.14 IVUS hướng dẫn can thiệp tối ưu chỗ chia đôi thân chung Nguồn: Chen S.L (2005) [62] 34 1.2.4 Vai trò cải thiện tiên lượng siêu âm nội mạch hướng dẫn can thiệp bệnh thân chung động mạch vành trái Đánh giá tác động hướng dẫn IVUS kết cục lâm sàng sau can thiệp thân chung cịn liệu Một loạt phân tích tổng hợp cho thấy PCI có hướng dẫn IVUS giảm có ý nghĩa MACE, tử vong, nhồi máu tim, tái thông mạch máu, huyết khối stent Tuy nhiên, đến nay, vai trò hướng dẫn IVUS can thiệp thân chung thấy nghiên cứu quan sát Mặc dù hạn chế nghiên cứu quan sát, tất nghiên cứu hướng dẫn IVUS đóng vai trị cải thiện tiên lượng lâu dài tử vong Tóm lại, khuyến cáo sử dụng siêu âm nội mạch chẩn đoán can thiệp thân chung động mạch vành trái theo ESC năm 2018 [39] Bảng 1.6 Khuyến cáo ESC 2018 IVUS Khuyến cáo ESC 2018 Mức Mức khuyến chứng cáo Khuyến cáo thăm dò chức hình ảnh nội mạch để đánh giá tổn thương IVUS nên xem xét đánh giá độ nặng tổn IIa B IIa B IIa B thương thân chung không bảo vệ Khuyến cáo hình ảnh nội mạch để tối ưu hoá thủ thuật IVUS hay OCT nên xem xét bệnh nhân lựa chọn để tối ưu hoá đặt stent IVUS nên xem xét để tối ưu hoá điều trị tổn thương thân chung không bảo vệ Nguồn: Neumann F J (2018) [39] 35 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 1.3.1 Các nghiên cứu kích thước thân chung IVUS Abizaid cộng báo cáo 122 bệnh nhân theo dõi năm [63] Tần suất biến cố tim mạch 60% với MLD thân chung IVUS < 2,0mm, 24% với MLD 2,0 - 2,5mm, 16% với MLD 2,5 - 3,0mm, 3% với MLD > 3,0mm Fassa cộng báo cáo diện tích lịng mạch tối thiểu (MLA) 121 bệnh nhân có chụp mạch vành thân chung bình thường hay bệnh tối thiểu 16,25 ± 4,30 mm2 với giới hạn bình thường (dựa trung bình trừ hai độ lệch chuẩn) 7,65 mm2 [50] Trong nhóm thứ hai với 214 bệnh nhân có bệnh thân chung động mạch vành trái trung gian, 83 (38%) có MLA < 7,5 mm2, hầu hết phẫu thuật bắc cầu, 12/83 không phẫu thuật nhiều lý do, có tỷ lệ biến cố cao Ngược lại bệnh nhân với MLA ≥ 7,5 mm2 điều trị nội khoa hay phẫu thuật hay bệnh nhân với MLA < 7,5 mm2 điều trị phẫu thuật có kết cục tương tự Nghiên cứu sổ LITRO báo cáo 354 bệnh nhân tái tưới máu thân chung động mạch vành trái tiến hành 90,5% (152/168) có MLA IVUS < 6mm2 trì hỗn 96% (179/186) có MLA ≥ 6mm2; sống cịn sau năm 97,7% nhóm trì hỗn so với 94,5% nhóm tái tưới máu (p = 0,5) với sống cịn khơng biến cố 87,3% so với 80,6% (p = 0,3) [64] Tuy nhiên, số 16 bệnh nhân MLA IVUS - mm2 không tái tưới máu, sống 86% với 62,5% khơng có biến cố Jasti cộng báo cáo IVUS MLA < 5,9 mm2 MLD < 2,8 mm có ý nghĩa tiên lượng FFR < 0,5 [65] Kang cộng báo cáo IVUS MLA < 4,8 mm2 tiên lượng tốt cho FFR < 0,8 Ngoài ra, giá trị cắt mảng xơ vữa nguy ≥ 72% tiên lượng FFR < 0,8 (độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 79%, AUC 0,79, p < 0,001) [11] Chú ý, FFR 36 thấp rõ 18 tổn thương có mảng xơ vữa nguy so với tổn thương khơng có vỡ mảng xơ vữa (0,76 ± 0,09 so với 0,82 ± 0,09, p = 0,018) Park nghiên cứu 112 bệnh nhân, yếu tố tiên đoán độc lập cho FFR ≤ 0,8 mảng xơ vữa vỡ (OR = 4,47, p = 0,014), số khối thể (OR = 1,19, p = 0,05), tuổi bệnh nhân (OR = 0,95, p = 0,031) IVUS MLA (OR = 0,37, p < 0,001) [66] Giá trị cắt IVUS MLA tiên lượng FFR ≤ 0,8 4,5 mm2 (độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 82%, AUC 0,83, p < 0,001) với mảng xơ vữa IVUS 77% (độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82%, AUC 0,8) 1.3.2 Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch hướng dẫn chiến lược can thiệp thân chung Kang cộng nghiên cứu cần thiết đặt stent thứ hai sau đặt stent vào động mạch liên thất trước vượt qua động mạch mũ Các tác giả báo cáo 23 trường hợp tổn thương thân chung với chụp mạch vành trước thủ thuật đường kính hẹp lỗ vào LCx < 50%, đánh giá sử dụng IVUS trước sau đặt stent nhánh LAD LCx [67] MLA lỗ vào LCx giảm từ 5,4mm2 đến 4,0 mm2 sau đặt stent (p < 0,001) Điều liên quan giảm có ý nghĩa diện tích lịng mạch tăng lệch tâm mạch, khơng tăng khối lượng mảng xơ vữa (mặc dù có tăng mảng xơ vữa nguy liên quan giảm diện tích lịng mạch), cho thấy chế giảm diện tích lòng mạch lỗ vào LCx lệch ngã ba đặt stent vượt qua Kang ghi nhận trước thủ thuật MLA < 3,7 mm2 lỗ vào LCx có giá trị tiên lượng FFR sau đặt stent < 0,8 (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 71%, giá trị tiên đoán dương 16% giá trị tiên đoán âm 100%) Mảng xơ vữa nguy trước thủ thuật > 56% lỗ vào LCx tiên đoán FFR sau đặt stent < 0,8 với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 65%, giá trị tiên đoán dương 14% giá trị tiên đốn âm 100% [68] Do đó, lỗ vào LCx IVUS có MLA > 3,5 - mm2 và/ mảng xơ vữa nguy < 50 - 55% dùng tiêu 37 chuẩn lựa chọn tiếp cận đặt stent vượt qua LCx MLA lỗ vào LCX giảm từ 5,4 mm2 đến 4,0 mm2 sau đặt stent (p < 0,001) Sato cộng báo cáo bệnh nhân tiến hành đặt stent vượt qua LAD vào thân chung động mạch vành trái kiểm tra IVUS [57] Hẹp sau đặt stent lỗ vào LCX (được định nghĩa hẹp > 50% đường kính chụp mạch vành) diện 27 bệnh nhân (35%) có mảng xơ vữa vơi hố xác định IVUS vị trí thủ phạm với cung canxi lớn Trên phân tích đa biến, cung canxi > 600 yếu tố tiên lượng độc lập hẹp lỗ vào LCx Trong kỹ thuật stent, cho dù có kế hoạch trước hay khơng, đánh giá IVUS sau dây dẫn lại hữu ích 1.3.3 Các nghiên cứu vai trò siêu âm nội mạch hướng dẫn can thiệp giúp cải thiện kết cục Từ nghiên cứu EXCEL, Kim cộng báo cáo biến dạng stent dài 33/506 (6,5%) với 81,8% lỗ vào thân chung động mạch vành trái , 15,2% thân thân chung động mạch vành trái, 3,0% LAD, khơng có POT hay LCx Sau năm theo dõi, nhồi máu tim có liên quan thân chung động mạch vành trái (18,9% so với 4,6%, p = 0,0005) tái thông mạch máu thiếu máu có liên quan thân chung động mạch vành trái (19,6% so với 7,7%, p = 0,02) lớn tổn thương có so với khơng có biến dạng có khuynh hướng MLA nhỏ tổn thương bị biến dạng 8,6 (7,1 10,9) mm2 so với 10,0 (8,3 - 11,5) mm2, p = 0,06) [69] Nghiên cứu IVUS hướng dẫn PCI bắt cặp 210 bệnh nhân từ nghiên cứu đa trung tâm MAIN - COMPARE Trong phân tích này, có xu hướng giảm tử vong năm với chiến lược can thiệp hướng dẫn IVUS so với chụp mạch (6,0% so với 13,6%, p = 0,063) Trong phân nhóm 145 bệnh nhân đặt stent thuốc, tử vong năm thấp có ý nghĩa nhóm IVUS hướng dẫn 38 (4,7% so với 16,0%, p = 0,048) Cơ chế lợi ích cho giảm nguy đột tử liên quan huyết khối stent muộn Chú ý, nguy tử vong, TVR khơng thay đổi nhóm hướng dẫn IVUS, lợi ích tử vong khơng ghi nhận nhóm can thiệp stent thường [70] Gần đây, Kang cộng báo cáo vai trò IVUS hướng dẫn can thiệp thân chung tử vong dài hạn (10 năm) biến cố tim mạch can thiệp thân chung từ nghiên cứu MAIN - COMPARE [71] Trong số 975 bệnh nhân nghiên cứu, IVUS hướng dẫn can thiệp sử dụng 756 bệnh nhân (77,5%) Quan sát 10 năm ghi nhận, so sánh hai nhóm IVUS chụp mạch hướng dẫn, tử vong (16,4% so với 31,0%, p < 0,001) cộng dồn tử vong, nhồi máu tim sóng Q, đột quị (19,2% so với 32,9%, p < 0,001) nhóm IVUS thấp có ý nghĩa thống kê Sau hiệu chỉnh, nhóm bệnh nhân dùng IVUS có tỷ lệ tử vong thấp (HR: 0,75, KTC 95% 0,55 - 1,03, p = 0,07), biến chứng nặng thấp (HR 0,79, KTC 95% 0,59 - 1,06, p = 0,11), khơng có ý nghĩa thống kê Trong 208 bắt cặp, bẹnh nhân có IVUS cho thấy thấp tử vong (HR: 0,73, KTC 95% 0,53 - 1,02) biến cố kết cục nặng (HR: 0,71, KTC 95% 0,52 - 0,97, p = 0,032) 1.3.4 Các nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch can thiệp thân chung Việt Nam Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu chuyên biệt ứng dụng siêu âm nội mạch can thiệp thân chung động mạch vành trái Các nghiên cứu can thiệp thân chung động mạch vành trái có: Trần Nguyễn Phương Hải nghiên cứu 55 bệnh nhân can thiệp thân chung động mạch vành trái thời gian từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2009 Tác giả không sử dụng IVUS để hướng dẫn can thiệp Sau tháng 39 theo dõi, tỷ lệ tử vong 1,8%, tái thông tổn thương đích 1,8%, MACE 3,6% [72] Hồng Văn nghiên cứu 84 bệnh nhân can thiệp thân chung động mạch vành trái thời gian từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2014 Tác giả không sử dụng IVUS để hướng dẫn can thiệp Sau thời gian theo dõi trung bình 30,67 ± 9,15 tháng ghi nhận tỷ lệ tử vong tim mạch 5,0%, tái thơng mạch đích 8,75%, tai biến mạch não 2,5%, nhồi máu tim 2,5% [73] Các nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội mạch can thiệp mạch vành có: Ngơ Minh Hùng nghiên cứu sử dụng siêu âm nội mạch để hướng dẫn can thiệp mạch vành qua da 101 bệnh nhân thời gian từ tháng 02/2007 đến tháng 04/2009 Trong đó, có 15 bệnh nhân khảo sát có tổn thương thân chung Tuy nhiên, tác giả không đánh giá kết can thiệp vị trí mạch vành, nên khơng có liệu cho can thiệp thân chung [74] Hoàng Văn Sỹ nghiên cứu siêu âm nội mạch 215 bệnh nhân với 261 tổn thương hẹp mức độ trung bình chụp mạch cản quang thời gian từ tháng 03/2007 đến tháng 02/2012 Trong nghiên cứu, có 32 tổn thương thân chung ghi nhận Tác giả không phân nhánh mạch vành để đánh giá hình thái tổn thương, kết can thiệp [75] Khổng Nam Hương nghiên cứu 16 bệnh nhân có can thiệp thân chung động mạch vành trái thời gian từ tháng 09/2009 đến tháng 10/2012 Ghi nhận diện tích lịng mạch tối thiểu trung bình là: 7,29 ± 3,0 mm2 vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái 3,88 ± 1,44 mm2 vị trí lỗ vào thân chung động mạch vành Tại vị trí tổn thương mảng xơ vữa chiếm trung bình 62% diện tích lịng mạch Về hướng dẫn điều trị can thiệp, nghiên cứu kết luận chiều dài stent phủ thuốc lớn chiều dài tổn thương, tức stent phủ hết tổn thương, đường kính stent đường kính lịng mạch trung bình vị trí tham chiếu đầu xa Sau can thiệp diện tích lịng 40 mạch cải thiện đáng kể [76] Nhìn chung, nghiên cứu IVUS chẩn đốn điều trị thân chung Việt Nam cịn hạn chế 41 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 55 bệnh nhân nội trú Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai có chẩn đốn bệnh động mạch vành mạn can thiệp thân chung động mạch vành trái có sử dụng siêu âm nội mạch thời gian nghiên cứu từ tháng 04 năm 2017 đến tháng 10 năm 2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn có định chụp mạch vành theo Hướng dẫn Bộ Y Tế [77] chụp động mạch vành DSA - Kết chụp động mạch vành DSA ghi nhận có hẹp thân chung động mạch vành trái (> 50% đường kính lịng mạch theo phương pháp lượng hóa hình ảnh chụp động mạch vành) có tổn thương nặng (≥ 70% đường kính lịng mạch) lỗ vào động mạch liên thất trước và/hoặc động mạch mũ - Bệnh nhân thân nhân bệnh nhân đồng ý siêu âm nội mạch, bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao điểm SYNTAX ≤ 32 - Bệnh nhân khảo sát thân chung động mạch liên trước, động mũ siêu âm nội mạch - Bệnh nhân dược định can thiệp thân chung có diện tích lịng mạch tối thiểu (MLA) ≤ mm2 IVUS theo đa số tác giả nghiên cứu trước [6] - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ khỏi nghiên cứu bệnh nhân: • Tổn thương thân chung động mạch vành trái < 30% đường kính lịng mạch 42 • Tổn thương thân chung động mạch vành trái > 50% có điểm SYNTAX ≥ 33 nguy phẫu thuật thấp • Bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành • Có bệnh kèm theo nặng khả sống thêm < năm • Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Cỡ mẫu Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, không phân biệt dân tộc, tuổi, giới Số lượng bệnh nhân 55 bệnh nhân 2.1.4 Nơi tiến hành nghiên cứu Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả , khơng có nhóm chứng 2.2.2 Tiến hành nghiên cứu 2.2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu - Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đưa vào nghiên cứu Tiến hành thu thập số liệu tiền sử, bệnh sử, lâm sàng cận lâm sàng theo bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục bệnh án nghiên cứu) - Lâm sàng ghi nhận: yếu tố nguy tim mạch (hút thuốc lá, béo phì, rối loạn chuyển hoá lipid máu), tiền sử bệnh mạch vành can thiệp mạch vành, bệnh lý kèm (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim, suy tim, bệnh thận mạn, bệnh phổi mạn, bệnh mạch não, bệnh động mạch ngoại biên), mức độ đau ngực vào viện theo CCS, mức độ suy tim vào viện theo NYHA - Cận lâm sàng: vào viện bệnh nhân lấy máu xét nghiệm khoa Huyết Học, khoa Hoá Sinh, Bệnh viện Bạch Mai Ghi nhận kết hemoglobin, creatinin, triglycerid, HDL - C , LDL - C, NT - proPNP, Troponin T, CKMB 43 - Bệnh nhân siêu âm tim Phòng siêu âm,Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận đường kính buồng tim, phân suất tống máu (phương pháp Teicholz), mức độ hở/hẹp van tim, rối loạn vận động vùng - Bệnh nhân đo điện tâm đồ phòng Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai - Tiến hành chụp ĐMV qua da đường ống thơng phịng chụp mạch, Viện Tim mạch Việt Nam - Kết chụp mạch bệnh nhân đánh giá phần mềm lượng hố hình ảnh chụp ĐMV (QCA - Quantitative Coronary Angiography) - Kết chụp ĐMV có hẹp thân chung ≥ 50% đường kính lịng mạch, có bệnh tương đương thân chung, giải thích cho bệnh nhân người nhà định siêu âm nội mạch Nếu bệnh nhân người nhà đồng ý, tiến hành siêu âm nội mạch Đồng thời, thảo luận ê kíp can thiệp dự đốn chiến lược can thiệp thân chung động mạch vành trái sở thông tin chụp mạch vành - Căn vào kết siêu âm nội mạch chụp động mạch vành ekip can thiệp hội chẩn định can thiệp phương pháp can thiệp thân chung - Sau đặt stent thân chung, tiến hành siêu âm nội mạch kiểm tra để tối ưu hoá stent đánh giá biến chứng - Đánh giá thành cơng hình ảnh dựa vào chụp mạch vành sau can thiệp - Khi bệnh nhân viện, đánh giá lâm sàng người bệnh gồm biến chứng thủ thuật can thiệp, mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng (đau ngực, suy tim), thuốc tim mạch sử dụng sau can thiệp 2.2.2.2 Trang thiết bị kỹ thuật sử dụng nghiên cứu Máy chụp mạch số hóa xóa (DSA): Máy chụp mạch số hóa xóa bình diện Allura Xper FD10 (ceiling) hãng Phillip 44 Máy siêu âm nội mạch - Máy siêu âm lòng mạch Ilab Ultrasound Imaging System hãng Boston Scientific, Hoa kỳ Đầu dò siêu âm lòng mạch (đầu dò cơ): Atlantis Pro 40 có tần số 40 MHz - Hình ảnh thu đo, phân tích, đánh giá phần mềm iReview version 1.0 Hình 2.1 Máy siêu âm lòng mạch, đầu dò thiết bị kéo ngược 2.2.2.3 Các quy trình kỹ thuật A Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân giải thích đầy đủ lợi ích tiến trình thủ thuật Bệnh nhân người có trách nhiệm gia đình phải ký vào giấy cam đoan để làm thủ thuật B Các bước tiến hành thủ thuật Các bước tiến hành thủ thuật bao gồm: - Chụp động mạch vành máy chụp mạch số hoá xoá (DSA) 45 - Siêu âm lòng mạch (IVUS) - Can thiệp động mạch vành hướng dẫn IVUS - Siêu âm lòng mạch (IVUS) lại sau can thiệp - Chụp lại ĐMV sau can thiệp - Kết thúc thủ thuật B.1 Qui trình chụp mạch vành - Đường vào động mạch đùi động mạch quay - Ống thông chụp động mạch vành đưa qua sheath dựa dây dẫn đẩy vào đến gốc động mạch chủ Sau đó, dây dẫn rút ngồi - Ống thơng nối với manifold để theo dõi áp lực, bơm nước, bơm thuốc cản quang - Ống thông cài vào lỗ động mạch vành trái, phải - Để bộc lộ rõ thân chung tư bản: + Tư nghiêng phải (RAO) 100 chếch chân (CAU) 300 cho phép quan sát rõ thân chung động mạch vành trái (LM), đoạn LAD toàn LCx + Tư nghiêng trái (LAO) 30 – 400 chếch chân (CAU) 30 – 400 (còn gọi tư Spider View), cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh đoạn LAD LCx + Tư nghiêng trái (LAO) 300 chếch đầu (CRA) 300, cho phép quan sát LM toàn LAD, nhánh Diagonal [73] B.2 Qui trình siêu âm nội mạch - Dùng ống thông can thiệp đưa vào nhánh động mạch vành cần làm siêu âm lòng mạch - Thuốc nitroglycerine với liều 150 mg bơm qua ống thông can 46 thiệp vào ĐMV để làm giãn ĐMV - Một guidewire đưa qua thân chung đến động mạch liên thất trước và/ động mạch mũ (tùy vào đánh giá tổn thương nhánh quan trọng hơn) - Đưa catheter IVUS đến đoạn gần động mạch liên thất trước và/ động mạch mũ - Bắt đầu ghi hình điều chỉnh để hình ảnh rõ nét - Đầu dị tự động rút dần với tốc độ 0,5mm/giây - Máy siêu âm tự động ghi lại hình ảnh thu qua đầu dị - Khi ghi hình ảnh chụp động mạch vành với lượng thuốc cản quang nhỏ để nhìn theo dõi vị trí đầu dị - Rút catheter, xem hình thu tiến hành đo đạc cần thiết B.3 Qui trình can thiệp mạch vành - Luồn, lái hai guidewire can thiệp qua thân chung tới đầu xa động mạch liên thất trước động mạch mũ [77] - Dựa vào hình ảnh thu IVUS xác định chiến lược can thiệp thân chung động mạch vành trái Bảng 2.1 Lựa chọn chiến lược can thiệp thân chung Một stent (provisional) - Động mạch mũ nhỏ - Không có bệnh động mạch mũ - Tổn thương lỗ vào động mạch mũ lan toả < mm - Không hẹp có ý nghĩa lỗ vào động mạch mũ IVUS (MLA > mm2 gánh nặng mảng xơ vữa < 50%) Hai stent 47 Động mạch mũ không nhỏ đặc điểm: - Tổn thương lỗ vào động mạch mũ có ý nghĩa dài (> 5mm) - Tổn thương phức tạp lỗ vào động mạch mũ - Tổn thương có ý nghĩa lỗ vào động mạch mũ IVUS (MLA < mm2 gánh nặng mảng xơ vữa > 50%) - Kết xấu sau đặt stent đầu tiên: o Hẹp > 75% o Dịng chảy chậm (TIMI < III) o Bóc tách o Lỗ vào động mạch mũ sau đặt có MLA < mm2 Nguồn de la Torre Hernandez (2020)[78] − Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lịng mạch vị trí tổn thương • Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha lỗng • Luồn bóng vào guidewire đẩy trượt bóng tới vị trí mong muốn, test lại thuốc cản quang để đảm bảo vị trí xác bóng • Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn bảng áp lực, thời gian lên bóng tùy thuộc vào ý định bác sĩ can thiệp, thường từ 10 - 30 giây • Rút bóng nong khỏi hệ thống guiding catheter − Tiến hành đặt stent mạch vành • Chọn loại stent phù hợp với chiều dài đường kính tham chiếu tổn thương xác định IVUS 48 Bảng 2.2 Xác định kích thước stent dựa vào IVUS Kích thước stent Cách xác định Chiều dài Che phủ hết mảng xơ vữa xác định chiều dài từ vị trí có gánh nặng mảng xơ vữa < 50% xa đến gần Đường kính Chỉ stent nhánh chính: Đường kính stent thân chung = đường kính lịng mạch (tối đa) tham chiếu xa - 0,5 mm ≥ stent nhánh chính: đường kính stent thân chung = trung bình stent đoạn xa đường kính lịng mạch tham chiếu đoạn gần thân chung Chọn loại stent nong áp lực cao đạt đến đường kính lịng mạch tham chiếu gần • Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, test thử để đảm bảo vị trí xác tối ưu stent • Làm nở stent với áp lực theo bảng áp lực ý định bác sĩ can thiệp - Kiểm tra xem stent nở tốt hay không chụp mạch vành siêu âm nội mạch - Luồn lại guidewire vào nhánh bên, nong bóng đặt stent nhánh bên cần - Nếu stent chưa nở tốt theo lịng mạch sử dụng bóng loại chịu áp lực cao nong lại stent để đảm bảo stent áp sát thành động mạch tốt 49 Hình 2.2 Các kỹ thuật đặt stent Nguồn Davidson L.J (2022) [41] B4 Siêu âm nội mạch sau can thiệp - Sau đặt stent đưa catheter IVUS trượt guidewire can thiệp đến đoạn xa động mạch liên thất trước động mạch mũ (dưới vị trí stent) - Bắt đầu ghi hình đầu dò tự động rút dần - Máy siêu âm ghi lại hình ảnh hai đầu stent - Rút catheter xem hình thu để đánh giá stent đặt tối ưu hoá hay chưa B5 Chụp mạch vành sau can thiệp - Bơm thuốc cản quang qua ống thông chụp chọn lọc vị trí mạch đặt stent - Kiểm tra, đánh giá: hẹp tồn lưu stent, dòng chảy đoạn xa, biến chứng thủ thuật - Khi đạt yêu cầu thủ thuật, rút ống thông dây dẫn - Kết thúc thủ thuật 50 Bệnh nhân có định đồng ý can thiệp thân chung ĐMV trái IVUS trước can thiệp Đánh giá tổn thương Phân bố mảng xơ vữa Kích thước mạch máu – tổn thương Chiến lược can thiệp: Kích thước stent: - Đường kính = đường kính tối đa lớp màng chun đoạn xa (EEM) – 0,5 mm - Chiều dài: bao phủ mảng xơ vữa Loại stent nong áp lực cao đạt đường kính lịng mạch đoạn gần Một stent Hai stent - Can thiệp đặt stent thân chung ĐMV trái IVUS sau can thiệp Đánh giá đặt stent Phủ mảng xơ vữa Gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa < 50% Áp thành hồn tồn Mắt stent áp vào thành mạch Khơng đạt Nở tốt Dựa vào MSA Khơng bóc tách/máu tụ bờ stent Đạt Nong bóng Hoặc đặt stent Kết thúc thủ thuật Sơ đồ 2.1 Qui trình can thiệp thân chung động mạch vành trái hướng dẫn siêu âm nội mạch 51 2.3 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 2.3.1 Thông số lâm sàng Hút thuốc Theo tiêu chuẩn TCYTTG, tiền sử hút thuốc tính theo đơn vị bao/năm: số bao thuốc hút ngày nhân với số năm hút thuốc chia làm mức độ: < 10 bao/năm, 10 - 20 bao/năm > 20 bao/năm [79] Trong nghiên cứu, hút thuốc có giá trị có khơng Chỉ số khối lượng thể (BMI) Tính số khối lượng thể: BMI (kg/m2) = cân nặng (kg)/(chiều cao (m)) Đánh giá BMI theo phân loại Hiệp hội ĐTĐ Châu Á - Thái Bình Dương [80] Bảng 2.3 Phân loại số khối thể BMI (kg/ m2) < 18,5 18,5 – 22,9 Phân loại Gầy (thiếu cân) Bình thường 23 – 24,9 Thừa cân (tiền béo phì) 25 – 29,9 Béo phì độ I ≥ 30 Béo phì độ II Nguồn: WHO (2004) [80] Trong nghiên cứu, béo phì có giá trị có khơng Có béo phì BMI ≥ 25 52 Mức độ đau ngực: Theo Hội Tim mạch Canada (CCS) [31] Bảng 2.4 Phân độ đau ngực theo CCS Độ Đặc điểm Chú thích I Đau thắt ngực xảy làm việc nặng gắng sức nhiều Đau thắt ngực xuất hoạt động thể lực mạnh, nhanh hoạt động thể lực bình thường thời gian kéo dài (đi bộ, leo cầu thang) II Đau thắt ngực xảy hoạt động thể lực mức độ trung bình Ít hạn chế hoạt động thường ngày chúng tiến hành nhanh, sau bữa ăn, trời lạnh, gió, trạng thái căng thẳng hay vài sau thức dậy; thực leo dốc, leo cao tầng gác với tốc độ bình thường điều kiện bình thường III Đau thắt ngực xảy hoạt động thể lực mức độ nhẹ Khó khăn dài từ - dãy nhà leo cao tầng gác với tốc độ điều kiện bình thường IV Đau thắt ngực xảy nghỉ ngơi Không cần gắng sức để khởi phát đau thắt ngực Nguồn: Vũ Điện Biên (2017) [31] Trong nghiên cứu, mức độ đau ngực có giá trị: khơng đau ngực, CCS I - II, CCS III - IV Phân độ suy tim: Theo NYHA (New York Heart Association: Hội tim mạch New York), đánh giá mức độ suy tim vào triệu chứng khó thở [81]: - NYHA I: bệnh nhân có bệnh tim khơng có khó thở, sinh hoạt hoạt động thể lực gần bình thường - NYHA II: Khó thở xuất gắng sức nhiều Bệnh nhân bị giảm nhẹ hoạt động thể lực 53 - NYHA III: Khó thở xuất kể gắng sức ít, làm hạn chế nhiều hoạt động thể lực - NYHA IV: Khó thở tồn cách thường xuyên, kể bệnh nhân nghỉ ngơi khơng làm Trong nghiên cứu, suy tim có giá trị: không suy tim, NYHA I - II, NYHA III - IV Các bệnh kèm Dựa vào tiền sử, gồm: bệnh van tim, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn Các biến có giá trị: Có - Khơng 2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn Bệnh động mạch vành mạn tính Bệnh động mạch vành mạn cịn gọi bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh mạch vành ổn định Bao gồm: bệnh thiếu máu tim thầm lặng, đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định có nguy thấp, bệnh nhân mạch vành can thiệp mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu [31], [82] Đau thắt ngực ổn định: Khi bệnh nhân có đau ngực kiểu mạch vành (lan lên hàm, vai lưng) xuất gắng sức xúc động, giảm nghỉ ngơi hay xịt ngậm lưỡi nitroglycerin [83] Đau thắt ngực không ổn định: Khi bệnh nhân có đau ngực xảy nghỉ hay gắng sức nhẹ kéo dài 10 phút đau ngực xuất vòng tuần, đau ngực tăng lên tần số, thời gian mức độ đau [32] Đánh giá nguy đau thắt ngực không ổn định dựa vào thang điểm TIMI Thang điểm bao gồm yếu tố: tuổi 65, có yếu tố nguy bệnh động mạch vành, có tiền sử hẹp động mạch vành từ 50% trở lên, có thay đổi ST điện tâm đồ, có đau xuất 54 vịng 24 giờ, có tăng men tim (Troponin T, I), dùng aspirin ngày Thiếu máu tim yên lặng Được chẩn đoán bệnh nhân khơng có triệu chứng đau thắt ngực Bệnh mạch vành phát qua thăm khám đánh giá nguy tim mạch, cận lâm sàng test gắng sức, hình ảnh học mạch vành [83] Những bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp không triệu chứng xét thiếu máu tim yên lặng Tăng huyết áp Tăng huyết áp chẩn đoán huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg chẩn đốn điều trị THA trước [84] Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp cán y tế đo Bảng 2.5 Phân độ huyết áp Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Huyết áp tối ưu Huyết áp bình thường Tiền tăng huyết áp < 120 120 - 129 130 - 139 và/hoặc và/hoặc Tăng huyết áp độ Tăng huyết áp độ Tăng huyết áp độ 140 - 150 160 - 179 ≥ 180 và/hoặc và/hoặc và/hoặc 90 - 99 110 - 109 ≥ 110 < 90 Tăng huyết áp tâm thu ≥ 140 đơn độc < 80 80 < 84 85 - 89 Nguồn: Hội Tim mạch học Việt Nam (2018) [84] Nếu huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương khơng mức phân độ chọn mức cao để xếp loại THA tâm thu đơn độc phân độ theo mức biến động huyết áp tâm thu Trong nghiên cứu, biến số tăng huyết áp có giá trị: Có - Khơng 55 Đái tháo đường: Theo tiêu chuẩn Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2011 [85] Chẩn đoán xác định đái tháo đường có bốn tiêu chuẩn phải có hai lần xét nghiệm hai thời điểm khác (vào ngày khác, không bắt buộc phải với thời điểm xét nghiệm lần đầu): HbA1c ≥ 6,5% Nồng độ gluccose huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ mmol/L) (đói có nghĩa vịng khơng cung cấp đường) Nồng độ glucose huyết sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dL (1,1 mmol/L) trình làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển tăng đường huyết tăng đường huyết, nồng độ glucose huyết ngày ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) Trong nghiên cứu, biến số đái tháo đường có hai giá trị: Có – Khơng Rối loạn lipid máu: Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu dựa vào phân loại NCEP, ATPIII 5/2001 khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam [86] Phân loại theo Adult Treatment Panel III (ATP III) chương trình giáo dục Quốc Gia cholesterol máu [87] Bảng 2.6 Trị số lipid máu bình thường Thành phần Trị số lipid máu bình thường Cholesterol ≤ 5,2 (mmol/L) Triglycerid ≤ 2,3 (mmol/L) HDL-Cholesterol ≥ 0,9 (mmol/L) LDL-Cholesterol ≤ 3,4 (mmol/L) 56 CT/HDL-C ≤ ,45 (mmol/L) LDL-C/HDL-C ≤ 2,3 (mmol/L) Nguồn: Vũ Điện Biên (2017) [86] 2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết nghiên cứu − Thành cơng hình ảnh chụp mạch • Mức độ hẹp < 10% (với mục tiêu tối ưu hẹp 0%) đánh giá chụp mạch • Dịng chảy TIMI - • Khơng bị tắc nhánh bên có ý nghĩa • Khơng bị lóc tách thành mạch làm hạn chế dịng chảy • Khơng bị thun tắc mạch đoạn xa có hình huyết khối chụp mạch − Thành cơng mặt thủ thuật • Thành cơng mặt thủ thuật thành cơng hình ảnh chụp mạch mà khơng có biến chứng lâm sàng tử vong, nhồi máu tim, đột quỵ phải phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu thời gian nằm viện − Thành cơng lâm sàng • Thành cơng mặt lâm sàng ngắn hạn bao gồm thành công chụp mạch thành công mặt thủ thuật với việc làm giảm triệu chứng và/hoặc dấu hiệu thiếu máu tim Thành công mặt lâm sàng dài hạn tiếp tục trì thành công mặt lâm sàng ngắn hạn kéo dài > tháng sau thủ thuật − Biến chứng thủ thuật: gồm biến cố tim mạch chính: NMCT tái phát, tử vong, tái tưới máu mạch vành cấp cứu sau thời gian can thiệp mổ bắc cầu qua da hay phải tái can thiệp mạch vành đích − Các biến chứng khác: 57 • Suy thận cấp thuốc cản quang: bệnh nhân có tăng creatinin máu > 0,5 mg/dL (hoặc tăng > 25 % số trước đó) so với trước làm thủ thuật • Xuất huyết cần phải điều trị: có xuất huyết máu vị trí đường vào động mạch địi hỏi phải truyền máu và/hoặc làm giảm hemogloin > 3mg/dL [88] 2.3.4 Thông số cận lâm sàng Thông số chụp động mạch vành - Chiều dài thân chung đo từ lỗ xuất phát thân chung từ động mạch chủ đến chỗ chia đôi động mạch liên thất trước động mạch mũ - Phân loại thân chung dài chiều dài thân chung ≥ 10mm, thân chung ngắn chiều dài thân chung < 10 mm - Đường kính lịng mạch nhỏ (mm): khoảng cách nhỏ hai bờ lòng mạch ngấm thuốc cản quang đoạn tổn thương - Đường kính lịng mạch tham chiếu đầu gần với đầu xa (mm): khoảng cách hai bờ lòng mạch ngấm thuốc cản quang ranh giới đoạn tổn thương - bình thường đầu gần đầu xa - Phần trăm hẹp lòng mạch theo đường kính (%) = (1 - ĐK lịng mạch nhỏ nhất/ĐK lòng mạch tham chiếu) x 100 - Phân loại tổn thương chỗ chia ba theo Medina [17]: trình bày hình 1.2 - Phân đoạn thân đoạn chung động mạch vành trái gồm: lỗ vào, đoạn giữa, đoạn xa [89] o Lỗ vào: định nghĩa khoảng cách mm từ vị trí xuất phát thân chung o Đoạn phân tích thân chung dài > 10 mm Thân chung ngắn < 10 mm không phân đoạn thân chung o Vị trí đoạn xa thân chung định nghĩa tổn thương cách chỗ 58 chia đôi 5mm kể tổn thương từ đoạn lan đến chỗ chia đôi thân chung Phân đoạn động mạch liên thất trước chia làm ba đoạn: o Lỗ vào: tính khoảng mm kể từ vị trí chia đơi thân chung o Đoạn gần: từ lỗ vào nhánh vách o Đoạn giữa: từ nhánh vách nhánh chéo hai o Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai Phân đoạn động mạch mũ chia làm hai đoạn: o Lỗ vào: tính khoảng mm kể từ vị trí chia đơi thân chung o Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh bờ o Đoạn xa: từ sau nhánh bờ − Đánh giá dịng chảy sau can thiệp: o TIMI (Khơng tưới máu): khơng có dịng chảy phía sau chỗ tắc o TIMI (có thấm qua khơng tưới máu): chất cản quang qua chỗ tắc không làm cản quang phần động mạch vành phía sau chỗ tắc o TIMI (tưới máu phần): chất cản quang qua chỗ tắc làm cản quang phần động mạch phía xa tốc độ dịng cản quang hay tốc độ thải thuốc cản quang nhánh mạch phía xa (hay hai) chậm động mạch vành bên đối diện o TIMI (tưới máu đầy đủ): tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xa chỗ tắc tốc độ thải thuốc cản quang tương tự động mạch vành bên đối diện Thang điểm SYNTAX score: dựa vào hình ảnh chụp mạch vành, điểm SYNTAX score tính theo phần mềm SYNTAX score calculator 2.28 địa www.syntaxscore.com 59 Thông số siêu âm nội mạch Trên mặt cắt ngang vị trí đoạn gần động mạch liên thất trước, đoạn gần động mạch mũ, đoạn xa thân chung, đoạn gần thân chung vị trí hẹp, khảo sát thơng số: A1, A2 B1, B2 Hình 2.3 Các thơng số siêu âm nội mạch (đường kính) - A1, A2: đường kính mạch máu Ghi nhận đường kính nhỏ (MVD: Minimum Vessel Diameter) - B1, B2: đường kính lịng mạch Ghi nhận đường kính nhỏ (MLD: Minimum Lumen Diameter) - Trong đánh giá tổn thương ý đường kính nhỏ nhất, chọn kích thước stent lưu ý đường kính lớn 60 A B Hình 2.4 Các thơng số siêu âm nội mạch (diện tích) − A: diện tích mạch giới hạn lớp áo ngồi (External Elastic Membrance Area: EEMA) (mm2) − B: diện tích lịng mạch Khi đo vị trí tổn thương, ta có diện tích nhỏ (Minimum Lumen Area: MLA) (mm²) − (A - B): diện tích mảng xơ vữa lớp áo (diện tích mãng xơ vữa) (P & M): (= EEMA - MLA) (mm2) −( 𝐴−𝐵 𝐴 𝑥 100%): Gánh nặng mảng xơ vữa (%) = (P&M/EEMA) x 100 - Ngồi ra, cịn ghi nhận thêm: + Cung canxi hóa (độ): đo compa + Chỉ số tái định dạng (remodeling index: RI) = EEM tổn thương/ EEM tham chiếu • Tái định dạng dương = số > 1,05 • Tái định dạng trung gian = số khoảng 0,95 – 1,05 • Tái định dạng âm = số < 0,95 − Đặc tính mảng xơ vữa theo Hội Siêu Âm Hoa Kỳ [88] • Mảng xơ vữa mềm: mảng xơ vữa giảm echogen chiếm > 80% diện tích mảng xơ vữa với mật độ echogen thấp lớp áo ngồi 61 • Mảng xơ vữa cứng hay xơ hoá: mảng xơ vữa tăng echogen chiếm > 80% diện tích mảng xơ vữa với mật độ echogen cao lớp áo ngồi • Mảng xơ vữa vơi hố: mảng xơ vữa tăng echogen với hình ảnh bóng lưng có cung can xi > 900 • Mảng xơ vữa hỗn hợp: kết hợp hai hay nhiều dạng • Huyết khối: nghi ngờ có hình ảnh nhiều thuỳ dao động, sáng hay tạo thành nhiều lớp di động lòng mạch Nếu huyết khối cũ có hình ảnh tăng echogen Sau đặt stent, đo thêm: − Diện tích stent nhỏ (Minimum Stent Area: MSA) vị trí đầu stent, tuỳ thuộc vào vị trí đặt stent hình 2.5, 2.6 − Đánh giá: áp thành, bóc tách/máu tụ bờ stent Tổn thương nong Bờ stent lòng mạch tham chiếu Hình 2.5 Các vị trí đánh giá sau đặt stent thân chung lỗ vào hay đoạn Tổn thương Bờ stent nong (đánh giá MSA vịBờtrí stentbờ stent, đánh giá áp thành vị trí nong rộng stent) lòng mạch tham chiếu Áp thành Bờ stent lòng mạch tham chiếu 62 Tổn thương Bờ stent Bờ stent nong lòng mạch tham chiếu Áp thành Tổn thương Bờ stent Bờ stent nong lòng mạch tham chiếu Áp thành Bờ stent Hình 2.6 Các vị trí đánh giá sau đặt stent thân chung vị trí chia đơi (đánh giá MSA vị trí bờ stent, đánh giá áp thành vị trí nong rộng stent) Thành cơng đặt stent thân chung IVUS gồm: • Diện tích stent tối thiểu (MSA) > mm2, > 90% lòng mạch tham chiếu • Gánh nặng mảng xơ vữa (MXV) tồn lưu < 50% • Áp thành • Khơng bóc tách, máu tụ rìa stent 63 Hình 2.7 Nguyên tắc - - - đánh giá tối ưu đặt stent thân chung Nguồn Kang S.J (2011) [67] Biến chứng thủ thuật siêu âm nội mạch gồm: • Co thắt mạch • Thủng mạch vành • Bóc tách mạch vành • Rơi, gãy dụng cụ 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU - Các số liệu nghiên cứu xử lý phần mềm thống kê SPSS for Window phiên 20.00, Chicago, IL) - Dùng phép kiểm Kolmogorov - Smirnov để kiểm khảo sát xem phân phối có phải phân phối bình thường hay khơng - Các biến số định lượng có phân phối bình thường trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn - Các biến số định tính trình bày dạng tỉ lệ phần trăm Các phép kiểm định thống kê dùng là: - So sánh khác biệt biến số định lượng: • Để so sánh hai số trung bình mẫu độc lập có phân phối chuẩn dùng phép kiểm T-student có xét đến khác biệt phương 64 sai dựa vào kiểm định Levene để xem có đồng hay khơng để chọn giá trị xác suất phù hợp • Dùng kiểm định t ghép cặp (Paired sample T test) để so sánh biến số định lượng đối tượng đánh giá hai phương pháp khác trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn - So sánh khác biệt biến số định tính: • Phép kiểm Chi bình phương (hiệu chỉnh Fisher’s exact test cần) để kiểm định khác biệt tỷ lệ hai nhóm biến số định tính • Đánh giá tương quan biến số định danh thứ bậc dùng kiểm định dấu hạng Wilcoxon (Wilcoxon Singed - Rank test) • Đánh giá tương đồng nhận định số đồng thuận Kappa - Với khoảng tin cậy 95%, khác biệt xem có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05 [90], [91] 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu nhằm làm giảm gánh nặng bệnh tật cho người bệnh không nhằm gây hại - Đề cương nghiên cứu chấp thuận Hội đồng khoa học Hội đồng đạo đức Bệnh viện Bạch Mai - Kỹ thuật siêu âm nội mạch, đặt stent thân chung động mạch vành trái không bảo vệ thực trước trung tâm tim mạch giới chứng minh có hiệu an tồn Khi áp dụng Viện tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, bác sĩ đào tạo chuyên sâu có kinh nghiệm thực tiễn - Bệnh nhân người có trách nhiệm gia đình giải thích đầy đủ lợi ích, nguy có thủ thuật tự nguyện ký vào giấy cam đoan tham gia nghiên cứu 65 Bệnh nhân bệnh mạch vành mạn có định chụp mạch vành Chụp mạch vành - Hẹp thân chung > 50% - Hẹp thân chung trung gian 30 – 50% hay hẹp > 70% lỗ vào LAD, LCx Khác Loại khỏi nghiên cứu IVUS/ thân chung MLA < mm2 MLA ≥ mm2 Can thiệp thân chung hướng dẫn IVUS Không can thiệp thân chung Đánh giá KQ viện Loại khỏi nghiên cứu Mục tiêu Mục tiêu Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 66 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 04/2017 đến tháng 10/2019, có 55 bệnh nhân can thiệp thân chung động mạch vành trái hướng dẫn siêu âm nội mạch đưa vào nghiên cứu 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG Bảng 3.1 Tuổi giới Tuổi N = 55 Trung bình (TB ± ĐLC); (năm) Giá trị 68,9 ± 8,7 Tuổi nhỏ (năm) 52 Tuổi lớn (năm) 85 Nhóm tuổi (n; %) - 50 - 70 tuổi (n; %) 27 (49,1) - > 70 tuổi (n; %) 28 (50,9) Giới (n; %) N = 55 Nam (n; %) 34 (61,8) Nữ (n; %) 21 (38,2) Nhận xét: • Tuổi trung bình 68,9 tuổi, khơng có bệnh nhân nhỏ 50 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân 70 tuổi gần tương đương • Nam giới chiếm đa số 61,8 % 67 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI TRÊN SIÊU ÂM NỘI MẠCH 3.2.1 Các yếu tố nguy tim mạch bệnh kèm Bảng 3.2 Các yếu tố nguy tim mạch bệnh kèm Các yếu tố nguy tim mạch Tần suất (n) Tỉ lệ (%) Hút thuốc 15 27,3 Béo phì 5,5 Rối loạn chuyển hố lipid 24 43,6 Đái tháo đường type 21 38,2 Tăng huyết áp 45 81,8 Suy tim 34 61,8 Bệnh van tim 12,7 Bệnh thận mạn 9,1 Bệnh động mạch ngoại biên 7,3 Bệnh phổi mạn tính 1,8 N = 55 Nhận xét: - Có 27,3% bệnh nhân bệnh nhân có tiền sử hút thuốc - Có gần ½ bệnh nhân rối loạn chuyển hố lipid - Đa số bệnh nhân có tăng huyết áp (81,8%) Tỉ lệ đái tháo đường chiếm 38,2% - Đa số có tiền sử bệnh suy tim từ trước (61,8%) - Béo phì, bệnh thận mạn chiếm tỷ lệ thấp 68 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh mạch vành Tiền sử bệnh mạch vành Tần suất (n) Tỉ lệ (%) Bệnh mạch vành mạn 38 69,1 Đã can thiệp mạch vành qua da 25 45,5 N = 55 Nhận xét: - Đa số bệnh nhân có chẩn đốn bệnh mạch vành mạn, chiếm 69,1% - Bệnh nhân can thiệp mạch vành chiếm 45,5% 3.2.2 Biểu chẩn đoán lâm sàng Bảng 3.4 Biểu lâm sàng Biểu lâm sàng Tần suất (n) Tỉ lệ (%) • Khơng đau ngực 14,5 • CCS I – II 35 63,6 • CCS III – IV 12 21,8 • Khơng suy tim 20 36,4 • NYHA I – II 29 52,7 • NYHA III – IV 10,9 N = 55 Mức độ đau ngực Mức độ suy tim Nhận xét: - Đa số bệnh nhân có CCS I – II (63,6%) suy tim NYHA I – II (52,7%) 69 Đau ngực 14.5 21.8 63.6 Không đau ngực CCS I, II CCS III, IV Biểu đồ 3.1 Mức độ đau ngực Suy tim 10.9 36.4 52.7 Không suy tim NYHA I - II NHYA III - IV Biểu đồ 3.2 Mức độ suy tim 70 Bảng 3.5 Chẩn đoán lâm sàng Chẩn đoán N = 55 Tần suất (n) Tỉ lệ (%) Đau thắt ngực ổn định 39 70,9 Thiếu máu tim thầm lặng 7,3 Nhồi máu tim cũ 12 21,8 Nhận xét: đa số đau thắt ngực ổn định nhồi máu tim cũ 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.6 Kết sinh hoá - huyết học Sinh hoá - huyết học Kết (TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa N = 55 Hemoglobin (g/dL) 13,9 ± 1,5 9,8 16,9 Ure (mmol/L) 8,3 ± 2,4 3,6 16,8 85,8 ±28,9 7,2 179 Cholesterol (mmol/L) 4,5 ± 1,2 2,6 6,9 Triglycerid (mmol/L) 2,6 ± 1,6 0,9 7,3 HDL - C (mmol/L) 1,0 ± 0,1 0,7 1,5 LDC - C (mmol/L) 2,5 ± 1,1 0,7 5,9 247,8 ± 247,4 10,2 842,0 Troponin T (ng/mL) 10,9 ± 15,7 0,01 94,2 CKMB (U/L) 22,8 ± 26,0 5,7 185 Creatinin (µmol/L) NT - proBNP (pmol/L) Nhận xét: giá trị sinh hố, huyết học trung bình khơng ghi nhận đặc biệt 71 Bảng 3.7 Đặc điểm điện tâm đồ Đặc điểm N = 55 Tần suất Tỷ lệ % Nhịp xoang 46 83,6 Nhanh/chậm xoang 5,5 Rung/cuồng nhĩ 5,5 Ngoại tâm thu thất/rung thất 5,5 Đẳng điện 42 76,4 Chênh lên 11 20,0 Chênh xuống 3,6 Đẳng điện 42 76,4 Chênh lên 5,5 Chênh xuống 10 18,2 Đẳng điện 41 74,5 Chênh lên 7,3 Chênh xuống 10 18,2 Nhịp tim ST aVR ST DI, aVL ST DII, DIII, aVF Nhận xét: - Có trường hợp rung thất vào viện - Đa số bệnh nhân có nhịp xoang, ST đẳng điện chuyển đạo - Chỉ có 20% có ST chênh lên aVR 72 Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm tim Đặc điểm siêu âm tim N = 55 Giá trị Đường kính thất trái tâm thu (TB ± ĐLC); mm 29,2 ± 7,3 Đường kính thất trái tâm trương (TB ± ĐLC); mm 45,9 ± 6,5 Phân suất tống máu (TB ± ĐLC); % 64,2 ± 11,7 Nhóm EF < 40% n (%) (7,3) Có rối loạn vận động vùng n (%) (10,9) Kèm hở van tim n (%) (10,9) Nhận xét: số trung bình giới hạn bình thường Có bệnh nhân có EF < 40% Không ghi nhận hẹp van tim siêu âm tim tất bệnh nhân nghiên cứu 3.2.4 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái chụp mạch vành qua da 3.2.4.1 Đặc điểm thân chung động mạch vành trái Bảng 3.9 Đặc điểm thân chung chụp mạch vành qua da Trung bình (TB ± ĐLC) Tối thiểu Tối đa Chiều dài (mm) 16,7 ± 4,2 6,2 24,5 Đường kính đoạn gần (mm) 3,9  0,9 1,1 5,0 Đường kính đoạn xa (mm) 2,7  0,9 0,5 4,6 84,0 ± 23,1 37 157 Đặc điểm N = 55 Góc B (giữa LAD LCx; độ) Nhận xét: - Thân chung dài trung bình 16,7 mm, thay đổi tử 6,2 mm đến 24,5 mm - Đường kính đoạn gần trung bình lớn đoạn xa (3,9 mm so với 2,7 mm) 73 Phân loại thân chung 51 Thân chung dài Thân chung ngắn Biểu đồ 3.3 Phân loại thân chung động mạch vành trái Nhận xét: có trường hợp (7,2%) thân chung ngắn Góc B 15 44 < 70 độ ≥ 70 độ Biểu đồ 3.4 Phân loại góc B Nhận xét: Đa số thân chung dài (chiếm 92,7%) Góc B đa số ≥ 700, với trung bình 840 74 Bảng 3.10 Các động mạch vành tổn thương kèm Tổn thương mạch vành N = 55 Tần suất n (%) Động mạch liên thất trước 53 (96,3) Động mạch mũ 27 (49,0) Động mạch vành phải 31 (56,4) Số nhánh mạch vành liên quan bệnh thân chung • nhánh 14 (25,5) • nhánh 26 (47,3) • nhánh 15 (27,3) Nhận xét: - Đa số kèm tổn thương động mạch liên thất trước (96,3%) - Kèm tổn thương động mạch vành phải 56,4% - 47,3% bệnh thân chung có kèm nhánh mạch vành khác 3.2.4.2 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái chụp mạch vành Bảng 3.11 Phân loại bệnh thân chung Phân loại bệnh thân chung N = 55 Tần suất n (%) Hẹp thân chung có ý nghĩa (> 50%) 16 (29,1) Hẹp thân chung trung gian (30 – 50%) 39 (70,9) Nhận xét: nghiên cứu hẹp thân chung trung gian chiếm đa số hẹp thân chung trung gian can thiệp mạch vành có kèm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và/hay động mạch mũ (trình bày bên dưới) 75 Bảng 3.12 Vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái Vị trí tổn Hẹp thân chung Hẹp thân chung thương có ý nghĩa trung gian N = 55 n(%) n(%) n(%) (37,5) (10,3) 10 (18,2) (5,1) (3,6) Đoạn xa 10 (62,5) 33 (84,6) 43 (78,2) Cộng 16 (100) 39 (100) 55 (100) Lỗ vào, đoạn Tổng cộng gần Đoạn Nhận xét: - Tổn thương đoạn xa thân chung chiếm đa số (78,2%) nhóm nghiên cứu chung nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa hẹp thân chung trung gian - Tổn thương đoạn (3,6%) Bảng 3.13 Các thơng số kích thước tổn thương thân chung động mạch vành trái Đặc điểm N = 55 Đường kính Hẹp thân chung có ý Hẹp thân chung trung nghĩa gian Trung Tối Tối Trung Tối bình thiểu đa bình thiểu (TB ± (TB ± ĐLC) ĐLC) Tối đa 3,2 ± 1,2 1,1 4,5 4,1 ± 0,6 2,1 5,0 2,4 ± 1,4 0,5 4,6 2,9 ± 0,6 1,7 4,6 đoạn gần (mm) Đường kính đoạn xa (mm) 76 Đường kính 1,5 ± 0,5 0,5 2,4 2,6 ± 0,3 1,7 3,5 17,6 ± 2,7 10,9 21,1 16,4 ± 6,2 24,5 30 50 hẹp (mm) Chiều dài thân chung (mm) Tỷ lệ hẹp (%) 4,7 64,6 ± 51 90 11,2 38,2 ± 7,2 Nhận xét: - Ở nhóm tổn thương thân chung động mạch vành trái có ý nghĩa: tỷ lệ hẹp thân chung trung bình 64,6%, với đường kính hẹp trung bình 1,5 mm, thấp 0,5 mm, cao 2,4 mm - Ở nhóm tổn thương trung gian thân chung động mạch vành trái: đường kính hẹp trung bình 2,6 mm, thấp 1,7 mm, cao 3,5 mm; tỷ lệ hẹp trung bình 38,2% Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước động mạch mũ Vị trí tổn thương N = 55 Kết Động mạch liên thất trước Hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước n(%) 52 (94,5) Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,03 ± 0,06 Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 68,0 ± 1,9 Động mạch mũ Hẹp đoạn gần động mạch mũ n(%) 20 (36,4) Đường kính hẹp (TB ± ĐLC); mm 1,23 ± 0,05 Tỷ lệ hẹp (TB ± ĐLC); % 52,0 ± 3,0 Nhận xét: - Đa số có hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước (94,5%) 77 - Tỷ lệ hẹp trung bình động mạch liên thất trước 68%, động mạch mũ 52% Tổn thương thân chung LAD, LCx 16.4 5.5 29.1 49.1 Tổn thương LM đơn độc Tổn thương LM LAD Tổn thương LM LAD, LCx Tương đương LM Biểu đồ 3.5 Các tổn thương động mạch liên thất trước, động mạch mũ thân chung động mạch vành trái Tổn thương thân chung đơn độc có trường hợp chiếm tỷ lệ thấp (5,5%) Đa số tổn thương thân chung kèm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước (27 trường hợp, chiếm 49,1%) Bảng 3.15 Phân độ Medina Medina n(%) N = 43 Hẹp thân chung Hẹp thân có ý nghĩa chung trung (n = 10) gian Tổng cộng (n = 43) (n = 33) 1,0,0 (10,0) (6,1) (4,7) 1,1,0 (30,0) 16 (48,5) 19 (44,2) 1,1,1 (60,0) (27,3) 15 (34,9) 0,1,0 (15,2) (11,6) 0,1,1 (10,0) (3,0) (4,7) 78 Hình 3.1 Tỷ lệ phân loại Medina Nhận xét: - Vị trí chỗ chia ba có phân loại Medina 1,1,0 chiếm đa số (44,2%) - Không ghi nhận tổn thương thân chung kèm động mạch mũ tổn thương đoạn gần động mạch mũ đơn độc Bảng 3.16 Điểm SYNTAX Điểm N = 55 SYNTAX score trung bình (TB ± ĐLC) SYNTAX score < 22 (n; %) Hẹp thân chung có ý nghĩa (n = 10) Hẹp thân chung trung gian (n = 33) Tổng 22,6 ± 6,5 18,2 ± 6,1 19,5 ± 6,4 (43,8) 27 (69,2) 34 (61,8) cộng 79 Nhận xét: - SYNTAX trung bình 19,5 điểm - Nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa có SYNTAX 22 – 32 điểm chiếm đa số (56,2%) - Nhóm hẹp thân chung trung gian có SYNTAX < 22 chiếm đa số (69,2%) Hẹp thân chung có ý nghĩa 43.8 56.3 SYNTAX < 22 Hẹp thân chung trung gian 30.8 69.2 SYNTAX < 22 SYNTAX 22 - 32 Biểu đồ 3.6 Nhóm SYNTAX 80 3.2.5 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái siêu âm nội mạch 3.2.5.1 Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lịng mạch Bảng 3.17 Liên quan diện tích lịng mạch tối thiểu siêu âm nội mạch hẹp thân chung chụp mạch vành MLA (mm2) Hẹp thân Bệnh thân chung chung trung gian 4,8 ± 0,7 5,6 ± 0,6 Tối thiểu 3,8 2,6 Tối đa 5,8 6,0 N = 55 Trung bình p < 0,01 Nhận xét: diện tích lịng mạch tối thiểu nhóm hẹp thân chung nhỏ nhóm bệnh thân chung trung gian có ý nghĩa thống kê (p 10 mm đánh giá đủ đoạn, trường hợp thân chung ngắn đánh giá đoạn gần đoạn xa, ghi nhận Bảng 3.18 Vị trí hẹp thân chung động mạch vành theo siêu âm nội mạch Hẹp theo MLA Đoạn gần n = 55 Đoạn n = 51 Đoạn xa n = 55 Không hẹp (n; %) 45 (81,8) 44 (80) 12 (21,8) Hẹp (n; %) 10 (18,2) (12,7) 43 (78,2) Nhận xét: Trong số 51 trường hợp thân chung dài > 10 mm (đủ đoạn), có 12,7% hẹp đoạn Tuy nhiên theo định nghĩa, tổn thương đoạn có lan tới đoạn xa tính tổn thương đoạn xa, nên chúng tơi phân tích theo vị trí đoạn gần xa thân chung 81 Vị trí hẹp 50 45 44 45 43 40 35 30 25 20 15 12 10 10 Đoạn gần Đoạn Hẹp Đoạn xa Không hẹp Biểu đồ 3.7 Vị trí hẹp thân chung siêu âm nội mạch Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lịng mạch tối thiểu đoạn xa chiếm đa số (78,2 %) 3.2.5.2 Các thông số siêu âm nội mạch thân chung động mạch vành trái Bảng 3.19 Thông số đường kính diện tích siêu âm nội mạch vị trí tổn thương thân chung động mạch vành trái Thông số (TB ± ĐLC) N = 55 Đường kính lịng mạch tối thiểu (mm) Diện tích lịng mạch tối thiểu (mm2) Đoạn gần Đoạn Đoạn xa 2,52  0,11 2,91  0,23 2,70  0,08 5,15  0,14 5,32  0,46 5,47  0,09 Nhận xét: - Đường kính lịng mạch tối thiểu vị trí tương tự ba vị trí đoạn gần, giữa, xa (lần lượt 2,52 mm; 2,91 mm; 2,7 mm) 82 - Diện tích lịng mạch tối thiểu tổn thương ba vị trí đoạn gần, giữa, xa tương tự Bảng 3.20 Kết siêu âm nội mạch vị trí khơng tổn thương thân chung động mạch vành trái Thông số (TB ± ĐLC) N = 55 Đoạn gần Đoạn xa Đường kính lịng mạch tối thiểu (mm) 4,55  0,06 4,28  0,16 Đường kính mạch máu tối thiểu (mm) 5,08  0,50 4,85  0,57 Diện tích lịng mạch tối thiểu (mm2) 11,09  0,29 10,75  0,87 17,62  3,49 16,32  3,70 Diện tích lớp màng chun tối thiểu (mm2) Nhận xét: - Đường kính lịng mạch trung bình đoạn thân chung động mạch vành trái mm - Diện tích lịng mạch trung bình đoạn 10 mm2 Bảng 3.21 Thông số mảng xơ vữa thân chug động mạch vành trái siêu âm nội mạch Thơng số (n = 55) Diện tích mảng xơ vữa hẹp Đoạn gần Đoạn Đoạn xa 11,1  1,3 10,4  1,4 10,7  0,6 64,7  3,2 59,4  3,4 63,6  1,7 (TB ± ĐLC; mm2) Gánh nặng mảng xơ vữa hẹp (TB ± ĐLC; %) 83 Tính chất mảng xơ vữa (n; %) Xơ hố (9,1) (5,5) (14,5) Mềm (5,5) 12 (21,8) Vơi hố 0 17 (30,9) Hỗn hợp (5,5) 17 (30,9) Nhận xét: - Gánh nặng mảng xơ vữa ba vị trí 50% - Tính chất mảng xơ vữa xơ hóa gặp ba vị trí đoạn gần, giữa, xa Mảng xơ vữa vơi hóa, hỗn hợp gặp chủ yếu đoạn xa Bảng 3.22 Thông số cung can xi tái định dạng mạch máu thân chung động mạch vành trái Thông số Đoạn gần Đoạn Đoạn xa 110  69 69,14  25,34 63,88  12,06 (3,6) 21 (38,2) Trung gian 30 (53,5) 48 (87,3) 27 (49,1) Dương 21 (38,2) (9,1) (12,7) (n = 55) Cung canxi (o) Tái định dạng (n; %) Âm Nhận xét: - Cung canxi ba vị trí cao 500 - Tái định dạng trung gian chiếm chủ yếu ba vị trí đoạn gần, giữa, xa 84 Bảng 3.23 Thông số siêu âm nội mạch tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước, động mạch mũ Động mạch Động mạch liên thất trước mũ (n = 52) (n = 20) Đường kính mạch máu đoạn gần (mm) 1,39 ± 0,06 1,39 ± 0,10 Diện tích lịng mạch tối thiểu vị trí hẹp 2,74 ± 0,08 2,48 ± 0,19 Diện tích mảng xơ vữa 9,3 ± 0,2 4,79 ± 0,33 Gánh nặng mảng xơ vữa (%) 76,7 ± 0,9 65,6 ± 1,8 Thông số (TB ± ĐLC) (mm2) Nhận xét: - Đoạn gần động mạch liên thất trước có đường kính mạch máu trung bình 1,39 mm IVUS, diện tích lịng mạch tối thiểu 2,74 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa trung bình 76,7% - Đoạn gần động mạch mũ có đường kính mạch máu trung bình 1,39 mm IVUS, diện tích lịng mạch tối thiểu 4,0 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa trung bình 65,6% 85 3.2.5.3 So sánh thay đổi đánh giá tổn thương thân chung chụp mạch vành siêu âm nội mạch Bảng 3.24 So sánh thay đổi đánh giá tổn thương thân chung chụp mạch vành siêu âm nội mạch Thông số N = 55 Chụp mạch vành IVUS p Đường kính lịng mạch gần 3,9  0,9 4,2  0,7 < 0,001 2,7  0,9 3,1  0,8 < 0,001 52 (94,5) 47 (90,4) - 20 (36,4) 12 (21,8) < 0,001 TB ± ĐLC (mm) Đường kính lịng mạch xa TB ± ĐLC (mm) Tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước (n; %) Tổn thương đoạn gần động mạch mũ (n; %) Tổn thương có liên quan Kappa = 0,57 20 (36,4) đến chỗ chia ba (n; %) 12 (21,8) < 0,001 Kappa = 0,57 Nhận xét: So với chụp mạch vành, đường kính lịng mạch IVUS lớn trung bình 0,33 ± 0,36 mm (đoạn gần), 0,33 ± 0,38 mm (đoạn xa) có ý nghĩa thống kê So sánh đánh giá tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước không thực phép kiểm Đối với đoạn gần động mạch mũ, hai phương pháp chụp mạch vành siêu âm nội mạch có đồng thuận Kappa = 0,57 (p < 0,001) Đánh giá tổn thương chỗ chia ba IVUS chụp mạch vành có đồng thuận Kappa = 0,57 (p < 0,001) 86 3.3 KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH 3.3.1 Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch Bảng 3.25 Thay đổi chiến lược can thiệp dựa siêu âm nội mạch Chiến lược Dựa vào N = 55 Chụp mạch vành Siêu âm nội mạch p Can thiệp stent (n; %) 36 (65,5) 43 (78,2) Can thiệp stent (n; %) 19 (34,5) 12 (21,8) < 0,01 Kappa = 0,604 Nhận xét: dựa vào IVUS, chiến lược can thiệp hai stent giảm 12 trường hợp (21,8%) Trong đó, có trường hợp từ chiến lược stent dựa vào chụp mạch vành thay đổi thành hai stent dựa vào IVUS, chiến lược hai stent dựa vào chụp mạch vành giảm trường hợp 11 trường hợp can thiệp stent dựa vào IVUS Chiến lược can thiệp 12 Stent 19 43 ! Stent 36 10 15 20 Dựa vào IVUS 25 30 35 40 Dựa vào chụp mạch vành Biểu đồ 3.8 Chiến lược can thiệp thân chung 45 50 87 3.3.2 Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái 3.3.2.1 Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái Đường vào 21 34 ĐM quay ĐM đùi Biểu đồ 3.9 Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái Đa số đường vào động mạch quay phải chọn để tiến hành can thiệp mạch vành Bảng 3.26 Các yếu tố ảnh hưởng đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái Yếu tố ảnh hưởng N = 55 ĐM quay ĐM đùi p Chiến lược can thiệp stent (n; %) (14,7) (33,3) 0,17 SYNTAX ≥ 22 (n; %) (23,5) 13 (61,9) 0,009 Nhận xét: - Tổn thương mạch vành có SYNTAX ≥ 22 yếu tố ảnh hưởng lựa chọn đường vào động mạch đùi có ý nghĩa thống kê với p = 0,009, OR = 5,28 (KTC 95% 1,61 – 17,26) 88 - Chiến lược stent không ảnh hưởng định lựa chọn đường vào can thiệp 3.3.2.2 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái stent Có 43 trường hợp can thiệp thân chung chiến lược stent với đặc điểm Bảng 3.27 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp stent Đặc điểm N = 43 Tần suất n (%) Vị trí Từ động mạch liên thất trước Từ động mạch mũ 41 (95,3) (4,7) Chuẩn bị trước đặt stent Nong bóng Khoan cắt mảng xơ vữa 43 (100) Sau đặt stent Nong bóng sau đặt stent 41 (95,3) Kỹ thuật kissing balloon 19 (44,2) Nhận xét: - Đa số đặt từ động mạch liên thất trước vào đến thân chung (95,3%) Chỉ có trường hợp đặt stent động mạch mũ vào thân chung - Trước can thiệp, tất nong bóng chuẩn bị tổn thương - Sau can thiệp, có 19 trường hợp thực kỹ thuật bóng chạm (kissing balloon) cần mở rộng mắt stent lỗ vào động mạch mũ (kỹ thuật POT) 89 3.3.2.3 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt hai stent Có 12 trường hợp can thiệp thân chung chiến lược hai stent với đặc điểm Bảng 3.28 Kỹ thuật can thiệp thân chung hai stent Đặc điểm N = 12 Tần suất n (%) Vị trí đặt stent thứ Từ động mạch liên thất trước (25,0) Từ động mạch mũ (75,0) Chuẩn bị trước đặt stent Nong bóng 12 (100) Khoan cắt mảng xơ vữa (25,0) Kỹ thuật đặt stent thứ hai Culotte (58,3) Crush (16,7) TAP (25,0) Sau đặt stent Nong bóng sau đặt stent 12 (100) Kỹ thuật kissing balloon 12 (100) Nhận xét: - Theo kỹ thuật stent thực hiện, có 75% stent thứ vào động mạch mũ, 25% đặt vào động mạch liên thất trước - Tất bệnh nhân nong bóng hai nhánh động mạch trước thủ thuật Có trường hợp khoan phá mảng xơ vữa dụng cụ trước thủ thuật vị tri lỗ vào động mạch liên thất trước, - Kỹ thuật đặt stent dùng chủ yếu Culotte (58,3%) - Tất bệnh nhân kissing bóng kết thúc thủ thuật 90 Hình 3.2 Các kỹ thuật đặt stent 3.3.2.4 Đặc điểm chung stent Bảng 3.29 Đặc điểm chung stent Đặc điểm Stent đặt từ LAD đến Stent đặt từ LCx đến thân chung (n; %) thân chung (n; %) n = 53 n = 14 Sirolimus 18 (33,9) (28,6) Zotarolimus 16 (30,2) (21,4) Everolimus 16 (30,2) (42,9) Loại thuốc phủ stent 91 Biolimus (5,7) (7,1) 3,5 ± 0,3 3,2 ± 0,4 - Tối thiếu 3,0 2,5 - Tối đa 4,5 4,0 30,9 ± 9,8 28,8 ± 8,2 - Tối thiếu 12 18 - Tối đa 48 43 Đường kính stent (mm) - Trung bình Chiều dài stent (mm) - Trung bình Nhận xét: - Thuốc phủ stent Everolimus Sirolimus chiếm đa số (cùng 22/67 stent đặt) Không ghi nhận thuốc paclitaxel - Đường kính stent đặt vào LAD cao LCx, với trung bình stent vào LAD 3,5 mm so với 3,2 mm vào LCx - Chiều dài trung bình stent LAD cao LCx (30,9 mm so với 28,8 mm) 3.3.3 Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung 3.3.3.1 Đánh giá stent áp thành biến chứng stent Bảng 3.30 IVUS đánh giá áp thành sau đặt stent Kết N=55 Sau đặt stent Trước kết thúc thủ thuật Áp thành (n; %) 47 (85,5) 55 (100) Nhận xét: • Khơng ghi nhận biến chứng bóc tách máu tụ rìa stent • Có 14,5% trường hợp chưa đạt tiêu chuẩn áp thành Sau nong bóng áp lực cao, tất trường hợp đạt tiêu chuẩn áp thành kết thúc thủ thuật 92 3.2.3.2 Đánh giá diện tích lịng mạch gánh nặng mảng xơ vữa trước sau can thiệp Bảng 3.31 Diện tích tối thiểu lịng stent gánh nặng mảng xơ vữa đầu stent Trung bình ± ĐLC Tối thiểu Tối đa Thông số Đoạn xa stent thân chung N = 55 MSA (mm2) 9,03 ± 1,05 6,9 12,5 28,66 ± 11,88 0,6 49,1 MSA (mm2) 15,92 ± 2,73 9,8 21,7 Gánh nặng MXV (%) 34,11 ± 9,45 11,2 48,7 MSA (mm2) 6,10  0,28 4,4 7,92 Gánh nặng MXV (%) 20,43  2,33 4,92 31,58 4,41 ± 0,11 2,8 6,7 Gánh nặng MXV (%) Đoạn gần stent thân chung N = 55 Đoạn xa stent động mạch mũ N = 12 Diện tích lịng mạch đoạn gần (chiến lược stent); (mm2) N = 43 Nhận xét: - Với chiến lược stent, đoạn gần xa stent thân chung đạt MSA > mm2 (đoạn gần), mm2 (đoạn xa), gánh nặng mảng xơ vữa tồn lưu < 50% - Với chiến lược hai stent, đoạn gần xa stent thân chung tương tự, MSA stent động mạch mũ trung bình đạt > mm2, gánh nặng mảng xơ vữa tồn lưu < 50% - Với gánh nặng tồn lưu < 50%, tất trường hợp đạt tiêu chuẩn che phủ tổn thương 93 Bảng 3.32 Đánh giá diện tích lịng mạch gánh nặng mảng xơ vữa đoạn xa stent thân chung Thông số (TB ± ĐLC) Trước can thiệp Sau can thiệp p N = 55 Diện tích lịng mạch đoạn 6,8 ± 2,8 9,0 ± 1,0 50% chụp mạch vành Nghiên cứu EXCEL tiến hành can thiệp thân chung ước đoán hẹp chụp mạch > 70%, hẹp 50 - 70%, phương pháp thăm dò khác 106 tiến hành hay hội chẩn chuyên gia định can thiệp Nghiên cứu đa trung tâm LITRO tiến hành 22 trung tâm Tây Ban Nha năm 2007 với 358 bệnh nhân bệnh thân chung trung gian chụp mạch (25 - 60%) Các tác giả ghi nhận đường kính thân chung vị trí hẹp trung bình 2,5 ± 0,6 mm nhóm khơng can thiệp, 2,3 ± 0,7 mm nhóm can thiệp, tỷ lệ hẹp đánh giá QCA 36,2 ± 9,0% nhóm khơng can thiệp, 40,4 ± 10,0% nhóm can thiệp (sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê) [64] Các giá trị nhóm can thiệp tương tự chúng tơi Ở nhóm bệnh nhân tổn thương trung gian thân chung động mạch vành trái, ghi nhận tất có kèm hẹp lỗ vào và/ đoạn gần động mạch liên thất trước, động mạch mũ Với 66,7% kèm hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước đơn độc, 5,1% kèm tổn thương đoạn gần động mạch mũ Các tổn thương lỗ vào/ đoạn gần này, chiến lược đặt stent vượt qua hay lỗ vào Quyết định chọn chiến lược đặt stent tùy thuộc vào nhánh phía trước Trong nghiên cứu chúng tơi, vị trí thân chung kèm nhóm hẹp trung gian, kèm hẹp đoạn gần động mạch liên thất trước và/ hay động mạch mũ nên chiến lược đặt stent chọn vượt qua vào thân chung, từ chúng tơi đưa nhóm bệnh nhân vào nghiên cứu Elkhateeb nghiên cứu hiệu đặt stent lỗ vào động mạch liên thất trước với hai chiến lược đặt từ lỗ vào đặt vượt qua vào thân chung Tác giả định nghĩa hẹp thân chung có đường kính hẹp < 40%, nhóm đặt stent vượt qua (25 ca) có 64% kèm hẹp thân chung 56% dùng IVUS đánh giá tổn thương, cao nhóm đặt lỗ vào (12,7% 12,7% lần lượt) [101] Các giá trị đường kính đoạn gần, đoạn xa nhóm cao nhóm có tổn thương thân chung (4,1 mm so với 3,2 mm, 2,9 mm so với 2,4 mm) Và giá trị gần với giá trị bình thường nghiên cứu 107 Phân loại Medina Chúng ghi nhận phân loại Medina 1,1,0 chiếm đa số (44,2%), có trường hợp (4,7%) tổn thương đoạn xa thân chung không kèm động mạch liên thất trước mũ Khảo sát theo nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa hẹp thân chung trung gian, ghi nhận: Nhóm hẹp thân chung có ý nghĩa phân loại Medina 1,1,1 chiếm đa số (60%), Trong nghiên cứu Hoàng Văn hẹp thân chung nặng, tổn thương Medina 1,1,0 chiếm đa số 60,7%, tổn thương chỗ chia đôi Medina 1,1,1 chiếm 25% [69], khác với So với nghiên cứu nước hẹp thân chung nặng, ghi nhận tác giả ghi nhận Medina 1,1,1 chiếm đa số tương tự Trong nghiên cứu Xiao-Fei Gao, Medina 1,1,1 chiếm đa số hai nhóm can thiệp có hướng dẫn IVUS chụp mạch vành với tỷ lệ 41,5%, 46,1% [99] Nhóm can thiệp PCI nghiên cứu SYNTAX có tổn thương Medina 1,1,1 chiếm đa số 24,5%, Medina 0,0,1 chiếm 20,4% [90] Oviedo khảo sát vị trí chia đơi thân chung, ghi nhận tỷ lệ Medina 1,1,1 chụp mạch vành chiếm đa số với 21 ca tổng số 80 ca có tổn thương (26,2%) [53] Trong nghiên cứu ISAR-LEFT MAIN 607 bệnh nhân bệnh thân chung không bảo vệ can thiệp, 235 bệnh nhân (39%) có tổn thương chỗ chia ba (Medina 1,1,1) với hẹp ≥ 50% ba nhánh Tổn thương chỗ chia ba có liên quan với yêu cầu nhiều stent (72% so với 37%, p < 0,001) [100] Chúng tơi ghi nhận nhóm bệnh trung gian, Medina 1,1,0 chiếm đa số (66,7) kèm tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước chủ yếu (94,9%) 108 Rigatelli nghiên cứu đặt stent vượt qua bệnh nhân hẹp lỗ vào động mạch liên thất trước (bênh tương đương thân chung) ghi nhận Medina 0,1,0 chiếm đa số (88,8% nhóm đăt stent vượt qua), 11,1% có Medina 0,1,1 [102] Như nhóm Medina 0,1,1 thấp Điểm SYNTAX Điểm SYNTAX 22 – 32 nhóm bệnh hẹp thân chung có ý nghĩa chiếm đa số (56,3%) So với nghiên cứu khác như: nghiên cứu Hồng Văn có tỷ lệ bệnh điểm SYNTAX - 22 thấp chúng tơi (21%), có đến 29% bệnh nhân có điểm SYNTAX 33 [73], không ghi nhận nhóm bệnh có điểm SYNTAX 33 Sự khác biệt chúng tơi có tiêu chuẩn loại trừ SYNTAX > 32 Nghiên cứu EXCEL, nhóm PCI, điểm nguy SYNTAX thấp (0 - 22) chiếm đa số 59,2%, cịn lại nguy trung bình (23 - 32) 40,8%, không ghi nhận nguy cao [5], tương tự chúng tơi Trong nhóm hẹp thân chung trung gian điểm SYNTAX thấp nhóm hẹp có ý nghĩa với điểm SYNTAX < 22 chiếm đa số (69,2%), điều điểm hẹp thân chung đánh giá điểm SYNTAX giảm Nghiên cứu Rigatelli ghi nhận điểm SYNTAX trung bình nhóm đặt stent vượt qua 24,1, nhóm đặt từ lỗ vào 16,2 [102], tương tự 4.2.5 Đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái siêu âm nội mạch 4.2.5.1 Vị trí hẹp thân chung theo diện tích lịng mạch Trên y văn, có hai cách chọn điểm cắt diện tích lịng mạch để định can thiệp gồm so sánh kết cục can thiệp hay trì hoãn, so sánh với phân suất lưu lượng dự trữ vành Các nghiên cứu định điểm cắt dựa vào FFR tiến hành Hàn Quốc gồm: Park ghi nhận giá trị cắt MLA IVUS lòng thân chung tiên 109 đoán FFR ≤ 0,80 4,5 mm2 (độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 82%, AUC 0,83, KTC 95% 0,759 - 0,960, p < 0,001) Các giá trị khác tiên đoán FFR ≤ 0,80 gồm gánh nặng mảng xơ vữa 77% (độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82%, AUC 0,80), đường kính hẹp 51% (độ nhạy 48%, độ đặc hiệu 82%, AUC 0,69), đường kính lịng mạch tối thiểu 1,9 mm (độ nhạy 64%, độ đặc hiệu 75%, AUC 0,75) [66] Kang ghi nhận giá trị cắt MLA tiên đoán FFR < 0,75 < 4,1 mm2 (độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 83%, AUC 0,92, KTC 95% 0,810 - 0,976, p < 0,001)) Giá trị cắt tiên đoán FFR < 0,75 gánh nặng mảng xơ vữa ≥ 76% (độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 80%, AUC 0,84 KTC 95% 0,718 - 0,925, p < 0,001) Trong phân nhóm khơng nứt vỡ mảnh xơ vữa (37 sang thương), giá trị cắt tiên đoán FFR < 0,75 MLA < 4,8 mm2 (độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 86%); nhóm có nứt vỡ mảnh xơ vữa (18 sang thương) MLA < 4,8 mm2 tiên đốn FFR < 0,8 có độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 67%, giá trị chẩn đoán 77% [11] Các nghiên cứu so sánh kết cục can thiệp với trì hỗn để chọn điêm cắt diện tích lịng mạch tiến hành Âu Mỹ gồm: Fassa khảo sát đặc điểm IVUS 121 bệnh nhân có thân chung bình thường so với 214 bệnh nhân có bệnh thân chung trung bình [50] ghi nhận MLA trung bình nhóm thân chung bình thường 16,25 ± 4,30 mm2, giá trị bình thường thấp 7,65 mm2 Nhóm bệnh thân chung trung gian có 38,8% có MLA < 7,5 mm2 61,2 % có MLA ≥ 7,5 mm2 71 bệnh nhân có MLA trung bình 5,8 mm2 can thiệp (PCI hay CABG) có kết cục sau năm theo dõi tương đương nhóm điều trị bảo tồn có MLA 11,7 ± 3,6 mm2 Nhóm có MLA trung bình 6,1 ± 1,0 mm2 trì hỗn can thiệp có biến cố sau năm cao (58,3%) Do đó, tác giả đề nghị ngưỡng MLA để định trì hoãn can thiệp mạch máu ≥ 7,5 mm2 Nghiên cứu LITRO, tiến hành Tây Ban Nha, thăm dị ban đầu 110 gồm 79 bệnh nhân có MLA ≤ mm2, 48 bệnh nhân > mm2 không can thiệp Sau 40 tháng, bệnh nhân cần can thiệp mạch máu Sau với nghiên cứu LITRO lớn hơn, De la Torre Hernandez nghiên cứu 358 bệnh nhân từ 22 viện Tây Ban Nha năm 2007 với hẹp thân chung 25 - 60% ghi nhận liên quan hẹp động mạch vành chụp mạch vành MLA mm2 r = - 0,18 (p = 0,0015), đường kính lịng mạch chụp mạch với MLA có r = 0,34 (p < 0,0001) Một phần ba bệnh nhân có MLA thấp mm2 có mức độ hẹp lịng mạch chụp mạch < 30%, có 43% bệnh nhân hẹp lịng mạch > 50% có MLA > mm2 [64] Sự khác biệt giá trị cắt MLA chủng tộc Rusinova nghiên cứu bệnh nhân có mức độ hẹp thân chung > 30% chụp mạch vành, tác giả so sánh đặc điểm thân chung 99 bệnh nhân Châu Á (Nhật Bản, Hàn Quốc) 99 bệnh nhân da trắng (Mỹ) ghi nhận nhóm bệnh Châu Á có diện tích cắt ngang lịng mạch tối thiểu nhỏ (5,2 mm2 so với 6,2 mm2, p < 0,001), diện tích lớp ngoại mạc trung bình lớn (20,7 ± 4,5 mm2 so với 19,3 ± 4,2 mm2, p = 0,024) [103] Trong nghiên cứu chọn điểm cắt MLA mm2 để tiến hành can thiệp, đồng thời có yếu tố khác đặc tính mảng xơ vữa Dựa vào MLA, chúng tơi ghi nhận tỷ lệ hẹp vị trí đoạn xa thân chung chiếm đa số (78,2%), hẹp vị trí đoạn gần tương tự So với kết chụp chụp mạch vành, ghi nhận thêm trường hợp từ đoạn thân chung (7 bệnh nhân hẹp đoạn thân chung theo IVUS so với ca theo chụp mạch vành) Sự khác biệt theo IVUS chúng tơi đánh giá mảng xơ vữa lan đến đoạn chụp mạch vành rõ 111 4.2.5.2 Các thông số siêu âm nội mạch thân chung động mạch vành trái Các đường kính diện tích đo siêu âm nội mạch Chúng ghi nhận ba vị trí tổn thương đoạn gần, giữa, xa thân chung đường kính lịng mạch diện tích lòng mạch tối thiểu gần tương tự Do tổn thương đa số trung gian nên giá trị trung bình diện tích lịng mạch tối thiểu 5mm2, cao giá trị nghiên cứu Hàn quốc: Soo-Jin Kang nghiên cứu IVUS 55 bệnh nhân bệnh thân chung trung gian ghi nhận MLA lòng thân chung 4,9 ± 2,4 mm2, diện tích lớp áo ngồi 17,8 ± 5,5 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa 69,3 ± 15,4% Ở vị trí lỗ vào động mạch liên thất trước, MLA 5,9 ± 2,3 mm2, diện tích lớp áo ngồi 13,5 ± 3,8 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa 57,0 ± 15,4% [11] Các thông số thân chung tương tự Cùng tác giả Soo-Jin Kang nghiên cứu IVUS bệnh nhân hẹp lỗ vào ghi nhận diện tích lịng mạch trung bình thân chung 8,6 ± 4,5 mm2, diện tích lớp ngoại mạc 21,3 ± 5,9 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa trung bình 60,1 ± 15,5% [104] Seung-Jung Park nghiên cứu IVUS 112 bệnh nhân hẹp lỗ vào thân thân chung ghi nhận MLA 4,8 ± 2,2 mm2, diện tích lớp ngoại mạc 18,9 ± 5,9 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa 72,6 ± 13,9% [66] Cũng tương tự Chang nghiên cứu đặc điểm mảng xơ vữa thân chung siêu âm nội mạc 120 bệnh nhân chụp mạch hẹp thân chung > 50% [105] ghi nhận diện tích lịng mạch đoạn xa, gần thân chung nhỏ chúng tơi, đối tượng chọn nghiên cứu tác giả có hẹp thân chung chụp mạch vành > 50% nhiều chúng tơi Diện tích mạch máu tác giả lớn chúng tơi, gánh nặng mảng xơ vữa lớn đoạn gần 112 xa thân chung De la Torre Hernadez nghiên cứu 358 bệnh nhân từ 22 viện Tây Ban Nha năm 2007 [64] với hẹp thân chung 25 – 60% ghi nhận nhóm can thiệp đường kính lịng mạch nhỏ 2,2 ± 0,3 mm, lớn 3,1 ± 0,7mm, diện tích lịng mạch tham chiếu 11,0 ± 4,0 mm2, diện tích lớp ngoại mạc tham chiếu 19,5 ± 5,0 mm2, giá trị tương tự Gánh nặng mảng xơ vữa Gánh nặng mảng xơ vữa yếu tố để định can thiệp mạch vành Khảo sát gánh nặng mảng xơ vữa, chúng tơi ghi nhận trung bình 64,7% vị trí lỗ vào, 63,2% vị trí đoạn xa thân chung Ở vị trí lỗ vào động mạch liên thất trước, gánh nặng mảng xơ vữa trung bình 60%, vị trí lỗ vào động mạch mũ, gánh nặng mảng xơ vữa trung bình 38% Điều phù hợp với phân độ Medina nghiên cứu chúng tơi, có Medina 1,1,0 chiếm đa số Gánh nặng mảng xơ vữa nghiên cứu Khổng Nam Hương [94] thấp Tác giả ghi nhận đoạn xa thân chung 28,3 ± 8,7%, vị trí tổn thương thân chung 58,4 ± 9,4% Oviedo ghi nhận gánh nặng mảng xơ vữa ≥ 70% đoạn xa thân chung 19,2%, lỗ vào động mạch liên thất trước 24,3%, lỗ vào động mạch mũ 8,5% Các giá trị thấp đối tượng nghiên cứu khác [53] Gánh nặng mảng xơ vữa nghiên cứu Chang với đối tượng hẹp thân chung > 50% chụp mạch lên đến 62,8% đoạn gần thân chung, 71,7% đoạn xa thân chung, 70,4% lỗ vào động mạch liên thất trước, 73,2% đoạn gần động mạch liên thất trước Tỷ lệ cao chúng tơi, nghiên cứu tác giả có đến 81,7% bệnh nhân có tổn thương liên quan động mạch liên thất trước (các phân độ MEDINA 1,1,1, 1,1,0) [105] Rusinova [103] ghi nhận gánh nặng mảng xơ vữa vị trí cắt ngang chỗ hẹp 73 ± 10%, toàn thân chung 58 ± 10% Các yếu tố liên quan 113 gánh nặng mảng xơ vữa gồm tuổi, giới, đái tháo đường MLA IVUS Soo-Jin Kang khảo sát thân chung 145 bệnh nhân nhân hẹp thân chung trung bình (30 - 80% chụp mach) vị trí hẹp thân chung, MLA 4,9 ± 2,4 mm2, diện tích EEM 17,8 ± 5,5 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa 69,3 ± 15,4% Đối với động mạch liên thất trước lỗ vào, MLA 5,9 ± 2,3 mm2, diện tích EEM 13,5 ± 3,8 mm2, gánh nặng mảng xơ vữa 57,0 ± 15,4% [11] Tương tự Tính chất mảng xơ vữa Tuỳ vào đầu dị siêu âm nội mạch mà tính chất mảng xơ vữa phân tích khác Phân chia chung thường gồm xơ hố, xơ chứa mỡ, vơi hố, tình đặc biệt gồm bóc tách, huyết khối Trong nghiên cứu chúng tơi, vị trí lỗ vào thân chung, đa số mảng xơ vữa xơ hố (9,1%), kế mảng xơ vữa mềm (5,5%); vị trí đoạn xa thân chung, đa số mảng xơ vữa vơi hố (30,9%), hỗn hợp (30,9%) Một vài nghiên cứu khác ghi nhận Inaba mô tả 552 mảng xơ vữa thân chung khơng thủ phạm có 1,1% có canxi, 56,6% mơ xơ, 29,2% xơ mỡ (fibrofatty) Đặc điểm tổn thương 41,6% có mũ dày, 49,6% dày nội mạc bệnh lý [29] Chang ghi nhận mảng xơ vữa có mơ xơ chiếm đa số (56,6%), lõi hoại tử chiếm đến 19% (tổn thương đoạn gần thân chung) 23,6% (đoạn xa thân chung) [105] Tỷ lệ lõi hoại tử cao nghiên cứu chúng tơi nghiên cứu nghiên cứu tác giả có 36 bệnh nhân (30,0%) hội chứng mạch vành cấp Cung can xi Khảo sát cung canxi, ghi nhận cung can xi đo trung bình 110  69o vị trí lỗ vào thân chung, 75,2 ± 71,1o đoạn xa thân chung Như cung canxi đoạn xa thấp lỗ vào So với nghiên cứu khác: 114 Rusinova ghi nhận cung canxi nhóm bệnh Châu Á thấp da trắng (49 ± 45o so với 82 ± 74o, p = 0,0002) [103] Các yếu tố liên quan cung canxi gồm chủng tộc da trắng, tuổi cao, đái tháo đường, vị trí sang thương chỗ chia đơi Xiao-Fei Gao khảo sát đặc tính tổn thương thân chung ghi nhận canxi hoá chiếm 35,6% (362 ca), có 2,4% (25 ca) cần dùng đến khoan phá mảng xơ vữa (rotablator), có 2,3% (23 ca) có chứa huyết khối [99] Meahara ghi nhận cung canxi hoá vị trí lỗ vào thân chung 78 ± 65o, vị trí khác 195 ± 101o, hẹp mạch vành vị trí khác khoảng 115 ± 110o [106] Như vậy, chúng tơi có khác biệt Maehara ghi nhận lỗ vào thân chung có cung canxi cao vị trí khác Cung canxi yếu tố ảnh hưởng đến chiến lược can thiệp thân chung người bệnh Tái định dạng mạch máu Tái định định dạng máu thường gặp mạch máu xơ vữa Xác định tái định dạng góp phần định lựa chọn kích thước stent can thiệp cho người bệnh Chúng ghi nhận tái định dạng trung gian chiếm đa số tất vị trí Ở đoạn xa thân chung, tái định dạng âm chiếm tỷ lệ cao đoạn gần Khổng Nam Hương đánh giá tái định dạng âm theo tiêu chuẩn chuẩn số tái định dạng < (khơng có tái định dạng trung gian), ghi nhận tái cấu trúc âm chiếm đa số (68 bệnh nhân, 84,0%) tái cấu trúc dương có 13 bệnh nhân (16%) Nghiên cứu IVUS Hoàng Văn Sỹ tất nhánh mạch vành với tiêu chuẩn chẩn đoán tái dịnh dạng tương tự Khổng Nam Hương, báo cáo tái định dạng âm cao tái định dạng dương (62,5% so với 37,5%) [75] Fujii nghiên cứu IVUS 340 sang thương 324 bệnh nhân, ghi nhận 115 tái định âm thường gặp vị trí chỗ chia đơi (73%) vị trí khơng chia đơi (49%, p < 0,001) [51] Theo y văn, tái cấu trúc dương liên quan với nứt vỡ mảng xơ vữa, mảng xơ vữa thủ phạm Tái cấu trúc dương quan sát thấy thường bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, xác định yếu tố tiên đốn độc lập biến cố tim mạch bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Dạng tái định dạng có liên quan với thành phần mảng xơ vữa, mảng xơ vữa mềm có liên quan với tái định dạng dương mảng xơ vữa xơ vơi hố thường có tái định dạng âm hay co thắt [97], [107], [108], [109], [110] Tỷ lệ tái định dạng âm, dương nghiên cứu tương tự nghiên cứu khác 4.2.5.3 So sánh siêu âm nội mạch với chụp động mạch vành đánh giá tổn thương thân chung Chúng ghi nhận thơng số đường kính lịng mạch đoạn gần, xa thân chung động mạch trái IVUS cao chụp mạch vành có ý nghĩa thống kê, với khác biệt khoảng 0,3mm Giải thích vấn đề này, y văn cho siêu âm nội mạch cho thông số đường kính lịng mạch mạch máu mặt cắt ngang Với mặt cắt ngang, có đánh giá xác đường kính mạch máu, từ chọn kích thước stent tốt Với chụp mạch, chụp theo mặt cắt thông thường đánh giá khơng xác đường kính lòng mạch Nghiên cứu Fisher (CASS) [111] nghiên cứu Abizaid [63] chứng minh thân chung động mạch vành trái có biến thiên lớn chụp mạch vành Các tác giả ghi nhận: đường kính tham chiếu QCA 3,91 ± 0,76 mm tương quan vừa phải với đường kính tham chiếu IVUS 4,25 ± 0,78 mm (r = 0,492, p = 0,0001), đường kính lịng mạch tối thiểu từ QCA (MLD) 2,26 ± 0,82 mm vị trí tổn thương tương quan với IVUS 2,81 ± 0,82 mm (r = 0,364, p = 0,0005) 116 Trong khảo sát tổn thương thân chung, đánh giá tổn thương vị trí chia đơi động mạch liên thất trước mũ quan trọng định hướng chiến lược vai trò quan trọng thân chung, nên can thiệp vị trí cần đánh giá, chuẩn bị cẩn thận trước Nghiên cứu chúng tơi khảo sát vị trí giảm tỷ lệ tổn thương chỗ chia đánh giá IVUS so với chụp mạch từ 36,4% xuống cịn 21,8% Trong chủ yếu giảm tỷ lệ hẹp đoạn gần động mạch mũ, từ 36,4% 21,8% IVUS giúp giảm đánh giá hẹp đoạn gần LCx do: tiêu chuẩn hẹp (trên chụp mạch đánh giá theo % đường kính, IVUS đánh giá theo MLA gánh nặng mảng xơ vữa), góc quan sát Việc thay đổi chẩn đoán chỗ chia ba ảnh hưởng đến chiến lược can thiệp mạch vành 4.3 KẾT QUẢ SỚM CỦA CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH 4.3.1 Chiến lược can thiệp dựa vào siêu âm nội mạch Trước can thiệp, siêu âm nội mạch giúp đánh giá kích thước mạch máu giúp chọn stent phù hợp, đánh giá tổn thương nhằm định hướng kỹ thuật can thiệp, tiên lượng khó khăn can thiệp Trong nghiên cứu chúng tôi, IVUS giúp chọn đường kính stent dựa vào đường kính mạch máu Trong thời kỳ stent thuốc, khuyến cáo đặt stent với hướng dẫn IVUS hay nong bóng sau đặt stent dựa trên: (1) đường kính mạch máu đoạn tham chiếu gần, xa hay vị trí tổn thương, thường giảm khoảng 0,5 mm; (2) đường kính lịng mạch tham chiếu Cả hai thường lớn đường kính lịng mạch đo chụp mạch, đặc biệt mạch máu nhỏ Nghiên cứu Hoàng Văn Sỹ sử dụng IVUS can thiệp việc chọn stent không dựa vào thông số IVUS [75] Siêu âm nội mạch trước can thiệp giúp thay đổi chiến lược đặt stent so với chụp mạch vành, đánh giá tổn thương nhánh bên khác Trong nghiên cứu chúng tôi, siêu âm nội mạch trước can thiệp giúp giảm 117 định chiến lược can thiêp stent vị trí chia đơi từ 36,4% xuống cịn 21,8%, chủ yếu giảm tỷ lệ đánh giá hẹp đoạn gần động mạch mũ từ 36,4% 21,8% Chiến lược can thiệp dựa vào IVUS có liên quan với chụp mạch vành, mức độ đồng thuận tốt (Kappa = 0,604, p < 0,001) 4.3.2 Kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái 4.3.2.1 Đường vào can thiệp thân chung động mạch vành trái Nghiên cứu chúng tơi có đường vào động mạch quay chiếm đa số 58,2% So sánh đường vào động mạch quay hay đùi, ghi nhận mức độ phức tạp mạch vành dựa vào thang điểm SYNTAX yếu tố ảnh hưởng đến định việc lựa chọn đường vào có ý nghĩa thống kê Wang nghiên cứu can thiệp thân chung 928 bệnh nhân Bắc Kinh,Trung Quốc [112] Ở nhóm bệnh thân chung đơn giản, đường vào động mạch quay khác hai nhóm stent có ý nghĩa thống kê (69,4% so với 54,1%, p < 0,001) Ở nhóm bệnh thân chung phức tạp, khơng có khác biệt đường vào động mạch quay hai nhóm stent (60,7% so với 63,7%, p = 0,6) Chúng không phân biệt bệnh thân chung phức tạp hay đơn giản, ghi nhận khác biệt đường vào kỹ thuật stent stent Trước kỹ thuật stent cần ống thơng can thiệp có kích thước lớn (7F) nên đường vào động mạch đùi thuận tiện Gần đây, với tiến kỹ thuật, dụng cụ có kích thước nhỏ hơn, nên can thiệp với ống thơng 6F, làm tăng tỷ lệ sử dụng đường vào động mạch quay 4.3.2.2 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt stent Nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ đặt stent vị trí thân chung chiếm đa số (78,2%) Trong đó, đặt stent từ động mạch liên thất trước chủ yếu (95,3%) Do đặc điểm giải phẫu bệnh nhân nghiên cứu kèm hẹp động mạch liên thất trước chủ yếu chiến lược can thiệp stent 118 xác định ban đầu phần lớn Có trường hợp chúng tơi đặt stent từ động mạch mũ vào thân chung; trường hợp khảo sát không ghi nhận tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước Nghiên cứu stent thân chung mạch vành Câu lạc Chỗ chia đôi Châu Âu (EBC MAIN) [113] so sánh chiến lược stent bước với tiếp cận stent hệ thống tổn thương thân chung đoạn xa ảnh hưởng lỗ vào động mạch liên thất trước động mạch mũ cho thấy hai chiến lược có hiệu tương đương tử vong chung, nhồi máu tim, tái thơng mạch đích (14,7% nhóm stent 17,7% nhóm stent) So với nghiên cứu DKCRUSH (bàn bên dưới), nghiên cứu EBC MAIN có tổn thương đơn giản (SYNTAX score trung bình 23, sang thương nhánh bên < 10 mm), tương tự Gần đây, nghiên cứu DEFINITION [114] với đặc điểm bệnh nhân tương tự nghiên cứu DKCRUSH-V (LCx hẹp ≥70%, chiều dài tổn thương ≥ 10mm) cho thấy tỷ lệ nhồi máu tim, tái thông mạch đích giảm nhóm chiến lược stent từ đầu nhóm hẹp lỗ vào nhánh bên < 70% chiều dài tổn thương < 10 mm, khơng có khác biệt chiến lược stent (provisional) DK-Crush Như vậy, với sang thương không thật chỗ chia đôi thân chung, đặt stent provisional xem chiến lược tiêu chuẩn Với tổn thương chỗ chia đôi thật, hiệu hai chiến lược hai stent tương đương Trong khi, tổn thương chỗ chia đôi phức tạp với nhánh bên hẹp lỗ vào > 70% chiều dài tổn thương > 10 mm, kỹ thuật hai stent ưa chuộng Trong nghiên cứu chúng tôi, đặc điểm thân chung phức tạp không nhiều nên tỷ lệ can thiệp stent chúng tơi chủ yếu Nong bóng sau đặt stent kỹ thuật stent, áp dụng kỹ thuật POT Đó kỹ thuật nong sau đặt stent bóng ngắn đường kính lớn đường kính đầu xa stent, trước chỗ chia đơi, từ điều chỉnh stent 119 theo hình thái giải phẫu phân nhánh, sau áp dụng kỹ thuật kissing ballooon Nghiên cứu gần 4.395 bệnh nhân thân chung ghi nhận kỹ thuật POT giúp giảm tỷ lệ tái thông mạch đích tổn thương chia đơi thực sau đặt stent [115] 4.3.2.3 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp thân chung động mạch vành trái đặt hai stent Trong kỹ thuật hai stent, kỹ thuật Culotte sử dụng nhiều (58,3%) Kỹ thuật can thiệp thân chung nghiên cứu khác sau: Tian so sánh kỹ thuật can thiệp với nhóm khơng dùng IVUS, nhóm dùng IVUS hướng dẫn có tỷ lệ sử dụng kỹ thuật stent thấp (54,7% so với 75,3%), kỹ thuật hai stent cao (45,3% so với 24,7%) [92] Sự khác biệt so với chúng tơi tổn thương vị trí chia đơi tác giả cao (82,3% so với 53,3%) Do can thiệp thân chung động mạch vành trái thường liên quan chỗ chia đôi, nên việc đánh giá xác tổn thương chỗ chia đơi quan trọng, ảnh hưởng chiến lược can thiệp Chiến lược can thiệp sang thương chỗ chia đôi tuỳ thuộc vào đặc điểm tổn thương kinh nghiệm thầy thuốc Một số nghiên cứu so sánh kỹ thuật hai stent chưa xác định chiến lược tối ưu cho tổn thương chia đôi [116], [117] Gần đây, nghiên cứu DK-CRUSH-V cho thấy hiệu vượt trội kỹ thuật DK-CRUSH so vói kỹ thuật stent cho tổn thương đoạn xa thân chung, thể tỷ lệ tổn thương đích thấp sau năm với kỹ thuật DK-CRUSH (5% so với 10,7%, p = 0,02) tắc stent (0,4% so với 3,3%, p = 0,02) Trong DK-CRUSH-III, tác giả cho thấy ưu kỹ thuật DK-CRUSH Culotte với giảm biến cố tim mạch (8,2% so với 23,7%, p < 0,001) tắc stent (0% so với 3,7%, p = 0,007) sau năm theo dõi [118], [119] 120 Chuẩn bị trước can thiệp, chúng tơi nong bóng để chuẩn bị tổn thương Đặc biệt có trường hợp áp dụng kỹ thuật khoan phá mảng xơ vữa để chuẩn bị tổn thương Đây vai trò IVUS Theo nghiên cứu trước đây, IVUS giúp phát canxi 82,7% tổn thương, chụp mạch vành phát 40,2%, OCT phát 76,8% Việc phát vơi hóa quan trọng ngun nhân stent khơng nở hồn tồn, dẫn đến tái hẹp stent Do đó, ghi nhận mức độ vơi hóa nhiều, bác sĩ cần chuẩn bị sang thương tốt trước đặt stent, khoan cắt mảng xơ vữa [6] Tất thủ thuật kỹ thuật đặt stent đề áp dụng kissing balloon (chạm bóng) phù hợp với khuyến cáo kỹ thuật can thiệp [113] 4.3.2.4 Đặc điểm chung stent Thuốc phủ stent Nghiên cứu chúng tôi, thuốc phủ stent chủ yếu zotarolimus everolimus (cùng 33,3%), sirolimus (25%) Nghiên cứu tác giả Jian Tian Bắc Kinh sử dụng 68,3% stent thuốc hệ thứ nhất, lại stent hệ thứ [92] Tỷ lệ stent thuốc hệ thứ cao tác giả tiến hành nghiên cứu giai đoạn 2004 - 2010 Nghiên cứu MAIN - COMPARE, hai loại stent phủ thuốc chọn paclitaxel sirolimus Trong nghiên cứu EXCEL can thiệp thân chung, stent phủ thuốc everolimus chọn để so sánh với phẫu thuật bắc cầu [5] Nghiên cứu ADAPT - DES, có 319 bệnh nhân can thiệp thân chung, stent everolimus chiếm đa số 64,5%, paclitaxel 16,4% [93] Nghiên cứu NOBLE, có 73 bệnh nhân đầu dùng stent phủ thuốc hệ 1, sau stent nghiên cứu umirolimus (biolimus) [120] So sánh với stent thường, stent phủ thuốc giảm nguy tái hẹp 121 chụp mạch tái can thiệp thân chung động mạch vành trái Trong nghiên cứu thăm dò đầu tiên, nguy can thiệp lại sau đặt stent thuốc - 19% so với 12 - 31% stent thường [42] Tuy nhiên, nguy tái hẹp cịn liên quan với vị trí sang thương, stent thuốc điều trị tổn thương lỗ vào hay thân thân chung động mạch vành trái có nguy tái hẹp lâm sàng hay chụp mạch thấp Nghiên cứu 144 bệnh nhân hẹp lỗ vào thân, tái hẹp chụp mạch tái thơng mạch đích sau năm xuất (1%) (2%) bệnh nhân Ngược lại can thiệp thân chung chỗ chia đơi nguy lên đến 60% nghiên cứu trước [36], [121], [122] Nghiên cứu khác đánh giá kết cục stent thuốc điều trị bệnh thân chung cho thấy nguy tái thông mạch đích vị trí chỗ chia đơi gấp lần chỗ không chia đôi (13% so với 3%) Nguy hẹp chỗ chia đôi nghiên cứu Price cho thấy nguy tái thơng mạch đích sau đặt stent sirolimus đến 44% [123] Nghiên cứu so sánh stent phủ thuốc zotarolimus everolimus cho thấy kết cục lâm sàng chụp mạch sau năm theo dõi tương đương [124] Phân tích tổng hợp nghiên cứu so sánh loại stent thuốc hệ với nhau, không ghi nhận khác biệt loại thuốc phủ, nguy tắc stent < 1% cho tất nhóm [125] Đường kính stent Chúng tơi tiến hành dựa vào đường kính lịng mạch tham chiếu xa tối đa IVUS để chọn đường kính stent Nên so với đường kính tham chiếu chụp mạch vành có khác biệt Lo nghiên cứu can thiệp thân chung Hongkong [116] ghi nhận đường kính stent nhánh trung bình 3,5 ± 0,4 mm tương tự Andell nghiên cứu 2.468 bệnh nhân can thiệp thân chung động mạch vành trái [127] ghi nhận nhóm can thiệp sử dụng IVUS hướng dẫn có đường kính stent lớn nhóm can thiệp dựa vào chụp mạch (trung vị mm so với 3,5 mm) 122 De la Torre Hernandez phân tích tổng hợp IVUS hướng dẫn can thiệp thân chung từ nghiên cứu sổ Tây Ban Nha với 1.670 bệnh nhân Tác giả ghi nhận đường kính stent thân chung nhóm IVUS lớn nhóm khơng dùng (3,8 ± 0,4 mm so với 3,65 ± 0,4, p = 0,0001) [45] Kỹ thuật can thiệp hai stent tương đương hai nhóm (12,5% 12,2%, p = 0,9) Tỷ lệ thành công mặt hình ảnh tương đương (98,6% 98,0%, p = 0,6) Về lựa chọn đường kính stent, đặt stent từ thân chung vào động mạch liên thất trước chiếm đa số, nên đường kính stent tuỳ thuộc vào đường kính động mạch liên thất trước Lưu ý chọn loại stent nong bóng áp lực sau để đạt đường kính tham chiếu đoạn gần, thông tin nhà sản xuất stent cung cấp 4.3.3 Siêu âm nội mạch sau đặt stent thân chung 4.3.3.1 Đánh giá stent áp thành biến chứng stent Sau đặt stent, ghi nhận áp thành đạt 85,5% Đây tỷ lệ có ý nghĩa, khơng áp thành xem ngun nhân gây tái hẹp stent, theo y văn chiếm khoảng 31 - 58% [7] Do thân chung có vai trị quan trọng cung cấp máu cho tim, nên việc phòng tránh tái hẹp stent can thiệp quan trọng Để đánh giá áp thành, vai trị hình ảnh nội mạch quan trọng Trong nghiên cứu trường hợp thất bại sau đạt stent thân chung, tác giả Mori ghi nhận tỷ lệ không áp thành gặp > 20%, yếu tố tiên lượng biến cố sau đặt stent (OR 8,0, KTC 95% 1,8 - 45,4, p < 0,01) [128] Tỷ lệ không áp thành tương tự với ghi nhận IVUS lần đầu sau đặt stent Kết thúc thủ thuật, tất bệnh nhân đạt áp thành Chúng tơi khơng ghi nhận biến chứng bóc tách, máu tụ rìa stent Hai biến chứng nguyên nhân gây tái hẹp stent Phòng tránh hai biến chứng này, chúng tơi đạt nhờ lựa chọn đường kính stent, áp lực bóng nong dựa vào thơng số đường kính IVUS 123 Các nghiên cứu sử dụng IVUS hướng dẫn can thiệp đặt mục tiêu không xảy biến chứng đặt stent Nếu có, tác giả khác nong bóng lại đặt thêm stent 4.3.3.2 Đánh giá diện tích lịng mạch gánh nặng mảng xơ vữa trước sau can thiệp Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá stent tối ưu IVUS Đối với stent thường, có tiêu chuẩn MUSIC, TULIP, RESIST, Moussa Đối với stent thuốc có tiêu chuẩn AVIO, đại Do nghiên cứu sử dụng stent thuốc nên áp dụng tiêu chuẩn đại tiến hành Sau đặt stent, diện tích lòng stent đoạn xa đạt 8,8 mm2, đoạn gần 10,8 mm2, thay đổi so với trước có ý nghĩa thống kê, đạt yêu cầu MSA tối thiểu để hạn chế tái hẹp (đoạn gần thân chung mm2, đoạn xa thân chung mm2) Kang nghiên cứu diện tích stent sau đặt stent thân chung 403 bệnh nhân ghi nhận diện tích stent đoạn xa thân chung trung bình 8,7 ± 1,9 mm2, có khác biệt kỹ thuật stent stent với MSA kỹ thuật stent cao (9,1 ± 1,9 mm2 so với 8,1 ± 1,8 mm2, p < 0,001) Gánh nặng mảng xơ vữa tồn lưu trung bình 52,2 ± 9,2% [50] Như vậy, MSA sau can thiệp tương đương gánh nặng mảng xơ vữa thấp Fujino dựa vào nghiên cứu EXCEL [129] ghi nhận MSA thân chung trung bình sau can thiệp 10,3 mm2 Các yếu tố ảnh hưởng MSA gồm mạch máu nhỏ, thể tích mảng xơ vữa lớn, cung canxi rộng sang thương lỗ vào thân chung Khi phân tích đa biến có mạch máu nhỏ, cung canxi lớn có liên quan đến MSA nhỏ Sau nong bóng, chúng tơi chọn thông số MSA, gánh nặng mảng xơ vữa vị trí xa gần stent để đánh giá thành cơng thủ thuật Khác với nghiên cứu Hoàng Văn Sỹ, Khổng Nam Hương theo tiêu chuẩn MUSIC, 124 tiêu chuẩn MUSIC áp dụng cho stent thường, sử dụng stent thuốc nên áp dụng tiêu chuẩn đại tiến hành Cụ thể sau đặt stent, diện tích lịng stent đoạn xa đạt 8,8 mm2, đoạn gần 10,8 mm2, thay đổi so với trước có ý nghĩa thống kê, đạt yêu cầu MSA tối thiểu để hạn chế tái hẹp (đoạn gần thân chung mm2, đoạn xa thân chung mm2) Trong kỹ thuật can thiệp stent, diện tích lịng mạch đoạn gần động mạch mũ có giảm đạt mức khuyến cáo (MLA lỗ vào LCx > 4mm2) 4.3.3.3 Biến chứng thủ thuật siêu âm nội mạch Chúng không ghi nhận biến chứng thủ thuật làm IVUS thân chung động mạch vành trái Khổng Nam Hương ghi nhận có trường hợp co thắt mạch (2,6%), trường hợp tách thành mạch vành (0,9%), trường hợp gãy chỗ nối catheter đầu dị IVUS (3,4%) Sự khác biệt kỹ thuật tiến hành cải thiện, tác giả Khổng Nam Hương tiến hành nghiên cứu giai đoạn đầu triển khai IVUS Bệnh viện Bạch Mai; nay, đầu dò IVUS xử lý tốt, giảm việc tái sử dụng [94] Hoàng Văn Sỹ nghiên cứu 261 lượt siêu âm nội mạch ghi nhận biến chứng co thắt mạch vành trường hợp (1,53%), ngồi khơng ghi nhận biến chứng quan trọng khác [75] Agostoni nghiên cứu can thiệp thân chung có sử dụng IVUS 24 ca thời gian tháng 04/2002 đến tháng 12/2003 không ghi nhận biến chứng thủ thuật [130] Jian Tian ghi nhận biến chứng thủ thuật chiếm 2,7% nhóm có dùng IVUS, 3,7% nhóm khơng dùng IVUS, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,21) [92] Hoàng Văn nghiên cứu can thiệp thân chung không dùng IVUS ghi nhận có biến chứng (6%) sau can thiệp gồm: suy thận cấp (1,2%), 125 tai biến mạch não (1,2%), tụ máu vết chọc (2,4%), tử vong (1,2%) [73] Theo y văn, IVUS tiến hành an toàn với tác dụng phụ (co thắt mạch khu trú nặng) thấp khoảng 1% Trong báo cáo đa trung tâm với 2.000 bệnh nhân, biến chứng hay gặp co thắt mạch, tắc cấp, thuyên tắc, bóc tách, hình thành huyết khối bệnh nhập viện với biến cố nhịi máu tim cấp hay phẫu thuật bắc cầu cấp cứu Nguy biến chứng cao trường hợp hội chứng mạch vành cấp (2,1%) so với bệnh bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (0,8%) không triệu chứng (0,4%) [45], [131] Trong nghiên cứu PROSPECT, 1,6% biến cố (10 bóc tách mạch vành, thủng mạch vành) ghi nhận 697 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp [132] Trong 103 bệnh nhân nhồi máu tim cấp khảo sát hình ảnh ba nhánh mạch vành làm PCI nghiên cứu IBIS-4 [133], khảo sát hình ảnh nhánh mạch vành không thủ phạm thành công khoảng 90% mà khơng có biến cố tim mạch thời gian theo dõi Báo cáo khác với 2.500 thủ thuật IVUS, biến cố liên quan khoảng 0,5% Biến chứng tự giới hạn sau rút ống thơng chẩn đốn hình ảnh hay điều trị dễ dàng phịng can thiệp mà khơng có biến cố tim mạch [134] An toàn lâu dài IVUS báo cáo Hẹp chụp mạch sau quan sát thấy 19,5 % (107/548) động mạch ghi hình so với 16,2% (21/130) động mạch khơng ghi hình (p = 0,4) [135] Một nghiên cứu khác báo cáo, phân tích chụp động mạch vành so sánh động mạch IVUS không IVUS sau 18 – 24 tháng 525 bệnh nhân Sang thương hẹp xuất 3,6% 3,9% động mạch vành IVUS không IVUS (p = 0,84) Khi tất sang thương mạch vành xem xét, nguy tiến triển mảng xơ vữa khác biệt không ý nghĩa động mạch IVUS (11,6%) không IVUS (9,8%) [99] Có thể kết luận khảo 126 sát IVUS an tồn, biến chứng thấp khơng gây tiến triển mảng xơ vữa mạch vành 4.3.4 Kết can thiệp thân chung 4.3.4.1 Thành cơng hình ảnh thủ thuật Chúng ghi nhận tất bệnh nhân thành cơng hình ảnh thủ thuật Có trường hợp suy thận cấp (3,6%), nhiên tất hồi phục Suy thận cấp không nằm tiêu chuẩn đánh giá thành công thủ thuật Jian Tian ghi nhận biến chứng thủ thuật chiếm 2,7% nhóm có dùng IVUS, 3,7% nhóm khơng dùng IVUS, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,21) [92] Hoàng Văn nghiên cứu can thiệp thân chung khơng dùng IVUS ghi nhận có biến chứng (6%) sau can thiệp gồm: suy thận cấp (1,2%), tai biến mạh não (1,2%), tụ máu vết chọc (2,4%), tử vong (1,2%) [69] Các biến chứng Hồng Văn cao chúng tơi nghiên cứu đối tượng bệnh mạch vành mạn, tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân nặng, SYNTAX > 32 Trong khi, nghiên cứu Hồng Văn có 29% bệnh nhân có SYNTAX ≥ 33 4.3.4.2 Thành công lâm sàng Đánh giá kết can thiệp bệnh nhân viện, ghi nhận mức độ đau ngực người bệnh cải thiện có ý nghĩa thống kê Với khơng cịn bệnh nhân đau ngực mức độ CCS III - IV, 85,5% bệnh nhân khơng cịn triệu chứng đau ngực Nghiên cứu Khổng Nam Hương đánh giá mức độ đau ngực vịng 24 can thiệp mạch vành thay đổi có ý nghĩa thống kê với giá trị CCS trung bình trước thủ thuật 2,4 sau thủ thuật 1,1, p < 0,05 [94] Đánh giá mức độ suy tim, chúng tơi ghi nhận viện khơng cịn 127 bệnh nhân có mức độ suy tim NYHA III - IV Mức độ suy tim cải thiện có ý nghĩa thống kê với số Wilcoxon Z = -5,3, p < 0,001 Tác giả Khổng Nam Hương so sánh NYHA trung bình trước sau thủ thuật 24 ghi nhận có ý nghĩa thống kê (1,8 so với 1,0, p < 0,05) Có thể nghiên cứu Khổng Nam Hương có đối tượng bệnh cảnh cấp tính nên hồi phục mức độ suy tim rõ 4.3.4.3 Tỷ lệ thành công Tỷ lệ thành công đạt 100%, tương đương với tác giả khác Hoàng Văn 97,6% [73], Park đạt tỷ lệ 99,2% [136] Hạn chế nghiên cứu: ➢ Số bệnh nhân bệnh thân chung động mạch vành trái gặp, thời gian nghiên cứu ngắn có giai đoạn khơng thực kỹ thuật IVUS khơng có nhà phân phối dụng cụ siêu âm lịng mạch ➢ Thiếu nhóm chứng để so sánh hiệu ➢ Chưa theo dõi ngắn dài hạn, chưa IVUS lại sau thời gian theo dõi để có chứng hiệu can thiệp tốt 128 KẾT LUẬN Qua khảo sát 55 bệnh nhân can thiệp thân chung động mạch vành trái hướng dẫn siêu âm nội mạch Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 04/2017 đến tháng 10/2019, ghi nhận: Đặc điểm lâm sàng, cận sàng tổn thương thân chung động mạch vành trái siêu âm nội mạch bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính can thiệp - Đa số bệnh nhân nam (61,8%), tuổi trung bình 68,9 ± 8,7 - Các yếu tố nguy tim mạch thường gặp bao gồm: tăng huyết áp (81,8%), rối loạn chuyển hóa lipid (43,6%), đái tháo đường type (38,2%) - Tình trạng vào viện: đau ngực mức độ CCS I – II chiếm đa số (63,6%), mức độ khó thở suy tim NYHA I – II chiếm 52,7% - Có 20% bệnh nhân có ST chênh lên aVR, ST đẳng điện chủ yếu (76,4%) Đa số bệnh nhân có thơng số siêu âm tim bình thường, có 7,3% bệnh nhân có phân suất tống máu < 40%, 10,9% có rối loạn vận động vùng - Khảo sát chụp mạch vành: 29,1% hẹp thân chung có ý nghĩa, 70,9% hẹp thân chung trung gian Trên chụp mạch vành; vị trí hẹp thân chung có 18,2% lỗ vào, 80% đoạn xa, mức độ hẹp trung bình 45,7± 14,9%, SYNTAX trung bình 19,5 ± 0,8, Medina 1,1,0 chiếm đa số 44,2% - Trên siêu âm nội mạch, hẹp thân chung bệnh thân chung trung gian có MLA ≤ mm2 Theo ngưỡng MLA ≤ mm2 , hẹp thân chung đọan gần, giữa, xa chiếm 18,2%, 12,7%, 78,2% Tại vị trí hẹp, gánh nặng mảng xơ vữa > 50%, mảng xơ vữa hỗn hợp, vơi hố, tái định dạng trung gian chiếm đa số 129 - Đánh giá kích thước mạch máu IVUS cho giá trị cao chụp mạch có ý nghĩa thống kê - Đánh giá tổn thương liên quan chỗ chia ba, IVUS ghi nhận có 21,8% bệnh nhân tổn thương chỗ chia đôi thật so với 36,4% đánh giá chụp mạch vành, đánh giá có đồng thuận với Kappa = 0,57 (p < 0,001) Đánh giá kết can thiệp thân chung động mạch vành trái hướng dẫn siêu âm nội mạch bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính - Chiến lược dựa vào siêu âm nội mạch giảm can thiệp stent vị trí chia đơi từ 36,4% xuống cịn 21,8%, chủ yếu giảm tỷ lệ đánh giá hẹp đoạn gần động mạch mũ từ 36,4% 21,8% Chiến lược can thiệp dựa vào IVUS có liên quan với chụp mạch vành, mức độ đồng thuận tốt (Kappa = 0,604, p < 0,001) - Về kỹ thuật: đa số đường vào động mạch quay (58,2%) - Kỹ thuật can thiệp stent chủ yếu (78,2%) Đa số đặt từ động mạch liên thất trước vào thân chung (95,3%) Có 19 trường hợp (44,2%) kết thúc thủ thuật với kỹ thuật kissing balloon - Kỹ thuật can thiệp hai stent chủ yếu Culotte (58,3%) Có trường hợp (25%) sử dụng kỹ thuật khoan cắt mảng xơ vữa trước đặt stent Tất trường hợp stent dùng kỹ thuật kissing balloon kết thúc thủ thuật - Đặc điểm chung stent: phủ thuốc sirolimus, everolimus chủ yếu Đường kính chiều dài stent trung bình đặt từ động mạch liên thất trước 3,5 ± 0,3 mm 30,9 ± 9,8 mm Đường kính chiều dài stent trung bình đặt từ động mạch mũ 3,2 ± 0,4 mm 28,8 ± 8,2 mm - Khảo sát IVUS sau can thiệp ghi nhận diện tích lịng stent tối thiểu 130 trung bình vị trí thân chung, động mạch liên thất trước, động mũ đạt yêu cầu với giá trị 15,92 ± 2,73 mm2, 9,03 ± 1,05 mm2, 6,10 ± 0,28 mm2 - Sau đặt stent, giá trị diện tích lịng mạch tối thiểu trung bình, gánh nặng mảng xơ vữa vị trí đầu stent thân chung, động mạch liên thất trước, động mạch mũ thay đổi tăng có ý nghĩa thống kê - Khơng ghi nhận biến chứng thủ thuật IVUS - Thủ thuật can thiệp thân chung đạt tỷ lệ thành công 100% hình ảnh, thủ thuật, lâm sàng 131 KIẾN NGHỊ Bệnh nhân có hẹp thân chung bệnh tương đương thân chung động mạch vành trái chụp mạch vành sử dụng siêu âm nội mạch để đánh giá xác tổn thương thân chung động mạch trái, từ có chiến lược can thiệp tốt Sau đặt stent thân chung động mạch vành trái, sử dụng siêu âm nội mạch để tối ưu hóa kỹ thuật stent CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Hoàng Minh Phương, Phạm Thái Giang, Phạm Mạnh Hùng (2021), “Khảo sát đặc điểm tổn thương thân chung động mạch vành trái siêu âm nội mạch bệnh nhân động mạch vành mạn tính can thiệp”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 8, tr.72-79 Nguyễn Hoàng Minh Phương, Phạm Thái Giang, Phạm Mạnh Hùng (2021), “Đánh giá kết can thiệp thân chung động mạch vành trái hướng dẫn siêu âm nội mạch bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 8, tr.87-93 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Thị Bạch Yến, Trần Tuấn Việt (2019) Tim mạch dự phòng (Tăng huyết áp; Rối loạn lipid máu; đái tháo đường bệnh lý tim mạch) Lâm sàng tim mạch học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 195-276 Vũ Điện Biên, Phạm Nguyên Sơn (2017) Giải phẫu chức tim Giáo trình nội tim mạch, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 7-41 Lee P.H., Ahn J.M., Chang M et al (2016) Left main coronary artery disease: secular trends in patient characteristics, treatments, and outcomes J Am Coll Cardiol, 68, 1233-1246 Mäkikallio T., Holm N.R., Lindsay M et al (2016) Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial Lancet, 388(10061), 2743-2752 Stone G.W., Sabik J.F., Serruys P.W et al (2016) Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease N Engl J Med, 375(23), 2223-2235 Mintz G.S., Ali Z.A., Maehara (2021) Use of intracoronary imaging to guide optimal percutaneous coronary intervention procedures and outcomes Heart, 107, 755-764 Bing R., Yong A.S., Lowe H.C (2015) Percutaneous Transcatheter Assessment of the Left Main Coronary Artery: Current Status and Future Directions JACC Cardiovasc Interv, 8(12), 1529-1539 8 Windecker S., Kolh P , Alfonso F et al (2014) 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization Kardiol Pol, 72(12), 1253-1379 Bergelson B.A., Tommaso C.L (1995) Left main coronary artery diease: assessment, diagnosis, and therapy Am Heart J, 129(2), 350359 10 Tamburino C (2019) Anatomy Left main coronary artery disease : a practical guide for the interventional cardiologist, Springer, Dordrecht: New York, 1-12 11 Kang S.J., Lee Y.A., Ahn J.M et al (2011) Intravascular ultrasoundderived predictors for fractional flow reserve in intermediate left main disease JACC Cardiovasc Interv, 4(11), 1168-1174 12 Cannan C.R., Yeh W., Kelsey S.F et al (1999) Incidence and predictors of target vessel revascularization following percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report from the National Heart, Lung, and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry Am J Cardiol, 84(2), 170-175 13 Guiteras-Val P., Varas-Lorenzo C., Garcia-Picart J et al (1999) Clinical and sequential angiographic follow-up six months and 10 years after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty Am J Cardiol, 83(6), 868-874 14 McDaniel M.C., Eshtehardi P., Sawaya F.J et al (2011) Contemporary clinical applications of coronary intravascular ultrasound JACC Cardiovasc Interv, 4(11), 1155-1167 15 Chaitman B.R., Davis K., Fisher L.D et al (1983) A life table and Cox regression analysis of patients with combined proximal left anterior descending and proximal left circumflex coronary artery disease: non-left main equivalent lesions (CASS) Circulation, 68(6), 1163-1170 16 Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C et al (2011) 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions J Am Coll Cardiol, 58(24), e44-122 17 Medina A., Suárez de Lezo J., Pan M (2006) A new classification of coronary bifurcation lesions Rev Esp Cardiol, 59(2), 183-184 18 Chikwe J., Kim M., Goldstone A.B et al (2010) Current diagnosis and management of left main coronary disease Eur J Cardiothorac Surg, 38(4), 420-428 19 Tamburino C (2009) Left Main Coronary Artery Percutaneous Interventions: Materials and Techniques Left Main Coronary Artery Disease : a practical guide for the interventional cardiologist, Springer, Dordrecht: New York, 43-110 20 Pryor D.B., Shaw L., Harrell F.E et al (1991) Estimating the likelihood of severe coronary artery disease Am J Med 90(5), 553562 21 Kallikazaros I., Tsioufis C., Sideris S et al (1999) Carotid artery disease as a marker for the presence of severe coronary artery disease in patients evaluated for chest pain Stroke, 30(5), 1002-1007 22 Diodato M., Chedrawy E.G (2014) Coronary artery bypass graft surgery: the past, present, and future of myocardial revascularisation Surg Res Pract, 2014(726158), 1-6 23 Shah R., Morsy M.S., Weiman D.S et al (2017) Meta-Analysis Comparing Coronary Artery Bypass Grafting to Drug-Eluting Stents and to Medical Therapy Alone for Left Main Coronary Artery Disease Am J Cardiol, 120(1), 63-68 24 Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Ngọc Quang cs (2019) Thơng tim thăm dị huyết động can thiệp tim mạch Lâm sàng tim mạch học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 907-981 25 Bartúnek J., Sys S.U., Heyndrickx G.R et al (1995) Quantitative coronary angiography in predicting functional significance of stenoses in an unselected patient cohort J Am Coll Cardiol, 26(2), 328-334 26 Brueren B.R., Ten Berg J.M., Suttorp M.J et al (2002) How good are experienced cardiologists at predicting the hemodynamic severity of coronary stenosis when taking fractional flow reserve as the gold standard Int J Cardiovasc Imaging, 18(2), 73-76 27 Pak H.C., Algeria-Barrio C (2012) Tools & Techniques: Intravascular ultrasound and optical coherence tomography EuroIntervention, 7, 1343-1349 28 Raber L., Mintz G.S., Koskinas K.C et al (2018) Clinical use of intracoronary imaging Part 1: Guidance and optimization of coronary interventions An expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions EuroIntervention, 14, 656-677 29 Inaba S., Mintz G.S., Shimizu T et al (2014) Compensatory enlargement of the left main coronary artery: insights from the PROSPECT study Coron Artery Dis, 25(2), 98-103 30 Larsen A., Nilsen D., Yu J et al (2013) Long-term prognosis of patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction with no significant coronary artery disease (from the HORIZONSAMI Trial) Am J Cardiol, 111, 643-648 31 Vũ Điện Biên, Phạm Nguyên Sơn (2017) Chẩn đoán điều trị bệnh động mạch vành mạn tính Giáo trình nội tim mạch, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 159-173 32 Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Nguyễn Hữu Tuấn cs (2019), Bệnh động mạch vành Lâm sàng Tim mạch học, Nhà xuất Y Học, Hà Nội, 503-581 33 Rosengart T.K., Feldman T., Borger M.A et al (2008) Percutaneous and minimally invasive valve procedures: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Clinical Cardiology, Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group Circulation, 117(13), 1750-1767 34 Smith S.C., Feldman T.E., Hirshfeld J.W et al (2006) ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) Circulation, 113(7), e166-286 35 Silber S., Albertsson P., Avilés F.F et al (2005) Guidelines for percutaneous coronary interventions The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology Eur Heart J, 26(8), 804-847 36 Kushner F.G., Hand M., Smith S.C et al (2009) 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol, 54(23), 2205-2241 37 Wijns W., Kolh P , Danchin N et al (2010) Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J, 31(20), 2501-2555 38 Fihn S.D., Blankenship J.C., Alexander K.P et al (2015) 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons J Thorac Cardiovasc Surg, 149(3), e5-23 39 Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A et al (2018) 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization Kardiol Pol, 76(12), 1585-1664 40 Lawton J.S., Tamis-Holland J.E., Bangalore S et al (2022) 2021 ACC/AHA/SCAL guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol, 79, e21-e129 41 Davidson L.J., Cleverland J.C., Welt F.G et al (2022) A Practical Approach to Left Main Coronary Artery Disease J Am Coll Cardiol, 80, 2119-2134 42 Hassan A., Tomotaka D., Hiryuki D (2016) Current use of Intravascular Ultrasound in Coronary Artery Disease Clinical Medicine Insights: Therapeutics, 8, 45 43 Archana K.V.,Vanithamani R (2017) Review on Intravascular Ultrasound (IVUS) Image Detection IJARSET, 4(7), 4278-4285 44 Mintz G.S., Nissen S.E., Anderson W.D et al (2001) American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS) A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents J Am Coll Cardiol, 37(5), 1478-1492 45 Hausmann D., Erbel R., Alibelli-Chemarin M J et al (1995) The safety of intracoronary ultrasound A multicenter survey of 2207 examinations Circulation, 91(3), 623-630 46 Guedes A., Keller P.F., L'Allier P.L et al (2005) Long-term safety of intravascular ultrasound in nontransplant, nonintervened, atherosclerotic coronary arteries J Am Coll Cardiol, 45, 559-564 47 de la Torre Hernandez J.M., Garcia C.T (2015) Intravascular Ultrasound for the Diagnosis and Treatment of Left Main Coronary Artery Disease Interv Cardiol Clin, 4(3), 361-381 48 Kim S.G., Apple S., Mintz G.S et al (2004) The importance of gender on coronary artery size: in-vivo assessment by intravascular ultrasound Clin Cardiol, 27(5), 291-294 49 Motreff P., Rioufol G., Gilard M et al (2010) Diffuse atherosclerotic left main coronary artery disease unmasked by fractal geometric law applied to quantitative coronary angiography: an angiographic and intravascular ultrasound study EuroIntervention, 5(6), 709-715 50 Fassa A.A., Wagatsuma K., Higano S.T et al (2005) Intravascular ultrasound-guided treatment for angiographically indeterminate left main coronary artery disease: a long-term follow-up study J Am Coll Cardiol, 45(2), 204-211 51 Fujii K., Kobayashi Y., Mintz G.S et al (2003) Dominant contribution of negative remodeling to development of significant coronary bifurcation narrowing Am J Cardiol, 92(1), 59-61 52 Yakushiji T., Maehara A., Mintz G.S et al (2013) An intravascular ultrasound comparison of left anterior descending artery/first diagonal branch versus distal left main coronary artery bifurcation lesions EuroIntervention, 8(9), 1040-1046 53 Oviedo C., Maehara A., Mintz G.S et al (2010) Intravascular ultrasound classification of plaque distribution in left main coronary artery bifurcations: where is the plaque really located? Circ Cardiovasc Interv, 3(2), 105-112 54 Mintz G.S., Lefèvre T., Lassen J.F et al (2018) Intravascular ultrasound in the evaluation and treatment of left main coronary artery disease: a consensus statement from the European Bifurcation Club EuroIntervention, 14(4), e467-e474 55 Kang S.J., Ahn J.M., Song H et al (2011) Comprehensive intravascular ultrasound assessment of stent area and its impact on restenosis and adverse cardiac events in 403 patients with unprotected left main disease Circ Cardiovasc Interv, 4(6), 562-569 56 Waksman R., Legutko J., Singh J et al (2013) FIRST: Fractional Flow Reserve and Intravascular Ultrasound Relationship Study J Am Coll Cardiol, 61(9), 917-923 57 Sato K., Naganuma T., Costopoulos C et al (2014) Calcification analysis by intravascular ultrasound to define a predictor of left circumflex narrowing after cross-over stenting for unprotected left main bifurcation lesions Cardiovasc Revasc Med, 15(2), 80-85 58 Sulaiman M.J., Chen S L (2017) Intravascular ultrasound-guided percutaneous coronary intervention in left main coronary bifurcation lesions: a review Research Reports in Clinical Cardiology, 8, 49-59 59 Maehara A., Matsumura M., Ali Z.A et al (2017) IVUS-Guided Versus OCT-Guided Coronary Stent Implantation: A Critical Appraisal JACC Cardiovasc Imaging, 10(12), 1487-1503 60 Chieffo A., Latib A., Caussin C et al (2013) A prospective, randomized trial of intravascular-ultrasound guided compared to angiography guided stent implantation in complex coronary lesions: the AVIO trial Am Heart J, 165(1), 65-72 61 De Maria G.L., Banning A.P (2017) Use of Intravascular Ultrasound Imaging in Percutaneous Coronary Intervention to Treat Left Main Coronary Artery Disease Interv Cardiol 12(1), 8-12 62 Chen S.L., Ye F., Zhang J.J et al (2005) DK crush technique: modified treatment of bifurcation lesions in coronary artery Chin Med J (Engl), 118(20), 1746-1750 63 Abizaid A.S., Mintz G.S., Abizaid A et al (1999) One-year followup after intravascular ultrasound assessment of moderate left main coronary artery disease in patients with ambiguous angiograms J Am Coll Cardiol, 34(3), 707-715 64 de la Torre Hernandez J.M., Hernández H.F., Alfonso F et al (2011) Prospective application of pre-defined intravascular ultrasound criteria for assessment of intermediate left main coronary artery lesions results from the multicenter LITRO study J Am Coll Cardiol, 58(4), 351-358 65 Jasti V., Ivan E., Yalamanchili V et al (2004) Correlations between fractional flow reserve and intravascular ultrasound in patients with an ambiguous left main coronary artery stenosis Circulation, 110(18), 2831-2836 66 Park S.J., Ahn J.M , Kang S.J et al (2014) Intravascular ultrasoundderived minimal lumen area criteria for functionally significant left main coronary artery stenosis JACC Cardiovasc Interv, 7(8), 868874 67 Kang S.J., Mintz G.S., Kim W.J et al (2011) Changes in left main bifurcation geometry after a single-stent crossover technique: an intravascular ultrasound study using direct imaging of both the left anterior descending and the left circumflex coronary arteries before and after intervention Circ Cardiovasc Interv, 4(4), 355-361 68 Kang S.J., Ahn J.M., Kim W.J et al (2014) Functional and morphological assessment of side branch after left main coronary artery bifurcation stenting with cross-over technique Catheter Cardiovasc Interv, 83(4), 545-552 69 Kim T.O., Ahn J.M., Kang D.Y et al (2020) Rates and Independent Correlates of 10-Year Major Adverse Events and Mortality in Patients Undergoing Left Main Coronary Arterial Revascularization Am J Cardiol, 125, 1148-1153 70 Park S.J., Kim Y.H., Park D.W et al (2009) Impact of intravascular ultrasound guidance on long-term mortality in stenting for unprotected left main coronary artery stenosis Circ Cardiovasc Interv, 2(3), 167177 71 Park S., Ahn J.M., Lee K et al (2019) Long-term (10-year) outcomes of stenting or bypass surgery for acute coronary syndromes and stable ischemic heart disease with unprotected left main coronary artery disease Am Heart J, 218, 9-19 72 Trần Nguyễn Phương Hải (2009) Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái kỹ thuật can thiệp qua da: kết trước mắt, ngắn hạn trung hạn, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 73 Hồng Văn (2016) Nghiên cứu kết số yếu tố ảnh hưởng phương pháp đặt stent điều trị tổn thương thân chung động mạch vành trái, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 74 Ngô Minh Hùng (2008) Khảo sát vai trò hướng dẫn siêu âm nội mạch can thiệp động mạch vành qua da, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 75 Hồng Văn Sỹ (2014) Ứng dụng siêu âm nội mạch chẩn đoán điều trị can thiệp bệnh động mạch vành, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đạị học Y Dược TP Hồ Chí Minh 76 Khổng Nam Hương, Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Mạnh Hùng (2013) Giá trị siêu âm lòng mạch (IVUS) hướng dẫn điều trị thân chung động mạch vành trái Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 64, 1-8 77 Bộ Y Tế (2014) Các quy trình kỹ thuật can thiệp tim mạch Hướng dẫn Qui trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Tim mạch (Ban hành kèm theo Quyết định số 3983/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y Tế), Nhà xuất Y học, Hà Nội, 13-132 78 de la Torre Hernandez JM, Garcia Camarero T, Baz Alonso JA et al (2020) Outcomes of predifined optimasation criteria for intravascular ultrasound guidance of the left main stenting EuroIntervention, 16, 210 - 217 79 World Health Organization, Tobacco Laboratory Network (2012) Standard operating procedure for intense smoking of cigarettes World Health Organization, 1, 35-55 80 WHO expert consultation (2004) Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies Lancet, 363, 157-163 81 Nguyễn Thị Thu Hoài, Nguyễn Thị Miên, Trần Tuấn Việt cs (2019) Suy tim Lâm sàng tim mạch học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 463-497 82 Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J et al (2012) 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons J Am Coll Cardiol, 126(25), 354-471 83 Antman E M., Loscalzo J (2018) Ischemic Heart Disease Harrison’s Principles of Internal Medicine 20th edition Mc Graw Hill 1850–1865 84 Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (2018) Khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp người lớn Hội Tim mạch Việt Nam/ Phân hội THA Việt Nam (VNHA/VSH) 2018 85 Association American Diabetes (2011) Standards of medical care in diabetes-2011 Diabetes Care, 34 Suppl 1, pp S11-61 86 Vũ Điện Biên, Phạm Nguyên Sơn (2017) Rối loạn lipid máu Giáo trình nội tim mạch, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 271-278 87 McKenney J.M (2003) Update on the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines: getting to goal Pharmacotherapy 23(9 Pt 2), 26S-33S 88 Nguyễn Quang Tuấn (2017) Stent kỹ thuật đặt stent Chụp can thiệp động mạch vành qua Một số nguyên lý kỹ thuật bản, Nhà xuất Y Học, Hà Nội, 355-372 89 Nguyễn Quang Tuấn (2017) Giải phẫu chức động mạch vành Chụp can thiệp động mạch vành qua da Một số nguyên lý kỹ thuật bản, Nhà xuất Y Học, Hà Nội, 92-123 90 Hoàng Trọng, Chu Nguyễn Mộng Ngọc (2008) Kiểm định mối quan hệ hai biến định tính Phân tích liệu với SPSS, Nhà xuất Hồng Đức, Trường Đại học Kinh tế TP Hồ Chí Minh, 116-131 91 Hồng Trọng, Chu Nguyễn Mộng Ngọc (2008) Kiểm định phi tham số Phân tích liệu nghiên cứu với SPSS, Nhà xuất Hồng Đức, Trường Đại học Kinh tế TP Hồ Chí Minh, 165-188 92 Tian J., Guan C., Wang W et al (2017) Intravascular Ultrasound Guidance Improves the Long-term Prognosis in Patients with Unprotected Left Main Coronary Artery Disease Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Sci Rep, 7(2377), 1-9 93 Maehara A., Mintz G.S., Witzenbichler B et al (2018) Relationship Between Intravascular Ultrasound Guidance and Clinical Outcomes After Drug-Eluting Stents Circ Cardiovasc Interv, 11(e006243), 110 94 Khổng Nam Hương (2005) Nghiên cứu siêu âm lòng mạch IVUS đánh giá tổn thương động mạch vành góp phần hướng dẫn điều trị can thiệp bệnh động mạch vành, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 95 Toyofuku M., Kimura T , Morimoto T et al (2009) Three-year outcomes after sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease: insights from the j-Cypher registry Circulation, 120(19), 1866-1874 96 Morice M.C., Serruys P.W., Kappetein A.P et al (2010) Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial Circulation, 121(24), 2645-2653 97 Nakamura M., Nishikawa H., Mukai S et al (2001) Impact of coronary artery remodeling on clinical presentation of coronary artery disease: an intravascular ultrasound study J Am Coll Cardiol, 37(1), 63-69 98 Vũ Duy Tùng (2016) Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp so với hình ảnh mạch qua da, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 99 Gao X.F., Kan J., Zhang Y.J et al (2014) Comparison of one-year clinical outcomes between intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided implantation of drug-eluting stents for left main lesions: a single-center analysis of a 1,016-patient cohort Patient Prefer Adherence, 8, 1299-1309 100 Tiroch K., Mehilli J., Byrne R.A et al (2014) Impact of coronary anatomy and stenting technique on long-term outcome after drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease JACC Cardiovasc Interv, 7(1), 29-36 101 Elkhateeb O., Thambi S., Title L (2022) Long-term outcomes following ostial left anterioir descending artery intervention with or without crossover to left-main Am J Cardiovasc Dis, 12, 73-80 102 Rigatelli G., Zuin M., Baraca E et al (2019) Long-term clinical outcomes of isolated ostial left anterior descending disease treatment: Ostial stenting versus left main cross-over stenting Cardiovascular Revscularization Medicine, https://doi.org/10.1016/j.carrev.2019.01.030 103 Rusinova R.P., Mintz G.S., Choi S.Y et al (2013) Intravascular ultrasound comparison of left main coronary artery disease between white and Asian patients Am J Cardiol, 111(7), 979-984 104 Kang S.J., Ahn J.M., Kim W.J et al (2013) Intravascular ultrasound assessment of drug-eluting stent coverage of the coronary ostium and effect on outcomes Am J Cardiol, 111(10), 1401-1407 105 Chang M., Kang S.J., Yoon S.H et al (2016) Plaque composition and morphologic characteristics in significant left main bifurcation disease; virtual histology intravascular ultrasound study Coron Artery Dis, 27(8), 623-628 106 Maehara A., Mintz G.S., Castagna M.T et al (2001) Intravascular ultrasound assessment of the stenoses location and morphology in the left main coronary artery in relation to anatomic left main length Am J Cardiol, 88(1), 1-4 107 Gyöngyösi M., Yang P., Hassan A et al (1999) Arterial remodelling of native human coronary arteries in patients with unstable angina pectoris: a prospective intravascular ultrasound study Heart, 82(1), 68-74 108 Jeremias A., Spies C., Herity N.A et al (2000) Coronary artery compliance and adaptive vessel remodelling in patients with stable and unstable coronary artery disease Heart, 84(3), pp 314-319 109 Maehara A., Mintz G.S., Bui B.A et al (2002) Morphologic and angiographic features of coronary plaque rupture detected by intravascular ultrasound J Am Coll Cardiol, 40(5), 904-910 110 Tauth J., Pinnow E., Sullebarger J.T et al (1997) Predictors of coronary arterial remodelling patterns in patients with myocardial ischemia Am J Cardiol, 80(10), 1352-1355 111 Fisher L.D., Judkins M.P., Lesperance J et al (1982) Reproducibility of coronary arteriographic reading in the coronary artery surgery study (CASS) Catheter Cardiovasc Interv., 8, 565-575 112 Juan W., Guan C., Chen J et al (2020) Validation of bifurcation DEFINITION criteria and comparison of stenting strategies in true left main bifurcation lesions Scientific Reports, 10(10461), 1-12 113 Hildick-Smith D., Egred M., Banning A et al (2021) The European bifurcation club Left Main Coronary Stent study: a randomized comparison of stepwise provisional vs systematic dual stenting strategies (EBC MAIN) European Heart Journal, 42, 38293839 114 Zhang J.J., Ye F., Xu K et al (2020) Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITION II trial EuropeanHeart Journal 41, 2523-2536 115 Chevalier B., Mamas M.A., Hovasse T et al (2021) Clinical outcomes of the proximal optimisation technique (POT) in bifurcation stenting EuroIntervention,17, e910-e918 116 Colombo A., Moses J.W., Morice M.C et al (2004) Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions Circulation, 109(10), 1244-1249 117 Steigen T.K., Maeng M., Wiseth R et al (2006) Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study Circulation, 114(18), 1955-1961 118 Chen S.L., Xu B., Han Y.L et al (2015) Clinical Outcome After DK Crush Versus Culotte Stenting of Distal Left Main Bifurcation Lesions: The 3-Year Follow-Up Results of the DKCRUSH-III Study JACC Cardiovasc Interv, 8(10), 1335-1342 119 Chen S.L., Zhang J.J., Han Y et al (2017) Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial J Am Coll Cardiol, 70(21), 2605-2617 120 Holm N.R., Mäkikallio T., Lindsay M.M et al (2020) Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial Lancet, 395(10219), 191-199 121 Chieffo A., Stankovic G., Bonizzoni E et al (2005) Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main Circulation, 111(6), 791-795 122 Seung K.B., Park D.W., Kim Y.H et al (2008) Stents versus coronary-artery bypass grafting for left main coronary artery disease N Engl J Med, 358(17), pp 1781-1792 123 Price M.J., Cristea E., Sawhney N et al (2006) Serial angiographic follow-up of sirolimus-eluting stents for unprotected left main coronary artery revascularization J Am Coll Cardiol, 47(4), 871-877 124 Mehilli J., Richardt G., Valgimigli M et al (2013) Zotarolimus- versus everolimus-eluting stents for unprotected left main coronary artery disease J Am Coll Cardiol, 62(22), 2075-2082 125 Lee P.H., Kwon O., Ahn J.M et al (2018) Safety and Effectiveness of Second-Generation Drug-Eluting Stents in Patients With Left Main Coronary Artery Disease J Am Coll Cardiol, 71(8), 832-841 126 Lo K.Y., Chan C.K (2014) Characteristics and outcomes of patients with percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery disease: a Hong Kong experience Hong Kong Med J, 20, 187-193 127 Andell P., Karlsson S., Mohammad M.A et al (2017) Intravascular Ultrasound Guidance Is Associated With Better Outcome in Patients Undergoing Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting Compared With Angiography Guidance Alone Circ Cardiovasc Interv, 10(5), 1-11 128 Hiroyoshi M., Torii S., Harari E et al (2018) Pathological mechanisms of left main stent failure Intern J Cardio, 263, 9-16 129 Akiko F., Meahara A., Mintz G et al (2018) Predictors of Left Main Coronary Artery Stent Dimensions: an EXCEL Trial Intravascular Ultrasound substudy J Am Coll Cardiol, 71(11), 1451 130 Agostoni P., Valgimigli M., Van Mieghem C A et al (2005) Comparison of early outcome of percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery disease in the drug-eluting stent era with versus without intravascular ultrasonic guidance Am J Cardiol, 95(5), 644-647 131 Batkoff B.W., Linker D.T (1996) Safety of intracoronary ultrasound: data from a Multicenter European Registry Cathet Cardiovasc Diagn, 38(3), 238-241 132 Stone G.W., Maehara A., Lansky A.J et al (2011) A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis N Engl J Med, 364(3), 226-235 133 Taniwaki M., Radu M.D., Garcia-Garcia H.M et al (2015) Long-term safety and feasibility of three-vessel multimodality intravascular imaging in patients with ST-elevation myocardial infarction: the IBIS-4 (integrated biomarker and imaging study) substudy Int J Cardiovasc Imaging, 31(5), 915-926 134 van der Sijde J.N., Karanasos A , van Ditzhuijzen N.S et al (2017) Safety of optical coherence tomography in daily practice: a comparison with intravascular ultrasound Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 18(4), 467-474 135 Ramasubbu K., Schoenhagen P., Balghith M.A et al (2003) Repeated intravascular ultrasound imaging in cardiac transplant recipients does not accelerate transplant coronary artery disease J Am Coll Cardiol, 41(10), 1739-1943 136 Park S.J., Hong M.K., Lee C.W et al (2001) Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosis: effect of debulking before stenting and intravascular ultrasound guidance J Am Coll Cardiol, 38(4), 1054-1060 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU Số phiếu: HÀNH CHÍNH Họ tên: _ Giới: Nữ, Nam Năm sinh: _ Số HSBA: Ngày vào viện: _/ / _ Ngày viện: /_ / _ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Tiền sử Hút thuốc lá: _ Khơng, Có Rối loạn lipid máu (trước đây): _ Khơng, Có, Khơng biết Tăng huyết áp: _ Khơng, Có, điều trị, Có, khơng điều trị, Khơng biết Đái tháo đường: Khơng, Có, điều trị, Có, khơng điều trị, Khơng biết Tai biến mạch não: _ Không, Có Bệnh van tim: _ Khơng, Van hai lá, Van ĐMC, Nhiều van, Không biết Bệnh mạch vành: _ Không, BMV mạn, BMV cấp, Không biết Can thiệp mạch vành (trước đây): _ Khơng, Có Suy tim (trước đây): _ Khơng, Có Bệnh thận mạn: _ Khơng, Có, Khơng biết Bệnh phổi tắc nghẽn mạn: Khơng, Có Lâm sàng lúc vào viện BMI: _ Mức độ đau ngực: CCS _ Mức độ khó thở: NYHA _ Chẩn đốn lúc vào (ICD): _ Cận lâm sàng Xét nghiệm Hemoglobin Triglycerid NT proBNP Ure Cholesterol Troponin T Creatinine HDL – C CKMB LDL – C Điện tâm đồ: Nhịp: Xoang, Nhanh/ chậm xoang, Rung, cuồng nhĩ, NTT thất, Rung, cuồng thất Thay đổi ST – T: Đẳng điện, Chênh lên, Chênh xuống aVR I, aVL, V5, V6 II, III, aVF Siêu âm tim Đường kính thất trái: tâm thu _mm, tâm trương _mm Phân suất tống máu: _%, EF < 40%: _ Rối loạn vận động vùng: _ Không, Mỏm, Vách, Sau, Trước, Nhiều vùng Hở van tim: _ Không, Van động mạch chủ, Van hai lá, Nhiều van Hẹp van tim: _ Không, Van động mạch chủ, Van hai lá, Nhiều van CHỤP MẠCH VÀNH Ngày tiến hành: Tổn thương thân chung Chiều dài (mm) LM dài: Vi trí hẹp (0.khơng, Lỗ vào, Giữa, Xa) Đường kính gần (mm) Đường kính xa (mm) Đường kính nhỏ (mm) % chỗ hẹp theo đường kính (%) Bệnh LM Tổn thương khác: LAD LCx Vi trí hẹp (0.khơng, Lỗ vào, Giữa, Xa) Đường kính đoạn gần (mm) Tỷ lệ hẹp (%) Đường kính tham chiếu xa (mm) Góc B: , ĐMV phải (0 không hẹp, Có hẹp): _ Phân độ MEDINA: _, Bifurcation (0 Khơng, Có): _ SYNTAX score: _, Chiến lược can thiệp dự tính (1 Một stent, Hai stent): _ SIÊU ÂM NỘI MẠCH Thân chung Đoạn gần MLD (mm) ĐK mạch máu (mm) MLA (mm2) EEMA (mm2) Tính chất MXV (0.khơng, Xơ, Mềm, Vơi, Hỗn hợp, Bóc tách, Huyết khối) Cung canxi (0) Diện tích MXV (mm2) Gánh nặng MXV Chỉ số tái định dạng Tái định dạng Đoạn Đoạn xa Động mạch liên thất trước Đoạn gần MLD (mm) ĐK mạch máu (mm) MLA (mm2) EEMA (mm2) Diện tích MXV (mm2) Gánh nặng (%) Động mạch mũ Đoạn gần MLD (mm) ĐK mạch máu (mm) MLA (mm2) EEMA (mm2) Diện tích MXV (mm2) Gánh nặng (%) Bifurcation IVUS: (0 Khơng, Có): _ CAN THIỆP MẠCH VÀNH Ngày tiến hành : / _/ Đường vào: _ Quay, Đùi Kỹ thuật can thiệp Kỹ thuật đặt stent: Provision, T stent, Culott, Crushing Loại stent: Không phủ thuốc, Phủ paclitaxel, Phủ sirolimus, Phủ zotarolimus, Phủ everolimus, Phủ biolimus, Tự tiêu Vị trí Thân chung Loại Đường kính Chiều dài IVUS sau đặt stent LM Kết Stent (0 Tốt, Không áp thành, Bóc tách, Máu tụ, 4, hai) IVUS kết thúc stent LM Kết Diện tích stent nhỏ (mm2) - Đoạn xa thân chug - Đoạn gần thân chung Gánh nặng MXV (%) - Đoạn xa thân chug - Đoạn gần thân chung Stent (0 Tốt, Khơng áp thành, Bóc tách, Máu tụ, 4, hai) Biến chứng IVUS (0 Không, Co thắt, Gãy, rơi dụng cụ, Bóc tách/ thủng mạch vành, Khác) KẾT QUẢ CAN THIỆP MẠCH VÀNH Dòng chảy sau can thiệp (TIMI): LAD: , LCx: _ Biến chứng thủ thuật Biến chứng IVUS: (0 Không, Co thắt, Gãy, rơi dụng cụ, Bóc tách/ thủng mạch vành, Khác) Biến chứng thủ thuật can thiệp: (0 Không, Rối loạn nhịp nguy hiểm, Dịng chảy chậm, Bóc tách, thủng mạch vành, Biến chứng vị trí chọc mạch, khác) Biến chứng thời gian nằm viện _ (0 Không, Tử vong, NMCT cấp, Đột quị, Tái thông, Suy thận cấp, Khác) Ra viện: CCS , NYHA _, Kết Thành cơng: hình ảnh: , thủ thuật: , lâm sàng: _ DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN BẠCH MAI