ĐẶT VẤN ĐỀ Thiểu sản vành tai (TSVT) là bệnh lý bẩm sinh do sự phát triển bất thường của vành tai trong thời kỳ bào thai với các mức độ khác nhau, từ nhẹ là bất thường một phần cấu trúc của vành tai đến nặng là hoàn toàn không có vành tai. TSVT làm ảnh hưởng lớn đến vấn đề thẩm mỹ thậm chí có thể dẫn đến sự mặc cảm do bị người xung quanh kỳ thị, xa lánh. Do vậy những trẻ này cần được chỉnh hình vành tai sớm để giúp trẻ hòa nhập và nâng cao chất lượng cuộc sống. Hiện tại trên thế giới có các phương pháp tạo hình vành tai chủ yếu là: tạo hình bằng sụn sườn tự thân, tạo hình bằng vật liệu nhân tạo hoặc lắp vành tai giả. Trong đó tạo hình vành tai bằng sụn sườn tự thân vẫn là phương pháp tin cậy, mang lại kết quả thẩm mỹ lâu dài. Tuy nhiên ở Việt nam vẫn chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về phương pháp này. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật Nagata” này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật Nagata 1. Tính cấp thiết Ở bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương hàng ngày đều có tiếp nhận BN TSVT đến khám, tư vấn và mong muốn được phẫu thuật vì vậy nhu cầu THVT là rất lớn. Trong các phương pháp THVT hiện nay trên thế giới thì tạo hình bằng vật liệu nhân tạo mới bắt đầu tiến hành ở Việt Nam và lắp tai giả chưa được tiến hành ở Việt Nam. Tuy nhiên 2 phương pháp này giá thành còn cao so với người dân Việt Nam và cũng có nhiều nhược điểm. Chỉ còn phương pháp tạo hình bằng sụn sườn tự thân là thích hợp nhất với ưu điểm: sụn sườn tự thân nên không có nguy cơ thải ghép, kết quả phẫu thuật ổn định lâu dài, tính thẩm mỹ tương đối cao. Chúng tôi lựa chọn kỹ thuật Nagata vì kỹ thuật này có những ưu điểm: thời gian và số lần phẫu thuật được rút ngắn, vành tai tạo hình trông tự nhiên hơn. Vì THVT là 1 kỹ thuật vô cùng phức tạp và tinh tế, đòi hỏi PTV được đào tạo bài bản và được phẫu thuật thường xuyên. Chúng tôi cũng hy vọng rằng khi tiến hành đề tài này trước hết giúp các bác sỹ Việt Nam có thể làm chủ được kỹ thuật, phẫu thuật một cách thường xuyên liên tục để hoàn thiện kỹ thuật, giảm bớt biến chứng, giúp BN có kết quả tốt về mặt thẩm mỹ, cải thiện tâm lý cũng như sự tự tin trong cuộc sống. 2. Những đóng góp mới của luận án - Đã mô tả được đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thiểu sản vành tai mức độ nặng và một số bệnh lí liên quan. - Ứng dụng được phương pháp tạo hình vành tai theo kỹ thuật Nagata có cải biên (sử dụng cân sau tai thay cho cân thái dương đỉnh) cho bệnh nhân thiểu sản vành tai mức độ nặng nên phẫu thuật phù hợp với người Việt nam, đạt kết quả cao và ít biến chứng. 3. Bố cục của luận án - Luận án được trình bày 111 trang bao gồm: đặt vấn đề 02 trang, tổng quan 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 27 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1 trang - Luận án có 33 bảng, 03 biểu đồ, 12 hình, gồm 89 tài liệu tham khảo được xếp theo thứ tự xuất hiện trong luận án.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU HIỀN NGHI£N CứU KếT QUả PHẫU THUậT TạO HìNH THIểU SảN VàNH TAI NỈNG THEO Kü THT NAGATA Chun ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiểu sản vành tai (TSVT) bệnh lý bẩm sinh phát triển bất thường vành tai thời kỳ bào thai với mức độ khác nhau, từ nhẹ bất thường phần cấu trúc vành tai đến nặng hồn tồn khơng có vành tai TSVT làm ảnh hưởng lớn đến vấn đề thẩm mỹ chí dẫn đến mặc cảm bị người xung quanh kỳ thị, xa lánh Do trẻ cần chỉnh hình vành tai sớm để giúp trẻ hòa nhập nâng cao chất lượng sống Hiện giới có phương pháp tạo hình vành tai chủ yếu là: tạo hình bằng sụn sườn tự thân, tạo hình bằng vật liệu nhân tạo lắp vành tai giả Trong tạo hình vành tai bằng sụn sườn tự thân phương pháp tin cậy, mang lại kết thẩm mỹ lâu dài Tuy nhiên Việt nam chưa có nhiều đề tài nghiên cứu phương pháp Vì chúng tơi thực nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật Nagata” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật Nagata Tính cấp thiết Ở bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương hàng ngày có tiếp nhận BN TSVT đến khám, tư vấn mong muốn phẫu thuật nhu cầu THVT lớn Trong phương pháp THVT giới tạo hình bằng vật liệu nhân tạo bắt đầu tiến hành Việt Nam lắp tai giả chưa tiến hành Việt Nam Tuy nhiên phương pháp giá thành cao so với người dân Việt Nam có nhiều nhược điểm Chỉ phương pháp tạo hình bằng sụn sườn tự thân thích hợp với ưu điểm: sụn sườn tự thân nên khơng có nguy thải ghép, kết phẫu thuật ổn định lâu dài, tính thẩm mỹ tương đối cao Chúng tơi lựa chọn kỹ thuật Nagata kỹ thuật có ưu điểm: thời gian số lần phẫu thuật rút ngắn, vành tai tạo hình trơng tự nhiên Vì THVT kỹ thuật vơ phức tạp tinh tế, đòi hỏi PTV đào tạo phẫu thuật thường xuyên Chúng hy vọng rằng tiến hành đề tài trước hết giúp bác sỹ Việt Nam làm chủ kỹ thuật, phẫu thuật cách thường xuyên liên tục để hoàn thiện kỹ thuật, giảm bớt biến chứng, giúp BN có kết tốt mặt thẩm mỹ, cải thiện tâm lý tự tin sống Những đóng góp luận án - Đã mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thiểu sản vành tai mức độ nặng số bệnh lí liên quan - Ứng dụng phương pháp tạo hình vành tai theo kỹ thuật Nagata có cải biên (sử dụng cân sau tai thay cho cân thái dương đỉnh) cho bệnh nhân thiểu sản vành tai mức độ nặng nên phẫu thuật phù hợp với người Việt nam, đạt kết cao biến chứng Bố cục luận án - Luận án trình bày 111 trang bao gồm: đặt vấn đề 02 trang, tổng quan 30 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết nghiên cứu 27 trang, bàn luận 27 trang, kết luận trang, kiến nghị trang - Luận án có 33 bảng, 03 biểu đồ, 12 hình, gồm 89 tài liệu tham khảo xếp theo thứ tự xuất luận án CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phôi thai học giải phẫu học vành tai 1.1.1 Phơi thai học Tai ngồi bao gồm có vành tai ống tai ngồi, phát triển từ lớp trung mô khe mang thứ khe mang thứ hai Vành tai hình thành từ gờ lồi (còn gọi gờ His) Vào tuần lễ thứ thời kỳ bào thai, gờ lồi phát sinh từ cung hàm (gờ lồi 1,2,3) gờ lồi lại từ cung xương móng (gờ lồi 4,5,6) phần đối diện khe mang thứ Khoảng tuần lễ thứ 12 gờ lồi hòa với tạo nên vành tai có cấu trúc xác định Vành tai đạt hình dạng giống người lớn vào khoảng tuần thứ 18 Đến tuổi vành tai đạt 85% kích thước người lớn sụn vành tai hoàn thiện tuổi, tiếp tục phát triển khoảng tuổi đạt kích thước người lớn TSVT xảy có vấn đề bất thường trình phát triển vành tai thời kì phơi thai 1.1.2 Giải phẫu học vành tai 1.1.2.1 Hình thể ngồi: gồm gờ rãnh - Những gờ: bao gồm có gờ luân nhĩ, gờ đối luân, bình tai gờ đối bình - Những rãnh: gồm có hố thuyền, hố tam giác, loa tai hố xoăn tai hay loa tai 1.1.3 Nhân trắc học vành tai Vành tai nằm bên đầu, có liên quan với khớp thái dương hàm vùng tuyến mang tai phía trước, xương chũm phía sau vùng thái dương phía Vành tai giống với phần tự mở phía sau, tạo với bề mặt xương chũm góc khoảng 20 - 30 o (góc vành tai xương chũm) - Giới hạn vành tai bình thường: + Phía trên: không cao đường thẳng kẻ ngang qua lông mày + Phía dưới: khơng thấp đường thẳng kẻ ngang qua chân mũi + Trục dọc vành tai: đường thẳng nối đỉnh cao vành tai với điểm thấp dái tai, đường thường tạo với phương thẳng đứng góc 15 - 20o song song với trục sống mũi + Trục trước vành tai tương ứng với bờ sau ngành lên xương hàm - Kích thước vành tai: vành tai trung bình dài khoảng 65mm, rộng 35 mm, với tỷ lệ chiều dài/chiều rộng ≈ 2/1 1.2 Bệnh học thiểu sản vành tai 1.2.1 Đặc điểm dịch tễ học - Tỷ lệ TSVT dao động khoảng 0,83-4,34/ 10000 trẻ sinh, hay gặp người gốc châu Á, cư dân đảo vùng Thái Bình Dương dân gốc Hispanic (Tây Ban Nha Bồ Đào Nha) - TSVT thường gặp nhiều nam, tai phải hay gặp tai trái - TSVT đơn độc, phối hợp với bất thường khác, phần hội chứng: hệ thống Mắt - Tai - Cột sống (OAVS: Oculo-Auriculo-Vertebral Spectrum) với biểu kinh điển hội chứng Goldenhar biến dạng Klippel-Feil 1.2.2 Hình thái lâm sàng thiểu sản vành tai 1.2.2.1 Đặc điểm hình thái học Khoảng 70 - 90% trường hợp TSVT xảy bên với ưu nam giới hay gặp bên tai phải bên trái TSVT hai bên: tương đối gặp với tỷ lệ khoảng 0,05‰ 1.2.2.2 Phân loại thiểu sản vành tai: Có nhiều cách phân loại TSVT phổ biến phân loại Marx (1926) Ông chia TSVT thành ba loại: + Loại I: vành tai nhỏ bình thường hầu hết cấu trúc bình thường (vẫn có ống tai ngoài) + Loại II: vành tai bị thiếu hụt 1-2 đơn vị giải phẫu vành tai (khơng có dái tai gờ luân), ống tai bị tịt hẹp + Loại III: vành tai có cấu trúc phần nhỏ tồn dư hình hạt đậu, khơng có ống tai ngồi Về sau này, ơng bổ sung loại IV trường hợp khơng có vành tai Trong luận án xếp loại III IV thiểu sản vành tai nặng cần phải tạo hình tồn vành tai 1.3 Các phương pháp điều trị thiểu sản vành tai - Tạo hình vành tai từ sụn sườn tự thân: bật với kỹ thuật Brent Nagata - Sử dụng vành tai từ sụn sườn nhân tạo (MEDPOR polyethylene) - Lắp tai giả 1.3.1 Tạo hình vành tai sụn sườn tự thân: coi kỹ thuật hàng đầu tạo hình vành tai 1.3.1.1 Tuổi BN phẫu thuật Brent cho rằng độ tuổi phù hợp để bắt đầu tiến hành phẫu thuật tuổi Còn theo Nagata, độ tuổi thích hợp từ 10 tuổi trở lên, chu vi vòng ngực > 60 cm 1.3.1.2 Kỹ thuật giai đoạn Brent: - Giai đoạn 1: Chế tạo khung sụn bằng sụn sườn đối bên - Giai đoạn 2: Xoay dái tai vị trí - Giai đoạn 3: Nâng tồn vành tai tạo hình lên tạo rãnh sau tai - Giai đoạn 4: Tạo hình bình tai 1.3.1.3 Kỹ thuật giai đoạn Nagata: Giai đoạn 1: Tạo khung sụn vành tai bằng sụn sườn bên, xoay dái tai vị trí tạo hình bình tai + Bước 1: Lấy mẫu vành tai (giống kỹ thuật Brent) + Bước 2: Lấy sụn sườn bên tai tổn thương làm chất liệu tạo hình khung sụn vành tai Màng sụn bảo tồn để tránh biến dạng lồng ngực sau mổ Các mảnh sụn khâu cố định với bằng loại thép đặc biệt + Bước 3: Vùi khung sụn xuống da vị trí vành tai xác định + Bước 4: xoay dái tai vị trí tạo hình bình tai Giai đoạn 2: Thực sau giai đoạn tháng - Lấy mảnh sụn chờ da vùng ngực từ giai đoạn - Lấy mảnh da dày vùng bẹn với kích thước phù hợp - Bóc tách đưa khung sụn trước - Đặt mảnh sụn chêm, cố định bằng cân thái dương đỉnh - Ghép mảnh da bẹn phía sau tai * Ưu điểm: Thời gian số lần phẫu thuật rút ngắn Tai tạo hình trơng tự nhiên với loa tai sâu * Nhược điểm: Nguy hoại tử phần dái tai cao (do có mạch máu nuôi) Lồng ngực bị yếu (do cần lấy số lượng sụn lớn) Nguy tóc vùng da đầu vị trí lấy vạt cân thái dương đỉnh 1.3.2.4 Biến chứng Biến chứng vị trí lấy sụn sườn * Biến chứng sớm - Thủng màng phổi: - Tràn khí màng phổi: - Tụ dịch, tụ máu hốc mổ: tắc, tuột dẫn lưu ngực * Biến chứng muộn - Biến dạng lồng ngực: - Sẹo xấu, sẹo lồi, sẹo phát: gây khó chịu mức độ cho BN Biến chứng vị trí vành tai tái tạo * Biến chứng sớm - Hoại tử vạt da phủ khung sụn - Tụ máu, tụ dịch: tắc, tuột dẫn lưu kín - Nhiễm trùng: - Viêm sụn: gây hoại tử, biến dạng khung sụn, ảnh hưởng đến kết thẩm mỹ - Thiếu máu cục phần dái tai xoay vị trí tương ứng * Biến chứng muộn - Sẹo xấu, sẹo phì đại, sẹo lồi - Các thay đổi hình thái khung sụn vành tai: biến dạng gờ luân, xử trí bằng cách rạch da, tạo lại bằng cách gọt đẽo + Sai lệch vị trí (đúng) vành tai, lệch trục + Biến đổi màu sắc da vị trí vùi sụn + Thay đổi kích thước khung sụn to nhỏ tai lành: + Mất phần toàn gờ, rãnh vành tai CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Các BN chẩn đoán TSVT nặng bẩm sinh (loại III, IV theo Marx) phẫu thuật THVT theo kỹ thuật Nagata Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương - BN tham gia đầy đủ giai đoạn phẫu thuật - Có hồ sơ bệnh án đầy đủ - Chu vi vòng ngực ≥ 60cm - Được theo dõi, khám lại sau phẫu thuật giai đoạn tháng - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN bị TSVT phẫu thuật sở khác - BN bị TSVT phẫu thuật mà không theo kỹ thuật Nagata - BN bị TSVT có bệnh lý nội khoa có chống định phẫu thuật - BN không khám lại lần sau phẫu thuật giai đoạn 2,6 tháng - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: Vì TSVT bệnh gặp lâm sàng nên chọn cỡ mẫu thuận tiện Trên thực tế năm từ năm 2016 đến năm 2019, chúng tơi sàng lọc có tất 32 BN đủ điều kiện nghiên cứu Trong có 15 BN hồi cứu 17 BN tiến cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu lâm sàng mơ tả ca có can thiệp, đối chứng trước-sau 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Tạo Hình Thẩm MỹBệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Thời gian nghiên cứu: vòng năm từ năm 2016 đến năm 2019 2.2.4 Các thông số đánh giá chủ yếu 2.2.4.1 Trước mổ: tuổi, giới - Tiền sử gia đình: - Vị trí tai thiểu sản: hay bên, bên trái hay phải - Ống tai ngoài: hẹp hay tịt hoàn toàn - Các dị tật kèm: - Đặc điểm vành tai lành: Chiều dài, chiều rộng, khoảng cách góc mắt gờ luân, khoảng cách gờ luân xương chũm, góc vành tai xương chũm - Số lần phẫu thuật: - Thời gian nằm viện lần: - Thời gian giai đoạn: 2.2.4.2 Sau mổ - Biến chứng sớm muộn phẫu thuật giai đoạn vị trí lấy sụn, vị trí vành tai tạo hình - Xử trí biến chứng - Kết thẩm mỹ vành tai khía cạnh: + Vị trí: cao thấp, góc vành tai, khoảng cách góc mắt- gờ luân, khoảng cách gờ luân xương chũm, trục vành tai + Kích thước: chiều dài, chiều rộng + Hình dáng (13 chi tiết giải phẫu) + Các đặc điểm khác: độ dày vành tai, màu sắc da, tóc vành tai, sẹo - Mức độ hài lòng BN: 2.3 Các bước tiến hành 2.3.1 Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu, thu thập số liệu - Xây dựng bệnh án mẫu để tiến hành thu thập số liệu - Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn đặt - Giải thích BN đồng ý tham gia nghiên cứu ký vào cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu - Tiến hành thu thập thông tin BN theo bệnh án mẫu: - Phần hành chính: ghi chép đầy đủ họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại liên lạc, mã số hồ sơ nhập viện, mã số hồ sơ nghiên cứu để liên hệ đánh giá sau mổ - Đối với BN hồi cứu: tiến hành khám lại theo thông tin bệnh án mẫu thời điểm bắt đầu nghiên cứu Tất BN hồi cứu hoàn thành giai đoạn phẫu thuật nên lại tiến hành tiến cứu giai đoạn - Đối với BN tiến cứu: thăm khám lâm sàng trước mổ: ghi chép đầy đủ chi tiết đặc điểm hình thái vành tai thiểu sản 2.3.2 Lên kế hoạch phẫu thuật - Sử dụng mảnh phim để vẽ hình vành tai bên lành: Đối với BN bị dị dạng tai sử dụng tai mẫu phù hợp với khuôn mặt BN (tai mẫu có kích thước: to, vừa nhỏ) - Xác định vị trí vành tai: - Vẽ hình dáng, kích thước vị trí vành tai chuẩn bị tái tạo vị trí tai thiểu sản, đánh dấu bằng bút khơng xóa bơm xanh methylen vị trí cực vành tai, trục vành tai - Xác định vị trí lấy sụn sườn bên tai thiểu sản - Chụp ảnh BN trước phẫu thuật 2.3.3 Kỹ thuật tạo hình vành tai theo Nagata: gồm giai đoạn: 2.3.3.1 Giai đoạn 1: Tạo khung sụn vành tai bằng sụn sườn bên, xoay dái tai vị trí tạo hình bình tai Bước 1: Lấy sụn sườn: Thường dùng sụn sườn số 6, 7, 8, để làm khung sụn Cụ thể: lấy thành khối sụn sườn số 6, tạo phần khung bản, lấy toàn sụn sườn số 8,9 tới sát phần tiếp nối với xương sườn, bảo tồn màng sụn Vùi mảnh sụn thừa da chờ giai đoạn Đẽo gọt sụn sườn thành chi tiết vành tai, khâu cố định chi tiết bằng thép Bước 3: Tạo túi da: Xác định lại lần mốc vị trí vành tai: trục vành tai, cực cực Tạo túi da bằng cách bóc tách theo kích thước xác định, không rộng quá, không chật Cầm máu thật kỹ Bước 4: Vùi khung sụn vào túi da: Vùi khung sụn xuống da vùng tương ứng với vị trí vành tai định vị bước Xoay dái tai vị trí tạo hình bình tai Bước 5: Dẫn lưu- đóng túi da- băng vết mổ: Đặt dẫn lưu kín Bơi mỡ kháng sinh tồn vành tai tái tạo, băng ép nhẹ Theo dõi sau mổ: + Tại vị trí lấy sụn sườn: Chảy máu, tụ máu: dẫn lưu có thường rút sau 24h; Tràn khí màng phổi + Tại vị trí vành tai: Theo dõi dẫn lưu: đảm bảo ln có áp lực âm: hở phải hút liên tục, dẫn lưu thường rút sau ngày Quan sát màu sắc da: có hồng hào hay bị tụ máu, tím, đen, hoại tử… Quan sát gờ rãnh có rõ nét khơng, vành tai có vị trí khơng 2.3.3.2 Giai đoạn 2: Nâng khung sụn vành tai, tạo rãnh sau tai: thực sau giai đoạn tháng Lấy mảnh sụn chờ giai đoạn Lấy mảnh da dày vùng bẹn phù hợp với diện tích da sau tai cần che phủ Rạch da phía sau khung sụn cách rìa luân nhĩ 5mm, đến tận lớp cân sau tai Lật khung sụn lên trước, chỉnh lại vị trí vành tai cần thiết Đặt mảnh sụn chêm đệm khung sụn, khâu bọc mảnh sụn bằng cân sau tai cố định phức hợp vào khung sụn, đối chiếu cho cân xứng với bên đối diện Khâu cố định mảnh da ghép vào mặt sau khung sụn vành tai Khâu cố định băng ép bằng gạc tẩm mỡ kháng sinh (bolster) Trong luận án cải tiến phương pháp Nagata giai đoạn cách sử dụng vạt cân sau tai để giảm bớt nhược điểm Theo dõi sau mổ: - Sau mổ, BN dùng kháng sinh toàn thân, giảm đau, giảm phù nề - Khám phát xử lý biến chứng: nhiễm khuẩn, thiểu dưỡng hoại tử vạt da, quan sát thường xuyên màu sắc vạt da… - Băng ép bolster tháo sau 5- ngày 2.3.4 Các phẫu thuật sửa chữa Sau phẫu thuật giai đoạn 2, tùy theo kết phẫu thuật hình dạng, kích thước, vị trí vành tai tái tạo mà có phẫu thuật sửa chữa cho hoàn thiện: - Chỉnh sửa sẹo phát sẹo lồi - Chỉnh sửa gờ rãnh chưa rõ ràng, lệch vị trí - Chỉnh sửa góc vành tai 2.3.4.1 Đánh giá kết chung sau phẫu thuật - Đánh giá kết phẫu thuật giai đoạn 1: với tiêu chí sau: + Tại vị trí lấy sụn sườn: điểm cho tiêu chí sau: Chảy máu phải can thiệp sau mổ; dẫn lưu màng phổi, vết mổ bị nhiễm trùng hoại tử, không liền sẹo điểm cho tiêu chí sau: Chảy máu phải can thiệp mổ; khâu màng phổi, vết mổ nề nhẹ, không nhiễm trùng điểm cho tiêu chí: Khơng chảy máu; khơng thủng màng phổi, vết mổ liền sẹo tốt + Tại vành tai tạo hình: điểm cho tiêu chí sau:Dẫn lưu kín bị tuột, hở phải khâu lại hút liên tục; tụ máu, dịch phải mở hốc mổ; vết mổ bị nhiễm trùng, hoại tử không liền sẹo; hoại tử vạt da > 1cm; viêm sụn gây tiêu sụn điểm cho tiêu chí: Hở dẫn lưu phải bơi mỡ kháng sinh; tụ máu tụ dịch theo dõi không cần can thiệp; vết mổ nề nhẹ không nhiễm trùng, không hoại tử; hoại tử vạt da < 1cm; không gây tiêu sụn điểm cho tiêu chí sau: khơng tuột, hở dẫn lưu; khơng tụ máu tụ dịch; vết mổ liền sẹo tốt; không hoại tử vạt da; không viêm sụn Dựa vào thang điểm tính điểm riêng vụ trí lấy sụn sườn, vị trí vành tai tạo hình chia kết phẫu thuật làm mức độ: -Vị trí lấy sụn sườn: Kém: điểm; Đạt: điểm; Tốt: 4-5 điểm; Rất tốt: điểm - Vị trí vành tai tạo hình: Kém: điểm; Đạt: 5-7 điểm; Tốt: 79 điểm; Rất tốt: 10 điểm Đánh giá kết muộn sau phẫu thuật:Thời điểm đánh giá tháng sau phẫu thuật với tiêu chí sau: + Tại vị trí lấy sụn sườn: điểm cho tiêu chí sau: Sẹo lồi thành ngực; biến dạng lồng ngực khơng thóp bụng; điểm cho tiêu chí sau: Sẹo phát thành ngực; biến dạng lồng ngực thóp bụng; điểm cho tiêu chí: Sẹo bình thường thành ngực; Khơng biến dạng lồng ngực; + Tại vành tai tạo hình: điểm cho tiêu chí sau: Màu sắc da khác rõ; vành tai dày, có nhiều tóc phải cắt định kỳ; sẹo lồi điểm cho tiêu chí: Màu sắc da khác ít; vành tai dày; có tóc khơng phải cắt định kỳ; sẹo q phát 12 Biểu đồ 3.3 Số ngày điều trị trung bình: Thời gian nằm viện ngắn ngày, lâu 26 ngày Ngày điều trị lâu giai đoạn gặp BN bị hoại tử vạt da gây hở sụn, kéo dài thời gian nằm viện Bảng 3.7 Thời gian giai đoạn phẫu thuật: Đa số BN phẫu thuật giai đoạn sau năm, BN phẫu thuật sau từ năm – năm, có BN phẫu thuật giai đoạn sau tháng 3.2.4 Biến chứng phẫu thuật 3.2.4.1 Biến chứng vị trí lấy sụn Bảng 3.8 Biến chứng sớm vị trí lấy sụn: Trong giai đoạn phẫu thuật, chúng tơi khơng gặp biến chứng chảy máu, tràn khí hay nhiễm trùng mà gặp thủng màng phổi trường hợp (chiếm 18,2%), chủ yếu lỗ thủng có đường kính < 1cm Bảng 3.9 Biến chứng muộn vị trí lấy sụn: 26/33 trường hợp khơng có biến chứng Khơng có BN bị biến dạng lồng ngực Có BN bị sẹo xấu, có BN có sẹo phát, có BN có sẹo lồi Bảng 3.10 Biến chứng sớm vị trí vành tai tái tạo Biến chứng n % Tụ máu, tụ dịch 6,1 Nhiễm trùng 9,1 Hoại tử vạt da 3,0 Không biến chứng 27 81,8 Tổng số 33 100 Nhận xét: Ở giai đoạn phẫu thuật đa số BN (27/33 tai) khơng có biến chứng gì.Tại vành tai tái tạo giai đoạn phẫu thuật có BN bị tụ máu tụ dịch, BN bị nhiễm trùng BN bị hoại tử vạt da Bảng 3.11 Biến chứng muộn vị trí vành tai tái tạo: Đa số BN (29/33 trường hợp) khơng có tai biến vị trí vành tai tái tạo Tuy nhiên có BN bị sẹo phát BN bị sẹo lồi 3.2.4.3 Biến chứng vị trí lấy da bẹn - Biến chứng sớm: 100% BN không gặp biến chứng sớm vị trí lấy da bẹn như: tụ máu, nhiễm trùng Bảng 3.12 Biến chứng muộn vị trí lấy da bẹn: Đa số BN khơng có biến chứng (27/33 trường hợp), có trường hợp bị sẹo phát trường hợp bị sẹo lồi Bảng 3.13 Tổng hợp sẹo xấu vị trí: Trong 33 tai tạo hình 13 vị trí số lượng sẹo xấu 17 (17,2%) Trong sẹo vành tai trường hợp, vùng ngực trường hợp vùng bẹn trường hợp Trong 17 sẹo xấu chủ yếu sẹo phát (13/17), có sẹo lồi Bảng 3.14 Xử trí sẹo xấu: Trong 17 sẹo xấu có trường hợp khơng điều trị gì, sẹo tiêm thuốc chống sẹo sẹo vừa phẫu thuật tiêm chống sẹo sau phẫu thuật 3.2.5 Đặc điểm vành tai tạo hình Bảng 3.15 Các đặc điểm vành tai tạo hình: Chiều dài trung bình vành tai 58,3 mm Chiều rộng trung bình vành tai 29,6 mm Góc vành tai xương chũm trung bình 16,7º Khoảng cách góc mắt – gờ luân trung bình 75,6 mm Khoảng cách vành tai xương chũm trung bình 19,1 mm Bảng 3.16 Chênh lệch chiều dài vành tai so với bên lành 20/33 trường hợp chiều dài vành tai tạo hình đa số chênh lệch so với tai lành 5mm 12/33 trường hợp chiều dài vành tai tạo hình chênh lệch so với tai lành từ 5-10mm Chỉ có trường hợp chiều dài vành tai tạo hình chênh lệch so với tai lành > 10mm Bảng 3.17 Chênh lệch chiều rộng vành tai so với bên lành 26/33 trường hợp chiều rộng vành tai tạo hình đa số chênh lệch so với tai lành 5mm 7/33 trường hợp chiều rộng vành tai tạo hình chênh lệch so với tai lành từ 5-10mm Khơng có trường hợp chiều rộng vành tai tạo hình chênh lệch so với tai lành > 10mm Sự chênh lệch chiều rộng vành tai chiều dài Chênh lệch đa số nhỏ hơn, tức vành tai tạo hình thường nhỏ vành tai lành Bảng 3.18 Chênh lệch góc vành tai so với bên lành: Góc vành tai qua lần khám không thay đổi, đa số chênh 10 o Chỉ có BN có chênh lệch góc vành tai 10-20 o Bảng 3.21 Vị trí vành tai qua lần khám: Vị trí cao thấp vành tai qua lần khám không thay đổi (hoặc thay đổi 5mm) Gần ½ số tai ngang với tai bên lành, có 1/5 số tai cao 1/3 số tai thấp tai bên lành Bảng 3.22 Trục vành tai qua lần khám:Qua lần khám trục vành tai giống nhau: có 18 tai trục, tai lệch trục trước 14 tai lệch trục sau Qua lần khám (thì phẫu thuật) trục vành tai giống có cải thiện: có 22 tai trục, tai lệch trục trước tai lệch trục sau Bảng 3.23 Độ dày vành tai qua lần khám: Độ dày vành tai giống qua lần khám, có 7/33 tai có độ dày tương đương tai lành, số tai lại (26/33 tai) dày tai lành, khó nhận diện gờ rãnh Khơng có tai q dày so với tai lành Bảng 3.24 Màu sắc da vành tai qua lần khám: Qua lần khám đa số da vành tai đồng màu với da xung quanh, có tai có màu sắc da khác so với da xung quanh Bảng 3.25 Tình trạng tóc vạt da: Có 1/3 BN có tóc vạt da, 2/3 BN khơng có tóc.Trong trường hợp có tóc vạt da có nhiều mức độ khác nhau: tóc mặt trước, tóc cực chỗ gờ ln, tóc nhiều, tóc Bảng 3.26 Cách xử lý tóc vạt da: Trong số 11 BN có tóc vạt da có BN khơng xử trí gì, BN thường xun phải cắt tóc định kỳ, khơng có BN triệt tóc bằng laser 3.2.12 Đặc điểm chi tiết giải phẫu vành tai Bảng 3.27 Tần suất chi tiết giải phẫu vành tai TT Chi tiết Tổng chi tiết/ 33 % Rễ gờ luân 30 90,9 1/3 gờ luân 32 96,9 1/3 gờ luân 31 93,9 1/3 gờ luân 30 90,9 Nhánh trên, gờ đối luân 18 54,5 1/3 phần gờ đối luân 24 72,7 Gờ đối bình 21 63,6 Gờ bình 26 78,8 Dái tai 32 96,9 10 Hố thuyền 30 90,9 11 Hố tam giác 15 45,4 12 Hố xoăn tai 12 36,4 13 Hố xoăn tai 33 100 Nhận xét: Trong 13 chi tiết giải phẫu chi tiết quan sát rõ, xuất nhiều tất tai hố xoăn tai (100%) Chi tiết xuất nhất, chưa đến ½ số trường hợp hố tam giác với tần suất 45,4% 15 Các chi tiết có tần suất xuất cao là: 1/3 gờ luân, dái tai (96,9%); 1/3 gờ luân (93,9%); rễ gờ luân, 1/3 gờ luân, hố thuyền (90,9%) Các chi tiết xuất là: gờ bình 78,8%; 1/3 gờ đối luân 72,7%; nhánh gờ đối luân 54,5% Bảng 3.28 Đánh giá điểm theo Mohit Sharma Điểm ≤5 6-8 9-11 ≥12 Tổng n 23 33 % 12,1 69,7 18,2 100 Nhận xét: Khơng có vành tai có chi tiết Có vành tai có từ - chi tiết Có 23/33 vành tai có từ - 11 chi tiết Và đặc biệt có vành tai có từ 12 - 13 chi tiết giải phẫu 3.2.13 Đánh giá kết chung 3.2.13.1 Kết sớm phẫu thuật Bảng 3.29 Đánh giá kết sớm phẫu thuật: Đa số vành tai (27/33) có kết tốt tức khơng có biến chứng sụn sườn vành tai Có BN đạt kết tốt tức có biến chứng nhẹ vành tai sụn sườn thủng màng phổi, tụ máu, tu dịch Khơng có BN có kết đạt 3.2.13.2 Kết muộn phẫu thuật: Bảng 3.30 Đánh giá kết muộn phẫu thuật Tại vị trí sụn sườn: Kết tốt vành tai 78, 8% đạt kết tốt khơng có BN biến dạng lồng ngực sẹo đẹp; Có BN đạt kết tốt tức có bị sẹo phát sẹo lồi vùng ngực Tại vành tai tạo hình: Kết tốt có BN, BN có kết tốt,12 BN có kết đạt Và đặc biệt có BN có kết 3.2.13.3 Kết thẩm mỹ vị trí, kích thước vành tai Bảng 3.31 Đánh giá kết thẩm mỹ vị trí, kích thước vành tai Đa số vành tai (81,8%) có kết vị trí kích thước tốt tức tương đối giống cân tai lành Đặc biệt có tai có kết tốt Có tai có kết đạt tức kích thước vành tai chưa tương xứng với tai lành, vị trí vành tai chưa cân tai lành Khơng có tai có kết 16 3.2.13.4 Kết thẩm mỹ chi tiết giải phẫu: Bảng 3.32 Đánh giá kết thẩm mỹ giải phẫu vành tai: 23/33 tai có đủ ÷ 11/13 chi tiết vành tai, tức có tương đối đủ hình dáng vành tai Có tai có gần đầy đủ chi tiết vành tai (12/13 chi tiết) Chỉ có tai có ÷ chi tiết, khơng có tai có chi tiết Như kết hình dáng vành tai chủ yếu tốt tốt (29/33 tai) chiếm 87,9% Khơng có vành tai có kết Bảng 3.33 Mức độ hài lòng BN: Đa số BN hài lòng hài lòng với vành tai chiếm 78,1% (25/32 BN), có 21,9 % BN thấy bình thường.Khơng có BN khơng hài lòng với kết phẫu thuật CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thiểu sản vành tai nặng 4.1.1 Tuổi phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi đa số BN lại chủ yếu BN phẫu thuật lứa tuổi từ 10-20 tuổi Đây lứa tuổi phù hợp với kỹ thuật Nagata lúc khung xương sườn phát triển đủ để lấy lượng sụn sườn cần thiết chất lượng sụn sườn chưa bị cốt hóa Tuy nhiên có BN 20 tuổi lúc nhỏ họ chưa có điều kiện kinh tế để phẫu thuật Vì chúng tơi khuyến cáo việc tạo hình vành tai bằng sụn sườn nên thực tốt lứa tuổi quanh 10 Theo hội nghị giới THVT với tham gia 31 PTV thống tuổi nên phẫu thuật từ 8-10 tuổi Theo Im 72% PTV cho rằng phẫu thuật THVT lứa tuổi muộn có kết tốt mặt thẩm mỹ Theo Li (2018) tiêu chuẩn BN phẫu thuật chiều cao >120cm, chu vi vòng ngực >55 cm 4.1.2 Giới tính Tất nghiên cứu TSVT có kết hay gặp nam nữ, trừ nghiên cứu Zhu (2000) khơng thấy có khác biệt giới.Tuy nhiên nguyên nhân TSVT lại hay gặp nam chưa giải thích cụ thể 4.1.4 Vị trí tai thiểu sản Tai thiểu sản chủ yếu bên phải chiếm 62,5%, có 34,4% bị tai trái có BN bị thiểu sản bên Điều phù hợp với đặc điểm lâm sàng TSVT hay gặp bên phải bên trái Theo Lý Xuân 17 Quang, 38 BN có 50% bị tai phải, 47,4% bị tai trái có BN bị bên tai, theo Brent tổng kết 1200 ca tỷ lệ tương ứng 58,2%, 32,4% 9,4%, theo Kawanabe tỷ lệ tương ứng 65,2% 34,8 Tuy nhiên lý tai thiểu sản gặp nhiều bên phải chưa có nghiên cứu đề cập đến 4.1.6 Các dị tật hội chứng kèm theo Có 19 BN bị thiểu sản xương hàm bên chiếm 57,6%, cao nghiên cứu Brent 36,5%, Zhang 44% Như đa số BN bị thiểu sản xương hàm kèm theo Vấn đề đặt nhu cầu cần chỉnh hình lại xương hàm cho khuôn mặt cân đối giúp cho vành tai tạo hình trở nên cân đối Việc phẫu thuật làm cho khuôn mặt cân đối giúp cho kết tạo hình vành tai tốt Đây mong mỏi nhiều bố mẹ BN BN, ảnh hưởng đến mức độ hài lòng người bệnh 4.1.7 Đặc điểm vành tai bên lành Kết tương đối phù hợp với kết người Việt Nam chiều dài chiều rộng Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá số góc vành tai xương chũm, khoảng cách góc mắt gờ luân, khoảng cách vành tai xương chũm, nên chưa tiến hành so sánh 4.2 Kết tạo hình vành tai 4.2.1 Số lần phẫu thuật Trung bình số lần phẫu thuật BN 2,75 Đa số lần phẫu thuật sau chỉnh sửa chi tiết vành tai phẫu thuật đường rò Mặc dù kỹ thuật Nagata bao gồm giai đoạn phẫu thuật thực tế lần phẫu thuật Ngồi ra, sau lần phẫu thuật có số phẫu thuật chỉnh sửa nhỏ giúp tai hoàn thiện như: chỉnh lại rãnh vành tai, sửa chi tiết vành tai dày chưa rõ nét, chỉnh sửa góc vành tai… Theo Constatine số lần phẫu thuật trung bình 4,88 lần, cao nghiên cứu Theo tổng kết Hội nghị THVT quốc tế năm 2007 có 61% PTV mổ lần, 29% PTV mổ lần để THVT 4.2.3 Thời gian giai đoạn phẫu thuật Theo thời gian dần làm chủ kỹ thuật BN phẫu thuật hoàn toàn PTV Việt Nam phẫu thuật giai đoan cách giai đoạn tháng 18 Theo Lý Xuân Quang 71,8% BN nâng vành tai sau 6-12 tháng Theo nhà PTV quốc tế THVT 71% BN tiến hành giai đoạn sau 6-12 tháng 4.2.4 Biến chứng phẫu thuật 4.2.4.1 Biến chứng vị trí lấy sụn: - Biến chứng sớm: Có trường hợp thủng màng phổi chủ yếu lỗ thủng có đường kính < 1cm Trong BN khâu màng phổi BN dẫn lưu màng phổi, theo dõi rút dẫn lưu sau 24h Tỷ lệ thủng màng phổi 18,2% cao đa số nghiên cứu Theo Long (2013) tỷ lệ thủng màng phổi 12,75% Theo Chauhan (2011) tỷ lệ 3,7%, theo Dashan (2008) tỷ lệ 0%, theo Kawanabe (2006) 0,37% Theo Kawanabe tỷ lệ thủng màng phổi thấp họ khơng lấy màng sụn Còn theo Thomson tỷ lệ 22% có lấy màng sụn Nghiên cứu tiến hành bảo tồn màng sụn nhiên kỹ thuật chưa tốt, phẫu thuật chưa làm thường quy nên tỷ lệ thủng màng phổi cao Đây điều cần rút kinh nghiệm nghiên cứu - Biến chứng muộn: Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có BN bị biến dạng lồng ngực Điều phù hợp với nghiên cứu Kawanabe: 0/273 ca biến dạng , Avelar: 0/ 146 ca biến dạng Theo Kawanabe, Avelar nguyên nhân gây biến dạng vùng ngực số lượng sụn sườn lấy mà màng sụn không bảo tồn Vì kỹ thuật Nagata cần lấy sụn sườn 6,7,8,9 giai đoạn mà khơng có BN bị biến dạng lồng ngực 273 BN Tỷ lệ sẹo xấu nói chung 21,2%, tương đối cao so với tác giả khác Điều lý giải theo yếu tố chủng tộc, nhận định Wolfram Yotsuyanagi người da màu có nguy hình thành sẹo xấu cao người da trắng 4.2.4.2 Biến chứng vành tai tái tạo: - Biến chứng sớm: Tại vành tai tái tạo giai đoạn phẫu thuật có BN bị tụ máu tụ dịch, BN bị nhiễm trùng BN bị hoại tử vạt da BN tụ máu dịch dẫn lưu kín bị tuột, hở nên phải tiến hành hút liên tục, nhiên gây đến tình trạng tụ máu tụ dịch mức độ nhẹ Dẫn lưu chìa khóa cho thành cơng phẫu thuật: làm giảm khoảng chết da khung sụn tái tạo-> tránh tụ máu tụ dịch cần khâu kín đường rạch da 19 Có 3/32 BN (9,4%) bị nhiễm trùng nhẹ biểu vành tai nề đỏ, viêm tấy BN đổi thêm thuốc kháng sinh ổn định Theo Firmin (2010) tỷ lệ nhiễm trùng 6/930 ca (0,65%), nguyên nhân thường từ ống tai vi khuẩn Pseudomonas Theo Long (2013) tỷ lệ 0,9% Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi có BN bị hoại tử vạt da (3,0%), Theo Firmin (1998) tỷ lệ cao hơn, 13,9% theo Long (2013) tỷ lệ thấp 0,16% Rút kinh nghiệm từ biến chứng này, chúng tơi thấy vai trò quan trọng việc tạo túi da vị trí vành tai thiểu sản Túi da cần bóc tách khơng q dầy để tránh việc khơng nhìn rõ chi tiết vành tai không mỏng dẫn đến tình trạng thiểu dưỡng hoại tử da - Biến chứng muộn: Tại vành tai tái tạo sau tạo hình có BN bị sẹo phát BN bị sẹo lồi Theo Cho (2007) 125 BN có BN bị sẹo lồi vành tai Như thấy tỷ lệ sẹo xấu nghiên cứu cao hẳn 4.2.4.3 Biến chứng vị trí lấy da bẹn - Biến chứng sớm: Khơng có BN - Biến chứng muộn: tỷ lệ sẹo xấu tương đối cao BN khơng có địa sẹo lồi Nguyên nhân: da vùng bẹn vị trí hay cử động thể làm cho sẹo khó ổn định trình liền sẹo dễ dẫn đến sẹo xấu Ngồi điều liên quan đến yếu tố chủng tộc, nhận định Wolfram Yotsuyanagi yếu tố nguy sẹo xấu, sẹo lồi người da màu có nguy cao người da trắng 4.2.5 Đặc điểm vành tai tạo hình Trung bình chiều dài chiều rộng vành tai tạo hình nhỏ vành tai bên lành nhiên chênh lệch không đáng kể, khoảng 1-2mm Góc vành tai xương chũm trung bình 16,7º, nhỏ góc vành tai trung bình bên lành khoảng 3-4º Ngồi có BN có góc chênh từ 10-20º Nguyên nhân việc thu nhỏ góc vành tai theo thời gian do: - Sụn chêm chưa đủ chắc chắn vị trí cần nâng vành tai 20 - Tỷ lệ sẹo xấu cao gây co kéo vạt da che phủ vùng sau tai theo thời gian Để xử trí vấn đề chúng tơi có phương án: - Nếu góc vành tai bên lành lớn, góc vành tai tạo hình khơng q nhỏ, tiến hành chỉnh hình thu nhỏ góc vành tai bên lành để tạo cân đối - Tăng thêm góc vành tai bằng cách tăng cường thêm sụn chêm đặt phía sau khung sụn 4.2.6 So sánh số so với tai lành qua lần khám 4.2.6.1 Chênh lệch chiều dài vành tai so với bên lành Trong nghiên cứu chúng tơi có 60,6% trường hợp có chênh lệch