Nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật nagata

1 MỞ ĐẦU Thiểu sản vành tai, tiếng Latin microtia ghép lại từ micro (nhỏ) otia (tai), bệnh lý bẩm sinh phát triển bất thường vành tai thời kỳ bào thai với mức độ khác nhau, từ nhẹ bất thường phần cấu trúc vành tai đến nặng hồn tồn khơng có vành tai (anotia) Phẫu thuật tạo hình vành tai nghiên cứu từ thời xa xưa, từ đầu kỷ XX đến có cách mạng việc phát triển phương pháp điều trị Trong tạo hình sụn sườn tự thân coi phẫu thuật tiến hành phổ biến, với tác giả tiếng Brent Nagata Ngồi có phương pháp khác như: tạo hình vật liệu nhân tạo, đeo tai giả hay sử dụng mô cấy ghép Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm định khác tùy bệnh nhân Tuy nhiên phẫu thuật khó chun ngành tạo hình, đòi hỏi kiến thức chuyên sâu bàn tay khéo léo tuyệt vời phẫu thuật viên Mục đích chuyên đề trình bày phương pháp điều trị thiểu sản vành tai với ưu, nhược điểm phương pháp, để phục vụ cho luận án: “Nghiên cứu kết phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật Nagata” I Lịch sử tạo hình vành tai:[1] Trong lịch sử loài người từ xa xưa, cắt bỏ phần vành tai hình phạt áp dụng thời kỳ chiến tranh Hình Hình phạt cắt tai (Naumburg kỷ XV) [1] Phẫu thuật tạo hình tai ngồi nhắc đến Sushruta Samhita Ấn độ cách 2600 năm (năm 600 trước Công Nguyên), theo tác giả dùng vạt má có cuống để tái tạo lại phần dái tai bị [1] Đến kỷ XVI, Tagliacozzi người Italia tạo hình phần vành tai vạt da cánh tay Hình Vạt da cánh tay để tạo hình tai Tagliacozzi (1597)[1] Nhà phẫu thuật người Pháp Paré (1509-1590) Roux (1894) tạo hình tồn vành tai tai giả Hình Tai giả tạo Ambroise Paré [1] - Tạo hình phần vành tai từ kỷ XIX: Năm 1845, nhà phẫu thuật người Đức Dieffenbach tạo hình phần phần vành tai Ơng cho khơng nên tạo hình tồn vành tai kết phẫu thuật tồi Hình Tạo hình nửa vành tai Dieffenbach [1] Cùng với phát triển kỹ thuật gây mê hiểu biết vấn đề vô ab khuẩn, đến năm 1870, Julius von Szymanowski sử dụng vạt để tạo hình nửa nửa vành tai k c ga a h a f d b b c e i dg f b Hình Tạo hình nửa (a) nửa (b) vành tai Julius von Szymanowski.[1] - Tạo hình thu nhỏ vành tai: có khối u vùng gờ luân hay vành tai to sử dụng loại đường rạch từ bờ tự gờ luân cắt bỏ khối u giảm kích thước vành tai Một số kỹ thuật tương đồng tác giả mô tả Di Martino (1856), Cocheril (1894) Joseph (1896) Một kỹ thuật bật “trượt gờ luân”, mô tả lần đầu Gersuny (1903) Từ kỹ thuật có nhiều kỹ thuật cải tiến khác đời abcde Hình Các loại đường rạch phẫu thuật khối u vùng gờ luân vành tai to [1] (a) Di Martino (1856), (b) Cheyne (1903), (c) Kolle (1911), (d) Day (1921), (e) Lexer (1933) ab ab Hình Đường rạch gờ luân mơ tả Joseph [1] ab Hình Kỹ thuật “trượt gờ luân” Gersuny [1] ab Hình Đường rạch hình lưỡi liềm vùng hố thuyền Weerda [1] -Tạo hình vành tai khơng gây thu nhỏ tai: + Sử dụng vạt chỗ: sử dụng vạt chỗ phía sau vành tai che phủ phần chất nửa vành tai (thì 1), sau cắt cuống Kỹ thuật mô tả Smith (1917) Omredanne (1931) Joseph (1910) sử dụng vạt da rộng có cuống vùng sau tai vùng cổ ab Hình 10 Vạt có cuống phía sau vành tai theo Smith [1] Hình 11 Vạt da có cuống sau bên vành tai Ombredanne [1] Hình 12 Vạt da có cuống phía sau tai vùng cổ Joseph [1] - Tạo hình tồn vành tai: Năm 1870, Julius von Szymanowski người đưa sơ đồ phẫu thuật tạo hình phục hồi vành tai bị tổn khuyết tồn Hình 13 Tạo hình tồn vành tai theo Szymanowski [1] Năm 1908, Schmieden dùng khung sụn sườn tự thân làm vật liệu tạo hình vành tai kết chưa mong muốn Hình 14.Tạo hình vành tai sụn sườn theo Schmieden [1] Đến năm 1920, Gillies tạo trào lưu phẫu thuật tạo hình vành tai đại tiếp tục phát triển ý tưởng Schmieden Ông dùng khung sụn sườn tự thân đẽo gọt thành hình nửa vành tai để cấy vào vùng chũm sau tai theo đường rạch gần chân tóc (hình 3) Tuy nhiên kết mặt thẩm mỹ không mong muốn Hình 15 Tạo hình vành tai “kiểu mới” sụn sườn Gillies [1] Sau này, nhiều tác giả nghiên cứu thử nghiệm loại vật liệu khác để làm chất liệu độn tạo hình cho vành tai ngà voi, silicon, kim loại, nhựa sụn đồng chủng bảo quản rượu, rhimerosal (merthiolate) hay hóa chất khác Phẫu thuật tạo hình với trường hợp thiểu sản vành tai thực phát triển sau năm 1950 với kỹ thuật Tanzer, Brent Nagata Năm 1959, Tanzer có bước đột phá tạo hình vành tai gồm giai đoạn, với mảnh ghép sụn sườn tự thân chế tạo thành khung sụn vành tai tồn nhiều năm Hình 16 Các bước kỹ thuật tạo hình vành tai theo Tanzer 1959 [1] Tác giả tiếng việc tạo hình vành tai từ sụn sườn tự thân Brent hoàn thiện kỹ thuật vào năm 1974, gồm giai đoạn [2]: - Tạo khung sụn vành tai từ mảnh sụn sườn - Xoay dái tai vị trí - Nâng khung sụn vành tai lên tạo rãnh sau tai - Tạo hình hố xoăn tai bình tai Do phải qua nhiều giai đoạn thời gian nên sau Nagata (1985) xây dựng quy trình phẫu thuật gồm giai đoạn [3] với giai đoạn bước số 1, 2, Brent, giai đoạn nâng khung sụn vành tai tạo hình rãnh sau tai, từ rút ngắn số lần thời gian phẫu thuật Kể từ đó, kỹ thuật tạo hình vành tai từ sụn sườn tự thân tiếp tục nhiều tác giả nghiên cứu phát triển khơng có nhiều khác biệt so với kỹ thuật Brent Nagata Đến nay, hầu hết tác giả cho sụn sườn tự thân vật liệu đáng tin cậy nhất, cho kết tốt với biến chứng tạo hình vành tai [4], [5], [6] Ngồi có phương pháp khác tạo hình vành tai với đặt túi giãn da, sử dụng sụn nhân tạo Medpor hay lắp tai giả Nhờ phát triển kỹ thuật mô (tissue engineering) đại năm gần đây, nhà khoa học ni cấy từ số tế bào sụn cho phát triển khuôn tổng hợp đúc thành hình dạng tai người cấy vào da chuột Đây gọi kỹ thuật tiền chế tạo (prefabricated).[4] II Phân loại thiểu sản vành tai: Để thể mức độ nặng nhẹ thiểu sản vành tai, nhiều hệ thống phân loại phát triển Sau số phân loại thiểu sản vành tai.[3] 10 29 micromet) phép mơ tổ chức phát triển Qua vài chục năm, ơng có cải tiến kể chất liệu kỹ thuật để giảm thiểu biến chứng kỹ thuật Reinisch Lewin sử dụng vạt cân thái dương để bọc lấy vật liệu Kích thước vạt cần phải đạt 11cm chiều rộng 12cm chiều cao tính từ hố xoăn tai Đường rạch chữ Y vùng da đầu lúc đầu thay đường zíc zắc sau đường rạch ngang để đảm bảo sẹo mổ che giấu tốt Một dẫn lưu đặt vật liệu vành tai dẫn lưu đặt vạt cân Mặt bên vật liệu che phủ phần da vành tai thiểu sản da vùng chũm Trong đa số trường hợp cần sử dụng thêm mảnh da ghép dầy từ vùng sau tai vành tai bên đối diện Để che phủ phần sau tai vành tai tạo hình, cần sử dụng mảnh ghép da dầy từ da vùng bụng dưới, mặt cánh tay vùng đòn Vì mảnh da dầy ghép vùng đầu gây co kéo phía sau tai, cần phẫu thuật tạo đường rạch giảm bớt co kéo Những khuôn silicon bát che tai vật liệu cứng sử dụng sau mổ giúp bảo vệ tai làm giảm phù nề Sử dụng vật liệu titan để gắn cố định vào vùng xương chứng minh an tồn có kết tốt mặt thẩm mỹ *Ưu điểm: - Chỉ cần phẫu thuật - Có thể tạo vành tai đẹp mặt thẩm mỹ *Nhược điểm: - Là vật liệu ngoại lai nên gây nhiễm trùng tự đào thải 30 Hình 31: Kỹ thuật Reinsch A: trước sau phẫu thuật, nhìn nghiêng B: trước sau phẫu thuật, nhìn thẳng [16] (Ảnh Dr Reinsch, trung tâm y khoa Cedar- Sinai, California, Mỹ) Lắp tai giả Là phương pháp thay phẫu thuật tạo hình Được định số trường hợp sau: (1) Chấn thương gây toàn vành tai tổn thương tổ chức mô sâu (2) Sau phẫu thuật khối u vùng quanh tai người lớn tuổi (3) Sau tia xạ (4) Sau phẫu thuật sụn sườn tự thân thất bại (5) Theo mong muốn bệnh nhân (6) Bệnh có nhiều bệnh tồn thân phối hợp 31 Tai giả thường làm silicon làm theo mẫu tai lành Trong trường hợp TSVT bên, tai giả làm theo mẫu tai bố mẹ tôn trọng tỷ lệ vùng đầu bố mẹ Màu vành tai giả làm theo màu sắc da bệnh nhân Có vài kỹ thuật lắp cố định tai giả Những năm 1950, Branemark người mô tả kỹ thuật cấy tai giả vào xương, trở thành kỹ thuật đáng tin cậy sử dụng phổ biến để cố định tai giả Tjellström mơ tả kỹ thuật gắn tai giả gồm thì: gắn số vis Titan qua đường rạch xương thái dương phía sau ống tai ngồi Sau vất rạch khâu lại Thì 2, sau 3-4 tháng, vis bộc lộ cách rạch da gắn vào tai giả 2-3 tuần sau, tai giả gắn nam châm vào vis điều chỉnh cho phù hợp Nhược điểm gây viêm nhiễm xung quanh vis.[16][17] (a) (b) Hình 32: Tai giả silicon với phần gắn nam châm Chú ý phần bờ tai giả tiếp xúc với da bệnh nhân mỏng.[17] 32 (a) (b) (c) Hình 33: Lắp tai giả sau phẫu thuật ung thư da Tai giả gắn vào vị trí nam châm phần vis vành tai.[17] Ưu, nhược điểm phương pháp tạo hình vành tai tác giả khác [16] Tên phương pháp Tạo hình sụn sườn tự thân, Nagata Đặt túi nước giãn da, Park Ưu điểm Nhược điểm Mạch máu ni dưỡng tốt, nguy tiêu sụn Tạo hình chi tiết vành tai Tai tạo hình cân đối Khơng bị biến dạng vùng ngực Có thể tạo hình trường hợp khơng có tai, đường chân tóc thấp trường hợp phẫu thuật lại Che phủ vành tai tai dựng đứng vạt da mỏng vùng chũm 1.Thường chờ đến năm 10 tuổi, vòng ngực đạt tối thiểu 60cm Phẫu thuật viên cần phải khéo tay Bệnh nhân cần phải đến thường xuyên để tiêm vào túi giãn da 33 Cấy tai vật liệu (Medpor, Stryker, Mỹ), Reinisch Tai giả, Wilkes phẫu thuật Tạo hố xoăn tai sâu mơ hốc giống ống tai ngồi Sẹo giấu vùng chũm Bảo vệ vùng giãn da lớp da cân nuôi dưỡng tốt Khung sụn bọc vạt trượt có mạch máu ni dưỡng tốt Có thể tạo hình giống tai bên lành chi tiết hình dáng Phẫu thuật khơng cần dẫn lưu Không cần chờ đủ lớn để lấy sụn sườn Chỉ cần điều trị ngoại trú Có thể tạo hình ống tai ngồi trước phối hợp Điều trị ngoại trú với tai biến thấp Áp dụng trường hợp có u phẫu thuật sụn sườn tự thân thất bại Kết mặt thẩm mỹ tốt Thường có chèn ép mạch máu, chủ yếu tĩnh mạch vạt sau giãn da xong nâng vạt Xương chũm bị lõm áp lực cao túi giãn da phía lớp cân Khơng phải vật liệu tự thân nên tổ chức mơ mềm bị hoại tử cần phẫu thuật 2 1% vật liệu bị gãy không kèm chỉnh hình OTN 5% chỉnh hình OTN trước phối hợp lần phẫu thuật Đòi hỏi cam kết lâu dài bệnh nhân phẫu thuật viên Cần thăm khám định kỳ để trì thay tai 2-5 năm Tai giả khơng phải (tâm lý người bệnh) 34 Kỹ thuật nuôi cấy mô sụn [17]: Là lĩnh vực đầy hứa hẹn để sửa chữa thay loại tổn thương mô Green Dickens mô tả sụn cấy lần năm 1092 Từ có nhiều nhóm nghiên cứu khắp giới tập trung vào kỹ thuật nuôi cấy mô sụn Tuy nhiên kết lâm sàng chưa tốt cấy tế bào đồng vào khung 3D, tạo mạch máu nuôi dưỡng ổn định cho cấu trúc cấy đảm bảo cung cấp đủ oxy chất dinh dưỡng Để nuôi cấy sụn vành tai, tế bào gốc đa tế bào sụn nguyên thủy sử dụng Các tập hợp tế bào phát triển ống nghiệm cấy vào khung phù hợp để tạo vành tai Điiều tránh việc lấy sụn sườn tạo hình khung sụn Khi sử dụng tế bào gốc tức ta sử dụng nhóm tế bào khác mà biệt hóa chúng thường chưa hồn thành Phần vành tai thiểu sản vành tai bên đối diện cho nguồn tế bào sụn lý tưởng Hoặc sinh thiết mảnh sụn vách ngăn Tuy nhiên cần nhớ sụn vách ngăn mềm dẻo có xu hướng canxi hóa Khung 3D để ni cấy sụn được sử dụng chất liệu tổng hợp (ví dụ: polyecaprolactone, acid polyglycolic, acid poly-Llactide, acid polylactic-co-glycolic) sinh học (ví dụ: collagen, gel alginate fibrin, chitosan) Hình 34: Kỹ thuật nuôi cấy sụn vành tai.[17] Các tế bào gốc vạn biệt hóa thành tế bào sụn tế bào sụn sinh thiết từ vành tai (từ loa tai- màu đỏ) vành tai thiểu sản Sau 35 phát triển, chúng cấy vào khung 3D Sau vành tai ni cấy cấy Để có kết tốt hơn, cần phải có hệ mạch máu ni dưỡng Hình 35: Kỹ thuật ni cấy mô sụn với khung sụn 3D (bằng polycaprolactone- polyurethane) trước cấy thỏ [17] Tuy nhiên kỹ thuật thực nghiệm động vật cần có nhiều nghiên cứu để đảm bảo an toàn áp dụng người 36 KẾT LUẬN Các phương pháp tạo hình thiểu sản vành tai gồm: sử dụng sụn sườn tự thân, đặt túi giãn da, cấy tai vật liệu nhân tạo, lắp tai giả Trong tạo hình sụn sườn tự thân phương pháp tối ưu Trong tác giả bật Brent với giai đoạn phẫu thuật Nagata rút ngắn xuống giai đoạn Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, cần trao đổi thảo luận thật kỹ với bệnh nhân gia đình trước lập kế hoạch phẫu thuật Kinh nghiệm phẫu thuật viên yếu tố quan trọng Kết mặt thẩm mỹ tuyệt vời ta lựa chọn bệnh nhân hợp lý, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp cần phẫu thuật viên khéo léo, đầy kinh nghiệm Trong tương lai, kỹ thuật ni cấy mơ sụn hứa hẹn phẫu thuật xâm lấn đạt kết thẩm mỹ tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Weerda H (2010) History of Auricular Reconstruction, Advances in Oto- rhinolaryngology, vol 68, 1-24 Beahm E.K (2002) Auricular Reconstruction for Microtia: Part II Surgical techniques Plastic and reconstructive surgery, 234-249 Nujaim H.A (2017) Review of Microtia: A Focus on Current Surgical Approaches The Egyptian Journal of Hospital Medicine, 69(1), 16981705 Suutarla S (2014) Microtia PhD thesis, University of Helsinki Brent B (1990) Reconstruction of the Auricle Plastic Surgery, W.B Saunders Company; USA; vol 3, 2094-2152 Nagata S (1993) A new method of total reconstruction of the auricle for microtia Plastic Reconstruction Surgery; 92,187-201 Glesson M (2008) Management of congenital deformities of the external and middle ear Scott- Brown’s Otorhinolaryngology Head and neck surgery, volume 1, 965-989 Brent B (1992) Auricular repair with autogenous rib cartilage grafts: two decades of experience with 600 cases Plastic and reconstructive surgery, 90(3), 355-374 Brent B (1998) Auricular repair with sculpted autogenous rib cartilage FACE-THE HAGUE-, 6, 17-30 10 Brent B (1999) Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts: personal experience with 1200 cases Plastic and reconstructive surgery, 104(2), 319-334 11 Firmin F., Marchac A (2011) A novel algorithm for autologous ear reconstruction Semin Plastic Surgery, 25(4), 257-264 12 Nagata S (1993) A new method of total reconstruction of the auricle for microtia Plastic and Reconstructive Surgery, 92(2), 187-201 13 Nagata S (1995) Total auricular reconstruction with a threedimensional costal cartilage framework In Annales de chirurgie plastique et esthétique, 40(4), 371-399 14 Cummings C.W (2005) Reconstruction surgery of the ear, Microtia reconstruction.Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery 4th Edition, 1(199a), 4422-4438 15 Dolan R.W (2003) Otoplasty Facial Plastic, Reconstructive, and Trauma Surgery, 899-926 16 Baluch N ; Nagata S (2014) Auricular reconstruction for microtia : a review of available methods Plastic surgery 22(1) : 39-43 17 Storck K (2014) “Total Reconstruction of the Auricle: Our Experiences on Indications and Recent Techniques,” BioMed Research International, Article ID 373286, 15 pages BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU HIỀN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THIỂU SẢN VÀNH TAI CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU HIỀN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THIỂU SẢN VÀNH TAI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh Cho đề tài: Nghiên cứu kết phẫu thuật tạo hình thiểu sản vành tai nặng theo kỹ thuật Nagata Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: 62720155 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC MỞ ĐẦU I Lịch sử tạo hình vành tai II Phân loại thiểu sản vành tai: III Các phương pháp tạo hình vành tai thiểu sản 12 Tạo hình vành tai sụn sườn tự thân 13 1.1 Kế hoạch phẫu thuật 13 1.2 Kỹ thuật giai đoạn Brent .14 1.3 Kỹ thuật giai đoạn Nagata 19 1.4 Biến chứng 25 Đặt túi giãn da sụn sườn tự thân 26 Cấy tai vật liệu nhân tạo Medpor .27 Lắp tai giả 29 Kỹ thuật nuôi cấy mô sụn 33 KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Hình phạt cắt tai Hình Vạt da cánh tay để tạo hình tai Tagliacozzi Hình Tai giả tạo Ambroise Paré Hình Tạo hình nửa vành tai Dieffenbach Hình Tạo hình nửa (a) nửa (b) vành tai Julius von Szymanowski Hình Các loại đường rạch phẫu thuật khối u vùng gờ luân vành tai to .4 Hình Đường rạch gờ luân mô tả Joseph .4 Hình Kỹ thuật “trượt gờ luân” Gersuny .5 Hình Đường rạch hình lưỡi liềm vùng hố thuyền Weerda Hình 10 Vạt có cuống phía sau vành tai theo Smith .5 Hình 11 Vạt da có cuống sau bên vành tai Ombredanne Hình 12 Vạt da có cuống phía sau tai vùng cổ Joseph Hình 13 Tạo hình tồn vành tai theo Szymanowski Hình 14.Tạo hình vành tai sụn sườn theo Schmieden Hình 15 Tạo hình vành tai “kiểu mới” sụn sườn Gillies Hình 16 Các bước kỹ thuật tạo hình vành tai theo Tanzer 1959 .8 Hình 17 Phân loại thiểu sản vành tai Hermann Marx 11 Hình 18 Các loại TSVT 12 Hình 19 Lấy mẫu vành tai đánh dấu vị trí giải phẫu để cấy sụn .15 Hình 20 (A) Vị trí rạch da lấy sụn sườn (B) Xác định kích thước khung sụn – 15 Hình 21 Các bước tạo hình khung sụn vành tai từ sụn sườn 15 Hình 22 Chuyển dái tai vị trí 17 Hình 23 Nâng khung sụn vành tai tạo rãnh sau tai 18 Hình 24 Tạo hình bình tai 19 Hình 25 Các mảnh sụn khác khung sụn tạo thành 20 Hình 26 Phân loại khung sụn .22 Hình 27 Tạo hình khung sụn vành tai từ sụn sườn .22 Hình 28 Vùi khung sụn vạt da, xoay dái tai vị trí tạo hình bình tai .23 Hình 29 Nâng khung sụn tạo rãnh sau tai 24 Hình 30: Kỹ thuật Park 27 Hình 31: Kỹ thuật Reinsch 29 Hình 32: Tai giả silicon với phần gắn nam châm 30 Hình 33: Lắp tai giả sau phẫu thuật ung thư da .31 Hình 34: Kỹ thuật nuôi cấy sụn vành tai .33 Hình 35: Kỹ thuật ni cấy mô sụn với khung sụn 3D 34 ... kèm theo hẹp ống tai ngồi b Khơng kèm theo hẹp ống tai ngồi Loại 3: Thiểu sản 1/3 vành tai Loại 4: Thiểu sản 1/3 vành tai a .Tai cụp tai rủ b .Tai vùi c .Thiểu sản toàn 1/3 vành tai Loại Tai vểnh Theo. .. nên tạo hình tồn vành tai tác giả công nhận phẫu thuật tạo hình khó Hiện có số phương pháp chủ yếu để tạo hình vành tai thiểu sản như: 14 - Tạo hình vành tai từ sụn sườn tự thân: bật với kỹ thuật. .. tạo hình vành tai thiểu sản Trong chuyên đề này, đề cập đến phương pháp tạo hình thiểu sản vành tai nặng độ III IV (tức tạo hình toàn vành tai) Với cấu trúc giải phẫu phức tạp vành tai (nhiều