Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o PAGE 1 đặt vấn đề Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một bệnh nặng thường hay găp ở người cao tuổi, có tỷ lệ tử vong cao, nếu không để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống[.]
1 đặt vấn đề Tai biến mạch máu não (TBMMN) bệnh nặng thường hay găp người cao tuổi, có tỷ lệ tử vong cao, khơng để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống, đến sinh hoạt người bệnh, trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội Từ nhiều thập kỷ TBMMN ln đề có tính thời cấp thiết Theo báo tổ chức Y tế giới (TCYTTG) tỷ lệ phát TBMMN năm từ 100 – 250/100.000 dân, tỷ lệ mắc từ 500 - 700/100.000 dân Đối với nước phát triển TBMMN nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ sau bệnh ung thư tim mạch [ 29] Tại Mỹ có thêm 500.000 người bị tai biến mới, phần lớn xảy sau 55 tuổi Tại Pháp năm 1982 tỷ lê tử vong TBMMN 130/100.000 dân Nghiên cứu Bonita năm1992 cho thấy tỷ lệ tử vong TBMMN 10 đến 12%/ tổng số tử vong người 65 tuổi nước cơng nghiệp Vì có lúc người ta quan niệm “ TBMMN cách kết thúc đời người già” Với tuổi thọ người nâng cao, đề TBMMN trở nên mối quan tâm xúc Y học Y tế cộng đồng Tuy thử nghiệm nhiều phương pháp điều trị, đến chưa có phương pháp điều trị coi đặc hiệu Chi phí cho điều trị, chăm sóc BN TBMMN tốn song kết đạt hạn chế Mỹ năm chi tiêu tỷ USD cho TBMN (Feignensson, 1978) pháp chi phí cho TBMMN chiếm 2,5 đến % tống số chi phí Y tế nước Xuất phát từ mức độ trầm trọng TBMMN, ngành Y học nước ta tập trung nghiên cứu bệnh lý mạch máu não nhiều phương diện TCYTTG kết luận: “ TBMMN có khả dự phịng hiệu quả” việc đề phòng TBMMN việc chủ đạo nhiều nước tiên tiến, phát dự phịng yếu tố nguy khâu chủ chốt Do vậy, vấn đề dự phòng yếu tố nguy TBMN chính, then chốt cho cộng đồng cho cá thể, nhằm hạn chế tần suất xảy TBMN Sự ngăn ngừa thành công nguyên nhân TBMN trở nên có khả với xác định yếu tố nguy thay đổi tăng huyết áp, số bệnh tim mạch (đặc biệt rung nhĩ), thiếu máu não cục thoáng qua, hẹp tắc động mạch cảnh có khơng có triệu chứng, hút thuốc lá, đái tháo đường, lạm dụng rượu, rối loạn lipid, đái tháo đường can thiệp dự phịng việc điều trị số bệnh máu (rối loạn đông máu), bệnh migraine, hạn chế dùng thuốc tránh thai, tránh lạm dụng thuốc, tránh bất động lâu, hạn chế béo phì, giảm bớt stress tâm lý Yếu tố tuổi, giới, nòi giống (yếu tố gen) chủng tộc yếu tố nguy TBMN thay đổi được, chúng giúp xác định đánh giá cá thể có nguy cao TBMN Chính vậy, để hiểu rõ yếu tố nguy TBMN người Việt Nam 50 tuổi xác định yÕu tè nguy quan trọng thể TBMN (CMN NMN) để từ có hướng dự phịng thích hợp Xuất phát từ điều đó, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sè yếu tè nguy tai biến mạch máu não bệnh nhân 50 tuổi Viện Lão Khoa Quốc Gia.” Mục tiêu nghiên cứu: Xác định yếu tố nguy TBMMN bệnh nhân 50 tuổi Đánh giá mối liên quan yếu tố nguy TBMMN bệnh nhân 50 tuổi Chương Tổng quan "TBMN tình trạng tổn thương chức thần kinh xảy đột ngột tổn thương mạch máu não Các tổn thương thần kinh thường khu trú lan tỏa, tồn 24 diễn biến tử vong để lại di chứng" [20] TBMN phân loại theo ICD-X, 1992 [2] 1.60: Chảy máu nhện 1.61: Chảy máu não 1.62: Chảy máu sọ khác không chấn thương 1.63: Nhồi máu não 1.64: TBMN không xác định rõ chảy máu não hay nhồi máu não 1.65: Tắc hẹp động mạch cuả não gây nhồi máu 1.66: Tắc hẹp động mạch não không gây nhồi máu 1.67: Các bệnh mạch máu não khác Trong thực hành lâm sàng, việc xác định thể TBMN quan trọng giúp cho việc điều trị tiên lượng bệnh Song song với việc chẩn đoán bệnh (khám lâm sàng chẩn đốn hình ảnh) với tiến phương pháp điều trị TBMN (sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch máu não ) việc xác định dự phịng yếu tố nguy có vai trị quan trọng để hạ thấp tỷ lệ mắc TBMN [32] Các nghiên cứu dịch tễ xác định nhiều yếu tố làm tăng nguy TBMN Một số yếu tố thay đổi Một số khác thay đổi tảng để đưa chiến lược dự phòng TBMN 1.1 Giải phẫu – sinh lý tuần hồn não [20], [9] Não ni dưỡng hệ thống động mạch não, chúng hình thành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh hai động mạch đốt sống Lazorthe (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực tưới máu có chế độ huyết áp khác 1.1.1 Tuần hồn ngoại vi Do nhánh nơng mạch não tưới máu cho vỏ não lớp chất trắng vỏ, tạo thành hệ nối phong phó Qua lần phân nhánh, áp lực giảm xuống, có áp lực thấp, huyết áp hạ đột ngột dễ bị tổn thương nhồi máu não 1.1.2 Tuần hoàn trung tâm Gồm nhánh sâu mạch máu não tưới máu cho vùng nhân xám trung ương, sau nơng tận lớp chất trắng vỏ Các nhánh nhánh tận, chịu áp lực cao Khi có đợt tăng huyết áp đột ngột thường gây CMN Giữa khu vực ngoại vi trung tâm hình thành đường viền ranh giới, khơng có mạch nối quan trọng hai khu vực nông sâu gọi vùng “tới hạn” dễ xảy tổn thương nhồi máu lan toả nhồi máu chảy máu não 1.1.3 Cơ chế tự điều hoà cung lượng máu não Bayliss (1902) mô tả chế tự điều hịa cung lượng máu não, người bình thường có cung lượng máu não cố định 55ml/100g/phút biến đổi theo cung lượng tim, nhờ vào co giãn trơn thành mạch Khi có tăng huyết áp, máu lên não nhiều, trơn thành mạch co nhỏ lại huyết áp hạ mạch máu lại giãn để máu lên não nhiều hơn, gọi hiệu ứng Bayliss Huyết áp động mạch trung bình coi huyết áp để đẩy máu lên não, người trưởng thành có số đo huyết áp bình thường khơng có tăng áp lực nội sọ, huyết áp động mạch trung bình giao động 60mmHg 150mmHg cung lượng máu não khơng thay đổi Ngồi giới hạn tự điều hoà cung lượng máu não tăng giảm theo cung lượng tim (mất hiệu ứng Bayliss), điều trị việc trì huyết áp ổn định hợp lý quan trọng Lưu lượng máu não phụ thuộc vào huyết áp đẩy máu lên não mà phụ thuộc vào sức cản mạch máu Ở người tăng huyết áp mạn tính, hiệu ứng Bayliss bắt đầu thể huyết áp động mạch trung bình 125mmHg, thành mạch thối hố dày lên làm giảm khản giãn mạch, tăng sức cản động mạch não tác động thần kinh giao cảm nên giới hạn chế tự điều hoà máu não bị tăng lên Sự tăng giới hạn dẫn đến hậu hai mặt: - Khi huyết áp hạ, não dễ bị tổn thương - Sức chịu đựng não cao tăng huyết áp Ngoài ra, điều hoà cung lượng máu não chịu ảnh hưởng đậm độ CO2, H+, O2 máu điều hoà thần kinh giao cảm mạch máu Khi PaO2 giảm PaCO2 tăng, động mạch nhỏ não giãn v ngc li ĐM thông trớc Động mạch nÃo trớc Động mạch cảnh Động mạch nÃo Động mạch thông sau ĐM thân Động mạch nÃo sau ĐM đốt sống Nhìn dới ĐM nÃo Động mạch thông sau ĐM nÃo trớc ĐM thông trớc Động mạch nÃo sau Động mạch Động mạch đốt sống phải trái Động mạch cảnh Động mạch đốt sống ĐM cảnh Động mạch dới đòn ĐM cảnh gốc Nhìn bên Hỡnh 1.1 H thng mch mỏu nuụi não 1.2 Một số yếu tố nguy TBMN 1.2.1 Nhóm yếu tố nguy thay đổi Sự giảm tỷ lệ tử vong tỷ lệ tàn phế TBMN chủ yếu xác định kiểm soát tốt yếu tố nguy thay đổi tăng huyết áp, bệnh tim (đặc biệt rung nhĩ), đái tháo đường, hút thuốc lá, lạm dụng rượu, rối loạn lipid, vữa xơ động mạch, hẹp bít tắc động mạch cảnh không triệu chứng thiếu máu cục não thoáng qua 1.2.1.1 Tăng huyết áp Tăng huyết áp yếu tố nguy thường gặp chiếm tỉ lệ cao cộng đồng yếu tố nguy quan trọng TBMN – làm tăng nguy bị TBMN [17], [31]… vùng địa lý, nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp tối đa tối thiểu yếu tố nguy độc lập gây TBMN [17] Khi huyết áp > 160/95 mmHg làm tăng nguy TBMN khoảng lần so với cá nhân có huyết áp bình thường > 140-159/90-94 tăng nguy TBMN gấp lần cá nhân có huyết áp bình thường [4] Nghiên cứu Framingham thấy 80,8% bệnh nhân TBMN tăng huyết áp [5] Nghiên cứu IST (International Stroke Trial) cho thấy 54% bệnh nhân TBMN có tăng huyết áp tâm thu > 160 mmHg nghiên cứu CAST (Chinese Acute Stroke Trial) lại thấy tỷ lệ 48% [17] Tăng huyết áp nguyên nhân đứng đầu gây chảy máu não, tăng huyết áp kèm theo vữa xơ động mạch [5], người ta nhận thấy khoảng 60-90% trường hợp chảy máu não có tăng huyết áp Tác giả Hồng Khánh cộng (1994) nghiên cứu 921 trường hợp TBMN thấy tăng huyết áp thể chảy máu não 90,4% thể NMN 62,68% [15] Một số nghiên cứu thấy bị tăng huyết áp làm thúc đẩy trình vữa xơ động mạch [17], làm thành mạch dễ bị tổn thương dễ gây nên tự điều hòa cung lượng máu não theo hiệu ứng Bayliss [20] Khi tăng huyết áp thành mạch dễ bị thối hóa, đàn hồi kém, lớp áo bị tổn thương hình thành túi vi phình mạch, có tăng huyết áp đột ngột nhiều nguyên nhân khác gây vỡ vi phình mạch gây tượng chảy máu não [17] Mặt khác, tăng huyết áp làm thúc đẩy vữa xơ động mạch áp lực dịng máu ln tăng cao làm nứt mảng vữa xơ tạo điều hình thành cục máu đơng, đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường q trình hoạt hố, tăng đơng lịng mạch, cộng với tăng yếu tố gây co thắt mạch Tất thuận lợi gây tượng nhồi máu não [17] Nhưng tăng huyết áp có phải nguyên nhân gây TBMN phản ứng thần kinh sau bị TBMN? Giải đáp vấn đề này, Marshall đưa nhận xét: số đo huyết áp tối thiểu 110 mmHg phải coi bệnh nhân có tăng huyết áp có thêm biến chứng khác bệnh nhân tổn thương đáy mắt, dày thất trái chắn chắn [20] Bouderesques cho có trường hợp quy tăng huyết áp yếu tố nguy bệnh nhân 65 tuổi bị tăng huyết áp nhiều năm [20] Cơn tăng huyết áp xảy 80% bệnh nhân TBMN không phụ thuộc vào tổn thương nó, mà phản ứng hệ giao cảm ađrenalin công não (tăng huyết áp phản ứng) Sự tăng cao trước bệnh nhân có tăng huyết áp Phần lớn trường hợp số đo huyết áp trở lại vị trí ban đầu ngày, chảy máu não chậm nhồi máu não [20] 10 Nhưng theo nghiên cứu Jorgensen nghiên cứu so sánh tăng huyết áp ảnh hưởng tới chảy máu não nhồi máu não lại thấy tăng huyết áp yếu tố dự báo trước chảy máu não hay nhồi máu não mà có yếu tố khác kết hợp với tăng huyết áp gây ảnh hưởng đặc hiệu tới phát triển thể khác TBMN Bogousslavsky nhận định tăng huyết áp kết hợp với hút thuốc hai giới nam nữ yếu tố nguy gây tổn thương động mạch lớn [32] Tăng huyết áp kết hợp đái tháo đường nguyên nhân dẫn tới tai biến nhồi máu não ổ khuyết tổn thương nhánh động mạch sâu não [43], Tăng huyết áp kết hợp với tăng cholesterol máu tăng tỷ lệ nhồi máu não [50] Mặt khác, việc điều trị giảm huyết áp làm giảm đáng kể tỷ lệ TBMN (cả nhồi máu não chảy máu não) từ 3,8% xuống 2,7% hàng năm giảm tỷ lệ tàn phế xuống 33%, giảm tỷ lệ tử vong 16% (so với nhóm chứng) giảm mức độ nặng TBMN gây xuống 24% [51] Khi điều trị giảm huyết áp tâm trương xuống 4mmHg đến mmHg giảm huyết áp tâm thu 9-12 mmHg giảm 28% đến 43% nguy tương đối TBMN [51] 1.2.1.2 Bệnh tim Các bệnh tim gây tắc mạch não hẹp hai rối loạn nhịp tim đặc biệt rung nhĩ, bệnh tim giãn, nhồi máu tim gần đây, huyết khối tim, van tim học yếu tố nguy quan trọng nhồi máu não nước phát triển [5] Nghiên cứu Mas Cabanes thấy bệnh van tim chiến khoảng 15-20% trường hợp NMN [ 5] Nghiên cứu Framingham cho thấy số yếu tố nguy TBMN bệnh mạch vành chiếm 32,7%, suy tim chiếm 14,5%, rung nhĩ chiếm 14,5% nguyên nhân chiếm 13,6% [5]