BỘ QUỐC PHÒNG BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN Số lưu trữ:………… BỆNH ÁN NỘI TRÚ Y HỌC CỔ TRUYỀN KHOA:…………………………… Số vào viện:………… …………… Họ tên bệnh nhân: …………………………… Tuổi:…….…………… Địa chỉ:………………………………………………………….…………… Ngày vào viện:……………………….……Ra viện:… ………….………… BM.BV.BN.01.03 Lần ban hành: 01 BỘ QUỐC PHÒNG BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN Khoa:………………………… Buồng: Giường: BỆNH ÁN NỘI TRÚ Y HỌC CỔ TRUYỀN Số nhập viện: ……………… Số lưu trữ: ……………….… Mã số bệnh tật:……………… PHẦN I: PHẦN CHUNG I KHOA KHÁM BỆNH Tuổi Họ và tên (In hoa): Sinh ngày: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: ………… Quốc tịch: Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phường Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố Nơi làm việc: Đối tượng : 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10 BHYT giá trị đến ngày .tháng năm Số thẻ BHYT 11 Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Điện thoại số 12 Vào viện: ph ngày …./ … / … 13 Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị 14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế - Vào viện bệnh này lần thứ 2.Tự đến 3.Khác 15 Chẩn đoán khoa khám bệnh - Theo YHCT………………………………………………………………………………………………………… - Theo YHHĐ…………………………………………………………………………………………………………… THẦY THUỐC KHÁM BỆNH (Ký tên, ghi rõ họ tên II QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH Khoa Số ngày ĐTr 16 Vào khoa Giờ phút …/ / 17 Chuyển Khoa Giờ phút …/ / Giờ phút …/ / 18 Chuyển viện: 1.Tuyến 2.Tuyến 3.CK - Chuyển đến 19 Ra viện: ngày / ./ Ra viện Xin Bỏ 20 Tổng số ngày điều trị III CHẨN ĐỐN: Chẩn đốn theo YHHĐ MÃ CHẨN ĐOÁN THEO YHCT 1.1 Khi vào khoa điều trị ………………………………… ….……………………………… ………………………………… 1.2 Ra viện: - Bệnh chính…………………… ……………………………… … ………………… … - Bệnh kèm theo……………… ……………………… 2.2 Vào khoa: 2.2.1 Bệnh danh: ……………………………………………………… 2.2.2 Bát cương: ……………………………………………………… 1.Biểu 2.Lý 3.Hư 4.Thực 5.Hàn Nhiệt 7.Âm 8.Dương 2.2.3 Tạng phủ: Tâm Can Tỳ Phế Thận 6.Tâm bào Vị Đởm Tiểu trường 10 Đại tràng 11 Bàng quang 12 Tam tiêu 13 Phủ kỳ 2.2.4 Kinh mạch: Tâm Can Tỳ Phế Thận Vị Đại trường Tiểu trường Tâm bào lạc 10 Tam tiêu 11 Đởm 12 Bàng quang 13 Mạch đốc 14 Mạch nhâm 2.2.5 Định vị bệnh theo: Dinh, Vệ, Khí, Huyết 2.2.6 Nguyên nhân: Nội nhân Ngoại nhân Bất nội ngoại nhân 2.2.7 Chẩn đoán viện……………………………………………… IV KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: Khỏi Đỡ 3.Nặng Giám đốc BV Chuyển viện Trưởng phòng KHTH Tử vong, 6.Tiên lượng nặng gia đình xin Ngày tháng năm Trưởng khoa Thầy thuốc điều trị PHẦN II: BỆNH ÁN A/ Y HỌC HIỆN ĐẠI: Lý vào viện:………………………………………………………………………………………… Bệnh sử……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Tiền sử - Bản thân:………………………………………………………………… ………………………………… - Gia đình: ……………………………………………………………… …………………………………… - Đặc điểm liên quan đến bệnh tật: 1.Thuốc Rượu Ma tuý Dị ứng Khác Khám bệnh: 4.1 Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động…) ………………………………………………………………………………… … Mạch lần/ph ………………………………………………………………………………… … Nhiệt độ 0C ………………………………………………………………………………… … Huyết áp / mmHg Nhịp thở lần/ph 4.2 Khám phận: Tuần hoàn:……………………………………………………………………… Cân nặng kg ……………………………………………………………………………………… Hô hấp:…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………… Tiêu hóa: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Tiết niệu – sinh dục: …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Thần kinh: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Cơ xương khớp: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Tai - Mũi - Họng: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Răng - Hàm - Mặt: …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Nội tiết, dinh dưỡng và bệnh lý khác: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Mô tả chi tiết quan bệnh lý: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Cận lâm sàng: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Tóm tắt Bệnh án:………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Chẩn đốn: - Bệnh chính:…………………………………………………………………………………………………… - Bệnh kèm theo:(nếu có) ……………………………………………………………………………………… - Phân biệt:………………………………………………………………………………………… B/Y HỌC CỔ TRUYỀN: I/ VỌNG CHẨN: Hình thái: Gầy Béo Cân đối Nằm co Ưa tĩnh Nằm duỗi Hiếu động Khác Thần : Còn thần Khơng thần Khác Sắc: Bệch (trắng) 2.Đỏ Vàng Xanh Đen Bình thường Khác Trạch Tươi nhuận Khô Khác Lưỡi: - Chất lưỡi: Bình thường Bệu Gầy mỏng Nứt Cứng Loét Lệch Rụt Khác - Sắc lưỡi: 1.Hồng 2.Nhợt 3.Đỏ 4.Đỏ sẫm 5.Xanh tím 6.Đám ứ huyết Khô Nhuận Khác - Rêu lưỡi: Có Khơng Bong Dầy Mỏng Ướt Khơ Dính Trắng 10 Vàng 11.Đen 12 Khác Mô tả vọng chẩn: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… II/ VĂN CHẨN: Âm thanh: - Tiếng nói: Bình thường, To Nhỏ Đứt quãng Khàn Ngọng, Mất Khác - Hơi thở: Bình thường Đứt quãng Ngắn, Mạnh Yếu Thơ Rít Khò khè Chậm 10.Gấp 11 Khác - Ho:…………….Có Khơng Ho liên tục Cơn Ít Nhiều Khan Có đờm Khác - Ợ: Có Khơng - Nấc Có Khơng Mùi: - Mùi thể, mùi thở: Có Khơng - Chua Khắm Tanh Thối Hôi Khác - Chất thải biểu bệnh lý Có Không Đờm Chất nôn Phân Nước tiểu Khí hư Kinh nguyệt Khác Mơ tả văn chẩn: III/ VẤN CHẨN: Hàn nhiệt: - Biểu hiện: Bình thường Hàn Nhiệt Khác Thích nóng Sợ nóng Thích mát Sợ lạnh Trong người nóng Trong người lạnh Rét run Hàn nhiệt vãng lai Khác Mồ hôi: Bình thường Khơng có mồ Tự hãn Đạo hãn Nhiều Ít Khác Đầu mặt: - Biểu bệnh lý: Có Không - Đau đầu: Một chỗ Nửa đầu Cả đầu Di chuyển Ê ẩm bị buộc lại Nhói Căng Nặng đầu - Mắt: Hoa mắt chóng mặt 10 Nhìn không rõ - Tai: 11 Ù 12 Điếc 13 Nặng 14 Đau - Mũi: 15 Ngạt 16 Chảy nước 17 Chảy máu cam 18 Đau - Họng: 19 Đau - Cổ vai: 21 Mỏi 20 Khơ 22 Đau 23 Khó vận động Lưng: Biểu bệnh lý: Có 24 Khác Khơng Đau Khó vận động Co cứng Khác Bụng ngực: Biểu bệnh lý: Có Khơng Tức Đau Sơi Nóng ruột Đầy trướng Ngột ngạt khó thở Bồn chồn khơng n Đánh trống ngực 10 Khác Chân tay: Biểu bệnh lý Ăn: - Biểu bệnh lý Thích nóng Thích mát Ăn nhiều Có Đau tức cạnh sườn Khơng Có Khơng Ăn Đắng miệng Nhạt miệng Thèm ăn Chán ăn Ăn vào bụng chướng Uống: - Biểu bệnh lý: 10 Khác Có Khơng Thích uống: Mát, Ấm nóng, Nhiều, Ít Khác Đại tiểu tiện: - Biểu bệnh lý: Có Không - Tiểu tiện: Vàng Đỏ Đục Buốt Dắt Khơng tự chủ Bí Khác - Đại tiện: Táo Nhão Sống Toàn nước Nhầy mũi Bí Khác 10 Ngủ - Biểu bệnh lý Có Khơng Khó vào giấc ngủ Hay tỉnh Dậy sớm Hay mơ Khác 11 Kinh nguyệt, sinh dục: - Kinh nguyệt: biểu bệnh lý Có Khơng + Rối loạn kinh nguyệt: Đến trước kỳ Đến sau kỳ, Lúc đến trước kỳ lúc đến sau kỳ 4.Tắc kinh Khác + Thống kinh: Đau trước kỳ Đau kỳ Đau sau kỳ, Khác + Đới hạ, Vàng Trắng Hôi Hồng Khác - Rối loạn khả sinh dục : + Nam: Yếu giao hợp Có Liệt dương Di tinh Không Hoạt tinh Mộng tinh Lãnh tinh + Nữ: Không thụ thai Sẩy thai/động thai Sảy thai liên tiếp 10 Khác 12 Điều kiện xuất bệnh: Có Không Mô tả vấn chẩn: IV/ THIẾT CHẨN: Xúc chẩn: - Da: Bình thường Khơ Nóng Lạnh Ướt Chân tay nóng, Chân tay lạnh Ấn lõm Ấn đau 10 Cục cứng 11 Khác - Mồ hôi: Toàn thân Trán Tay chân Khác - Cơ xương khớp: Săn Mềm Căng cứng Co ấn đau Gân đau Xương khớp đau Khác - Bụng: Mềm Chướng Cổ chướng Có cục Đau thiện án Đau cự án Khác Mạch chẩn: Phù Trầm Trì Sác 5.Tế Huyền Hoạt Vô lực Có lực 10 Khác - Tổng khán: Bên phải (Khí, dương): Bên trái.(Huyết, âm) - Vi khán + Mạch tay trái: Thốn , Quan Xích + Mạch tay phải: Thốn , Quan , Xích - Mơ tả thiết chẩn V TÓM TẮT TỨ CHẨN : VI BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ VII CHẨN ĐOÁN: - Bệnh danh: - Bát cương: - Tạng phủ - Kinh lạc: - Nguyên nhân: C ĐIỀU TRỊ: I Điều trị đơn YHCT Pháp điều trị: ……………………………………………………………………………………………… Phương thuốc: …………………………………………………………………………………………… Phương huyệt: Xoa bóp, bấm huyệt …………………………………………………………………… Khác II Điều trị kết hợp với YHHĐ III Chế độ dinh dưỡng: Lỏng Đặc Kiêng Khác IV Chế độ chăm sóc: Cấp I Cấp II Cấp III IX DỰ HẬU (TIÊN LƯỢNG): .giờ ngày tháng năm Thầy thuốc làm bệnh án (Ký tên, ghi rõ họ tên) Họ tên PHẦN III: TỔNG KẾT BỆNH ÁN RA VIỆN Lý vào viện: ………………………………………………………………………………………… Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… Tóm tắt kết xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:………………………………… … … ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………… ……… ……………………………………………………………… Chẩn đoán vào viện: - Theo YHHĐ: ……………… …………………………………………………………………………… - Theo YHCT: ……………………………………………………………………………………………… Phương pháp điều trị: - Theo YHHĐ: ……………………………………………………………………………………………… - Theo YHCT: ……………………………………………………………………………………………… Kết điều trị: Khỏi Đỡ Không đỡ Chuyển viện Tử vong Tiên lượng nặng gia đình xin Chẩn đoán viện - Theo YHHĐ: ……………………………………………………………………………………………… - Theo YHCT:……………………………………………………………………………………………… Tình trạng người bệnh viện: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 11 Hướng điều trị và chế độ tiếp: ……………………………………………………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………………………… Hồ sơ, phim, ảnh Loại Người giao hồ sơ: Số tờ Ngày….tháng…năm….… Bác sỹ điều trị - X - quang - CT Scanner - Siêu âm Họ tên………………… Người nhận hồ sơ: - Xét nghiệm - Khác……………………… - Toàn hồ sơ ………………… BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN Họ tên…………………… Họ tên …………………… PHIẾU KIỂM TRA BỆNH ÁN Khoa:…………………………………………………………………………………………… Họ và tên người bệnh………………………………………….Tuổi……….Nam/Nữ……… Số thẻ BHYT…………………………… ………Số B/A………… Mã bệnh……………… Ngày vào viện……………………Ngày ra… ………….…Tổng số ngày điều trị…………… Bác sĩ điều trị………… ……………………………………………………………………… ĐIỂM ĐIỂM GHI TT NỘI DUNG CHUẨN ĐẠT CHÚ Thủ tục hành chính: 1,0 - Họ tên NB viết in hoa, ghi đủ mã số 0,2 - Các phần khác ghi đầy đủ cột mục rõ ràng 0,2 - Hoàn chỉnh BA trước 24 h (NB CC), 36h (NB thường) 0,3 - Có đầy đủ chữ ký bác sỹ, y tá (ghi rõ họ tên) 0,3 Chất lượng chẩn đoán 4,5 - Hỏi bệnh sử và tiền sử chi tiết 1,0 - Khám toàn diện, ghi BA đầy đủ 1,0 - Làm đủ xét nghiệm cần thiết 0,8 - Có chẩn đốn sơ 24 vào viện 0,5 - Có chẩn đốn xác định 72 kể từ vào viện 0,5 - Hội chẩn chưa có chẩn đốn xác định, ghi đầy đủ 0,7 vào BA NB có diễn biến nặng, thay đổi hướng điều trị Chất lượng điều trị 4,5 - Ghi diễn biến hàng ngày (nếu NB cần theo dõi 1,0 ghi rõ giờ, ngày theo dõi) - Cho thuốc hàng ngày (hoặc diễn biến theo bệnh) bám sát 1,0 vào phác đồ chuẩn - Cho thuốc hợp lý, an toàn, tiết kiệm và hiệu 1,0 - Ghi danh pháp, đánh số theo quy định 0,5 - 15 ngày có tóm tắt BA lần 0,5 - Ra viện tổng kết trình điều trị và hoàn thiện BA 0,5 (theo quy chế chuyên môn) Cộng điểm 10 Nhận xét: Xếp loại: Tốt: – 10 điểm Khá: – 8,9 điểm TB: – 7,9 điểm Kém: < điểm Ngày tháng năm 20… Người kiểm tra (Trưởng, phó khoa) (Ký và ghi rõ họ tên) ...BỘ QUỐC PHÒNG BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN Khoa:………………………… Buồng: Giường: BỆNH ÁN NỘI TRÚ Y HỌC CỔ TRUYỀN Số nhập viện: ……………… Số lưu trữ: ……………….… Mã số bệnh tật:……………… PHẦN I:... nước Nhâ y mũi Bí Khác 10 Ngủ - Biểu bệnh lý Có Khơng Khó vào giấc ngủ Hay tỉnh D y sớm Hay mơ Khác 11 Kinh nguyệt, sinh dục: - Kinh nguyệt: biểu bệnh lý Có Khơng + Rối loạn kinh nguyệt: Đến... KHÁM BỆNH (Ký tên, ghi rõ họ tên II QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH Khoa Số nga y ĐTr 16 Vào khoa Giờ phút …/ / 17 Chuyển Khoa Giờ phút …/ / Giờ phút …/ / 18 Chuyển viện: 1.Tuyến 2.Tuyến 3.CK - Chuyển