Các biểu mẫu PHIẾU XÉT NGHIỆM y tế, BHYT

1 Phiếu xét nghiệm cận lâm sàng 1.1 Sinh hóa: ……………………… BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN Số:………… PHIẾU XÉT NGHIỆM HÓA SINH MÁU Thường: Cấp cứu: - Họ tên người bệnh: ………… ……… ….……… …….…… Tuổi: …… Nam/nữ: ……… - Địa chỉ: … ………………… …… …… Số thẻ BHYT: - Khoa: ………….………………… …….…… Buồng: …… ………… Số giường: ….…… - Chẩn đoán: ……………….………… ……………………………………………………….… Tên xét nghiệm Urê Glucose Creatinin Acid Uric Trị số bình thường 2,5 - 7,5 mmol/L 3,9 - 6,4 mmol/L Nam: 62- 120 µmol/L Nữ: 53- 100 µmol/L Nam: 180- 420µmol/L Nữ: 150-360µmol/L Tên xét nghiệm Kết Nam: 11- 27 µmol/L Nữ: 7- 26 µmol/L 0,8- 1,00 mmol/L Sắt Magiê AST (GOT) ≤ 37 U/L- 370C ALT (GPT) ≤ 40 U/L- 370C Bilirubin T.P ≤ 17µmol/L Amylase Bilirubin T.T ≤ 4,3µmol/L CK Bilirubin G.T ≤ 12,7 µmol/L Protein T.P 65- 82 g/L Albumin 35- 50 g/L Globulin 24- 38 g/L Tỉ lệ A/G 1,3- 1,8 Fiblinogen 2- g/L Cholesterol 3,9- 5,2 mmol/L Triglycerid 0,46- 1,88 mmol/L HDL - Cho ≥ 0,9 mmol/L Trị số bình thường Nam: 24- 190 U/L370 Nữ: 24- 167 U/L- 370 CK- MB ≤ 24 U/L- 370 230- 460 U/L- 370 Nam: 11- 50 U/L- 370 GGT Nữ: 7- 32 U/L- 370 Cholinesterase 5300- 12900 U/L- 370 LDH Phosphattase kiềm Các xét nghiệm khí máu pH động mạch pCO2 pO2 động mạch 7,37- 7,45 Nam: 35- 46 mmHg Nữ: 32- 43 mmHg 71- 104 mmHg Kết LDL - Cho Na+ K+ Cl Calci Calci ion hóa Phospho ≤ 3,4 mmol/L 135- 145 mmol/L 3,5- mmol/L 98- 106 mmol/L 2,15- 2,6 mmol/L HCO2 chuẩn 21- 26 mmol/L Kiềm dư - đến +3 mmol/L Các xét nghiệm khác 1,17- 1,29 mmol/L TE: 1,3- 2,2 mmol/L NL: 0,9- 1,5 mmol/L …Giờ … ngày … tháng … năm 20… BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ ……Giờ … ngày … tháng … năm 20… TRƯỞNG KHOA XÉT NGHIỆM Họ tên: ……………………… Họ tên: ……………………… 1.2 Phiếu Huyết học ………………… ………… BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN Số:………… PHIẾU XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC Cấp cứu: Thường: - Họ tên người bệnh: …………… …….….……… …….…… Tuổi: … ….… Nam/nữ …… - Địa chỉ: … ………………….……… ……… Số thẻ BHYT: - Khoa: ……………………… ………… ………… Buồng: …………… Số giường: …… … - Chẩn đoán: …………………… ……………… ………………………………………………… 1- Tế bào máu ngoại vi: Chỉ số Kết Chỉ số Kết 12 Số lượng HC: Huyết sắc tố: Hematocrit MCV MCH MCHC Hồng cầu có nhân Hồng cầu lưới Số lượng tiểu cầu Nam (4,0- 5,8 x 10 /l) Nữ ( 3,9- 5,4 x 1012/l) Nam: (140-160 g/l) Nữ: (125- 145 g/l) Nam: (0,38- 0,50 l/l) Nữ: (0,35- 0,47 l/l) (83- 92 fl) (27- 32 pg) (320 356 g/l) (0x 109 /l) (0,1- 0,5 %) Số lượng BC ( 4- 10 x 109/l) Thành phần bạch cầu (%): - Đoạn trung tính - Đoạn ưa axit - Đoạn ưa bazơ - Mono - Lympho - Tế bào bất thường (150- 400 x 109/l) Máu lắng: (< 15mm) (< 20mm) KSV sốt rét: 2- Đông máu: - Thời gian máu chảy: …………….……………… Phút … ………… - Thời gian máu đơng: …………….……………… Phút … ………… 3- Nhóm máu: Hệ ABO: Hệ Rh: ……Giờ … ngày … tháng … năm 20… BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ ……Giờ … ngày … tháng … năm 20… TRƯỞNG KHOA XÉT NGHIỆM Họ tên: ……………………… Họ tên: ……………………… Hướng dẫn: - Quy ước quốc tế: Số lượng hồng cầu, bạch cầu… tính đơn vị lít (l) - Vì: 1.000.000.000 = 109 = G ( Giga); 1.000.000.000.000 = 1012 = T ( Tera) - Số lượng hồng cầu trước 1ml: ví dụ triệu: quy lít triệu triệu/l hay x 10 12/l hay 4T/l 1.3 Nước tiểu …………… BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN Số:………… PHIẾU XÉT NGHIỆM HÓA SINH NƯỚC TIỂU, PHÂN, DỊCH CHỌC DÒ Cấp cứu: Thường: - Họ tên người bệnh: ………….………….….……… …….…… Tuổi: ……… Nam/nữ: ……… - Địa chỉ: … ………………….……… …… Số thẻ BHYT: - Khoa: …………………………….…… ………… Buồng: ……………… Số giường: ……… - Chẩn đoán: ……………… ……… ………… ….………………………… ……………………… Tên xét nghiệm Nước tiểu thường quy định Tỷ trọng (1,015- 1,025) pH (4,8- 7,4) Bạch cầu (< 10/µL) Hồng cầu (< 5µL) Nitrit (âm tính) Protein (