PowerPoint Presentation a BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG I HÀNH CHÍNH Họ và tên Trần Q R Giới Nam Tuổi 28 Nghề nghiệp Nhân viên văn phòng Địa chỉ Ngày vào viện 1592019, 3h38’ Ngày làm bệnh................................................................
a BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG I.HÀNH CHÍNH Họ tên: Trần Q R Giới: Nam Tuổi: 28 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: Ngày vào viện: 15/9/2019, 3h38’ Ngày làm bệnh án: 19/9/2019, 16h II.BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Đau đùi trái không tai nạn giao thơng 2.Q trình bệnh lý: Khoảng 23h ngày 14/9/2019, bệnh nhân xe máy ( với vận tốc khoảng 50km/h, trước khơng sử dụng đồ uống có cồn ) tự ngã với tư nghiêng người sang (T), đập phần đùi (T) vào vạch phân cách bên lề đường Sau té, bệnh nhân cảm thấy đau dội vùng đùi (T), bàn chân (T) xoay ngồi, chân (T) khơng cử động tự đứng dậy Bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, không buồn nôn Bệnh nhân người nhà đưa tới bệnh viện địa phương tỉnh Q xe máy mà khơng sơ cứu trước Tại đây, bệnh nhân nẹp cố định chân (T) chuyển tới bệnh viện Đ vào lúc 3h38’ ngày 15/9/2019 • Bệnh nhân định: Chụp X-quang khung chậu thẳng, chụp X-quang xương đùi thẳng nghiêng Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Gãy xương đùi (T) Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa Xử trí: máng bột đùi cẳng bàn chân trái Bệnh nhân chuyển vào điều trị khoa Ngoại Chấn thương: Diễn biến bệnh phòng (từ ngày 15-19/9/2019) • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Sinh hiệu ổn • Sưng đau vùng đùi (T), hạn chế vận động III.TIỀN SỬ Tiền sử thân - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa trước - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa trước - Trước khơng có triệu chứng đau tương tự - Không ghi nhận tiền sử dị ứng Tiền sử gia đình: khơng ghi nhận bệnh lý liên quan IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI Tồn thân • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow: 15đ • Da, niêm mạc hồng • Sinh hiệu: mạch: 70 l/p nhiệt: 37oC huyết áp: 120/80mmHg • • nhịp thở: 20 l/p Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan a Cơ xương khớp: .Khám chân trái : chân trái bất động hỗ trợ(máng bột đùi cẳng bàn chân trái ) • Đau 1/3 đùi trái • Hạn chế vận động chân trái • Khơng có vết thương hở, khơng chảy máu , khơng có lỗ dị thơng bên ngồi • Sưng nề vùng trước đùi trái • Khơng thấy biện dạng chi • Ấn đau 1/3 mặt trước đùi trái • Chưa khám cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương • Khơng sờ thấy đầu xương gãy gồ lên da • Đo : chiều dài tương đối : chân phải : 86cm, chân trái: 83cm chiều dài tuyệt đối : chân phải : 82cm, chân trái : 78cm • Khám vận động chân trái: - Các khớp ngón chân, cổ chân cử động giới hạn bình thường - Khơng gấp – duỗi khớp gối • Khám mạch máu, thần kinh chân trái: - Mạch mu chân, chày sau rõ - Sờ chi ấm - Cảm giác nông, sâu tốt, không tê bì, dị cảm Khám chi trên, khám chân phải chưa có dấu hiệu bất thường b Khám thần kinh: - Khơng đau đầu , khơng chóng mặt - Khơng có vết thương vùng đầu - Khám 12 dây thần kinh sọ : chưa thấy dấu hiệu bất thường - Dấu cứng cổ (-) - Khơng có dấu thần kinh khu trú c Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales Dấu chứng có giá trị khác: - Khơng có lỗ dị thơng với bên ngồi - Các ngón chân trái cử động bình thường, cảm giác bình thường, mạch bẹn bắt rõ, mạch mu chân bắt rõ Chẩn đốn sơ : - Bệnh chính:Gãy kín 1/3 xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắn - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa 2.Biện luận Bệnh nhân nam 28 tuổi vào viện lý đau dội vùng đùi trái TNGT đập trực tiếp vùng đùi vào vạch phân cách, bệnh nhân có triệu chứng chắn gãy xương (Biến dạng chi:Bàn chân trái xoay ngoài, Ngắn chi: chiều dài tương đối chân trái 83cm < chân phải 86cm ; chiều dài tuyệt đối chân trái 78cm< chân phải 82cm , ngắn chi khoảng 4cm ) triệu chứng không chắn gãy xương ( Đau dội, sưng nề vùng 1/3 đùi trái, Mất hoàn toàn chân trái, X quang xương đùi thẳng nghiêng: Gãy 1/3 xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắn) Nên chẩn đoán gãy xương 1/3 xương đùi trái bệnh nhân rõ Khám bệnh nhân không ghi nhận vết thương hở bệnh nhân ,khơng có lỗ dị thơng với bên ngồi, nên chẩn đốn gãy kín 1/3 xương đùi trái - Phân độ gãy xương đùi có tổn thương phần mềm theo Winquist Hansen: phân độ gãy xương độ (gãy có mảnh rời nhỏ kích thước 25 % bề rộng thân xương) Chẩn đoán cuối : - Bệnh chính: Gãy kín 1/3 xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắn, phân độ theo Winquist Hansen - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa VII ĐIỀU TRỊ Sơ cứu ban đầu • • • Bất động tạm thời Truyền dịch để chống choáng Giảm đau cho bệnh nhân Nguyên tắc điều trị: • • • • Phục hồi lại cấu trúc giải phẫu chi: trục, độ xoay, chiều dài xương đùi Bất động đủ vững ổ gãy Phục hồi chức chi tồn thân Theo dõi phịng ngừa, điều trị biến chứng Phương pháp điều trị cụ thể: Bệnh nhân nam, 28 tuổi với gãy kín 1/3 xương đùi trái– đường gãy phức tạp – di lệch chồng ngắn có mảnh rời thứ 3, phân độ theo Winquist Hansen, điều kiện có đầy đủ sở vật chất kỹ thuật điều trị phẫu thuật hướng điều trị hàng đầu cho bệnh nhân Cụ thể: đóng đinh nội tủy có chốt ngược dòng phương pháp lựa chọn bệnh nhân Sau phẫu thuật: Hồi phục: + Hầu hết gãy thân xương đùi phải cần từ đến tháng để liền xương hoàn toàn + Tập vận động chân sớm giai đoạn hồi phục Vật lí trị liệu: + Giúp phục hồi sức mạnh bắp, vận động khớp tính linh hoạt chân + Chuyên viên vật lý trị liệu sẽ bắt đầu hướng dẫn tập cụ thể thời gian bệnh nhân nằm viện Chuyên viên cũng sẽ hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng nạng hay khung tập VIII.TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: trung bình •.Khơng chèn ép khoang •.Chưa ghi nhận tổn thương mạch máu thần kinh •.Chưa ghi nhận biến chứng nhiễm khuẩn Tiên lượng xa: trung bình Thời gian hồi phục từ 4-6 tháng, BN nằm lâu dễ dẫn đến biến chứng viêm phổi, viêm đường tiết niệu, suy mòn, loét điểm tì… Tuy nhiên, tập vận động sớm sau phẫu thuật dễ gây gãy chốt, cong đinh Các biến chứng chỗ xảy sau phẫu thuật: • • • • • Liền lệch, chậm liền xương, khớp giả Teo tứ đầu đùi đụng dập vận động Hạn chế vận động khớp gối dẫn đến cứng khớp gối Thối hóa khớp háng Viêm xương tủy xương IX.DỰ PHỊNG Trước phẫu thuật: Khơng để máu nhiều gây biến chứng toàn thân sốc, chống Bất động để phịng ngừa: + Xương chọc thủng gây gãy kín thành gãy hở + Đầu xương gãy chọc vào ĐM đùi nhánh gây tổn thương mạch máu Sau phẫu thuật: Dinh dưỡng đầy đủ, phù hợp Tập vận động phù hợp để phòng ngừa biến chứng sau phẫu thuật Sau viện tái khám theo hẹn bác sĩ Tập phục hồi chức • Ngày đầu sau mổ: tập thở để ngăn ngừa biến chứng phổi sau hậu phẫu, tự cử động bàn chân, cổ chân để gia tăng tuần hồnchi • Ngày 2: Co tĩnh, tứ đầu đùi, ụ ngồi, mông lớn Tập vận động tự thân mình, chân lành tiếp tục tập với ngày thứ • Ngày 3-4: Tập ngày thứ hai +Tập chủ động trợ giúp nhẹ nhàng cử động khớp hông Không làm động tác xoay trong, xoay Tập chủ động trợ giúp gập gối giới hạn mà bệnh nhân chịu Tập chủ động có lực kháng chi lành • • Tuần thứ 2: Sau cắt tiếp tục tập tuần thứ Tập nạng không chống chânđau Tuần thứ trở đi: Tập động tác chủ động tăng tiến Tập chủ động có lực kháng tay kỹ thuật viên Tập chủ động có lực kháng cho nhóm ụ ngồi tứ đầu đùi Tập gập duỗi, dạng áp khớp hông Hướng dẫn nạng chịu phần sức nặng tuần thứ • Tuần 12: Có thể bỏ nạng hồn tồn lực phục hồi xương liền tốt sau kiểm tra Xquang Tập xe đạp tầm vận động khớp gối đạt 90° ... không chắn gãy xương ( Đau dội, sưng nề vùng 1/ 3 đùi trái, Mất hoàn toàn chân trái, X quang xương đùi thẳng nghiêng: Gãy 1/ 3 xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắn)... xương đùi có tổn thương phần mềm theo Winquist Hansen: phân độ gãy xương độ (gãy có mảnh rời nhỏ kích thước 25 % bề rộng thân xương) Chẩn đốn cuối : - Bệnh chính: Gãy kín 1/ 3 xương đùi trái, gãy phức. .. 244 *10 ^9/L • X-quang xương đùi trái thẳng: 15 /9/2 019 - Xương gãy : xương đùi trái +Vị trí : 1/ 3 xương đùi trái +Đường gãy :gãy có mảnh rời thứ +Di lệch: chồng ngắn, sang bên, gập góc mở vào •