Bệnh án gãy kín 1 3 dưới thân xương đùi (t) loại a2 (theo ao)

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: P L Giới tính : Nam Tuổi: 44 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Tự Địa chỉ: Ngày vào viện: 22h27p ngày 8/10/2022 Ngày làm bệnh án: 8h00 ngày 10/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Sưng, đau ⅓ đùi (T)+ hạn chế vận động chân (T) Quá trình bệnh lý: Tối ngày nhập viện, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, tư ngã nghiêng người sang trái, đập đầu gối (T) xuống mặt đường Sau ngã bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, khơng chóng mặt , khơng buồn nơn, khơng nôn, không đứng dậy được, đau ⅓ mặt trước đùi (T), sưng to, đưa cấp cứu bệnh viện Đa khoa Đ vào lúc 22h27p ngày 8/10/2022 ❖ Ghi nhận cấp cứu: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GSW 15 điểm - Sinh hiệu: Mạch: 72 lần/phút Huyết áp: 110/70mmHg Nhiệt : 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/ phút - Da, niêm mạc hồng - Các phận: + Không đau ngực + Nhịp tim đều, lồng ngực cân đối + Không ho, khơng khó thở + Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rale + Sưng nề, đau, hạn chế vận động khớp gối (T) + Các ngón chân cử động + Mạch mu chân (T) (+), mạch chày sau (T) rõ Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: gãy ⅓ thân xương đùi T - Bệnh kèm: khơng - Biến chứng: chưa  Xử trí: Para 1g/100ml Bó bột đùi cẳng bàn chân (T)  Bệnh nhân chuyển lên khoa Ngoại chấn thương : BN chuyển lên khoa ngoại chấn thương ❖Diễn Biến bệnh phòng: ( từ lúc vào viện đến ngày 10/10/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết động ổn Da, niêm mạc hồng Sưng đau đùi phải, hạn chế năng, xây xát da Mạch mu chân (T) bắt được, chi ấm Các ngón chân cử động III TIỀN SỬ Bản thân: Sống khỏe Gia đình: Sống khỏe IV THĂM KHÁM TẠI HIỆN TẠI (8h00 ngày 10/10/2022) Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, - Sinh hiệu: ● Mạch: 75lần/phút ● Nhiệt: 37oC ● Huyết áp: 120/70 mmHg ● Nhịp thở: 20 lần/phút - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a Cơ xương khớp: - Đau chói 1/3 mặt trước đùi (T), đau tăng cử động chân (T) - Hạn chế vận động chân (T) - Khơng có vết thương hở, khơng có lỗ rị thơng thương với ổ gãy bên ngồi - Khám vận động: + Khơng vận động động tác khớp háng bên (T): gấp-duỗi, dạng-khép, xoay trongxoay ngồi + Khơng gấp duỗi khớp gối bên (T) + Các khớp cổ chân, ngón chân bên trái cử động bình thường - Khám mạch máu, thần kinh: + Mạch mu chân, mạch chày sau rõ + Sờ chi ấm + Cảm giác nông, sâu tốt, khơng tê bì, dị cảm - Khám chi trên, chân (P) chưa phát bất thường b.Tuần hoàn: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Mạch quay bắt, rõ, trùng với nhịp tim - Tim T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales d.Tiêu hóa: - Ăn uống được, đại tiện phân vàng - Không buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, ấn không đau - Gan lách không sờ chạm e Thận tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng - Chạm thận (-) - Cầu bàng quang (-) f Thần kinh: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng yếu liệt, khơng có dấu thần kinh khu trú g Cơ quan khác: chưa phát bất thường V KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu WBC 8,9 10 /L NEU 4,7 10 /L LYM 3,3 10 /L RBC HGB HCT 4,38 136 40,6 10 12 /L g/L % PLT 221 10 /L Đơng máu: - Thời gian prothrombin: bình thường - Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần: bình thường - Định lượng fibrinogen bình thường Sinh Hóa máu: - Glucose: 6,3 mmol/L - Ure: 2,7 mmol/L - Creatinine: 71 umol/L - Natri ion: 131,6 mmol/L - Kali ion : 4,12 mmol/L - Chloride: 102,7 mmol/l Xquang cẳng tay thẳng, nghiêng: - Gãy 1/3 xương đùi T - Đường gãy chéo xoắn, di lệch gập góc, xoay ngồi , khơng có mảnh rời CT scan: Không thấy tổn thương bệnh lý nội sọ VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 44 tuổi, vào viện đau, sưng nè, hạn chế vận động chân (T) tai nạn giao thông Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận cận lâm sàng, em rút hội chứng, dấu chứng sau - Dấu hiệu không chắn gãy xương: + Đau chói 1/3 đùi (T) + Sưng nề đùi (T) + Hạn chế vận động chân (T) - Dấu chứng có giá trị khác: + Khơng có vết thương hở, khơng có lỗ dị thơng thương ổ gãy với bên + Hạn chế vận động khớp gối Khớp cổ chân, ngón chân cử động giới hạn bình thường + Mạch mu chân, chày sau bắt rõ + Sờ chi ấm + Cảm giác nông sâu tốt, khơng tê bì, dị cảm + Xquang đùi: Gãy 1/3 xương đùi (T) Đường gãy chéo, di lệch gập góc, xoay ngồi Gãy khơng có mảnh rời ∆ Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Gãy kín 1/3 thân xương đùi (T) loại A2 (theo AO) - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Biện luận * Bệnh chính: Bệnh nhân nam 44 tuổi vào viện đau, sưng nè, hạn chế vận động chân (T) té ngã sau TNGT Thăm khám lâm sàng có dấu hiệu khơng chắn gãy xương kết hợp với Xquang có hình ảnh gãy 1/3 xương đùi (T), đường gãy chéo xoắn, di lệch gập góc, xoay ngồi, khơng có mảnh rời, đồng thời, vùng 1/3 đùi (T) khơng có vết thương hở, khơng có lỗ dị thơng thương ổ gãy với bên ngồi nên chẩn đốn gãy kín 1/3 thân xương đùi (P) rõ • Phân độ gãy kín xương đùi theo AO: gãy thân xương đùi loại A2 (gãy đơn giản, đường gãy chéo) • Nguyên nhân, chế chấn thương: Bệnh nhân té ngã sau tai nạn giao thông,tư té nghiêng người sang trái đập đầu gối (T) xuống mặt đường nên chế chấn thương trực tiếp * Biến chứng: Các biến chứng sớm gãy xương: - Choáng chấn thương máu: Xương đùi xương lớn, gãy xương đùi thường dẫn đến choáng máu cấp đau Tuy nhiên lâm sàng, bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt, tình trạng huyết động ổn định, số chống