Bệnh án gãy kín đầu dưới xương mác (t) weber a

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân : H H* Tuổi : 20 Giới tính : Nữ Nghề nghiệp : Sinh viên Địa : Ngày vào viện : 14h23 ngày 26/10/2022 Ngày làm bệnh án : 20h30 ngày 26/10/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Sưng đau cổ chân (T) sau tai nạn sinh hoạt Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân xuống cầu thang đột ngột trượt chân, bàn chân trái sấp xoay ngồi, đau chói vùng cổ chân, nghe tiếng kêu vùng chấn thương, khơng trầy xước gì, khơng va chạm thân (đầu, ngực, bụng) Bệnh nhân tự nắn chỉnh băng ép băng thun, lại mũi chân Trước bệnh nhân khơng đau đầu, khơng hoa mắt chóng mặt khơng sử dụng rượu bia Cách nhập viện giờ, cổ chân trái đau tăng kèm sưng nề bầm tím, mặt trước cổ chân trái khơng tê bì, ngón chân vận động được, nhập cấp cứu bệnh viện Đ * Ghi nhận lúc vào viện: (ngày 26/10/2022) - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 90 l/p 100/80mmHg Nhiệt độ: 37 C Huyết áp: Nhịp thở: 20 l/p - Nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, RRPN nghe rõ, khơng nghe rales - Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang - Sưng đau vùng cổ chân (T), ngón chân (T) cử động được, mạch mu chân (+) - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Bệnh nhân chụp X quang thẳng nghiêng chếch cổ chân (T), dùng paracetamol 500mg/1 viên - Bệnh nhân cố định bột cẳng chân (T) * Chẩn đoán lúc vào viện - Bệnh chính: gãy xương mác (T) - Bệnh kèm : Không rõ - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân: - Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác - Ngoại khoa: chưa phẫu thuật - Lối sống: Không rượu bia, không hút thuốc - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (20h, 26/10/2022) Toàn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p 120/80mmHg Nhiệt độ: 37 oC Huyết áp: Nhịp thở: 20 l/p - Chiều cao: 1m60 cân nặng: 50kg => BMI=19.5: thể trạng bình thường - Đồng tử bên 2mm, PXAS (+) - Da niêm mạc hồng nhạt không phù, khơng tuần hồn bàng hệ - Hạch ngoại biên khơng sờ thấy Cơ quan: a Cơ xương khớp: - Đau vùng cổ chân (T), khơng tê bì dị cảm, ngón chân (T) vận động - Cổ chân (T) sưng nề, có vết bầm tím (1cm x 3cm) mặt trước cổ chân (T) (đặt máng bột cố định) - Mạch mu chân bắt được, chi ấm, CRT Trên bệnh nhân em nghĩ tới Weber loại A b Biến chứng: - Tổn thương mạch máu: Trên lâm sàng bệnh nhân có sưng nề bầm tím vùng mặt trước cổ chân (T), sưng tím khơng tăng lên kèm chi ấm, hồng, mạch mu chân bắt nên em chưa nghi tổn thương mạch máu bệnh nhân - Chèn ép khoang: Trên lâm sàng bệnh nhân có sưng nề bầm tím vùng cổ chân (T), nhiên bệnh nhân khơng đau nhiều, khơng có cảm giác tê bì dị cảm, màu sắc chi vùng tổn thương khơng tím, chi ấm kèm mạch mu chân bắt rõ nên em chưa nghĩ đến chèn ép khoang bệnh nhân Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh : Gãy kín đầu xương mác (T) - Weber A - Bệnh kèm : không rõ - Biến chứng : chưa VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG - DỰ PHÒNG Điều trị: a Nguyên tắc điều trị: - Phục hồi cấu trúc giải phẫu mắt cá, đảm bảo độ vững gọng chày- mác cổ chân - Đảm bảo xương lành tốt mà không nhiểm trùng - Phục hồi chức khớp cổ chân toàn thân b Sơ cứu: - Giảm đau - Chườm lạnh đặt chân cao - Cố định tạm thời c Điều trị thực thụ: - Nắn chỉnh, bó bột: Với gãy loại A, B: nắn chỉnh, cố định bó bột từ gối đến bàn chân, bàn chân trung tính Kiểm tra lại với XQuang, giữ bột tuần- tuần Tập vận động bột Nếu X- Quang sau nắn không tốt biểu hiện: + Khe khớp không toác rộng gọng chày- mác + Kênh mặt khớp mm + Chèn mảnh gãy khe khớp + Chèn dây chằng, bao khớp vào ổ gãy không nắn chỉnh xương tốt → mổ kết hợp xương - Tập vận động, phục hồi chức sau tháo bột Tiên lượng: a Tiên lượng gần: Khá Bệnh nhân nữ trẻ tuổi gãy kín đầu xương mác (T) Weber A, gãy đơn giản, chưa có biến chứng mạch máu, thần kinh, nên tiên lượng đáp ứng điều trị nắn chỉnh bó bột Tuy nhiên, cần theo dõi diễn tiến X quang sau nắn chỉnh sau 6-8 tuần cho bệnh nhân b Tiên lượng xa: Khá Bệnh nhân nữ trẻ tuổi, nên tiên lượng hồi phục xương tốt Nguy cứng khớp khơng vận động thường xun Dự phịng: - Tái khám sau 6-8 tuần - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, đặc biệt Canxi, Vitamin D, Magie kẽm - Nằm nghỉ ngơi hạn chế vận động chân gãy - Nâng chân bó bột lên cao - Không dùng chân gãy làm trụ, nên sử dụng nạng di chuyển - Tập vận động, phục hồi chức sau tháo bột