Bệnh án gãy kín mặt trước đầu dưới xương quay trái (kiểu barton), gãy mỏm trâm trụ trái, tngt

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: Đ A Q Giới tính: Nam; Tuổi: 23; Nghề nghiệp: Điện lạnh; Địa chỉ: Dân tộc: Kinh; Ngày nhập viện: 21 30 phút ngày 10/10/2022; Ngày làm bệnh án: 20 ngày 11/10/2022; II.BỆNH SỬ: Lí vào viện: Sưng đau cổ tay sau TNGT Quá trình bệnh lí: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân điều khiển xe máy đường, tránh xe khác nên bị ngã; bệnh nhân ngã chống tay tư cẳng tay sấp, duỗi, cổ tay duỗi, đầu thân khơng bị va đập Bệnh nhân cảm thấy đau chói sưng nề vùng cổ tay T, không chảy máu, không cử động được; bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, khơng khó thở, sau đưa đến TTYT huyện H, sơ cứu, tiêm SAT, sau chuyển đến bệnh viện Đ Trang *Ghi nhận lúc vào viện: (21h30p, 10/10/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GSC 15đ - Da niêm mạc hồng - Không phù, khơng xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn Hệ thống lông, tóc, móng bình thường - Sinh hiệu: Mạch: 78 l/p Nhiệt: 37 độ Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p - BMI 22 - bình thường ( nặng 68 kg, cao 1m65) - Các phận: + Nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales bệnh lí; + Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan, lách: khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang; + Hệ thống xương khớp: Tay T: xây xát da vùng cẳng tay T; Sưng đau, biến dạng vùng cổ tay (T), bàn tay lệch trước, mỏm trâm quay ngang mỏm trâm trụ; Ấn đau chói vùng cổ tay (T), hạn chế vận động cổ tay (T); Mạch trụ, mạch quay bắt Hai chân, tay P: chưa thấy dấu hiệu bất thường; Trang - Xử trí: Nắn, bột bất động cẳng tay (T); Chụp Xquang kiểm tra Chẩn đoán khoa: - Bệnh chính: Gãy đầu xương quay - mỏm trâm trụ T/ TNGT - Bệnh kèm: Không - Biến chứng : Chưa III TIỀN SỬ Bản thân: - Khơng có tiền sử bệnh lý THA, ĐTĐ - Khơng có tiền sử bệnh lý xương khớp - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (20h ngày 11/10/2022) 1.Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt; - Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p Nhiệt: 37 độ Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p - Da niêm mạc hồng; - Không phù, không xuất huyết da; Trang - Khơng tuần hồn bàng hệ, hạch ngoại biên khơng sờ thấy; - Hệ thống lơng tóc móng bình thường; Các quan: a.Tuần hồn: - Khơng đau ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý - Chi ấm, mạch tứ chi bắt đều, rõ b.Hô hấp: - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang hai bên, khơng nghe rales c.Tiêu hóa: - Khơng đau bụng, khơng buồn nôn, không nôn - Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, ấn không đau - Không gõ đục vùng thấp - Gan lách không sờ thấy d.Thận-Tiết niệu: - Tự tiểu, nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận hai bên (-) Trang e.Thần kinh: - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Cơ xương khớp: Tay (T) Đang mang bột cẳng bàn tay T Đau nhức vùng cổ tay T Sưng nề nhẹ vùng cổ, bàn tay T, khơng căng cứng Bàn ngón tay hồng, ấm Khơng tê bì, cảm giác nơng, sâu bình thường - Mạch quay, mạch trụ khó khảo sát - Các khớp vai, khớp khuỷu, khớp bàn ngón, khớp ngón tay vận động giới hạn bình thường  Khám tay P, chi chưa phát dấu hiệu bất thường  - g.Các quan khác: không phát dấu hiệu bất thường V.CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu:  WBC :8,6 (G/L)  NEU% :60 (%)  NEU :5.3 (G/L)  RBC :4.52 (T/L)  HGB :138 (g/l)  PLT :264 (G/L) Trang Đông máu: Các số giới hạn bình thường Siêu âm bụng: chưa phát bất thường Xquang ngực: Hình ảnh tim phổi bình thường X-Quang xương cẳng tay thẳng nghiêng (T): + Vị trí: Gãy mặt trước đầu xương quay Gãy mỏm trâm trụ + Đường gãy: gãy đường chéo, phạm khớp quay cổ tay, khơng có mảnh rời + Di lệch: mảnh gãy với cổ tay di lệch chồng ngắn trước, lên trên; gập góc mở trước + Khơng thấy hình ảnh tổn thương xương cổ tay VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện đau cổ tay (T) sau tai nạn giao thơng, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút dấu chứng sau: a Dấu chứng chắn gãy xương: - Biến dạng vùng cổ tay (T), bàn tay lệch trước, mỏm trâm quay ngang mỏm trâm trụ b Dấu chứng không chắn gãy xương: - Đau chói vùng cổ tay T - Sưng nề vùng cổ tay T - Hạn chế vận động cổ tay T c Dấu chứng có giá trị: Trang - Mạch quay, mạch trụ (T) bắt - Bàn tay, ngón tay (T) hồng ấm, vận động - Cảm giác nơng, sâu tốt, khơng tê bì, dị cảm bàn, ngón tay (T) - X-Quang xương cẳng tay thẳng nghiêng (T):  Vị trí: Gãy mặt trước đầu xương quay Gãy mỏm trâm trụ  Đường gãy: gãy đường chéo, phạm khớp quay cổ tay, mảnh rời  Di lệch: mảnh gãy với cổ tay di lệch chồng ngắn trước, lên trên; gập góc mở trước  Khơng thấy hình ảnh tổn thương xương cổ tay  Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: Gãy đầu xương quay T, gãy mỏm trâm trụ T - Bệnh kèm : Không - Biến chứng: Chưa Biện luận: - Về bệnh chính:  Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện đau, sưng cổ tay (T) sau tai nạn giao thông, ngã chống tay trái, tư cẳng tay sấp, duỗi, cổ tay duỗi, lực tác động trực tiếp lên bề mặt bàn tay gián tiếp tác động từ cổ tay lên vai, dễ gây tổn thương từ bàn Trang tay đến vai (T) Tuy nhiên, vùng từ vai đến đầu cẳng tay bệnh nhân khơng đau, khơng sưng bầm, khơng có dấu hiệu bất thường nên em khơng nghĩ đến tổn thương vùng phía cẳng tay (T)  Sau ngã bệnh nhân có dấu chứng chắn dấu chứng không chắn gãy xương vùng cổ tay (T), không chảy máu, không rách da, nên em nghĩ nhiều đến trường hợp gãy xương kín vùng cổ tay (T); Thường gặp là: gãy đầu xương quay, gãy đầu xương trụ, gãy xương cổ tay Khám lâm sàng bàn tay lệch trước, mỏm trâm quay ngang mỏm trâm trụ gãy kiểu Barton Goyrand-Smith, gãy xương kết hợp trật khớp; nhiên vị trí này, gãy dễ gây trật khớp bán trật, khớp dễ trật khớp quay trụ khớp cổ tay quay  Kết hợp với Xquang xương cẳng tay thẳng nghiêng (T): Gãy mặt trước đầu xương quay Gãy đường chéo, phạm khớp quay cổ tay, khơng có mảnh rời Mảnh gãy với cổ tay di lệch chồng ngắn trước, lên trên; gập góc mở trước Kèm theo gãy mỏm trâm trụ khơng thấy hình ảnh tổn thương xương cổ tay Đây kiểủ gãy Barton mặt lòng, kèm theo gãy mỏm trâm trụ nên điểm bám phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC) khơng cịn đảm bảo, làm tổn thương khớp quay trụ dưới, khớp cổ tay trụ cổ tay quay gây vững Trang  Kết hợp chế chấn thương, lâm sàng xquang em chẩn đốn gãy kín mặt trước đầu xương quay (kiểu Barton) - gãy mỏm trâm trụ sau TNGT  Các thương tổn khác: bệnh nhân bị tai nạn giao thơng có khả tổn thương đa quan, nhiên qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp với xquang ngực, siêu âm bụng chưa phát tổn thương khác chấn thương sọ não, chấn thương lồng ngực, chấn thương ổ bụng bệnh nhân - Về biến chứng:  Bệnh nhân vào viện tình trạng tỉnh táo, da niêm hồng, chi ấm, sinh hiệu giới hạn bình thường, nên loại trừ biến chứng sốc chấn thương  Vùng tổn thương không chảy máu, mạch trụ, mạch quay bắt được, vùng tổn thương cịn ấm, khơng tê bì, cảm giác nơng sâu bình thường, nên khơng có tổn thương mạch máu, thần kinh bệnh nhân  Bệnh nhân đau nhức vùng cổ tay (T), bàn tay, ngón tay (T) khơng đau, vận động bình thường, khơng căng cứng, khơng tê, khơng dị cảm, cịn ấm, ngón tay vận đơng nên chưa có biến chứng chèn ép khoang  Từ nhập viện đến lúc khám, bệnh nhân khơng mê, khơng có dấu hiệu suy hơ hấp, khơng khó thở, khơng tím tái, sinh hiệu giới hạn bình Trang thường, khơng nghĩ tới hội chứng tắc mạch máu mỡ Chẩn đốn cuối cùng: - Bệnh chính: gãy kín mặt trước đầu xương quay trái (kiểu Barton), gãy mỏm trâm trụ trái / TNGT - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG: 1.Điều trị: a Nguyên tắc điều trị: + Giảm đau, cố định ổ gãy + Phẫu thuật kết hợp xương + Mục tiêu: phục hồi giải phẫu chức vận động vùng cổ tay sớm b Điều trị cụ thể: Phương pháp phẫu thuật: kết hợp xương nẹp vít màng hình tăng sáng Biện luận: Bệnh nhân nam, 23 tuổi, khơng có bệnh lý trước đó, gãy mặt trước đầu xương quay, đường gãy phạm khớp theo kiểu Barton kèm gãy mỏm trâm trụ, tổn thương khớp quay trụ dưới; Gãy vững nên lựa chọn phương pháp mổ kết hợp xương nẹp vít bệnh nhân Tiên lượng: Trang 10 - Gần: Khá Bệnh nhân gãy Barton mặt lịng sau tai nạn giao thơng, khơng có tổn thương quan khác kèm theo, khơng có biến chứng sốc chấn thương, biến chứng thần kinh mạch máu Đường gãy không phức tạp, khả kết hợp xương thuận lợi, nên tiên lượng - Xa: Khá Bệnh nhân nam trẻ tuổi, thể trạng tốt, khơng có tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa trước đó, khả liền xương tốt Dự phòng: - Theo dõi dự phòng biến chứng sau mổ: + Tụ máu, phù nề sau phẫu thuật + Tổn thương thần kinh giữa, động mạch quay + Nhiễm trùng - Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng Trang 11