Bệnh án gãy kín mặt trước đầu dưới xương quay p (pouteau colles) đã bó bột ngày 1, gãy liên mấu chuyển xương đùi trái phân độ 31a3 1 theo ao ota đã phẫu thuật ngày 1

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: L.V.H Giới tính: Nam; Tuổi: 52; Nghề nghiệp: thợ nề; Địa chỉ: Dân tộc: Kinh; Ngày nhập viện: 11h14 phút ngày 13/10/2022; Ngày làm bệnh án: 16h ngày 17/10/2022; II.BỆNH SỬ: Lí vào viện: đau + hạn chế vận động tay (P), chân(P) sau Tai nạn lao động Q trình bệnh lí: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân rơi từ thang xuống đất lao động, ngã nghiêng người sang phải, bệnh nhân ngã chống tay phải tư cẳng tay sấp, duỗi, cổ tay duỗi, trượt tay làm đầu va chạm xuống đất, đập trực tiếp vùng đùi phải xuống đất, không chạm ngực bụng Bệnh nhân cảm thấy đau chói sưng nề vùng cổ tay phải, phần đùi phải, không lan, không tư giảm đau, bàn chân phải xoay ngồi khơng thể đưa tư bình thường, không chảy máu, không cử động tay phải, chân phải được; bệnh nhân tỉnh, đau đầu nhẹ, khơng khó thở, khơng nơn ói, khơng chóng mặt, khơng xử trí, sau đưa đến Bệnh viện Đ  Ghi nhận lúc vào viện: (21h30p, 10/10/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GSC 15đ - Da niêm mạc hồng Trang - Không phù, không xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường - Sinh hiệu: Mạch: 78 l/p  Nhiệt: 37 độ  Huyết áp: 120/80 mmHg  Nhịp thở: 20 l/p - BMI - 20 bình thường ( nặng 50 kg, cao 1m58) - Các phận:  Vết thương đầu vùng trán #7cm  Vết thương đùi # 3cm, đùi #4cm  Đau đầu, chóng mặt ít, khơng nôn  Hệ thống xương khớp: - Tay P: Sưng đau, biến dạng vùng cổ tay (P), hạn chế vận động cổ tay (P); Mạch trụ, mạch quay bắt - Đùi P: đau đầu đùi (P), hạn chế vận động, mạch mu chân bắt  Chẩn đốn khoa: - Bệnh chính: Đa chấn thương/TNLĐ TD chấn thương sọ não/ gãy kín 1/3 xương đùi (P), gãy kín đầu xương quay (P) - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng : Chưa Xử trí: voltaren 75mg x ống tiêm bắp CT scan: chưa phát tổn thương nội sọ  Ghi nhận khoa ngoại chấn thương (14/10/2022 – 16/10/2022) - Bệnh tỉnh - Vết thương đầu vùng trán - Sưng đùi phải, hạn chế - Mạch mu chân bắt rõ - Được định bó bột cẳng bàn tay (P) phẫu thuật đóng đinh nội tủy tăng sáng C-arm xương đùi (P) - Xử trí khoa: Trang - -  Paracetamol 1000 100ml x chai, truyền tĩnh mạch  SAT  Cefimed 200mg x viên  Trình tự phẫu thuật 17/10/2022 (gãy liên mấu chuyển xương đùi): phẫu thuật nắn đinh nội tủy kèm vis chốt tăng sáng C-arm: Rạch da mặt liên mấu chuyển xương đùi P vào bộc lộ xương vùng liên mấu chuyển Nắm định đinh nội tủy kèm vis chốt tăng sáng C-arm Kiểm tra ổ gãy vững Súc rửa cầm máu May vết mổ lớp  Băng bột vùng cẳng tay (P)  Tình trạng sau mổ: Vết mổ dịch máu thấm băng Paracetamol 1000 100ml x chai, truyền tĩnh mạch Cefimed 200mg x viên Theo dõi mạch nhiệt huyết áp 12h III TIỀN SỬ Bản thân: - Khơng có tiền sử bệnh lý THA, ĐTĐ - Khơng có tiền sử bệnh lý xương khớp - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (16h ngày 17/10/2022) 1.Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt; - Sinh hiệu: Trang - Mạch: 80 l/p Nhiệt: 37 độ Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Da niêm mạc hồng; Không phù, không xuất huyết da; Không tuần hồn bàng hệ, hạch ngoại biên khơng sờ thấy; Hệ thống lơng tóc móng bình thường; Các quan: a.Tuần hồn: - Khơng đau ngực Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý Chi ấm, mạch tứ chi bắt đều, rõ b.Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang hai bên, khơng nghe rales c.Tiêu hóa: - Khơng đau bụng, không buồn nôn, không nôn - Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, ấn không đau - Không gõ đục vùng thấp - Gan lách không sờ thấy d.Thận-Tiết niệu: - Tự tiểu, nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận hai bên (-) e.Thần kinh: Trang - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Cơ xương khớp:    - Tay (P) Đang mang bột cẳng bàn tay (P) Đau nhức vùng cổ tay (P) Bàn ngón tay hồng, ấm Khơng tê bì, cảm giác nơng, sâu bình thường Mạch quay, mạch trụ khó khảo sát Các khớp vai, khớp khuỷu, khớp bàn ngón, khớp ngón tay vận động giới hạn bình thường Khám tay (T) chưa phát dấu hiệu bất thường Đùi (P) Sưng đau, bầm tím nhẹ vùng đầu xương đùi (P) Đã phẫu thuật kết hợp xương đinh nội tủy nẹp vis Trục chi thẳng, không xoay Chiều dài chi #70 cm Vết mổ dịch thấm băng Đóng chốt đầu ngồi xương đùi Các khớp ngón chân cử động tốt Mạch mu chân mạch chày sau bắt rõ Cảm giác nơng sâu tốt, khơng tê bì khơng dị cảm Vùng đùi (T) cẳng chân, bàn chân hai bên bình thường g.Các quan khác: khơng phát dấu hiệu bất thường V.CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: - WBC : 10.49 (G/L) - NEU% :60 (%) - NEU :9.05 (G/L) - RBC : 3.84 (T/L) Trang - HGB :102 (g/l) - PLT :296 (G/L) Sinh hóa máu: - Glucose: 5.1 mmol/L - Ure: 3.1 mmol/L - Creatinine: 6.5 umol/L - Na+: 134.4 mmol/L - K 3.34 mmol/L - Cl- : 99.5 mmol/L Đông máu: Các số giới hạn bình thường, nhóm máu AB (Rh+) Tổng phân tích nước tiểu: giới hạn bình thường Siêu âm bụng: chưa phát bất thường Xquang ngực: Hình ảnh tim phổi bình thường X-Quang xương thẳng nghiêng:  Vùng cẳng tay phải: - Vị trí: Gãy mặt trước đầu xương quay - Đường gãy: gãy đường ngang, bờ cưa, khơng phạm khớp quay cổ tay, khơng có mảnh rời - Di lệch: mảnh gãy với cổ tay di lệch chồng ngắn khoảng 0,5cm sau, lên trên; gập góc mở trước - Khoảng cách mỏm trâm quay mỏm trâm trụ giảm 0.75 cm - Khơng thấy hình ảnh tổn thương xương cổ tay  Vùng đùi phải - Vị trí: gãy liên chuyển xương đùi phải - Đường gãy: gãy chéo vát liên mấu chuyển, - Di lệch: di lệch chồng ngắn khoảng 3cm, sang bên, trước lên trên, gập góc mở sau VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Trang Bệnh nhân nam, 52 tuổi, vào viện đau cổ tay (P) đùi (P) sau tai nạn lao động, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút dấu chứng sau: a Dấu chứng chắn gãy xương:  Đùi (P) - Bàn chân (P) xoay ngồi, khơng đưa tư bình thường b Dấu chứng khơng chắn gãy xương:  Tay (P) - Đau chói vùng cổ tay (P) - Sưng nề vùng cổ tay (P) - Hạn chế vận động cổ tay (P)  Đùi (P) - Đau, Sưng nề, bầm tím vùng đùi bên (P) - Mất vận động chân P c Dấu chứng có giá trị: - Mạch quay, mạch trụ, mạch mu chân, mạch chày sau (P) bắt - Bàn ngón tay, chân (P) hồng ấm, vận động - Cảm giác nơng, sâu tốt, khơng tê bì, dị cảm bàn, ngón tay, chân (P) - X-Quang xương thẳng nghiêng: Vùng cẳng tay phải: - Vị trí: Gãy mặt trước đầu xương quay - Đường gãy: gãy đường ngang, bờ cưa, không phạm khớp quay cổ tay, mảnh rời - Di lệch: mảnh gãy với cổ tay di lệch chồng ngắn khoảng 0,5cm sau, ngồi, lên trên; gập góc mở trước - Khơng thấy hình ảnh tổn thương xương cổ tay Vùng đùi phải - Vị trí: gãy liên chuyển xương đùi phải Trang - Đường gãy: gãy chéo vát liên mấu chuyển, - Di lệch: di lệch chồng ngắn khoảng 3cm, sang bên, vào trong, trước, lên trên, gập góc mở sau, xoay  Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: gãy kín mặt trước đầu xương quay P (Pouteau - Colles) bó bột ngày 1/ gãy liên mấu chuyển xương đùi trái phân độ 31A3.1 theo AO/OTA phẫu thuật ngày - Bệnh kèm : Không - Biến chứng: Chưa Biện luận: a Về bệnh chính:  Bệnh nhân nam, 52 tuổi, vào viện đau cổ tay (P) đùi (P) sau tai nạn lao động, - Về gãy đầu xương quay (P)  Bệnh nhân ngã chống tay trái, tư cẳng tay sấp, duỗi, cổ tay duỗi, lực tác động trực tiếp lên bề mặt bàn tay gián tiếp tác động từ cổ tay lên vai, dễ gây tổn thương từ bàn tay đến vai (P) Tuy nhiên, vùng từ vai đến đầu cẳng tay bệnh nhân không đau, không sưng bầm, khơng có dấu hiệu bất thường nên em khơng nghĩ đến tổn thương vùng phía cẳng tay (P)  Sau ngã bệnh nhân có dấu chứng khơng chắn gãy xương vùng cổ tay (P), không chảy máu, không rách da, nên em nghĩ nhiều đến trường hợp gãy xương kín vùng cổ tay (P); Thường gặp là: gãy đầu xương quay, gãy đầu xương trụ, gãy xương cổ tay  Kết hợp với Xquang xương cẳng tay thẳng nghiêng (P): Gãy mặt trước đầu xương quay Gãy đường ngang, hình cưa, khơng phạm khớp quay cổ tay, khơng có mảnh rời Mảnh gãy với cổ tay di lệch chồng ngắn Trang sau, lên trên; gập góc mở trước, mỏm trâm quay lên cao gần mỏm trâm trụ  Kết hợp chế chấn thương, lâm sàng xquang em chẩn đốn gãy kín mặt trước đầu xương quay (kiểu Pouteau - Colles) - Về gãy liên mấu chuyển xương đùi (P):  Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân ngã đập trực tiếp vùng đầu xương đùi (P) xuống đất, lâm sàng ghi nhận dấu hiệu chắn gãy xương (bàn chân đổ ngoài), dấu hiệu khơng chắn gãy xương Ở vị trí va đập nghĩ đến trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi gãy cổ xương đùi (P)  Trên X quang xương đùi thẳng nghiêng ghi nhận gãy liên chuyển xương đùi (P), gãy hoàn toàn, đường gãy chéo vát, sang bên, vào trong, trước lên  Bệnh nhân khơng có vết thương hở, ổ gãy không chảy máu, không thông thương môi trường ngồi nên chẩn đốn gãy kín  Về phân độ: gãy liên mấu chuyển, gãy hoàn toàn, đường gãy chéo vát Theo phân độ AO/OTA kiểu gãy 31A3.1 Kiểu gãy khơng vững khó nắn chỉnh  Các thương tổn khác: - Chấn thương sọ não: bệnh nhân tai nạn lao động có đập nhẹ vùng trán xuống đất, có vết thương trán, lâm sàng bệnh nhân đau đầu nhẹ, khơng chóng mặt, khơng buồn nơn, khơng nơn, hình ảnh CT scan sọ não chưa thấy dấu hiệu bệnh lý nội sọ, hết dau đầu, nhiên cần phải theo dõi sát diễn tiến lấm sàng để tránh biến chứng muộn vùng đầu - Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp với X-quang ngực, siêu âm bụng chưa phát tổn thương khác chấn thương lồng ngực, chấn thương ổ bụng bệnh nhân - Về biến chứng: Trang  Bệnh nhân vào viện tình trạng tỉnh táo, da niêm hồng, chi ấm, sinh hiệu giới hạn bình thường, nên loại trừ biến chứng sốc chấn thương  Vùng tổn thương không chảy máu, mạch trụ, mạch quay, mạch mu, mạch chày sau,vùng tổn thương cịn ấm, khơng tê bì, cảm giác nơng sâu bình thường, nên khơng có tổn thương mạch máu, thần kinh bệnh nhân  Bệnh nhân đau nhức vùng cổ tay (P), đùi (P) bàn tay, ngón tay, ngón chân (P) khơng đau, vận động bình thường, khơng căng cứng, khơng tê, khơng dị cảm, cịn ấm, ngón tay vận đơng nên chưa có biến chứng chèn ép khoang  Từ nhập viện đến lúc khám, bệnh nhân khơng mê, khơng có dấu hiệu suy hơ hấp, khơng khó thở, khơng tím tái, sinh hiệu giới hạn bình thường, khơng nghĩ tới hội chứng tắc mạch máu mỡ Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh chính: gãy kín mặt trước đầu xương quay P (Pouteau Colles) bó bột ngày 1/ gãy liên mấu chuyển xương đùi trái phân độ 31A3.1 theo AO/OTA phẫu thuật ngày - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHỊNG: 1.Điều trị: a Nguyên tắc điều trị:  Giảm đau, cố định ổ gãy  Phẫu thuật kết hợp xương với gãy liên mấu chuyển cương đùi bảo tồn với gãy đầu xương quay  Mục tiêu: phục hồi giải phẫu chức vận động vùng cổ tay chân P sớm b Điều trị cụ thể: Trang 10 - Gãy kín mặt trước đầu xương quay P ( kiểu Pouteau - Colles): Bệnh nhân nam, 52 tuổi, gãy đầu xương quay theo kiểu Pouteau – Colles, gãy vững, khơng phạm khớp, di lệch nên điều trị bảo tồn phương pháp bó bột từ 1/3 căng tay tới khớp bàn ngón tay hợp lý - Gãy liên chuyển xương đùi: Bệnh nhân nam, 52 tuổi, gãy liên mấu chuyển xương đùi loại 31A3.1, gãy hồn tồn, khó nắn chỉnh dễ di lệch Vì nên lựa chọn phẫu thuật cần thiết bệnh nhân khỏe mạnh, khơng có bệnh kèm, chưa có biến chứng để hồi phục chi thể, tránh biến chứng bất động chỗ Các phương pháp phẫu thuật gãy liên mấu chuyển sử dụng đinh nội tủy, nẹp vít, nẹp khóa đinh cố định ngồi Trên bệnh nhân với phân độ 31 A3.1 tối ưu dùng kĩ thuật mổ kết hợp xương với dụng cụ PFNA hay gọi đinh nội tủy có ưu điểm vợt trội máu, giảm thời gian phẫu thuật, tránh biến dạng, giảm thời gian bất động lâu giường, sớm đưa bệnh nhân phục hồi chức sớm Đặc biệt với hỗ trợ tăng sáng C-arm hạn chế mở vết thương rộng dễ nắn xương cố định vis - Chăm sóc vết mổ:  Theo dõi vết mổ, tránh nhiễm trùng vết mổ, khuyến khích vận động sớm, tránh nằm n chỗ dẫn đến biến chứng nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, loét tỳ đè - Điều trị sau mổ:  Kháng sinh dự phòng: cephalosporin hệ  Giảm đau: paracetamol Tiên lượng: - Gần: Khá  Bệnh nhân bó bột cẳng bàn tay phải, chức thần kinh vận động chi ổn định, vùng gãy vùng xương xốp Trang 11 nhiều mạch máu nên liền xương tốt, nhiên cần theo dõi biến chứng bó bột chèn ép, loét  Bệnh nhân phẫu thuật đóng đinh nội tủy có chốt xương đùi (P) Vùng nhiều máu nuôi nên tỉ lệ lành cao Tuy nhiên bệnh nhân trung niên cấu trúc xương không tốt người trẻ, nhiều ảnh hưởng đến trình liền xương - Xa: Khá Bệnh nhân nam trung niên, thể trạng khá, khơng có tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa trước đó, khả liền xương tốt nhiên cần phải tái khám theo hướng dẫn để kiểm tra mức độ liền xương khuyến khích tập phục hồi chức sớm phù hợp sau phẫu thuật Dự phòng:    - Theo dõi dự phòng biến chứng sau mổ: Tụ máu, phù nề sau phẫu thuật Tổn thương thần kinh giữa, động mạch quay Nhiễm trùng Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng Tập phục hồi chức sớm phù hợp Theo dõi bột tuần/1 lần tuần đầu để kiểm tra chất lượng bột di lệch thứ phát, tháng lần để kiểm theo dõi liền xương Trang 12