BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành : Họ tên : T N T N Tuổi : 16 tuổi Giới tính : Nữ Địa : Ngày vào viện : 24/09/2022 Ngày làm bệnh án : 27/09/2022 II Bệnh sử: Lí vào viện : sưng, đau hạn chế vận động cổ tay T Q trình bệnh lí : bệnh nhân khai chiều ngày nhập viện, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, ngã sấp người, nghiêng bên trái, bệnh nhân chống tay trái xuống đất Sau ngã, bệnh nhân ngồi xuống đường, tỉnh, cảm thấy đau chói vùng cổ tay T, khơng biến dạng hạn chế cử động cổ tay T Khoảng 15p sau, cổ tay T sưng to, đỏ đau nhiều, bệnh nhân tự cố định cổ tay T,không sơ cứu thêm, người nhà đưa bệnh nhân đến nhập viện bệnh viên đa khoa Đ *Ghi nhận lúc vào viện : - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm hồng - Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 110/60 mmhg Nhiệt độ : 37 o C - Khơng đau ngực, khơng khó thở - Tim rõ, phổi trong, chưa nghe âm bệnh lí - Bụng mềm gan lách khơng sờ chạm - Sưng đau cổ tay T, hạn chế năng, mạch quay T bắt rõ Khơng có vết thương hở *Chẩn đốn : Bệnh : Gãy đầu xương quay T/ TNGT Bệnh kèm : Không Biến chứng: Chưa *Diễn biến bệnh phòng: ( từ lúc vào viện đến ngày 27/9/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm hồng - Sinh hiệu ổn định - Sưng đau cổ tay T, hạn chế năng, mạch quay T bắt rõ - Vận động, cảm giác ngón tay T bình thường III Tiền sử 1.Bản thân : - Chưa ghi nhận tiền nội ngoại khoa, dị ứng thuốc thức ăn 2.Gia đình : - Sống khỏe IV Thăm khám tại: Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu: ● Mạch: 65 lần/phút ● Nhiệt: 37oc ● Huyết áp: 120/70 mmhg ● Nhịp thở: 18 lần/phút - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm Các quan a Cơ xương khớp : Đau chói cổ tay T, đau tăng cử động bàn tay T Hạn chế vận động cẳng tay T Đang cố định máng bột từ cẳng tay đến bàn tay T Vận động, cảm giác ngón tay T bình thường, khơng tê bì đầu chi, đầu chi hồng, ấm Chi P chi chưa ghi nhận bất thường b Tuần hoàn: Không đau ngực, không đánh trống ngực Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái Mạch quay tay P, mạch mu đều, rõ Chi ấm Tim T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: Không ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales d Tiêu hóa: Ăn uống được, đại tiện phân vàng, không buồn nôn, không nôn Bụng mềm, không chướng Gan lách không sờ chạm e Thận tiết niệu: Tiểu thường, nước tiểu vàng Chạm thận (-) Cầu bàng quang (-) f Thần kinh: Khơng đau đầu, khơng chóng mặt Khơng yếu liệt, khơng có dấu thần kinh khu trú g Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V - Cận lâm sàng Công thức máu : bình thường Đơng máu : bình thường Sinh hóa máu : bình thường Xquang cẳng tay thẳng, nghiêng: Gãy đầu xương quay T , đường gãy chéo, khơng có mảnh rời VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 16 tuổi, vào viện đau, sưng nè, hạn chế vận động cổ tay T TNGT Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận cận lâm sàng, em rút hội chứng, dấu chứng sau: *Dấu chứng nghi ngờ gãy xương quay T: Sưng cổ tay T Đau cổ tay T Hạn chế cẳng bàn tay T *Dấu chứng có giá trị khác: Sinh hiệu ổn Không xuất huyết da, khơng khó thở Khơng có vết thương hở ổ gãy Mạch quay T bắt rõ, chi hồng ấm, khơng tê bì Vận động cảm giác bàn tay, ngón tay T bình thường X quang : gãy đầu xương quay T, đường gãy chéo, khơng có mảnh rời Tiểu cầu bình thường *Chẩn đốn sơ : Bệnh : gãy đầu xương quay T Bệnh kèm: không Biến chứng : chưa Biện luận : Bệnh nhân nữ 16 tuổi, nhập viện sưng, đau hạn chế vận động cổ tay T tai nạn giao thông Lâm sàng có dấu chứng nghi ngờ gãy xương quay T kết hợp với xquang có hình ảnh gãy đầu xương quay T, đường gãy chéo, khơng có mảnh rời Kèm theo đó, vị trí ổ gãy khơng có vết thương hở nên e chẩn đốn bệnh nhân gãy kín đầu xương quay T Theo phim xquang có hình ảnh gãy đầu xương quay, đường gãy chéo, khơng có mảnh rời kèm theo khơng phạm vào khớp nên theo phân độ gãy xương Muller AO, em chẩn đoán bệnh nhân gãy đầu xương quay loại 23-a2: gãy xương quay đơn giản Trong bệnh cảnh gãy đầu xương quay, em nghĩ đến biến chứng sớm : Sốc chấn thương: ghi nhận lúc vào viện bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn định nên em không nghĩ đến biến chứng Chèn ép khoang : bệnh nhân bị gãy đầu xương quay T, nhiên khơng có triệu chứng tê bì, mạch quay bắt rõ, đầu chi hồng ấm nên em không nghĩ đến biến chứng Tổn thương mạch máu thần kinh : bệnh tỉnh, da niêm hồng, bàn tay T khơng có cảm giác tê bì, đầu chi hồng, ấm, kèm theo đó, vận động ngón tay T bình thường nên em nghĩ đến biến chứng Hội chứng tắc mạch máu mỡ : lâm sàng bệnh nhân khơng khó thở, khơng thở nhanh, khơng có dấu xuất huyết da, tiểu cầu mức bình thường nên em khơng nghĩ đến biến chứng Chẩn đốn: Bệnh : Gãy kín đầu xương quay T loại 23-A2 Bệnh kèm : Không Biến chứng : Chưa VII Điều trị Hướng điều trị: Nguyên tắc điều trị: Nắn – Bất động – Tập vận động Giảm đau Điều trị cụ thể: Bệnh nhân nữ 16 tuổi, gãy kín đầu xương quay T loại 23-a2, đường gãy chéo, không mảnh rời, không ảnh hưởng đến khớp, em nghĩ nên định phẫu thuật kết hợp xương bệnh nhân Về phương pháp phẫu thuật, kết hợp xương/C-arm nẹp vít Phương pháp giúp cố định vững ổ gãy xương quay giúp cho bệnh nhân tập vận động sớm Qua hạn chế biến chứng teo cứng khớp bệnh nhân Ngoài ra, phẫu thuật kết hợp xương hình tăng sáng C-arm gây tổn hại phần mềm, giảm thiểu nguy nhiễm trùng sau mổ, có tính thẩm mỹ cao VIII Tiên lượng – Dự phòng Tiên lượng a Gần: Khá Bệnh nhân gãy đầu xương quay không ảnh hưởng đến khớp, đưa vào bệnh viện điều trị sớm, chưa ghi nhận biến chứng sớm gãy xương, sinh hiệu ổn định b Xa: Khá Bệnh nhân 16 tuổi, chưa ghi nhận tiền bệnh lí chưa ghi nhận biến chứng gãy xương Tuy nhiên sau mổ cần ý đến dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ để xử lí kịp thời Ngoài cần ý nghỉ ngơi, tuân thủ điều trị, ăn uống đủ chất để tốt cho trình liền xương Kèm theo ý đến thời gian thích hợp để tập phục hồi chức để tránh biến chứng teo cứng khớp ảnh hưởng đến sinh hoạt Dự phòng Nâng cao thể trạng, dinh dưỡng đầy đủ Vệ sinh thay băng ngày Tuân thủ phác đồ điều trị, tập phục hồi chức năng, vật lý trị liệu sớm tránh teo cơ, cứng khớp Sau xuất viện, tái khám hẹn có vấn đề bất thường