BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân : L T L 2.Tuổi : 54 3.Giới tính : Nữ 4.Nghề nghiệp : Nội trợ 5.Địa : 6.Ngày vào viện : 8h12 ngày 25/10/2022 7.Ngày làm bệnh án : 07h30 ngày 26/10/2022 II BỆNH SỬ: 1.Lý vào viện: Sưng đau cổ tay T 2.Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân té ngã lại sinh hoạt Lúc ngã, người đỗ trước tư tế chống tay, bàn tay tiếp đất Sau ngã, bệnh nhân thấy đau chói kèm vận động vùng cổ tay trái, người nhà đưa đến khám bệnh viện đa khoa Đ Ghi nhận lúc vào khoa: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Da, niêm mạc hồng Mạch: 70 l/p Nhiệt: 37oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn, hệ thống lơng tóc móng bình thường Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, Không ho, khơng khó thở, RRPN rõ, Lồng ngực cân đối, khơng nghe rales Bụng mềm, không phản ứng, Tiểu thường Sưng đau kèm hạn chế vận động vùng cổ tay trái Chẩn đốn vào viện: - Bệnh : Gãy đầu xương quay trái - Bệnh kèm : Khơng - Biến chứng: Chưa Xử trí: bó bột cẳng bàn tay trái -> chuyển đến ngoại chấn thương Diễn tiến bệnh phòng - Sưng đau, vận động cổ tay trái - Mạch quay T bắt rõ Xử trí khoa: - Partamol tab 500mg x viên, chia lần III TIỀN SỬ 1.Bản thân a Nội khoa -Không ghi nhận bệnh lý nội khoa trước b.Ngoai khoa - Chưa phẫu thuật c Tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Khơng ghi nhận tiền sử dị ứng Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt GCS 15đ - Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 150 cm Cân nặng: 50 kg BMI = 22,2 kg/m2 (Thể trạng trung bình theo WHO) Các quan a Thần kinh – xương khớp - Không đau đầu, không buồn nôn, không nôn - Khơng có dấu thần kinh khu trú * Tay trái - Sưng nề, đau nhiều đầu cẳng tay T - Khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng bầm tím - Hạn chế vận động cổ tay trái - Cử động ngón, gấp duổi cẳng tay, dạng kép cánh tay - Khơng tê bì, khơng cảm giác da - Bàn tay ấm, móng tay hồng * Các chi lại: chưa phát bất thường b Tuần hồn - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, chưa nghe âm bệnh lý - Mạch tứ chi bắt rõ b Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ, bên, chưa nghe rales c Tiêu hóa - Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn, không đau bụng - Đại tiện bình thường, phân vàng - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm d Thận – tiết niệu - Tiểu thường, không buốt rát, nước tiểu vàng - Điểm đau niệu quản (-), cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-) V CẬN LÂM SÀNG 1.X-Quang - Gãy ngang đầu xương quay trái - Đường gãy cách khớp quay – cổ tay khoảng 2,5 -3cm - Đầu xương quay di lệch sau VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nữ 54 tuổi, nhập viện đau sưng vùng cổ tay trái Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút số hội chứng dấu chứng sau: a Dấu chứng khơng chắn gãy xương - Đau chói đầu xương quay trái - Sưng vùng xương đòn - Hạn chế vận động khớp vai b Dấu chứng gãy xương Xquang - X- Quang: Gãy ngang đầu xương quay trái, di lệch sau, đường gãy cách khớp quay – cổ tay khoảng 2,5-3cm c Dấu chứng khác có giá trị - Tay trái: Bàn tay ấm, móng tay hồng, Khơng dị cảm/mất cảm giác da, Gấp duỗi cẳng tay, dạng khép cánh tay => Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Gãy kín đầu xương quay (T) - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Biện luận a Về bệnh Bệnh nhân nữ 54 tuổi nhập viện 30 phút sau tai nạn sinh hoạt, qua lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu khơng chắn gãy xương, khơng có vết thương hở kết hợp Xquang cho kết gãy đầu xương quay trái Do chẩn đốn gãy kín đầu xương quay (T) bệnh nhân rõ Cơ chế gãy: Khi ngã bệnh nhân đỗ người trước, tư chống tay, bàn tay chạm đất, khơng có lực va đập trực tiếp vào đầu cẳng tay => Cơ chế gãy gián tiếp Kiểu gãy: đường gãy ngang, cách khớp quay – cổ tay khoảng 2,5 - 3cm, đầu xương quay di lệch sau => kiểu gãy Pouteau- Colles b Về biến chứng - Hiện tại, tay trái bệnh nhân khơng có vùng da bị tê bì hay cảm giác, vận động ngón tay bình thường, gấp duỗi cẳng tay, dạng khép cánh tay nên chưa nghĩ đến biến chứng tổn thương thần kinh bệnh nhân - Bệnh nhân sưng đau vùng đầu cẳng tay, hạn chế vận động cổ tay (T), khám thấy bàn tay ấm, móng tay hồng nên, khơng tê bàn tay nên nghĩ chưa có tổn thương đến mạch máu lớn Chẩn đốn cuối - Bệnh chính: Gãy kín đầu xương quay trái kiểu Pouteau- Colles - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ 1.Hướng điều trị - Giảm đau - Về gãy Pouteau- Colles: + Phần lớn điều trị bảo tồn bó bột cẳng bàn tay 2.Điều trị cụ thể - Paracetamol 500mg x 1v/4-6h - Nắn bó bột: + Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng, khuỷu gấp 90°, băng vải kéo 1/3 cánh tay + Cẳng tay bệnh nhân sấp, kê vùng ổ gãy lên giá gỗ có độn bơng, có người giữ + Người phụ: tay nắm ngón kéo thẳng theo trục cẳng tay, tay nắm ngón cịn lại kéo phía trụ phía gan tay + Người nắn: phối hợp người phụ dùng lòng bàn tay phải ấn mạnh xuống đầu xương quay bệnh nhân, ấn phía trụ sau xuống lịng bàn tay + Bó bột cẳng - bàn tay rạch dọc: gấp cổ tay 30°- 40°, nghiêng trụ 40°- 50° Để bột 3- tuần, sau thay bột cẳng - bàn tay khác tư sinh lý, sau 6- tuần tháo bột + Sau bó bột: chụp kiểm tra, treo tay cao tập vận động ngón tay VIII TIÊN LƯỢNG 1.Tiên lượng gần: Khá - Bệnh nhân gãy kín Pouteau- Colles, khơng có biến chứng (tổn thương mạch máu, thần kinh, chèn ép khoang, ), gãy phía bên trái nên ảnh hưởng đến vận động sinh hoạt, ổ gãy bất động tốt 2.Tiên lượng xa: dè dặt - Bệnh nhân khơng có tiền sử mắc bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường Tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi, độ tuổi giai đoạn tiền mãn kinh – mãn kinh, dễ bị loãng xương, nên tiên lượng ổ gãy lâu lành dễ bị gãy lại - Có thể teo cơ, cứng khớp khơng tập vận động ngón lúc bó bột cố định IX THEO DÕI - Bổ sung đầy đủ dinh dưỡng - Tập phục hồi chức sau mổ: tập vận động ngón tay - Tái khám có tê bì cẳng, bàn tay theo lịch thay bột