Bệnh án gãy kín 1p3 dưới xương cánh tay (t)

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành 1.Họ tên: M T N 2.Tuổi: 3.Giới tính: Nữ 4.Dân tộc: Kinh 5.Nghề nghiệp: Học sinh 6.Địa chỉ: 7.Ngày vào viện: 1h25 ngày 07/03/2023 8.Ngày làm bệnh án: 19h00 ngày 07/03/2023 II BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Đau khuỷu tay (T) sau tai nạn giao thơng 2.Q trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân bị ngã xe đạp, đập khuỷu tay T xuống đường, không chảy máu, khơng có vết thương hở Sau tai nạn, bệnh nhân đau, hạn chế vận động tay T, nên đưa đến bệnh viện Q Tại bệnh nhân chụp XQ tay T, chẩn đoán gãy xương cánh tay (T) xử trí bó bột cánh tay-cổ tay (T) Sau người nhà xin chuyển bệnh viện Đ tiếp tục theo dõi điều trị * Ghi nhận lúc vào viện: - Toàn thân:  Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt  Da, niêm mạc hồng  Sinh hiệu:  Mạch: 90 lần/phút  Nhiệt độ: 37  Huyết áp: mmHg  Nhịp thở : 20 lần/phút  Thể trạng:  Cân nặng: 25kg  Chiều cao:120 cm  Không phù, không xuất huyết da,  Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy  Các quan:  Nhịp tim rõ, T1 T2 nghe rõ  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở  Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales  Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)  Gan lách khơng lớn  Khơng có dấu thần kinh khu trú  Các quan khác chưa phát bất thường  Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Gãy đầu xương cánh tay T nẹp cố định Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa  Hướng xử trí: chuyển khoa Ngoại Chấn Thương tiếp tục theo dõi điều trị Tiền sử a Bản thân - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa - Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn b.Gia đình Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan III THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1.Toàn thân  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  Da, niêm mạc hồng  Sinh hiệu:  Mạch : 80 lần/p  Huyết áp: 100/60 mmHg  Nhiệt độ: 37  Nhịp thở: 20 lần/p  Thể trạng: Chiều cao: 1m2 Cân nặng: 25kg BMI:  Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ  Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên chưa sờ chạm  Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường 2.Các quan a)Cơ - xương - khớp * Tay (T):  Còn đau vùng khuỷu tay (T)  Hạn chế vận động khuỷu tay (T)  Bột cánh tay-cổ tay (T)  Các ngón tay vận động bình thường, khơng tê bì, khơng dị cảm, cảm giác nơng sâu tay (T) bình thường  Mạch quay bắt đều, rõ  Chi ấm * Tay (P) chân: chưa phát bất thường b) Tuần hồn  Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, không đánh trống ngực  Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái  Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý  Mạch cảnh, mạch tứ chi bắt đều, rõ c) Hô hấp  Khơng ho, khơng khó thở  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở  Rung bên  Rì rào phế nang nghe rõ, phổi khơng nghe rales d) Tiêu hóa  Ăn uống  Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn  Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ  Gan lách khơng sờ thấy  Phản ứng thành bụng (-) e) Thận - tiết niệu  Nước tiểu vàng  Không tiểu buốt, tiểu gắt  Cầu bàng quang (-)  Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)  Không nghe âm thổi động mạch thận bên f) Thần kinh  Khơng đau đầu, khơng chóng mặt  Khơng có dấu thần kinh khu trú g) Các quan khác: chưa phát bất thường IV CẬN LÂM SÀNG 1.Công thức máu WBC : 8.69 G/L NEU%: 75.6 % LYM%: 18.5 % RBC: 4.01 T/L Hb: 111 g/l Hct: 36.8 % PLT: 327 G/L 2.Sinh hóa máu Ure: 4.3 mmol/l Creatinin: 40.2 umol/l Glucose: 4.97 mmol/l 3.Đông máu Các số nằm giới hạn bình thường 4.Siêu âm ổ bụng: GAN: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal MẬT: Túi mật xẹp – Đường mật không sỏi, không dãn LÁCH: Khơng lớn, đồng dạng TỤY: Bình thường THẬN: - Thận P: khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường - Thận T: không sỏi, không ứ nước, chủ mơ bình thường BÀNG QUANG: Thành khơng dày, khơng cặn lắng, không sỏi MÀNG PHỔI: Không dịch CƠ QUAN KHÁC: - Dịch ổ bụng (-) KẾT LUẬN: echo (-) 5.XQ xương cánh tay (T): Gãy lồi cầu xương cánh tay (T), gãy hồn tồn, khơng phạm khớp, khơng có mảnh rời, đường gãy chéo, di lệch sang bên, chồng ngắn ~3cm V TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, tuổi vào viện đau khuỷu tay (T) sau tai nạn giao thông Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút số hội chứng dấu chứng sau:  Dấu chứng không chắn gãy xương:  Đau vùng khuỷu tay (T)  Hạn chế vận động khuỷu tay (T)  Các dấu chứng có giá trị khác:  XQ xương cánh tay (T): Gãy lồi cầu xương cánh tay (T), gãy hồn tồn, khơng phạm khớp, khơng có mảnh rời, đường gãy chéo, di lệch sang bên, chồng ngắn ~3cm  Khơng có vết thương hở tay (T)  Các ngón tay vận động bình thường, khơng tê bì, khơng dị cảm, cảm giác nơng sâu tay (T) bình thường  Mạch quay bắt đều, rõ  Chi ấm * Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Gãy kín 1/3 xương cánh tay (T) Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa Biện luận a)Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ, tuổi vào viện đau khuỷu tay (T) sau tai nạn giao thơng, thăm khám có dấu chứng không chắn gãy xương đau hạn chế vận động khuỷu tay (T) nên hướng tới tổn thương đoạn 1/3 xương cánh tay 1/3 xương cẳng tay Kết hợp XQ có hình ảnh gãy 1/3 xương cánh tay, lâm sàng bệnh nhân khơng có vết thương hở nên chẩn đốn gãy kín 1/3 thân xương cánh tay T rõ b) Về biến chứng - Sốc đau máu: Bệnh nhân sinh hiệu ổn, da niêm mạc hồng, mạch quay bắt rõ nên nghĩ đến biến chứng - Tổn thương mạch máu thần kinh: thăm khám bệnh nhân ngón tay vận động bình thường, khơng tê bì, khơng dị cảm, cảm giác nơng sâu tay (T) bình thường, mạch quay bắt rõ, nên nghĩ đến tổn thương mạch máu, thần kinh bệnh nhân - Chèn ép khoang: Bệnh nhân không dị cảm, da niêm hồng, chi ấm, mạch quay bắt rõ nên nghĩ 3.Chẩn đốn xác định  Bệnh chính: Gãy kín 1/3 xương cánh tay (T)  Bệnh kèm: Không  Biến chứng: Chưa VI ĐIỀU TRỊ 1.Biện luận điều trị Bệnh nhân độ tuổi trẻ em, gãy kín 1/3 thân xương cánh tay, vị trí lồi cầu, di lệch sang bên, chồng ngắn >2cm nên có định phẫu thuật bệnh nhân 2.Điều trị cụ thể a)Trước phẫu thuật - Giảm đau: Paracetamol 250mg x2 viên/ngày - Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp 12h/lần b) Phẫu thuật Mổ kết hợp xương nẹp vít 1/3 xương cánh tay trái VII TIÊN LƯỢNG - DỰ PHÒNG TIÊN LƯỢNG a) Tiên lượng gần: trung bình Bệnh nhân gặp biến chứng mổ kết hợp xương nhiễm trùng, tổn thương mạch máu, thần kinh b) Tiên lượng xa: Bệnh nhân nhỏ tuổi, khả liền xương nhanh Mổ kết hợp xương nẹp vít tỉ lệ liền xương cao ~ 92-98%, tập vận động sớm, tránh biến chứng teo cơ, cứng khớp bất động lâu ngày 3.Dự phòng - Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng - Tập vận động sớm - Tái khám sau tuần tuần - Chụp XQ kiểm tra sau tuần - Lấy dụng cụ kết hợp xương sau 3-6 tháng - Tham gia giao thơng an tồn