Bệnh án gãy kín xương sườn 5 6 7 8 t, gãy kín xương đòn t biến chứng tràn máu màng phổi t lượng ít

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: L C 2.Tuổi : 55 tuổi 3.Giới tính: Nam 4.Dân tộc: Kinh 5.Nghề nghiệp: Hưu Trí 6.Địa chỉ: 7.Ngày vào viện: 19 00 phút, ngày 29/11/2022 8.Ngày làm bệnh án: 20 00 phút, ngày 29/11/2022 II BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Đau ngực vai T sau tai nạn giao thơng 2.Q trình bệnh lý Tối ngày nhập viện, bệnh nhân tham gia giao thông xe máy bị tai nạn, đập lưng vai T xuống đất, sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh, đưa vào cấp cứu bệnh bệnh viện Đ Tại bệnh nhân tỉnh trở lại Bệnh nhân có sử dụng rượu bia lái xe  Ghi nhận vào khoa cấp cứu - Bệnh nhân mở mắt tự nhiên, không tiếp xúc Cấu véo tứ chi đáp ứng, đồng tử hai bên 2mm, pXAS (+) - Da niêm mạc nhợt, không phù, sưng nề mặt môi - Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C Nhịp thở 20 lần/phút Huyết áp 120/80 mmHg - Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, không phản ứng, gan lách không sờ chạm - Đau vùng vai T, hạn chế vận động khớp vai T, đau nhói vùng địn T - Mạch quay (+) - Đau ngực vùng mạn sườn T, đau cử động gắng sức  Chẩn đốn khoa cấp cứu - Bệnh chính: Gãy xương sường 5->8 T/gãy xương địn T - Bệnh kèm: khơng - Biến chứng: Chưa  Xử trí khoa: đeo đai số Sau chuyển đến khoa Ngoại lồng ngực III TIỀN SỬ 1.Bản thân - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa - Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước - Không dị ứng thuốc thức ăn - Thuốc 20 gói/năm - Rượu bia 30 năm 2.Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1.Toàn thân - Bệnh nhân tiếp xúc tạm - Sưng nề mặt mơi, bầm tím vùng vai T - Sinh hiệu: Mạch 82 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C Nhịp thở 20 lần/phút Huyết áp 100/70 mmHg - Da niêm mạc hồng, đồng tử 2mm, PXAS (+) - Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Hạch ngoại biên khơng sờ chạm 2.Cơ quan a Tuần hồn - Khơng đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn T - Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý b.Hô hấp - Không ho, khơng khó thở - Đau ngực vùng mạn sườn T, đau cử động, đau ho hắc - Ấn đau vùng sườn đến bên trái - Rì rào phế nang nghe rõ, bên phế trường, khơng nghe rale c Tiêu hóa - Khơng đau bụng, ăn uống bình thường - Đại tiện phân vàng - Bụng mềm cân đối, khơng có sẹo mổ cũ - Gan, lách không sờ chạm d.Thận – Tiết niệu - Tiểu tiện tự chủ, không buốt, không rắt, nước tiểu vàng - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Cơ xương khớp - Hạn chế cử động vai T - Ấn đau chói vùng địi T - Có vết bầm tím vùng địn T Khám – xươngkhớp khác - Không teo - Không lệch trục chi, cột sống không phát bất thường f Các quan khác - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG 1.Công thức máu: Các số nằm giới hạn bình thường 2.Sinh hóa Urea 4.9 Creatinin 80.0 Natri ion127.1 Kali ion 3.06 3.CTscan sọ não: Không thấy bất thường nhu mô não lều Hệ thống não thất giới hạn bình thường Cấu trúc đường cân đối Không thấy bất thường rãnh não Không thất tổn thương xương sọ Kết luận: Không thấy tổn thương bệnh lý nội sọ 4.Xquang ngực thẳng: Hình ảnh liên tục xương địn T Tù góc sườn hồnh T Bóng tim khơng lớn Hình ảnh gãy xương sườn T Kết luận: Gãy xương đòn T Gãy xương sườn T Tù góc sươn hồnh T VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt Bệnh nhân Nam 55 tuổi, vào viện đau ngực vai T sau TNGT, qua thăm khám ghi nhận:  Cơ chế chấn thương: Té đập vai T vùng lưng T xuống đất  Dấu chứng gãy xương sườn: - Nhấn đau chói vùng mạn sườn T - Đau ngực trái T ho, cử động - Xquang: cho thấy hình ảnh gãy xương sườn 678  Dấu chứng gãy xương đòn T: - Hạn chế cử động vai T - Ấn đau chói vùng địn T - Vết bầm tím vùng vai T - Xquang: Hình ảnh liên tục xương địn T Dấu chứng có giá trị: sưng nề mặt mơi Xquang: tù góc sườn hồnh T  Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Gãy xương sườn T/ gãy xương địn T - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Tràn máu màng phổi 2.Biện luận a Bệnh - Bệnh nhân nam 55 tuổi, đau vùng vai T, ngực T sau va chạm giao thông, bệnh nhân ghi nhận dấu chứng gãy xương sườn xương đòn T, kèm theo hình ảnh X quang cho thấy gãy xương đòn T gãy xương sườn nên chẩn đốn bệnh bệnh nhân rõ - Cơ chế gãy xương: qua khai thác trình bệnh lý, bệnh nhân ngã đập trực tiếp vai T ngực trái xuống đường nên nghĩ đến lực tác động trực tiếp làm xương gãy b.Bệnh kèm: Ở bệnh nhân có phù nề mặt mơi, nghi ngờ có chấn thương vùng đầu, nhiên hình ảnh Ctscan ko thấy tổn thương bệnh lý nội sợ, nên loại trừ bệnh lý nội sọ bệnh nhân c Biến chứng: Xquang cho thấy hình ảnh tù góc sườn hồnh phải nên nghĩ đến tràn máu phổi lượng bệnh nhân nghi tổn thương mạch máu liên sườn 3.Chẩn đốn xác định - Bệnh chính: Gãy kín xương sườn T / gãy kín xương địn T - Bệnh kèm: khơng - Biến chứng: tràn máu màng phổi T lượng VII ĐIỀU TRỊ 1.Nguyên tắc: Cố định ổ gãy Hạn chế cử động Giảm đau 2.Cụ thể: Paracetamol 500mg 2v/ngày Đeo đai số cố định xương đòn Hạn chế cử động Nằm giường nghỉ ngơi hạn chế cử động vùng ngực VIII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG 1.Tiên lượng Tiên lượng Khá - Bệnh nhân lâm sàng sinh hiệu ổn, đường gãy khơng phức tạp, chưa có biến chứng cấp tính 2.Dự phòng: Tập thở sau ổn định Hạn chế sử dụng rượu bia Ăn uống sinh hoạt lành mạnh Đảm bảo dinh dưỡng